Endoskopi (undersøkelse) av nesehulen

Undersøkelse (endoskopi) av ØNH-organer er den viktigste metoden for å vurdere tilstanden deres. For mer effektiv implementering av denne prosedyren bør en rekke generelle regler følges.

Lyskilden skal plasseres til høyre for pasienten, i ørehøyde, i en avstand på 15–20 cm, litt bak, slik at lyset fra den ikke faller på det undersøkte området. Det fokuserte lyset som reflekteres fra frontreflektoren skal belyse det undersøkte området i legens normale posisjon, som ikke skal bøye seg eller lene seg på jakt etter en "kanin" eller et undersøkelsesobjekt; legen beveger pasientens hode og gir det den nødvendige posisjonen. En nybegynner i øre-nese-hals-spesialist bør stadig trene på å tilegne seg ferdighetene i binokulært syn, som er nødvendig for manipulasjon i de dype delene av ØNH-organene. For å gjøre dette plasserer han lyspunktet på undersøkelsesobjektet slik at når høyre øye er lukket, er det tydelig synlig gjennom åpningen i frontreflektoren med venstre øye.

Instrumentene som brukes i endoskopi og ulike manipulasjoner kan deles inn i hjelpeinstrumenter og "aktive". Hjelpeinstrumenter utvider de naturlige passasjene til ØNH-organene og fjerner noen hindringer (for eksempel hår i den ytre øregangen eller i neseforhallen); hjelpeinstrumenter inkluderer speil, trakter, spatler osv. Aktive instrumenter brukes til manipulasjoner utført i hulrommene i ØNH-organene. De må holdes i høyre hånd, noe som sikrer større presisjon i bevegelsen (for høyrehendte) og ikke forstyrrer belysningen av hulrommet som undersøkes. For å gjøre dette bør hjelpeinstrumenter holdes i venstre hånd, og hvis det oppstår visse vanskeligheter, bør denne ferdigheten trenes kontinuerlig. Det ideelle for en øre-nese-hals-lege er å kunne bruke begge hender.

Endoskopi av nesehulen er delt inn i anterior og posterior (indirekte), utført ved hjelp av et nasofaryngealt speil. Før man utfører anterior rhinoskopi ved hjelp av et nesespeil, anbefales det å undersøke neseforsiden ved å løfte nesespissen.

Under fremre rhinoskopi skilles det mellom tre posisjoner, definert som nedre (undersøkelse av de nedre delene av neseskilleveggen og nesehulen, nedre muslingemuslinger), midtre (undersøkelse av de midtre delene av neseskilleveggen og nesehulen, midtre muslingemusling) og øvre (undersøkelse av de øvre delene av nesehulen, dens hvelv og området av luktespalten).

Under fremre rhinoskopi rettes oppmerksomheten mot ulike tegn som gjenspeiler både den normale tilstanden til endonasale strukturer og visse patologiske tilstander ved dem. Følgende tegn vurderes:

1. fargen på slimhinnen og dens fuktighet;
2. formen på neseskilleveggen, med oppmerksomhet på det vaskulære nettverket i dets fremre seksjoner, kaliberen til karene;
3. tilstanden til nesehudene (form, farge, volum, forhold til neseskilleveggen), palpering med en knappsonde for å bestemme konsistensen;
4. størrelsen og innholdet i nesepassene, spesielt den midterste, og i området rundt luktespalten.

Hvis det finnes polypper, papillomer eller annet patologisk vev, vurderes deres utseende, og om nødvendig tas det vev til undersøkelse (biopsi).

Ved hjelp av posterior rhinoskopi er det mulig å undersøke de bakre delene av nesehulen, nesesvelgets hvelv, dens laterale flater og nesesvelgåpningene i hørselsrørene.

Posterior rhinoskopi utføres som følger: med en spatel i venstre hånd presses de fremre 2/3 av tungen nedover og litt fremover. Nasofaryngealt speil, forvarmet for å unngå dugg på overflaten, settes inn i nasofarynx bak den myke ganen, uten å berøre tungeroten og bakveggen i svelget.

En rekke betingelser er nødvendige for denne typen endoskopi: først og fremst passende ferdigheter, deretter gunstige anatomiske forhold og en lav faryngeal refleks. Hindringer for denne typen endoskopi er en uttalt brekningsrefleks, en tykk og "uregjerlig" tunge, en hypertrofiert lingual mandel, en smal svelg, en lang drøvel i den bløte ganen, utstående virvellegemer med uttalt lordose i nakkesøylen, inflammatoriske sykdommer i svelget, svulster eller arr i den bløte ganen. Hvis konvensjonell posterior rhinoskopi ikke er mulig på grunn av objektive hindringer, brukes passende anestesi for å undertrykke brekningsrefleksen, samt å trekke den bløte ganen med ett eller to tynne gummikatetre. Etter påføring av anestesi av slimhinnen i nesen, svelget og tungeroten, settes et kateter inn i hver halvdel av nesen, og enden føres ut av svelget med en tang og utover. Begge ender av hvert kateter er bundet sammen med lett spenning, slik at den myke ganen og drøvelen ikke vender seg mot nesesvelget. Dette immobiliserer den myke ganen og åpner for fri tilgang for undersøkelse av nesesvelget.

Bare individuelle deler av det undersøkte området er synlige i nesespeilet (diameter 8-15 mm). For å undersøke alle formasjonene i nesesopharynx, gjøres det derfor små svinger av speilet, og undersøker sekvensielt hele hulrommet og dets formasjoner, med fokus på den bakre kanten av neseskilleveggen.

I noen tilfeller er en digital undersøkelse av nesesvelget nødvendig, spesielt hos barn, siden indirekte posterior rhinoskopi sjelden er vellykket hos dem. For å utføre denne undersøkelsen står legen bak den sittende pasienten, griper tak i hodet og nakken med venstre hånd, presser venstre del av kinnvevet inn i den åpne munnen med pekefingeren (for å forhindre bitt), og plasserer de resterende fingrene og håndflaten under underkjeven, og dermed gir hodet tilgang til munnhulen, og fikserer hodet. Høyre hånds andre finger føres inn langs tungens overflate, presser tungen lett nedover, bøyer seg, beveger seg bak den myke ganen og palperer nesesvelgets anatomiske strukturer med den. Denne prosedyren, med passende ferdigheter, varer 3–5 sekunder.

Under en digital undersøkelse av nesesvelget vurderes dens totale størrelse og form, og det bestemmes om det er delvis eller fullstendig utslettelse, adhesjoner, adenoider, choanal obstruksjon, hypertrofierte bakre ender av de nedre muslingebenene, choanalpolypper, tumorvev, etc.

Posterior rhinoskopi er av stor betydning ved inflammatoriske sykdommer i sinus sphenoidalis, tumorprosesser i den, i de parasellære områdene, i sella turcica-området og andre sykdommer i det spesifiserte området. Denne metoden gir imidlertid ikke alltid de ønskede resultatene. Omfattende visuell informasjon om tilstanden til hulrommene i neseskilleveggen kan oppnås ved hjelp av moderne TV-endoskopiteknikker som bruker fiberoptikk. For dette formålet brukes metoder for å undersøke bihulene gjennom deres naturlige åpninger, utviklet på begynnelsen av 1900-tallet.

Undersøkelse av bihulene. Denne samme metoden fungerte som et middel for kateterisering av bihulene for å evakuere patologisk innhold fra dem og administrere medisinske stoffer.

Kateterisering av maksillærbihulen består av følgende. Applikasjonsbedøvelse av den tilsvarende halvdelen av nesen utføres med trippel smøring med bedøvelse (1 ml 10 % lidokainløsning, 1 ml 1–2 % pyromekainløsning, 1 ml 3–5 % dikainløsning) av slimhinnen under den midtre nesekonkaen (i området rundt hyatus semilunare) og påfølgende påføring av adrenalinhydrokloridløsning i en konsentrasjon på 1:1000 på det angitte området av slimhinnen. Etter 5 minutter starter kateteriseringen: den buede enden av kateteret føres inn under den midtre nesekonkaen, rettet sidelengs og oppover mot området av den bakre tredjedelen av den midtre nesegangen, og det gjøres et forsøk på å komme inn i utløpet ved berøring. Når kateteret kommer inn i åpningen, oppstår en følelse av fiksering av kateterets ende. I dette tilfellet gjøres et forsøk på å introdusere en isotonisk natriumkloridløsning i bihulen ved hjelp av en sprøyte med lett trykk på stempelet.

Kateterisering av frontalbihulen utføres på lignende måte, bare enden av kateteret er rettet oppover på nivå med den fremre enden av den midtre nesekonchaen i området rundt trakten i frontonasalkanalen. Denne prosedyren utføres mindre vellykket med en høy posisjon av neseåpningen i frontonasalkanalen og krever stor forsiktighet på grunn av nærheten til cribriformplaten. For å unngå å berøre den med enden av kateteret, rettes den oppover og noe sidelengs, med fokus på det indre øyekroken.

Kateterisering av sinus sphenoid utføres under visuell kontroll ved hjelp av et Killian nesespeil (middels eller langt). Anestesi og adrenalinstimulering av neseslimhinnen bør være dyp nok. Kateterets endelige posisjon bestemmes i retning av en skrå linje oppover, som danner en vinkel på omtrent 30° med bunnen av nesehulen, dybden er til den stopper mot den fremre veggen av sinus sphenoid - 7,5-8 cm. I dette området søkes åpningen hovedsakelig ved berøring. Når den går inn i den, går kateteret lett inn i den ytterligere 0,5-1 cm og hviler mot den bakre veggen av sinus sphenoid. Hvis det føres inn, forblir kateteret fiksert i åpningen og faller ikke ut hvis det slippes. Skyllingen utføres like forsiktig som i de foregående tilfellene.

I de senere årene har det blitt utviklet en metode for kateterisering av bihulene med fleksible ledere og katetre. Teknikken er enkel, atraumatisk og muliggjør vellykket kateterisering av bihulene med kateteret i dem i en periode som er tilstrekkelig for en ikke-kirurgisk behandling.

Relevansen av de ovennevnte metodene i dag ligger i den økende utbredelsen av TV-endoskopiske undersøkelsesmetoder og bihulekirurgi i rhinologi.

Instrumentelle endoskopimetoder. Instrumentelle endoskopimetoder er de som bruker ulike tekniske midler, hvis prinsipp består i å gjennomlyse bihulene (diafanoskopi) eller undersøke dem fra innsiden ved hjelp av lysledere og spesielle optiske midler som settes direkte inn i hulrommet som undersøkes.

Diafanoskopi. I 1989 demonstrerte Th. Heryng for første gang en metode for lysbelysning av sinus maxillaris ved å sette inn en lyspære i munnhulen.

Deretter ble designet til diafanoskopet gjentatte ganger forbedret. For tiden finnes det betydelig mer avanserte diafanoskoper som bruker sterke halogenlamper og fiberoptikk, som tillater dannelsen av en kraftig strøm av fokusert kaldt lys.

Diafanoskopiteknikken er ekstremt enkel og absolutt ikke-invasiv. Prosedyren utføres i en mørk bås med en gulvstørrelse på 1,5 x 1,5 m med svak belysning, helst mørkegrønt lys (fotolommelykt), noe som øker synsfølsomheten for den røde delen av spekteret. Etter at undersøkeren har tilpasset seg dette lyset i 5 minutter, starter prosedyren, som ikke varer mer enn 2-3 minutter. For å belyse sinus maxillaris settes diafanoskopet inn i munnhulen, og lysstrålen rettes mot den harde ganen. Pasienten fester diafanoskoprøret godt med leppene, slik at lyset fra munnhulen ikke trenger ut. Normalt vises en rekke symmetrisk plasserte rødlige lysflekker på ansiktets fremre overflate: to flekker i området rundt hundens fosser (mellom zygomatisk bein, nesevingen og overleppen), noe som indikerer god luftighet i sinus maxillaris. Ytterligere lyspunkter dukker opp i området ved den nedre kanten av orbita i form av en halvmåne med en oppovergående konkavitet (bevis på normal tilstand av den øvre veggen av sinus maxillaris).

For å belyse frontalbihulen brukes et spesielt optisk tilbehør som fokuserer lyset i en smal stråle. Transilluminatoren med tilbehøret påføres den superomediale vinkelen på orbita slik at lyset ikke trenger inn i den, men rettes gjennom dens superomediale vegg i retning av midten av pannen. Normalt, med symmetrisk luftighet i frontalbihulen, vises matte mørkerøde flekker i området rundt superciliærbuene.

Resultatene av diafanoskopi vurderes i kombinasjon med andre kliniske tegn, siden forskjellen i lysstyrke mellom de tilsvarende bihulene (eller til og med fullstendig fravær av luminescens på noen side) kan skyldes ikke bare en patologisk prosess (hevelse i slimhinnen, tilstedeværelse av ekssudat, puss, blod, svulst, etc.), men også av anatomiske trekk.

Optiske metoder for endoskopi av nese og bihuler har blitt stadig mer utbredt de siste årene. Moderne endoskoper er komplekse elektronoptiske enheter utstyrt med ultrakortfokusoptikk med bred synsvinkel, digitale videosignalomformere, TV-videoopptaksenheter som tillater kvantitativ fargespektrumanalyse av bildet. Takket være endoskopi er det mulig å oppdage tidlig en rekke precancerøse og tumorsykdommer, utføre differensialdiagnostikk og ta biopsier. Medisinske endoskoper er utstyrt med hjelpeinstrumenter, tilbehør for biopsi, elektrokoagulasjon, administrering av legemidler, overføring av laserstråling, etc.

Etter formål er endoskoper delt inn i endoskopiske, biopsiendoskoper og kirurgiske. Det finnes modifikasjoner av endoskoper for barn og voksne.

Avhengig av utformingen av arbeidsdelen, er endoskoper delt inn i stive og fleksible. De førstnevnte beholder formen under undersøkelse eller kirurgi, og brukes på organer som ligger nær kroppsoverflaten. Slike endoskoper har funnet bred anvendelse innen øre-nese-hals-behandling. De sistnevnte, takket være bruk av fleksibel glassfiberoptikk, er i stand til å ta formen til "kanalen" som undersøkes, for eksempel spiserøret, magen, tolvfingertarmen, luftrøret, bronkiene, etc.

Prinsippet for virkemåten til stive endoskoper er basert på overføring av lys fra en kilde gjennom et optisk linsesystem; lyskilden er plassert i arbeidsenden av endoskopet. Det optiske systemet til fleksible fiberendoskoper er utformet på samme måte som linsesystemet, men overføringen av lys og bildet av objektet skjer gjennom en lysleder av glassfiber, som gjorde det mulig å flytte belysningssystemet utenfor endoskopet og oppnå en sterk belysning av overflaten som undersøkes, tilstrekkelig for fjernsynsoverføring av et bilde nær det naturlige fargeområdet; studieobjektet varmes ikke opp.

Forberedelse av pasienten for endoskopisk undersøkelse eller endoskopisk kirurgi bestemmes av den spesifikke oppgaven legen skal løse. Diagnostisk endoskopi av nesehulen utføres hovedsakelig under lokalbedøvelse av neseslimhinnen, noen ganger ved bruk av barbiturater (heksenal- eller tiopentalnatrium), difenhydramin, atropin og mindre beroligende midler. I noen tilfeller krever anestesi for diagnostisk endoskopi godkjenning fra en anestesilege. En endoskopisk prosedyre som involverer penetrasjon i bihulene krever generell intubasjonsbedøvelse for effektiv implementering. Komplikasjoner under diagnostiske endoskopier av nese og bihuler er sjeldne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]