Kjemiske øyeforbrenninger

Kjemiske øyeforbrenninger varierer fra mindre til blindende. De fleste er ulykker, sjeldnere et resultat av overfall. 2/1 av utilsiktede brannskader skjer på jobb, resten hjemme. Alkaliske brannskader er dobbelt så vanlige som syreforbrenninger, ettersom alkali er mer utbredt både hjemme og i industrien. De vanligste alkaliene er ammoniakk, natriumhydroksid og kalk. De vanligste syrene er svovelsyre, svovelsyre, flussyre, eddiksyre, kromsyre og saltsyre.

Alvorlighetsgraden av en kjemisk brannskade avhenger av de kjemiske stoffenes art, virkningsområdet på øyets overflate, virkningsvarigheten (kjemikaliets retensjon på øyets overflate) og ledsagende effekter som termisk virkning. Alkalier har en tendens til å trenge dypere inn enn syrer, som koagulerer overflateproteinene som danner den beskyttende barrieren. Ammoniakk og natriumhydroksid forårsaker alvorlig skade på grunn av rask penetrering. Flussyre, som brukes i gravering og glassrengjøring, har også en tendens til å trenge raskt inn i øyevevet, mens svovelsyrens effekter kan kompliseres av termiske og høyenergiske effekter fra bilbatterieksplosjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patofysiologi av kjemiske etseskader i øyet

Øyeskade fra alvorlig kjemisk eksponering har følgende mekanisme:

• Nekrose av konjunktival- og hornhinneepitel med ødeleggelse og okklusjon av limbal vaskularisering. Tap av limbale stamceller kan senere føre til konjunktival forstørrelse og hornhinnevaskularisering eller til dannelse av epiteldefekter med sårdannelse og perforasjon. Andre sene følgetilstander inkluderer nedsatt fuktighet av øyets overflate, symblepharondannelse og arrdannelse.
• Dypere penetrasjon forårsaker frigjøring og avsetning av glykosaminoglykaner, noe som gjør hornhinnens stroma uklar.
• Penetrasjon av det kjemiske stoffet inn i det fremre kammeret forårsaker skade på iris og linse.
• Skade på ciliarepitelet forstyrrer produksjonen av askorbat, som er nødvendig for kollagensyntese og regenerering av hornhinnen.
• Hypotoni og ftisis i øyeeplet kan utvikle seg.

Heling av hornhinneepitel og stroma:

• Epitelet leges gjennom migrasjon av epitelceller, som dannes fra limbale stamceller.
• Fagocytose av skadet kollagen av keratocytter og syntese av nytt kollagen skjer.

Evaluering av alvorlighetsgraden av kjemiske øyeforbrenninger

Akutte kjemiske etseskader klassifiseres etter alvorlighetsgrad for å planlegge passende behandling og endelig prognose. Alvorlighetsgraden vurderes basert på bevaring av hornhinnens gjennomsiktighet og alvorlighetsgraden av limbal iskemi. Senere vurderes fyllingen av dype og overfladiske limbale kar.

1. Grad I: gjennomsiktig kornea og fravær av limbal iskemi (utmerket prognose).
2. Grad II: uklarhet i hornhinnen, men med synlige detaljer av iris, iskemi på mindre enn 1/3 (120) av limbus (god prognose).
3. Grad III: fullstendig tap av hornhinneepitel, stromal opasitet som skjuler detaljer i iris, iskemi i 1/3 til halvparten (120 til 180) av limbus (beskyttet prognose).
4. Grad IV: fullstendig uklar kornea og iskemi i mer enn halvparten (>180) av limbus (svært dårlig prognose).

Andre endringer å se etter under den første evalueringen inkluderer omfanget av tap av hornhinne- og konjunktivalepitel, irisforandringer, linsestatus og intraokulært trykk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Førstehjelp for kjemiske øyeforbrenninger

En kjemisk brannskade er den eneste øyeskaden som krever umiddelbar behandling uten å ta en sykehistorie og utføre en grundig undersøkelse. Akuttbehandling inkluderer følgende trinn.

1. Rikelig skylling er nødvendig for å minimere kontakttiden med det kjemiske stoffet og for å normalisere pH-verdien i konjunktivalhulen så raskt som mulig. Saltvann (eller tilsvarende) brukes til å skylle øyet i 15–30 minutter, eller til pH-verdien er fullstendig normalisert.
2. Dobbel eversjon av øyelokkene må utføres slik at eventuelle gjenværende fragmenter av materie i konjunktivalfornix, for eksempel kalk eller sement, kan fjernes.
3. Kirurgisk behandling av nekrotiske områder av hornhinneepitelet bør utføres under hensyntagen til påfølgende reepitelisering.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Medikamentell behandling av kjemiske øyeforbrenninger

Moderate skader (grad I-II) behandles med en kort kur med topikale steroider, cykloplegi og profylaktiske antibiotika i omtrent 7 dager. Hovedmålene med behandling av mer alvorlige brannskader er å redusere betennelse, fremme epitelregenerering og forhindre hornhinneår.

1. Steroider reduserer betennelse og nøytrofilinfiltrasjon, men de bremser stromal tilheling ved å redusere kollagensyntesen og hemme fibroblastmigrasjon. Av denne grunn kan topiske steroider være nyttige i begynnelsen av behandlingen og bør seponeres etter 7–10 dager, når det er mest sannsynlig at hornhinneulcerasjon oppstår. De kan erstattes av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler som ikke påvirker keratocyttfunksjonen.
2. Askorbinsyre endrer tilstanden til skadet vev og forbedrer sårtilheling ved å sørge for syntese av modent kollagen av hornhinnefibroblaster. Lokalt administreres natriumaskorbat 10 % hver 2. time i tillegg til den systemiske dosen på 2 g 4 ganger daglig.
3. Sitronsyre er en kraftig hemmer av nøytrofilaktivitet og reduserer intensiteten av den inflammatoriske reaksjonen. Dannelsen av et ekstracellulært kalsiumkompleks med sitrater (chelacin) hemmer også kollagenase. Lokalt dryppes 10 % natriumsitrat hver 2. time i 14 dager. Målet med denne behandlingen er å eliminere den andre bølgen av fagocytter, som vanligvis oppstår 7 dager etter brannskaden.
4. Tetracykliner er kollagenasehemmere og hemmer også nøytrofilaktivitet, noe som reduserer sårdannelsesreaksjonen. De brukes både lokalt og systemisk (f.eks. doksycyklin 100 mg 2 ganger daglig).

Kirurgisk behandling av kjemiske øyeforbrenninger

Tidlig kirurgisk behandling kan være nødvendig for å revaskularisere limbus og gjenopprette limbuscellepopulasjonen og fornices. En eller flere av følgende prosedyrer kan utføres:

• Mobilisering av Tenons kapsel og suturering av den til limbus for å gjenopprette limbal vaskularisering, noe som forhindrer hornhinneår.
• Transplantasjon av limbale stamceller fra pasientens andre øye (autograft) eller fra en donor (allograft) for å gjenopprette normal hornhinneepitelisering.
• Fostervannstransplantasjon for å sikre epitelisering og redusere fibrose.

Kirurgisk behandling på lang sikt kan omfatte følgende inngrep:

• Eliminering av konjunktivaladhesjoner og symblepharon.
• Transplantasjon av konjunktival- eller slimhinneklaffer.
• Korrigering av øyelokksdeformiteter.
• Keratoplastikk bør utsettes i minst 6 måneder eller lenger for å sikre maksimal bedring av den inflammatoriske reaksjonen.
• Keratoprostese kan utføres på øyne med mest skade, siden resultatene av tradisjonell transplantasjon er utilfredsstillende.