Isolert hypogonadotrop ovarial hypofunksjon

Oppstår som følge av utilstrekkelig stimulering av eggstokkfunksjonen av gonadotrope hormoner (GH) i hypofysen. Redusert eller utilstrekkelig utskillelse av GH fra hypofysen kan observeres når gonadotrofene er skadet, eller når stimuleringen av gonadotrofer av luteiniserende hormon i hypothalamus er redusert, dvs. sekundær ovariell hypofunksjon kan være av hypofyse-genese, hypothalamus og, oftere, blandet - hypothalamus-hypofyse. En reduksjon i den gonadotrope funksjonen til hypothalamus-hypofysesystemet (HPS) kan være primær eller avhengig, dvs. oppstå på bakgrunn av andre endokrine og ikke-endokrine sykdommer.

[ 1 ]

Fører til av isolert hypogonadotrop ovarial hypofunksjon

Med den primære nedgangen i den gonadotropiske funksjonen til HGS dannes et klinisk symptomkompleks, kalt isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon (IHGO). Hyppigheten av denne sykdommen er lav. Yngre kvinner er oftere rammet.

Årsak og patogenese ved isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon. Isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon kan være medfødt eller ervervet. IG Dzenis og EA Bogdanova avdekket en betydelig rolle for arvelige faktorer. Ved analyse av stamtavler og tidlig anamnese ble det vist at hos jenter med ulike former for hypogonadisme, i 76,9 % av tilfellene, led mødrene av reproduksjonsforstyrrelser; de samme lidelsene ble observert med høy frekvens hos slektninger i andre-tredje grad av slektskap både på mors- og farssiden.

En reduksjon i nivået av LH kan være assosiert med en forstyrrelse i reguleringen av nivået av katekolaminer i sentralnervesystemet. Fastlege Koreneva mener at hos pasienter med lav utskillelse av LH, men med økt utskillelse av dopamin, kan man anta tilstedeværelsen av enten en primær lidelse på nivået av nevrosekretoriske celler i hypothalamus, som ikke reagerer på tilstrekkelig dopaminerge stimuli, eller en lidelse på nivået av hypofysen.

Inhibins rolle i patogenesen av sentrale former for ovariell hypofunksjon er ikke fullt ut studert. Inhibiner er peptider isolert fra follikulærvæske og granulosaceller, som hemmer syntesen og utskillelsen av FSH på hypofysenivå og utskillelsen av luliberin på hypothalamusnivå.

Kjønnskromatin hos pasienter med isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon er positiv, karyotype 46/XX.

Patologisk anatomi av isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon. Sekundær hypogonadotropisk hypofunksjon kjennetegnes av tilstedeværelsen av korrekt dannede eggstokker med et normalt antall primordiale follikler, som, hvis de utvikler seg, bare til stadiet av små modningsformer med 1-2 rader granulosaceller. Dannelse av cystiske follikler, som raskt gjennomgår atresi, er ekstremt sjelden. Gule og hvite legemer oppdages vanligvis ikke. I det interstitielle vevet i cortex er det en reduksjon i antall cellulære elementer. Alle disse trekkene fører til ovariell hypoplasi. Ved mangel på overveiende LH uttrykkes hypoplasi i mindre grad enn ved insuffisiens av begge GT-ene; cystiske og atretiske follikler finnes i dem.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer av isolert hypogonadotrop ovarial hypofunksjon

Symptomer på isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon. Pasientenes klager er begrenset til primær eller sekundær amenoré med resulterende infertilitet. Hetetokter observeres vanligvis ikke. Somatiske abnormaliteter oppdages ikke. Pasientene er av middels eller høy høyde. Kvinnelig kroppsbygning, sjelden med eunukoide proporsjoner.

Under en gynekologisk undersøkelse er de ytre kjønnsorganene av normal struktur, noen ganger med tegn på hypoplasi. Livmor og eggstokker er redusert i størrelse, noe som bekreftes av objektive forskningsmetoder (pneumopelvigrafi, ultralyd). Sekundære seksuelle karakteristika er godt utviklet, hypoplasi av melkekjertlene observeres sjelden. Kroppsvekten er vanligvis normal.

Kjennetegnene ved sykdomsforløpet bestemmes hovedsakelig av tidspunktet for avstenging av gonadotropisk funksjon og graden av reduksjon i GG. I den prepubertale varianten av syndromet med isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon er symptomene på hypogonadisme mest uttalt, opp til eunukoidisme, fravær av utvikling av sekundære seksuelle karakteristika, osteoporose. I den sene manifestasjonen av sykdommen er kliniske symptomer som regel svakt uttrykt. Samtidig er både graden av hypoøstrogenisme og graden av reduksjon i GG-nivået også mindre uttalt. Disse forskjellene bestemmer i stor grad behandlingstaktikken og prognosen for sykdommen. Komplikasjoner som fører til reduksjon i arbeidskapasitet observeres ikke.

På røntgenbildet av hodeskallen avsløres enten ikke patologi, eller tegn på økt intrakranielt trykk og endokrianose oppdages i form av områder med forkalkning av dura mater i frontal-parietalregionen og bak ryggen på sella turcica, dens lille størrelse og retthet i ryggen ("juvenilisering"). Det vanligste røntgentegnet på hypogonadisme er hypertrofisk osteoporose, som vanligvis finnes i beinene i håndleddet og ryggraden.

EEG avslører tegn på organisk hjernepatologi, diencefaliske lidelser og trekk ved umodenhet. Fravær av endringer i EEG utelukker imidlertid ikke diagnosen isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostikk av isolert hypogonadotrop ovarial hypofunksjon

Diagnostikk av isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon. Undersøkelse av cervikal slim viser hypoøstrogenisme, "pupill"-symptomet er negativt og svakt uttrykt. KI varierer fra 0 til 10 %, IS viser hovedsakelig intermediære celler i vaginalepitel, basale og parabasale celler finnes (for eksempel 10/90/0). Rektaltemperaturen er monofasisk.

Hormonundersøkelse avslører moderat, sjeldnere uttalt hypoøstrogenisme. Østrogennivåene er lave og monotone. HG-nivåene (LH og FSH) er enten reduserte eller ligger på den nedre grensen for det normale basale nivået og er monotone. Prolaktinnivåene er uendret.

Progesterontesten er vanligvis negativ, noe som indikerer graden av hypoøstrogenisme. Testen med østrogen-gestagen-legemidler er positiv og indikerer funksjonell bevaring av endometriet.

Hormontester som stimulerer eggstokkfunksjonen er positive. Administrering av 75–150 U MCG intramuskulært eller 1500 U hCG intramuskulært i 2–3 dager forårsaker en økning i østrogennivået i blodet, en økning i CI, en forskyvning til høyre for SI (overfladiske celler oppstår), og "pupill"-symptom og bregning observeres. En subjektiv reaksjon kan også forekomme i form av en følelse av tyngde og smerte i eggstokkområdet, og økt leukoré.

Positiv klomifentest (100 mg/dag i 5 dager). Sammen med økningen i østrogennivåer bestemmes en økning i LH- og FSH-nivåer i blodet. I den alvorlige formen av sykdommen med en kraftig reduksjon i østrogen-, LH- og FSH-nivåer, gir imidlertid klomifentesten et negativt resultat.

For diagnostikk av hypothalamisk eller hypofysisk skade ved isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon, foreslås en test med LH-RH (luliberin) på 100 mcg intravenøst, via jetstrøm. En økning i nivået av LH og FSH som respons på administrering bør indikere den hypothalamiske opprinnelsen til sykdommen, fravær av en gonadotropisk respons indikerer hypofysens opprinnelse. Imidlertid er det kjent at den gonadotropiske reaksjonen til hypofysen bestemmes av mange faktorer og i stor grad avhenger av eggstokkenes funksjonelle tilstand, spesielt nivået av østrogener i blodet. Denne omstendigheten lar oss vurdere at ved dyp hypoøstrogenisme er fraværet av en økning i utskillelsen av gonadotropiske hormoner etter administrering av luliberin ikke en pålitelig indikator på skade på den gonadotropiske funksjonen på gonadotrofnivå.

I noen tilfeller brukes laparoskopi med ovariebiopsi for å avklare diagnosen.

Differensialdiagnostikk. Syndromet med isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon bør først og fremst differensieres fra sekundær ovariell hypofunksjon på bakgrunn av ulike endokrine sykdommer (hypotyreose, hypofyseadenomer, Sheehans syndrom, funksjonelle former for interstitiell-hypofyseinsuffisiens, etc.).

Den såkalte hyperprolaktinemiske hypogonadismen, som inkluderer funksjonelle former for hyperprolaktinemi og svulster (mikro- og makroprolaktinomer), har et svært likt klinisk bilde. Det viktigste differensialdiagnostiske kriteriet er prolaktinnivået og radiologiske undersøkelsesmetoder.

I tillegg bør syndromet med isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon differensieres fra alle former for primær ovariell hypofunksjon. Her er den viktigste diagnostiske indikatoren nivået av FSH og LH.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandling av isolert hypogonadotrop ovarial hypofunksjon

Behandling av isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon består av stimulering av hypothalamus-hypofysesystemet for å aktivere gonadotropisk funksjon. For å vurdere graden av endogen østrogenisering bør behandlingen startes med en progesterontest: 1 % preparat, 1 ml intramuskulært i 6 dager. Den påfølgende menstruasjonslignende reaksjonen indikerer et tilstrekkelig nivå av østrogener i kroppen og muligheten for effektiv bruk av klostilbegyt. Bruk av gestagener som monoterapi for isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon er vanligvis ineffektiv.

Det skal bemerkes at bruk av syntetiske østrogen-gestagen-legemidler som bisecurin med en positiv progesterontest med forventning om en rebound-effekt heller ikke fører til gjenoppretting av eggstokkenes ovulatoriske funksjon. Terapi med disse legemidlene er indisert med en negativ progesterontest for preparering av endometriereseptorer og hypothalamus-hypofysesystemet. For østrogenpreparering av reseptorapparatet kan mikrofolin brukes med 0,05 mg (1/2-1/4 tablett per dag) fra den 5. til den 25. dagen av den induserte syklusen.

Vanligvis gjennomføres 3–6 kurer, hvoretter det er mulig å bytte til stimulerende terapi. For dette formålet brukes oftest clostilbegyt, som administreres i en dose på 100–150 mg/dag i 5–7 dager, fra den 5. dagen i den induserte syklusen. Behandlingens effektivitet overvåkes ved hjelp av funksjonelle diagnostiske tester (FDT). Gjenoppretting av en tofaset basaltemperatur indikerer en positiv effekt. Forekomsten av en menstruasjonslignende reaksjon mot bakgrunnen av enfaset og kraftig hypoluteal temperatur indikerer en delvis effekt, som i dette tilfellet kan forsterkes ved ytterligere administrering av hCG i en dose på 3000–9000 IE intramuskulært i perioden med forventet eggløsning på den 14.–16. dagen i syklusen. Behandlingen fortsettes til fulle tofasesykluser er oppnådd (opptil 6 kurer kan gjennomføres på rad). Når effekten er oppnådd, bør behandlingen seponeres, og opprettholdelsen av effekten bør overvåkes ved rektal temperaturmåling. Ved tilbakefall gjentas behandlingen.

Hvis klostilbegitbehandling er ineffektiv og HG-nivået er betydelig redusert, er det mulig å bruke menopausalt humant gonadotropin eller dets analog, pergonal-500. Fra den tredje dagen av den induserte syklusen administreres HMG i en dose på 75–300 IE intramuskulært daglig i 10–14 dager inntil den preovulatoriske toppen av østrogener er nådd på 1104–2576 pmol/l. Overvåking av follikkelmodning til Graafsk follikkelstadium ved hjelp av ultralyd er effektivt. Parallelt utføres overvåking ved hjelp av TFD ("pupill"-symptomet, arborisering, CI, IS).

Når preovulatorisk stadium er nådd, tas det en dags pause i behandlingen, hvoretter en stor dose hCG administreres én gang (4500-12000 IE), noe som resulterer i eggløsning og dannelse av corpus luteum. Behandling med MCCG byr på visse vanskeligheter, siden hyperstimulering av eggstokkene er mulig, er hormonelle undersøkelser eller bruk av ultralyd nødvendig. Ved bruk av MCCG er daglig gynekologisk overvåking nødvendig. Effektiviteten av eggløsningsstimulering når 70-90 %, fertilitetsgjenoppretting - 30-60 %. Flerlinggraviditeter er mulige.

En lovende og mest effektiv metode for behandling av isolert hypogonadotropisk ovariell hypofunksjon er bruk av luliberin. Vanligvis administreres 50–100 mcg av legemidlet intramuskulært eller intravenøst, intranasal administrering er mulig. Luliberin administreres i 10–14 dager før eggløsning, hvis tidspunkt bestemmes av TFD, ultralyd og hormonelle studier.

Prognose

Prognosen er gunstig. Arbeidsevnen er ikke svekket. Pasientene må registreres på apoteket for å unngå forekomst av svulster i hypothalamus-hypofysen og rettidig oppdagelse av hyperplastiske prosesser i reproduksjonssystemet under hormonbehandling. Ved graviditet er de inkludert i risikogruppen for dette.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]