Genital herpes simplex virusinfeksjon: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Genital herpes er en gjentatt virussykdom som ikke heler helt. To serotyper av herpes simplex-viruset ble identifisert . HSV-1 og HSV-2; Årsaken til de fleste tilfeller av tilbakevendende genital herpes er HSV-2. Ifølge serologiske studier er omkring 45 millioner mennesker i USA infisert med HSV-2.

De fleste smittet med HSV-2 har ingen diagnose av kjønnsherpes; de har et mildt eller asymptomatisk forløb av sykdommen, men likevel forekommer disse individer fra tid til annen i kjønnsorganet. I noen tilfeller manifesteres den første kliniske episoden av genital herpes som en alvorlig sykdom som krever sykehusinnleggelse. I de fleste tilfeller kommer smitte fra personer som ikke vet at de har en kjønnsinfeksjon forårsaket av HSV, eller som ikke har noen symptomer ved seksuell kontakt.

Antivirale midler gir delvis kontroll av symptomene og tegnene på herpetisk tilbakefall når de brukes for behandling av den første klinisk episode av tilbakevendende episoder eller som en daglig undertrykkende terapi. Disse stoffene ødelegger imidlertid ikke latent virus og påvirker ikke risikoen, hyppigheten og alvorlighetsgraden av tilbakefall etter at behandlingen er avsluttet. Randomiserte studier har vist at det er tre antivirale medikamenter, gir en klinisk trivsel i genital herpes: acyclovir, Valacyclovir og famciclovir. Valaciklovir er en valinsyre av acyklovir med økt absorpsjon etter oral administrering. Famciclovir, forløperen av penciclovir, har også høy biotilgjengelighet ved oral administrering. Lokal terapi med acyklovir er langt mindre effektiv enn oral acyklovir, og bruken anbefales ikke. I episoder av HSV-infeksjon kan HIV-infiserte pasienter kreve mer aggressiv behandling. Hos personer med nedsatt immunstatus kan episoder av sykdommen være lengre og mer alvorlige. Flere moduser som beskrevet under acyclovir dosering for første og for tilbakevendende episoder, anbefales, gitt betydelig klinisk erfaring, ekspertuttalelser, og dosering av legemidler godkjent av FDA.

Den første kliniske episoden av genital herpes

Behandling av pasienter med en første klinisk episode av genital herpes innebærer bruk av antivirale medikamenter og rådgivning om funksjonene i denne infeksjonen, de seksuelle muligheter og føtal overføring, og metoder som kan bidra til å redusere risikoen for slik overføring. 5 til 30% av de første episodene av genital herpes er forårsaket av HSV-1, men det tilbakevendende kurset er mer typisk for HSV-2-infeksjon. Derfor er identifikasjonen av typen herpesinfeksjon av prognostisk verdi og kan være nyttig ved å veilede pasienten om denne sykdommen.

Anbefalte behandlingsregimer

Acyclovir 400 mg oralt 3 ganger daglig i 7-10 dager,

Eller Acyclovir 200 mg oralt 5 ganger daglig i 7-10 dager,

Eller Famciclovir 250 mg oralt 3 ganger daglig i 7-10 dager,

Eller Valaciclovir 1,0 g oralt 2 ganger daglig i 7-10 dager.

MERK: Behandlingen kan fortsette dersom det ikke er fullstendig helbredelse etter en 10-dagers behandling.

Høyere doser av acyclovir (400 mg oralt 5 ganger daglig) ble anvendt i studier på sine handlinger ved behandling av den første episode av herpes proktitt og orale infeksjoner (stomatitt og faryngitt). Det er ikke klart om disse typer slimhinneinfeksjon krever høyere doser av acyklovir enn de som brukes i kjønnsherpes. Valacyklovir og famciklovir er trolig også effektive ved behandling av akutt herpetic proctitis eller oral infeksjon, men klinisk erfaring med bruk av disse legemidlene er ennå ikke tilstrekkelig.

Siden kjønnsherpes er en tilbakevendende og uhelbredelig infeksjon, er rådgivning en viktig del av pasientens ledelse. Selv om rådgivning kan gis under første besøk, bruker mange pasienter kunnskap om de kroniske aspektene av sykdommen etter at den akutte infeksjonsperioden har gått ned.

Rådgivning av pasienter med kjønnsherpes bør omfatte følgende stillinger:

• Pasienter med kjønnsherpes bør bli fortalt om sykdommens naturlige sykdom, og fremhever potensialet for risikoen for gjentatte episoder, asymptomatisk virusoverføring og seksuell overføring av infeksjonen.
• Pasienter bør oppfordres til å avstå fra å ha sex i begynnelsen av herpetic utbrudd eller prodromale hendelser og å oppmuntre dem til å informere sine seksuelle partnere om at de er smittet med kjønnsherpes. Bruken av kondomer bør oppfordres under hele samleie med en ny eller uinfisert seksuell partner.
• Seksuell overføring av HSV kan forekomme i den asymptomatiske perioden av sykdommen, når kjønnsskader er fraværende. Asymptomatisk viral transport er mest typisk for pasienter som er infisert med HSV-2 enn HSV-1, samt for pasienter med en sykdomstid på mindre enn 12 måneder. Slike pasienter bør rådes for å forhindre videre spredning av infeksjonen.
• Risikoen for nyfødtinfeksjon bør avklares til alle pasienter, inkludert menn. Kvinner i fertil alder som har kjønnsherpes bør rådes til å informere sine leger som vil observere dem under svangerskapet om infeksjonen.
• Pasienter med første episode av herpes genitapnogo bør informeres om at episodiske tilbakefall antiviral behandling kan forkorte varigheten av eksistensen av herpeslesjoner og undertrykkende antiviral terapi kan forbedre flyten eller hindre en oppblomstring av sykdommen.

Relapses av genital herpes

De fleste pasienter med den første episoden av genital herpes vil etterfølgende ha gjentatte episoder av kjønnsskader. Episodisk undertrykkende antiviral terapi kan forkorte varigheten eller forbedre tilbakefallet. Fordi effekten av antiviral terapi er ganske høy, bør valget av behandlingsregime diskuteres med alle pasientene.

Hvis behandling begynner i prodromalperioden eller i løpet av den første dagen i begynnelsen av lesjonene, har den en uttalt effekt hos mange pasienter. Hvis episodisk terapi er valgt, skal pasienten gis antiviral medisinering eller instruksjon, noe som indikerer at det er nødvendig å starte behandlingen ved første tegn på en prodromal periode eller kjønnsskader.

Daglig suppressiv behandling reduserer forekomsten av tilbakefall av genital herpes hos minst 75% av pasientene med hyppige tilbakefall (dvs. 6 eller flere tilbakefall per år). Sikkerhet og effekt ble bekreftet hos pasienter som fikk daglig acyklovirbehandling i 6 år, og valaciklovir og famciklovir i ett år. Suppressiv terapi er ikke forbundet med utseendet av klinisk signifikant resistens mot acyklovir blant immunokompetente pasienter. Etter 1 år med kontinuerlig undertrykkende behandling, bør det diskuteres med pasienten muligheten for å avbryte behandlingen for å vurdere pasientens psykologiske beredskap for manifestasjoner av herpesinfeksjon og hyppigheten av tilbakefall, som med tiden det avtar hos de fleste pasienter. Gitt den utilstrekkelige erfaringen med famciclovir og valaciklovir, anbefales det ikke å bruke disse stoffene i mer enn ett år.

Suppressiv terapi med acyklovir reduserer, men forhindrer ikke, den asymptomatiske løsningen av viruset. Det er derfor ikke kjent i hvilken grad undertrykkende terapi kan forhindre overføring av HSV.

Anbefalte regimer for behandling av tilbakevendende infeksjon

Acyclovir 400 mg oralt 3 ganger daglig i 5 dager,

Eller Acyclovir 200 mg oralt 5 ganger daglig i 5 dager,

Eller Acyclovir 800 mg oralt 2 ganger daglig i 5 dager,

Eller Famciclovir 125 mg oralt 2 ganger daglig i 5 dager,

Eller Valacyclovir 500 mg oralt 2 ganger daglig i 5 dager.

Anbefalte regimer for daglig undertrykkende behandling

Acyclovir 400 mg oralt 2 ganger daglig,

Eller Famciclovir 250 mg oralt 2 ganger daglig,

Eller Valacyclovir 250 mg oralt en gang daglig,

Eller Valaciclovir 500 mg oralt en gang daglig,

Eller Valaciclovir 1000 mg oralt 1 gang daglig,

Bruk av valaciklovir i en daglig dose på 500 mg sammenlignet med bruken i andre doser var mindre effektiv hos pasienter med svært høy tilbakefallshastighet (mer enn 10 episoder per år). Flere komparative studier av valaciklovir og famciclovir sammenlignet med acyklovir har vist en relativt lik klinisk effekt av nyere medisiner og acyklovir. Valaciklovir og famciclovir er imidlertid mer praktiske å bruke, noe som er spesielt viktig for langtidsbehandling.

Alvorlig sykdomssykdom

Formål intravenøs behandling er anbefalt for pasienter med alvorlig sykdom eller komplikasjoner som krever sykehusinnleggelse (seminirovannaya dis-infeksjon, lungebetennelse, hepatitt), eller komplikasjoner av sentralnervesystemet (meningitt, encefalitt).

Anbefalt ordning

Acyklovir 5-10 mg / kg kroppsvekt IV hver 8. Time i 5-7 dager eller til kliniske symptomer løser seg.

Ledelse av seksuelle partnere

Seksuelle partnere av pasienter med kjønnsherpes bør undersøkes og anbefales. Sexpartnere med symptomer bør undersøkes på samme måte som alle pasienter med kjønnsskader og foreskrive egnet behandling. Imidlertid i de fleste personer som er infisert med HSV, en historie med typiske lesjoner; Slike pasienter og deres fremtidige seksuelle partnere kan dra nytte av screening og rådgivning. Dermed, selv hos asymptomatiske partnere trenger å vite om det var noen tegn på de typiske og atypiske genitale lesjoner, råde dem til å gjennomføre selvransakelse for å oppdage slike tap i fremtiden, og i tilfelle av utseendet på slike skader, oppsøke lege umiddelbart.

De fleste for tiden tilgjengelige tester for påvisning av antistoffer mot HSV tillater ikke differensiering av antistoffer mot HSV-1 og HSV-2, og derfor er ikke bruk av dem for tiden anbefalt. Utviklingen og implementeringen av sensitive og typespesifikke kommersielle testsystemer for deteksjon av antistoffer kan bidra til å bestemme den videre taktikken til pasientstyring.

Spesielle merknader

Allergier, intoleranse og bivirkninger

Allergiske eller andre bivirkninger av acyklovir, valaciklovir eller famciklovir forekommer vanligvis ikke. Desensibilisering til acyklovir er beskrevet.

HIV-infeksjon

Personer med nedsatt immunitet kan ha langvarige episoder av kjønnsorganer eller perianale herpes med alvorlige symptomer på sykdommen.

Skader forårsaket av HSV er ganske vanlig blant pasienter som er smittet med HIV, de kan være alvorlige, smertefulle og atypiske. Periodisk eller undertrykkende terapi med orale antivirale midler er ofte vellykket.

Dosene av antivirale legemidler som kreves for HIV-infiserte pasienter er ennå ikke klargjort, men klinisk erfaring viser klart at hos pasienter med nedsatt immunforsvar er behandlingen vellykket ved høyere doser av antivirale legemidler. I dette tilfellet brukes acyklovir i en dose på 400 mg oralt 3-5 ganger daglig, som ved behandling av andre pasienter med nedsatt immunitet. Behandlingen bør fortsette til oppløsning av kliniske manifestasjoner. Effekten av famciclovir, 500 mg to ganger daglig, ble påvist hos HIV-infiserte individer, manifestert i en reduksjon i nivået av tilbakefall og subkliniske manifestasjoner. Hos personer med immundefekt var valaciklovir i en dose på 8 g per dag noen ganger forbundet med et syndrom som ligner på hemolytisk uremisk syndrom eller trombotisk trombocytopenisk purpura. Imidlertid er dosene anbefalt for behandling av kjønnsherpes, valaciklovir, samt acyklovir og famciklovir, trygge for immundefylte pasienter. I alvorlige sykdomsformer kan intravenøs administrering av aciculovir i en dose på 5 mg / kg hver 8. Time kreves.

Hvis det på tross av behandling med acyklovir vedvarer herpesisk lesjoner i pasienten, bør det antas at HSV-stammen som er tilgjengelig i denne pasienten er resistent mot acyklovir; slike pasienter bør henvises til konsultasjon til spesialister. I alvorlige former for sykdommen forårsaket av stammer med bevist eller mistanke om resistens mot acyklovir, bør alternative behandlinger foreskrives. Alle acyclovirresistente stammer er også resistente mot valacyklovir og i de fleste tilfeller til famciklovir. For behandling av acyklovirresistente kjønnsherpes er utnevnelsen av foscarnet, 40 mg / kg kroppsvekt IV hver 8. Time før oppløsning av kliniske manifestasjoner, ofte effektiv. Anvendelsen av 1% cidofovirgel til herpetiske lesjoner synes også å være effektiv hos mange pasienter.

Graviditet

Sikkerheten til systemisk terapi med acyclovir genital herpes hos gravide har ikke blitt fastslått. Glaxo Wellcome, sammen med CDC, fortsetter å registrere individuelle tilfeller av bruk av acyklovir under graviditet for å vurdere effektiviteten og bivirkningene. Kvinner som får acyclovir eller valacyklovir under graviditet, er registrert.

Hittil, ifølge registreringsdata, er det ingen økning i risikoen for alvorlige fødselsskader eller konsekvensene av behandling med acyklovir sammenlignet med befolkningen generelt. Disse dataene gjør det mulig å overbevise rådede kvinner som har mottatt acyclovir under graviditet, sikkerheten til dette legemidlet. Det er nødvendig å samle data for å trekke konkrete konklusjoner om risikoen for bruk av acyklovir for gravide og foster. Bruk av valaciklovir og famciclovir er for begrenset og tillater ikke konklusjoner om sikkerheten ved bruk av disse legemidlene under graviditet.

Hvis den første episoden av genital herpes oppstod under svangerskapet, kan du foreskrive oral acyklovir. I nærvær av farlige strømmer HSV-infeksjon hos gravide (f.eks utbredte infeksjoner, hjernebetennelse, lungebetennelse, eller hepatitt) som er vist / i å administrere acyklovir. Disse program studier av acyclovir hos gravide kvinner fører til antagelsen om at acyclovir, når det brukes kort tid før levering kan redusere antall keisersnitt hos kvinner med hyppig tilbakevendende eller nyervervede genital herpes, ved å redusere hyppigheten av utseendet av aktive lesjoner. Men til dags dato, ikke anbefalt for rutinemessig administrasjon av aciklovir under svangerskapet, en historie, er det indikasjoner på genital herpes tilbakefall.

Perinatal infeksjon

Flertallet av mødre som har barn er smittet med herpes i nyfødtperioden i historien er ikke merket symptomatisk genital herpes episoder. Risikoen for overføring til den nyfødte fra en infisert mor er høy (30-50%), hvis en kvinne er smittet med genital herpes kort tid før levering, og lavt hos kvinner med tilbakevendende genital herpes under graviditet og hos kvinner som er smittet med genital HSV i første halvdel av svangerskapet (~ 3%). Derfor, for å forhindre nyfødte herpes, er det viktig å forhindre infeksjon av en kvinne med HSV ved senere graviditet. Bør anbefales for gravide kvinner med partnere har symptomer på herpes på kjønnsorganene eller i munnen, unngå ubeskyttet genital eller oral sex sent i svangerskapet. Kulturelle studier på viruset under graviditet gir ikke mulighet til å forutsi virusisolasjon under arbeidskraft, slik at rutinekulturtesting ikke vises.

Ved leveringstidspunktet bør alle kvinner nøye intervjues om symptomene på kjønnsherpes og undersøkes. Kvinner uten symptomer og tegn på genital herpes (eller prodromale tegn) kan føde på en naturlig måte. Cesarean levering ved fødsel eliminerer ikke helt risikoen for HSV-infeksjon hos nyfødte.

Spedbarn smittet med HSV ved fødselen (hvis bekreftet av virusisolasjon i cellekultur eller deteksjon av herpetic lesjoner) trenger nøye oppfølging. Noen autoritative eksperter anbefaler at en slik nyfødt kultur utføres fra overflaten av slimhinnene for å oppdage HSV-infeksjon før utvikling av kliniske symptomer. Bruk av acyklovir i rutinemessig rekkefølge som profylakse hos asymptomatiske nyfødte som er født gjennom infiserte fødselskanaler, anbefales ikke. Risikoen for infeksjon hos de fleste nyfødte er ganske lav. Imidlertid har spedbarn hvis mødre har kontrakt på kjønnsherpes under graviditet, stor risiko for nyfødt infeksjon med HSV, og noen eksperter anbefaler profylaktisk behandling med acyklovir for slike nyfødte. Forvaltningen av slike gravide og nyfødte bør utføres i samråd med en spesialistkonsulent. Alle nyfødte med tegn på neonatal herpes bør undersøkes umiddelbart og behandles med systemisk acyklovir. Anbefalt behandlingsregime: acyclovir 30-60 mg / kg / dag, i 10-21 dager.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],