Genital infeksjon forårsaket av herpes simplex-virus: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Genital herpes er en tilbakevendende virussykdom som ikke kan kureres fullstendig. To serotyper av herpes simplex-viruset er identifisert. HSV-1 og HSV-2; HSV-2 er årsaken til de fleste tilfeller av tilbakevendende genital herpes. Ifølge serologiske studier er omtrent 45 millioner mennesker i USA smittet med HSV-2.

De fleste som er smittet med HSV-2 har ingen diagnose av genital herpes; de har mild eller asymptomatisk sykdom, men har fortsatt viruset i kjønnsorganene fra tid til annen. I noen tilfeller manifesterer den første kliniske episoden av genital herpes seg som en alvorlig sykdom som krever sykehusinnleggelse. De fleste tilfellene pådras av personer som ikke er klar over at de har en genital HSV-infeksjon, eller som ikke har noen symptomer ved seksuell kontakt.

Antivirale legemidler gir delvis kontroll over symptomer og tegn på herpesresidiv når de brukes til å behandle den første kliniske episoden, tilbakevendende episoder eller som daglig undertrykkende behandling. Disse legemidlene utrydder imidlertid ikke latent virus og påvirker ikke risikoen, hyppigheten eller alvorlighetsgraden av tilbakefall etter at behandlingen er avsluttet. Randomiserte studier viser at tre antivirale legemidler gir klinisk fordel ved genital herpes: acyklovir, valacyklovir og famciklovir. Valacyklovir er en valinester av acyklovir med økt absorpsjon etter oral administrering. Famciklovir, en forløper til penciklovir, har også høy biotilgjengelighet når det administreres oralt. Topisk acyklovirbehandling er betydelig mindre effektiv enn oral acyklovir og anbefales ikke. Mer aggressiv behandling kan være nødvendig for episoder med HSV-infeksjon hos HIV-infiserte pasienter. Hos immunkompromitterte individer kan episodene av sykdommen være mer langvarige og alvorlige. Flere doseringsregimer for acyklovir, beskrevet nedenfor, for både initiale og tilbakevendende episoder anbefales basert på betydelig klinisk erfaring, ekspertvurderinger og FDA-godkjente legemiddeldoser.

Første kliniske episode av genital herpes

Behandling av pasienter med den første kliniske episoden av genital herpes inkluderer administrering av antivirale legemidler og veiledning om egenskapene til denne infeksjonen, mulighetene for seksuell og intrauterin overføring, og metoder for å redusere risikoen for slik overføring. Fra 5 til 30 % av de første episodene med genital herpes er forårsaket av HSV-1, men tilbakevendende forløp er mer typisk for infeksjon forårsaket av HSV-2. Derfor har identifisering av typen herpesinfeksjon prognostisk verdi og kan være nyttig for å veilede pasienten om denne sykdommen.

Anbefalte behandlingsregimer

Acyklovir 400 mg oralt 3 ganger daglig i 7–10 dager,

Eller Acyclovir 200 mg oralt 5 ganger daglig i 7–10 dager,

Eller Famciklovir 250 mg oralt 3 ganger daglig i 7–10 dager,

Eller Valaciclovir 1,0 g oralt 2 ganger daglig i 7–10 dager.

MERK: Behandlingen kan fortsettes dersom fullstendig tilheling ikke har inntruffet etter 10 dagers behandling.

Høyere doser acyklovir (400 mg oralt 5 ganger daglig) har blitt brukt i studier av deres effekt i behandlingen av de første episodene med herpetisk proktitt og oral infeksjon (stomatitt eller faryngitt). Det er ikke klart om disse typene slimhinneinfeksjon krever høyere doser acyklovir enn de som brukes mot genital herpes. Valaciklovir og famciklovir er sannsynligvis også effektive i behandlingen av akutt herpetisk proktitt eller oral infeksjon, men klinisk erfaring med disse legemidlene er begrenset.

Fordi genital herpes er en tilbakevendende og uhelbredelig infeksjon, er rådgivning en viktig del av pasientbehandlingen. Selv om rådgivning kan gis under den første konsultasjonen, bruker mange pasienter kunnskap om de kroniske aspektene ved sykdommen etter at den akutte infeksjonsperioden har avtatt.

Rådgivning av pasienter med genital herpes bør inkludere følgende punkter:

• Pasienter med genital herpes bør informeres om sykdommens naturlige forløp, med vekt på potensielle risikoer for tilbakevendende episoder, asymptomatisk bærerskap og seksuell overføring.
• Pasienter bør rådes til å avstå fra samleie ved debut av herpeslesjoner eller prodromale symptomer, og å informere sine seksuelle partnere om at de er smittet med genital herpes. Kondombruk bør oppfordres ved alt samleie med en ny eller uinfisert seksuell partner.
• Seksuell overføring av HSV kan forekomme i løpet av den asymptomatiske perioden av sykdommen, når kjønnslesjoner er fraværende. Asymptomatisk bærer av viruset er vanligere hos pasienter infisert med HSV-2 enn HSV-1, samt hos pasienter med en sykdomsvarighet på mindre enn 12 måneder. Slike pasienter bør rådes for å forhindre ytterligere spredning av infeksjonen.
• Risikoen for neonatal infeksjon bør forklares til alle pasienter, inkludert menn. Kvinner i fertil alder med genital herpes bør rådes til å informere legene sine som skal ta vare på dem under graviditeten om infeksjonen.
• Pasienter med en første episode av genital herpes bør informeres om at episodisk antiviral behandling for tilbakefall kan forkorte varigheten av herpetiske lesjoner, og at undertrykkende antiviral behandling kan forbedre eller forhindre tilbakevendende utbrudd.

Tilbakefall av genital herpes

De fleste pasienter med en første episode av genital herpes vil ha påfølgende episoder med genitale lesjoner. Episodisk suppressiv antiviral behandling kan forkorte varigheten eller forbedre forløpet av tilbakefall. Fordi antiviral behandling er svært effektiv, bør valg av behandlingsregime diskuteres med alle pasienter.

Hvis behandlingen startes i løpet av prodromperioden eller innen den første dagen etter at lesjonene oppstår, har den en markant effekt hos mange pasienter. Hvis episodisk behandling velges, bør pasienten få antivirale legemidler eller instruksjoner som indikerer at behandlingen bør startes ved første tegn på prodromperioden eller genitale lesjoner.

Daglig suppressiv behandling reduserer hyppigheten av tilbakefall av genital herpes hos minst 75 % av pasienter med hyppige tilbakefall (dvs. 6 eller flere tilbakefall per år). Sikkerhet og effekt er vist hos pasienter behandlet daglig med acyklovir i 6 år og med valacyklovir og famciklovir i 1 år. Suppressiv behandling har ikke vært assosiert med fremveksten av klinisk signifikant resistens mot acyklovir hos immunkompetente pasienter. Etter 1 år med kontinuerlig suppressiv behandling bør det diskuteres med pasienten om det er tilrådelig å avbryte behandlingen for å vurdere pasientens psykologiske beredskap på manifestasjonene av herpesinfeksjon og hyppigheten av tilbakefall, siden den avtar over tid hos de fleste pasienter. Gitt utilstrekkelig erfaring med bruk av famciklovir og valacyklovir, anbefales det ikke å bruke disse legemidlene i mer enn 1 år.

Suppressiv behandling med acyklovir reduserer, men forhindrer ikke, asymptomatisk virusutskillelse. Derfor er det ikke kjent i hvilken grad suppressiv behandling kan forhindre HSV-overføring.

Anbefalte behandlingsregimer for tilbakevendende infeksjon

Acyklovir 400 mg oralt 3 ganger daglig i 5 dager,

Eller Acyclovir 200 mg oralt 5 ganger daglig i 5 dager,

Eller Acyclovir 800 mg oralt 2 ganger daglig i 5 dager,

Eller Famciklovir 125 mg oralt 2 ganger daglig i 5 dager,

Eller Valaciclovir 500 mg oralt 2 ganger daglig i 5 dager.

Anbefalte regimer for daglig suppressiv terapi

Acyklovir 400 mg oralt 2 ganger daglig,

Eller Famciklovir 250 mg oralt 2 ganger daglig,

Eller Valaciclovir 250 mg oralt én gang daglig,

Eller Valaciclovir 500 mg oralt én gang daglig,

Eller Valaciclovir 1000 mg oralt én gang daglig,

Bruk av valaciklovir i en daglig dose på 500 mg sammenlignet med bruk i andre doser var mindre effektiv hos pasienter med svært høy tilbakefallsrate (mer enn 10 episoder per år). Flere sammenlignende studier av valaciklovir og famciklovir versus acyklovir har vist relativt lik klinisk effekt av de nyere legemidlene og acyklovir. Valaciklovir og famciklovir er imidlertid mer praktiske å bruke, noe som er spesielt viktig ved langtidsbehandling.

Alvorlig sykdomsforløp

Intravenøs behandling anbefales for pasienter med alvorlig sykdom eller komplikasjoner som krever sykehusinnleggelse (disseminert infeksjon, lungebetennelse, hepatitt) eller med komplikasjoner fra sentralnervesystemet (hjernehinnebetennelse, encefalitt).

Anbefalt ordning

Acyklovir 5–10 mg/kg kroppsvekt intravenøst hver 8. time i 5–7 dager, eller inntil kliniske symptomer forsvinner.

Håndtering av seksuelle partnere

Seksualpartnere til pasienter med genital herpes bør evalueres og veiledes. Symptomatiske seksuelle partnere bør evalueres som enhver pasient med genitale lesjoner og behandles på riktig måte. Imidlertid har de fleste personer som er smittet med HSV ingen historie med typiske lesjoner; slike pasienter og deres fremtidige seksuelle partnere kan ha nytte av evaluering og rådgivning. Derfor bør selv asymptomatiske partnere spørres om sin historie med typiske og atypiske genitale lesjoner, rådes til å selvundersøke for slike lesjoner i fremtiden, og rådes til å søke øyeblikkelig legehjelp hvis slike lesjoner utvikler seg.

De fleste tilgjengelige HSV-antistofftester skiller ikke mellom HSV-1- og HSV-2-antistoffer og anbefales derfor ikke for øyeblikket. Utvikling og implementering av sensitive og typespesifikke kommersielle antistofftester kan bidra til å veilede pasientbehandlingen.

Spesielle merknader

Allergier, intoleranser og bivirkninger

Allergiske eller andre bivirkninger av acyklovir, valacyklovir eller famciklovir er ikke vanlige. Desensibilisering for acyklovir er beskrevet.

HIV-infeksjon

Personer med svekket immunforsvar kan ha langvarige episoder med genital eller perianal herpes med alvorlige symptomer på sykdommen.

HSV-lesjoner er ganske vanlige hos HIV-infiserte pasienter og kan være alvorlige, smertefulle og atypiske. Intermitterende eller suppressiv behandling med orale antivirale midler er ofte vellykket.

Dosene av antivirale legemidler som kreves for HIV-infiserte pasienter er ennå ikke bestemt, men klinisk erfaring viser tydelig at immunkompromitterte pasienter responderer godt på høyere doser av antivirale legemidler. Acyclovir 400 mg oralt 3-5 ganger daglig brukes, som hos andre immunkompromitterte pasienter. Behandlingen bør fortsettes inntil kliniske manifestasjoner forsvinner. Famciklovir 500 mg to ganger daglig har vist seg å være effektivt for å redusere tilbakefall og subkliniske manifestasjoner hos HIV-infiserte individer. Hos immunkompromitterte individer har valacyclovir 8 g daglig av og til vært assosiert med et syndrom som ligner hemolytisk uremisk syndrom eller trombotisk trombocytopenisk purpura. Imidlertid er valacyclovir, så vel som acyclovir og famciklovir, trygge for immunkompromitterte pasienter ved doser anbefalt for behandling av genital herpes. I alvorlige tilfeller kan intravenøs acyclovir i en dose på 5 mg/kg hver 8. time være nødvendig.

Dersom en pasients herpesinfeksjoner vedvarer til tross for behandling med acyklovir, bør det antas at pasientens HSV-stamme er resistent mot acyklovir. Slike pasienter bør henvises til spesialistkonsultasjon. Ved alvorlig sykdom forårsaket av stammer som er kjent eller mistenkt for å være resistente mot acyklovir, bør alternativ behandling vurderes. Alle acyklovirresistente stammer er også resistente mot valacyklovir og i de fleste tilfeller mot famciklovir. For behandling av acyklovirresistent genital herpes er foscarnet, 40 mg/kg kroppsvekt intravenøst hver 8. time inntil de kliniske manifestasjonene er bedre, ofte effektivt. Påføring av 1 % cidofovirgel på de herpesinfeksjonene er også effektivt hos mange pasienter.

Svangerskap

Sikkerheten ved systemisk acyklovirbehandling for genital herpes hos gravide kvinner er ikke fastslått. GlaxoWellcome og CDC fortsetter å overvåke utvalgte tilfeller av bruk av acyklovir under graviditet for å evaluere effekten og bivirkningene. Kvinner som får acyklovir eller valacyklovir under graviditet er underlagt rapporteringsplikt.

Registreringsdata har til dags dato ikke vist en økt risiko for alvorlige fødselsskader eller bivirkninger ved behandling med acyklovir sammenlignet med den generelle befolkningen. Disse dataene lar oss forsikre kvinner som har fått acyklovir under graviditet om at dette legemidlet er trygt. Mer data er nødvendig for å trekke endelige konklusjoner om risikoen ved bruk av acyklovir for gravide kvinner og fosteret. Tilfellene av bruk av valacyklovir og famciklovir er for begrensede til at vi kan trekke konklusjoner om sikkerheten ved bruk av disse legemidlene under graviditet.

Hvis den første episoden med genital herpes oppstår under graviditet, kan oral acyklovir brukes. Hvis den gravide kvinnen har en alvorlig HSV-infeksjon (f.eks. spredt infeksjon, encefalitt, lungebetennelse eller hepatitt), er intravenøs acyklovir indisert. Data fra studier av acyklovir hos gravide kvinner tyder på at acyklovir, når det brukes nær termin, kan redusere antall keisersnitt hos kvinner med ofte tilbakevendende eller nylig ervervet genital herpes ved å redusere forekomsten av aktive lesjoner. Imidlertid anbefales rutinemessig bruk av acyklovir under graviditet hos kvinner med en historie med tilbakevendende genital herpes for øyeblikket ikke.

Perinatal infeksjon

De fleste mødre hvis spedbarn får herpes i nyfødtperioden har ingen historie med klinisk tydelig genital herpes. Risikoen for overføring til den nyfødte fra en infisert mor er høy (30–50 %) hvis kvinnen får genital herpes kort tid før fødselen, og er lav hos kvinner som har hatt tilbakevendende genital herpes under graviditeten og hos kvinner som får genital HSV i første halvdel av svangerskapet (~3 %). For å forhindre neonatal herpes er det derfor viktig å forhindre at mødre får HSV sent i svangerskapet. Gravide kvinner hvis partnere har genital eller oral herpes bør rådes til å unngå ubeskyttet genital eller oral sex sent i svangerskapet. Viruskulturer under graviditet forutsier ikke virusutskillelse under fødselen, så rutinemessige dyrkinger er ikke indisert.

Alle kvinner bør bli nøye spurt om symptomer på genital herpes og undersøkt før fødselen starter. Kvinner uten symptomer eller tegn på genital herpes (eller prodromale tegn) kan føde vaginalt. Fødsel med keisersnitt eliminerer ikke risikoen for HSV-infeksjon hos den nyfødte fullstendig.

Spedbarn som er infisert med HSV ved fødselen (enten bekreftet ved isolering av virus i cellekultur eller ved påvisning av herpeslesjoner) krever nøye oppfølging. Noen myndigheter anbefaler at slike spedbarn bør ha slimhinnekulturer for å oppdage HSV-infeksjon før kliniske symptomer utvikler seg. Rutinemessig profylakse med acyklovir hos asymptomatiske spedbarn født gjennom en infisert fødselskanal anbefales ikke fordi risikoen for infeksjon hos de fleste spedbarn er lav. Spedbarn hvis mødre har fått genital herpes under graviditeten har imidlertid høy risiko for neonatal HSV-infeksjon, og noen myndigheter anbefaler profylaktisk behandling med acyklovir for slike spedbarn. Slike gravide kvinner og spedbarn bør behandles i samråd med en spesialist. Alle spedbarn med tegn på neonatal herpes bør raskt undersøkes og behandles med systemisk acyklovir. Anbefalt behandlingsregime er acyklovir 30–60 mg/kg/dag i 10–21 dager.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]