Gallefistler: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Eksterne gallefistler

Eksterne gallefistler utvikles vanligvis etter galleveisprosedyrer som kolecystomini, transhepatisk galledrenasje og T-rørsdrenasje av gallegangen. Svært sjelden kan fistler utvikles som en komplikasjon av kolelitiasis, galleblærekreft eller galletraume.

På grunn av tap av natrium og bikarbonat i gallen kan pasienter med eksterne gallefistler utvikle alvorlig hyponatremisk acidose og hyperammonemi. Galleveisobstruksjon distalt for fistlen hindrer heling. I slike tilfeller tillater endoskopisk eller perkutan stentplassering lukking av fistelen uten kompleks reoperasjon.

Internegallefistler

I 80 % av tilfellene er årsaken til indre gallefistler langvarig tilstedeværelse av kalkholdig kolecystitt. Etter at den betente galleblæren har smeltet sammen med en del av tarmen (vanligvis tolvfingertarmen, sjeldnere tykktarmen) og det dannes en fistel, kommer steinene inn i tarmlumen og kan blokkere den fullstendig (kolelitt-tarmobstruksjon). Dette skjer vanligvis i terminal ileum.

Postoperative galleveisstrikturer, spesielt etter flere forsøk på å eliminere dem, kan kompliseres av dannelsen av fistler, oftest hepatoduodenale eller hepatogastriske. Slike fistler er smale, korte og lett blokkerte.

En gallefistel kan utvikles som følge av penetrasjon inn i galleblæren eller den vanlige gallegangen ved et kronisk duodenalt sår, et tykktarmsår ved uspesifikk ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom, spesielt hvis pasienten har fått kortikosteroider.

I sjeldne tilfeller kan steinen føre til dannelse av en fistel mellom leverkanalen og portvenen med massiv hemobili, sjokk og pasientens død.

Symptomer på gallefistler

Sykdommen innledes av en lang historie med kolelitiasis. Fistler kan være asymptomatiske og lukke seg av seg selv etter at steinen har passert inn i tarmen. I slike tilfeller diagnostiseres de under kolecystektomi.

Omtrent en tredjedel av pasientene har gulsott i sykehistorien eller ved innleggelse på sykehus. Smerten kan være fraværende, men noen ganger er den alvorlig og ligner på gallekolikk i intensitet. Symptomer på kolangitt kan være tilstede. Ved kolecystokoliske fistler er gallegangen fylt med steiner, forråtnelse og avføring, noe som fører til alvorlig kolangitt. Inntrengning av gallesalter i tarmen forårsaker kraftig diaré og betydelig vekttap.

Diagnose av gallefistler

Røntgentegn inkluderer gass i gallegangene og uvanlig plassering av steiner. Gallegangene kan kontrasteres etter oralt bariuminntak (ved kolecystoduodenale fistler) eller etter et bariumklyster (ved kolecystokoliske fistler). I noen tilfeller oppdages en utspilt tynntarm.

Vanligvis visualiseres fistelen med ERCP.

Behandling av gallefistler

Fistler som utvikler seg som følge av galleblæresykdom krever kirurgisk behandling. Etter at de involverte organene er separert og defektene i veggen deres er lukket, utføres kolecystektomi og drenering av gallegangen. Kirurgisk dødelighet er høy og utgjør omtrent 13 %.

Lukking av kolecystokoliske og bronkobiliære fistler kan forekomme etter endoskopisk fjerning av steiner i gallegangen. Tarmobstruksjon forårsaket av gallestein.

En gallestein større enn 2,5 cm i diameter som kommer inn i tarmen forårsaker obstruksjon, vanligvis ved ileum, sjeldnere ved duodenojejunal overgang, duodenalbulben, pylorusregionen eller til og med tykktarmen. Som et resultat av at steinen setter seg fast, utvikles en inflammatorisk reaksjon i tarmveggen eller invaginasjon.

Tarmobstruksjon forårsaket av gallestein er svært sjelden, men hos pasienter over 65 år er gallestein årsaken til obstruktiv tarmobstruksjon i 25 % av tilfellene.

Komplikasjonen observeres vanligvis hos eldre kvinner med kronisk kolecystitt i sykehistorien. Tarmobstruksjon utvikler seg gradvis. Den er ledsaget av kvalme, noen ganger oppkast og kramper i magen. Ved palpering er magen hoven og myk. Kroppstemperaturen er normal. Fullstendig obstruksjon av tarmen av en stein fører til en rask forverring av tilstanden.

Vanlige abdominale røntgenbilder kan vise utspilte tarmslynger med væskenivåer, noen ganger en stein som forårsaker obstruksjonen. Gass i gallegangene og galleblæren indikerer en gallefistel.

Vanlig radiografi ved innleggelse gjør det mulig å stille diagnosen hos 50 % av pasientene, og hos ytterligere 25 % av pasientene stilles diagnosen ved hjelp av ultralyd, CT eller radiografisk undersøkelse etter inntak av en bariumsuspensjon. I fravær av kolangitt og feber observeres vanligvis ikke leukocytose.

Før laparotomi kan gallesteinsobstruksjon diagnostiseres i 70 % av tilfellene.

Prognosen for sykdommen er dårlig og forverres med alderen.

Etter korrigering av vann-elektrolytt-ubalanser fjernes tarmobstruksjon kirurgisk. Steinen skyves inn i de nedre delene av tarmen eller fjernes ved enterotomi. Hvis pasientens tilstand og arten av gallegangslesjonen tillater det, utføres kolecystektomi og fistellukning. Dødeligheten er omtrent 20 %.