Flerlingesvangerskap - Behandling

Pasienter med flerlingsgraviditeter bør oppsøke svangerskapsvakt oftere enn ved ett enkelt svangerskap: 2 ganger i måneden inntil uke 28 (når det utstedes en uførhetsattest på grunn av graviditet og fødsel), etter uke 28 - 1 gang på 7-10 dager. En konsultasjon med en terapeut er nødvendig 3 ganger i løpet av graviditeten.

Gitt det økte behovet for kaloririk mat, proteiner, mineraler og vitaminer under flerlingsgraviditeter, bør det vies spesiell oppmerksomhet til å lære den gravide kvinnen om riktig balansert ernæring. I motsetning til enlingsgraviditeter anses en total vektøkning på 20–22 kg som optimal under flerlingsgraviditeter.

Gravide kvinner med flerlingsgraviditeter får foreskrevet antianemisk behandling fra uke 16 til 20 (oral administrering av jernholdige legemidler i en dose på 60–100 mg/dag og folsyre med 1 mg/dag i 3 måneder).

For å forhindre for tidlig fødsel anbefales gravide med flerlingsgraviditeter å begrense fysisk aktivitet og øke varigheten av hvile på dagtid (tre ganger i 1–2 timer). Indikasjonene for utstedelse av sykemelding er utvidet.

For å forutsi for tidlig fødsel er det nødvendig å undersøke tilstanden til livmorhalsen. Den foretrukne metoden er transvaginal cervikografi, som i tillegg til å vurdere lengden på livmorhalsen, lar deg bestemme tilstanden til det indre spiserøret, noe som er umulig med en manuell undersøkelse. Svangerskapsperioder fra 22–24 til 25–27 uker anses som «kritiske» for gravide med flerlingsgraviditet med tanke på risikoen for for tidlig fødsel. Med en livmorhalslengde på ≤34 mm ved 22–24 uker øker risikoen for for tidlig fødsel før 36 uker; risikokriteriene for for tidlig fødsel ved 32–35 uker er en livmorhalslengde på ≤27 mm, og risikokriteriene for «tidlig» for tidlig fødsel (før 32 uker) er ≤19 mm.

Nøye dynamisk ultralydovervåking er nødvendig for tidlig diagnose av fosterveksthemning.

I tillegg til fetometri, ved flerlingesvangerskap, så vel som ved enlinggraviditet, er vurdering av fosterets tilstand (kardiotokografi, Doppler-blodstrøm i mor-placenta-foster-systemet, biofysisk profil) av stor betydning for utvikling av taktikk for graviditet og fødselshåndtering. Det er av stor betydning å bestemme mengden fostervann (polyhydramnion og oligohydramnion) i begge fostervannene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling av føtal-føtal blodtransfusjon

Den foretrukne metoden i behandlingen av alvorlig føtal-føtal hemotransfusjon er endoskopisk laserkoagulasjon av anastomoserende kar i morkaken under ekografisk kontroll ("sonoendoskopisk" teknikk). Effektiviteten av endoskopisk laserkoagulasjonsbehandling av SFFG (fødsel av minst ett levende barn) er 70 %. Denne metoden innebærer transabdominal innføring av et fetoskop i fostervannshulen til mottakerfosteret. Kombinasjonen av ultralydmonitorering og direkte visuell inspeksjon gjennom fetoskopet muliggjør undersøkelse av korionplaten langs hele interfetalseptum, deteksjon og koagulering av anastomoserende kar. Det kirurgiske inngrepet avsluttes med drenering av fostervann til mengden er normalisert. Ved hjelp av endoskopisk laserkoagulasjon er det mulig å forlenge svangerskapet med gjennomsnittlig 14 uker, noe som fører til en reduksjon i intrauterin fosterdød fra 90 til 29 %.

En alternativ taktikk for å håndtere gravide kvinner med uttalt SFFH når laserkoagulasjon av anastomoserende placentakar er umulig, er amniodrenasje av overflødig fostervann fra fostervannshulen til mottakerfosteret. Denne palliative behandlingsmetoden, som kan brukes gjentatte ganger under graviditet, selv om den ikke eliminerer årsaken til SFFH, bidrar til å redusere intra-amniotisk trykk og dermed kompresjon, som regel, av navlestrengen festet til membranen og overfladiske kar i morkaken, noe som til en viss grad forbedrer tilstanden til både donorfosteret og mottakerfosteret. De positive effektene av amniodrenasje inkluderer forlengelse av svangerskapet som følge av en reduksjon i intrauterint volum.

Effektiviteten av amniodrenasje utført under ultralydkontroll er 30–83 %. Den viktigste forskjellen i perinatale utfall mellom endoskopisk laserkoagulasjon og gjentatt amniodrenasje er hyppigheten av nevrologiske lidelser hos overlevende barn (henholdsvis 5 versus 18–37 %).

Omvendt arteriell perfusjon

Omvendt arteriell perfusjon hos tvillinger er en patologi som kun er forbundet med monokorionisk graviditet og regnes som den mest uttalte manifestasjonen av FTD. Denne patologien er basert på nedsatt vaskulær perfusjon, som et resultat av at ett foster (mottaker) utvikler seg på bekostning av donorfosteret på grunn av tilstedeværelsen av navlestrengsarterioarterielle anastomoser. I dette tilfellet har donorfosteret ("pumpe") som regel ikke strukturelle anomalier, men tegn på hydrocele oppdages. Mottakerfosteret ("parasittisk") har alltid flere anomalier som er uforenlige med livet: hodet og hjertet kan være fraværende, eller det oppdages betydelige defekter i disse organene (rudimentært hjerte). Prognosen for donorfosteret er også ugunstig: i fravær av intrauterin korreksjon når dødeligheten 50%. Den eneste måten å redde donorfosterets liv på er fosterdrep av mottakerfosteret (navlestrengsligering).

Intrauterin død hos ett av fostrene

Intrauterin død hos ett av fostrene i flerlingsvangerskap kan forekomme i alle svangerskapsalder, noe som resulterer i "død" av ett egg i første trimester (20 % av tilfellene) og utvikling av det såkalte "papirfosteret" i andre trimester av svangerskapet. Den gjennomsnittlige dødsfrekvensen for ett eller begge fostre i de tidlige stadiene av svangerskapet er 5 % (2 % i enlingsvangerskap). Hyppigheten av sen (i andre og tredje trimester av svangerskapet) intrauterin død hos ett av fostrene er 0,5–6,8 % hos tvillinger og 11–17 % hos trillinger. Hovedårsakene til sen intrauterin død inkluderer monokorionisk placentasjon av fosteret (FFP), og ved bikorionisk placentasjon, veksthemming hos fosteret/fostrene og membraninnsetting av navlestrengen. Hyppigheten av intrauterin fosterdød hos monokorioniske tvillinger er dobbelt så høy som i bikorioniske flerlingsvangerskap.

Hvis et av fostrene dør i løpet av første trimester av svangerskapet, kan det i 24 % av tilfellene også skje med det andre fosteret, eller det kan oppstå en spontanabort. I de fleste tilfeller er det imidlertid ingen negative effekter på utviklingen av det andre fosteret.

Hvis et av fostrene dør i II-III trimester av svangerskapet, er for tidlig svangerskapsavbrudd mulig på grunn av frigjøring av cytokiner og prostaglandiner fra den "døde" morkaken. Hjerneskade utgjør også en stor risiko for det overlevende fosteret, på grunn av alvorlig hypotensjon på grunn av omfordeling av blod ("blødning") fra det levende fosteret til det avdøde fosterets føtoplacentale kompleks.

Ved intrauterin død hos ett av fostrene hos dikoriontvillinger, anses den optimale taktikken å være forlengelse av svangerskapet. Ved monokorionisk placentasjon er den eneste måten å redde et levedyktig foster et keisersnitt utført så snart som mulig etter at et av fostrene er død, når hjernen til det overlevende fosteret ennå ikke er skadet. Ved intrauterin død hos ett av fostrene hos monokoriontvillinger på et tidligere stadium (før levedyktighet er oppnådd), anses den foretrukne metoden å være umiddelbar okklusjon av navlestrengen til det døde fosteret.

Medfødte anomalier i fosterutviklingen

Taktikken for håndtering av flerlingsgraviditeter som er uoverensstemmende med hensyn til medfødte anomalier i fosterutviklingen, avhenger av graden av defekten, fosterets svangerskapsalder på diagnosetidspunktet og, viktigst av alt, typen morkake. Ved bikorioniske tvillinger er selektiv fosterdrep av det berørte fosteret mulig (intrakardial administrering av kaliumklorid under ultralydkontroll). Gitt den usikre naturen til den invasive prosedyren, bør spørsmålet om eksistenstaktikk vurderes i tilfelle defektens absolutte dødelighet (for eksempel anencefali) for å redusere risikoen ved prosedyren for det andre fosteret.

Ved monokorionisk placentasjon utelukker tilstedeværelsen av interfetale transplacentale anastomoser muligheten for selektiv feticid ved bruk av kaliumklorid på grunn av risikoen for at det kommer inn i sirkulasjonen til et sykt foster eller bløder inn i karsystemet til et levende foster.

Ved monokorioniske tvillinger brukes andre metoder for føtal dreping av det syke fosteret: injeksjon av ren alkohol i den intraabdominale delen av navlestrengsarterien, ligering av navlestrengen under fetoskopi, endoskopisk laserkoagulasjon, innføring av en trombogen spole under ekografisk kontroll, embolisering av det syke fosteret. Den optimale taktikken for behandling av monokorioniske tvillinger med uoverensstemmelse i forhold til medfødte utviklingsavvik anses å være okklusjon av navlestrengskarrene til det syke fosteret.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Siamesiske tvillinger

Denne patologien er typisk for monokorionisk monoamniotisk graviditet. Hyppigheten er 1% av monokorioniske tvillinger.

De vanligste fusjonstypene inkluderer thoracopagus (fusjon i brystområdet), omphalopagus (fusjon i navlen og brusken i xiphoid-prosessen), craniopagus (fusjon av homologe deler av skallen), pygopagus og ischiopagus (fusjon av de laterale og nedre delene av halebenet og korsbenet), samt ufullstendig divergens: bifurkasjon i bare én del av kroppen.

Prognosen for siamesiske tvillinger avhenger av plasseringen og graden av forbindelse, samt tilstedeværelsen av samtidige utviklingsdefekter. I denne forbindelse, for å mer nøyaktig fastslå potensialet for barns overlevelse og deres separasjon, er det i tillegg til ultralyd nødvendig å utføre ytterligere forskningsmetoder som ekkokardiografi og magnetisk resonansavbildning (MR).

Svangerskapsbehandling ved intrauterin diagnostiserte sammenvokste tvillinger består av svangerskapsavbrudd hvis diagnosen stilles tidlig i svangerskapet. Hvis kirurgisk separasjon av de nyfødte er mulig og moren samtykker, følges graviditetstaktikker inntil fostrene når levedyktighet.

Kromosompatologi ved dizygotisk flerlingsgraviditet (hos hvert foster) observeres med samme frekvens som ved enlingsgraviditet, og dermed dobles muligheten for at minst ett av fostrene er rammet.

Hos identiske tvillinger er risikoen for kromosomavvik den samme som ved enebarnssvangerskap, og i de fleste tilfeller er begge fostrene rammet.

Hvis taktikken for graviditetshåndtering med tvillinger med diagnostisert trisomi hos begge fostre er entydig – avbrytelse av svangerskapet, er det mulig med enten selektiv fosterdrep av det syke fosteret eller forlengelse av svangerskapet uten inngrep i tilfelle fosteravvik med hensyn til kromosompatologi. Taktikken er utelukkende basert på den relative risikoen for selektiv fosterdrep, som kan forårsake spontanabort, for tidlig fødsel og også død av et friskt foster. Spørsmålet om forlengelse av svangerskapet med fødsel av et kjent sykt barn bør avgjøres med tanke på den gravide kvinnens og hennes families ønsker.

Kurs og ledelse av arbeidskraft

Fødselsforløpet i flerlingsgraviditeter er preget av en høy frekvens av komplikasjoner: primær og sekundær svekkelse i fødselen, for tidlig ruptur av hinner, prolaps av navlestrengsløyfer og små deler av fosteret [18]. En av de alvorlige komplikasjonene i den intranatale perioden er for tidlig løsning av morkaken til det første eller andre fosteret. Årsaken til morkakeløsning etter fødselen av det første fosteret anses å være en rask reduksjon i livmorens volum og en reduksjon i intrauterint trykk, noe som er spesielt farlig hos monokorioniske tvillinger.

En sjelden (1 av 800 tvillingsvangerskap), men alvorlig intranatal komplikasjon er kollisjon av fostre med seteleie av det første fosteret og cephalisk presentasjon av det andre. I dette tilfellet klamrer hodet til det ene fosteret seg til hodet til det andre, og de går samtidig inn i bekkenåpningen. Ved kollisjon av tvillinger er den foretrukne metoden et akutt keisersnitt.

I postpartum og tidlig postpartumperiode, på grunn av overstrekking av livmoren, kan det utvikles hypotonisk blødning.

Fødselsmetoden for tvillinger avhenger av fostrenes presentasjon. Den optimale fødselsmetoden for cefalisk presentasjon av begge fostre anses å være fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen, og for tverrgående presentasjon av det første fosteret - keisersnitt. Seteleie av det første fosteret hos førstegangsfødende kvinner anses også som en indikasjon for keisersnitt.

Ved cefalisk presentasjon av den første og seteleie av den andre, er den foretrukne metoden for fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen. Under fødselen er utadrotasjon av det andre fosteret mulig, med overføring til cefalisk presentasjon under kontroll av ultralydundersøkelse.

Tverrstilling av det andre fosteret anses for tiden av mange fødselsleger som en indikasjon for keisersnitt på det andre fosteret, selv om den kombinerte rotasjonen av det andre fosteret på beinet med dets påfølgende ekstraksjon ikke gir noen spesielle vanskeligheter med tilstrekkelig kvalifikasjon fra legen.

Klar kunnskap om typen morkake er av stor betydning for å bestemme taktikken for fødselshåndtering, siden det hos monokorioniske tvillinger, sammen med en høy frekvens av blodoverføring mellom foster og foster, er høy risiko for akutt intranatal transfusjon, som kan være dødelig for det andre fosteret (alvorlig akutt hypovolemi med påfølgende hjerneskade, anemi, intranatal død), derfor kan ikke muligheten for å føde pasienter med monokorioniske tvillinger ved keisersnitt utelukkes.

Den største risikoen for perinatal dødelighet er forbundet med fødselen av monokorioniske monoamniotiske tvillinger, noe som krever spesielt nøye ultralydovervåking av fostrenes vekst og tilstand, hvor man i tillegg til de spesifikke komplikasjonene som er forbundet med monokorioniske tvillinger ofte observerer navlestrengstorsjon. Den optimale fødselsmetoden for denne typen flerlingesvangerskap anses å være keisersnitt i uke 33–34 av svangerskapet. Keisersnitt brukes også ved fødsel av siamesiske tvillinger hvis denne komplikasjonen diagnostiseres sent.

I tillegg anses en uttalt overstrekking av livmoren på grunn av store barn (total fostervekt på 6 kg eller mer) eller polyhydramnion som indikasjon for planlagt keisersnitt hos tvillinger. Ved graviditet med tre eller flere fostre er også keisersnitt i uke 34–35 indisert.

Når man føder gjennom den naturlige fødselskanalen, er det nødvendig å nøye overvåke pasientens tilstand og kontinuerlig overvåke hjerteaktiviteten til begge fostrene. Ved flerlinggraviditet er det å foretrekke å føde med moren liggende på siden for å unngå utvikling av kompresjonssyndrom i vena cava inferior.

Etter fødselen av det første barnet utføres eksterne obstetriske og vaginale undersøkelser for å avklare den obstetriske situasjonen og det andre fosterets stilling. Det anbefales også å gjennomføre en ultralydundersøkelse.

Når fosteret er i lengdeposisjon, åpnes fostervannet, og fostervannet frigjøres sakte; fødselen fortsetter deretter som vanlig.

Spørsmålet om keisersnitt under fødsel i flerlingsgraviditeter kan også oppstå av andre årsaker: vedvarende svakhet i fødselen, prolaps av små deler av fosteret, navlestrengsløkker i cephalisk presentasjon, symptomer på akutt hypoksi hos et av fostrene, morkakeløsning, etc.

Under flerlingsfødsler er det viktig å forhindre blødninger i etterfødselen og etter fødselen.

Pasientopplæring

Enhver pasient med flerlingsgraviditet bør være klar over viktigheten av et komplett, balansert kosthold (3500 kcal per dag), med spesiell oppmerksomhet på behovet for profylaktisk bruk av jernpreparater.

Pasienter med flerlingsgraviditeter bør vite at den totale vektøkningen under graviditeten bør være minst 18–20 kg, mens vektøkning i første halvdel av svangerskapet (minst 10 kg) er viktig for å sikre fostrenes fysiologiske vekst.

Alle pasienter med flerlingsgraviditeter bør informeres om de viktigste mulige komplikasjonene, først og fremst spontanabort. Det er nødvendig å forklare kvinnen behovet for å følge et beskyttende regime, inkludert redusert fysisk aktivitet og obligatorisk hvile på dagtid (tre ganger i 1-2 timer).

Gravide kvinner med monokorioniske tvillinger bør gjennomgå systematisk undersøkelse, inkludert ultralyd, oftere enn med dikorioniske tvillinger, for å oppdage tidlige tegn på tvilling-til-tvilling-transfusjonssyndrom. Disse pasientene bør informeres om muligheten for kirurgisk korrigering av denne komplikasjonen.