Multipel graviditet: ledelse

Pasienter med multippel graviditet må delta svangerskapsklinikken oftere enn i Singleton: 2 ganger i måneden inntil 28 uker (når innvilget sykefravær og fødselspermisjon), etter 28 uker - en gang i 7-10 dager. Rådgivning av terapeuten skal gjøres 3 ganger under graviditeten.

Gitt det økte behovet for kaloriinnhold av mat, protein, mineraler, vitaminer i flere graviditeter, bør spesiell oppmerksomhet gis til trening av gravide mødre med balansert kosthold. Optimal for flere graviditeter, i motsetning til enslig graviditet, bør du vurdere en total økning på 20-22 kg.

Gravid kvinner med flere graviditeter fra 16-20 uker er foreskrevet anti-anemi-behandling (inntak av jernholdige legemidler i en dose på 60-100 mg / dag og folsyre ved 1 mg / dag i 3 måneder).

For å forhindre for tidlig fødsel, anbefales gravid kvinner med flere fødsler for å begrense fysisk aktivitet, øke varigheten av dagtid hvile (tre ganger i 1-2 timer). Utvide indikasjonene for utstedelse av sykeorlov.

For prediksjon av for tidlig fødsel, er det nødvendig å undersøke tilstanden til livmorhalsen. I dette tilfellet, valget av metode - transvaginal cervicography, som i tillegg til å vurdere lengden på livmorhalsen, bestemme tilstanden til det indre strupehodet, noe som er umulig med manuell undersøkelse. Behandlingsbetingelsene fra 22-24 til 25-27 uker betraktes som "kritiske" for gravide kvinner med flere fødsler angående risikoen for tidlig fødsel. Med en livmorhalslengde ≤34 mm ved 22-24 uker øker risikoen for prematur levering til 36 uker; Kriterier for risiko for prematur levering i 32-35 uker - lengden på livmorhalsen ≤27 mm, og kriteriet for risikoen for tidlig prematur arbeidstid (opptil 32 uker) er ≤19 mm.

For tidlig diagnostisering av forsinket føtal / føtal vekst, er nøye dynamisk ultralyd overvåking nødvendig.

For å utvikle taktikk av graviditet og fødsel, foruten fetometry, med flere svangerskap, så vel som for en Singleton graviditet er svært viktig vurdering av frukt (kardiotokografi, Doppler blodstrøm i mor-placenta-foster biofysisk profil). Av stor betydning er bestemmelsen av antall amniotiske væsker (mange aridity) i begge amnioner.

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandling av feto-føtal blodtransfusjon

Metoden som velges ved behandling av tvilling-tvilling transfusjon føtalt alvorlig - Endoskopisk laser koagulering av anastomosering av fartøyer av placenta i henhold til ekkografiske kontroll ( "sonoendoskopicheskaya" -teknikk). Effektiviteten til endoskopisk laserkoagulasjonsbehandling SFFG (fødselen til minst ett levende barn) er 70%. Denne metoden innebærer transabdominal introduksjon av f fetoskopet i fosterets fosterhinne. Kombinasjonen av ultralyd observasjon og direkte visuell inspeksjon gjennom fetoskopet gjør det mulig å undersøke chorionplaten langs hele interstitial septum, for å oppdage og produsere koagulering av anastomoserende kar. Kirurgisk inngrep avsluttes med drenering av fostervann før normalisering av mengden. Ved hjelp av endoskopisk laserkoagulasjon er forlengelse av graviditet i gjennomsnitt 14 uker mulig, noe som fører til en nedgang i fosterdød fra 90 til 29%.

En alternativ strategi for gravide kvinner med alvorlig SFFG uten mulighet for laseren koagulering anastomosering fartøy placenta - amniodrenirovanie overskuddsmengde av fostervann fra amnionhulen til mottakeren fosteret. Denne palliativ behandling metode som kan brukes flere ganger i svangerskapet dynamikk, men ikke eliminere årsaken SFFG, men bidrar til å redusere intraamniotic trykk og derved - Komprimering vanligvis hjemehinne festet ledningen og overflatefartøyer av placenta, som til en viss grad forbedrer tilstanden som fetal donor og føtal-mottaker. Den positive effekter amniodrenirovaniya bør også omfatte en fortsettelse av graviditet som et resultat av å redusere intrauterin volum.

Effektiviteten av amniodrainage, utført under ultralydkontroll, er 30-83%. Den viktigste og viktigste forskjellen i perinatale utfall i endoskopisk laserkoagulasjon og gjentatt amniodrainage er forekomsten av nevrologiske lidelser hos overlevende barn (5 mot 18-37%).

Omvendt arteriell perfusjon

Omvendt arteriell perfusjon i tvillinger er en patologi som er iboende bare i monokorionisk graviditet og anses å være den mest uttalt manifestasjon av SFFG. I hjertet av denne patologien er et brudd på vaskulær perfusjon, som et resultat av hvilket ett foster (mottaker) utvikler på grunn av donorfosteret på grunn av tilstedeværelsen av navlestangsarterio-arterielle anastomoser. I dette tilfellet har donorfosteret ("pumpe") som regel ikke strukturelle anomalier, men det er tegn på dråpe. Frukten av mottakeren ( "parasitt") - alltid med flere anomalier uforenlig med liv kan mangle hodet og hjertet eller identifisert store mangler av disse organene (hjerte rudimentære). Prognosen for donorfosteret er også ugunstig: i fravær av intrauterin korreksjon når dødeligheten 50%. Den eneste måten å redde livet på donorfrukten er fetocid av mottakerfosteret (navlestrengligasjon).

Intrauterin død av en av fostrene

Fosterdød av en av frukten på multippel graviditet kan oppstå på ethvert stadium av svangerskapet, kan resultatet bli "dø" i en ovum jeg trimester (20% av tilfellene) og utvikling av såkalte "papir foster" i II trimester av svangerskapet. Gjennomsnittlig dødsfrekvens for en eller begge fostrene i tidlig svangerskap er 5% (2% for enkeltfoster). Frekvens sent (i II og III trimester) intrauterin død av en frukt er 0,5-6,8% med tvillinger og trillinger på 11-17%. De viktigste årsakene til sen fosterdød inkludere SFFG monochorionic placentation, og på bihorialnoy - føtal veksthemming / frukt og skall feste ledningen. Hyppigheten av intrauterin føtal død med monokorionisk dobbelt er 2 ganger høyere enn for en bikorisk flertall graviditet.

Ved død av en av fostrene i graviditetens første trimester, kan et andre foster bli drept i 24% av observasjonene eller et abort oppstår. Imidlertid kan det i de fleste tilfeller ikke være noen negative effekter på utviklingen av det andre fosteret.

Når død av en fetus under II-III-trimester mulig for tidlig abort på grunn av isolasjon "døde" placenta-cytokiner og prostaglandiner. En stor risiko for fosteroverlevende er også skader på hjernen, noe som skyldes alvorlig hypotensjon på grunn av omfordeling av blod ("blødning") fra levendefosteret til den avdøde fostoffaksjonskomplekset.

Når fosterdød av en av fostrene med biogionisk dobbeltoptimal taktikk vurderer forlengelsen av graviditeten. Når type monochorionic placentation eneste måten å redde levedyktig foster - Keisersnitt produsert så raskt som mulig etter dødsfallet til en av fruktene som ikke har skjedd ennå hjerneskade overlevende fosteret. Når fosterdød av en av fruktene fra monochorioniske tvillinger på et tidligere tidspunkt (før det blir levedyktig), er valgmetoden den umiddelbare okklusjonen av navlestrengen til det døde fosteret.

Medfødte misdannelser av fosteret

Klinisk styring av flere svangerskap uharmoniske med hensyn til medfødte misdannelser hos fosteret er avhengig av alvorlighetsgraden av feilen, gestasjonsalder av fosteret ved diagnosetidspunktet og, viktigst, type placentation. Når bihorialnoy dobbelt mulig selektiv fetotsid pasient foster (intrakardial administrering av kaliumklorid ledes med ultralyd), men gitt den usikre utført invasiv prosedyre, når absolutt dødelighet lyte (f.eks anencephaly) bør vurderes og forventnings styring for å redusere risikoen for at fremgangsmåten for den annen fosteret.

Når monochorionic placentation tilstede mezhplodovyh trans anastomoser eliminerer muligheten av selektive fetotsida ved hjelp av kaliumklorid på grunn av risikoen for at de faller fra sirkulasjon av fosteret eller pasienten blødning i blodstrømmen hos et levende foster.

Når monochorionic tvillinger anvende andre metoder fetotsida pasient foster: injeksjon av alkohol i ren intraperitoneal del navle arterieunderbinding navlestreng ved fetoscopy, endoskopisk laser koagulering, injeksjon under ekkografisk kontroll trombogen heliks embolisering føtalt pasient. Optimale taktikk av monochorionic tvillinger med uharmoniske i forhold til medfødte misdannelser anses okklusjon av blodkar i navlestrengen til fosteret hos pasienten.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Smeltede tvillinger

Denne patologien er typisk for monokorjonsmonoamniootisk graviditet. Frekvensen er 1% av monokorioniske tvillinger.

De vanligste typer av skjøten er torakopagi (koalescens i brystet), omfalopagi (fusjon av navlen og brusk xifoid) janiceps (fusjon av homologe deler av skallen), pigopagi og ischiopagus (tilkoblingen side og de nedre deler av halebenet og sacrum), og også ufullstendig uoverensstemmelse: bifurcation i bare en del av kroppen.

Prognosen for intergrown tvillinger avhenger av plasseringen og omfanget av forbindelsen, samt om tilstedeværelsen av samtidige misdannelser. Derfor, for mer nøyaktig å fastslå potensialet for overlevelsen av barn og deres separasjon, i tillegg til USA, er det nødvendig å utføre flere undersøkelser av slike metoder som ekkokardiografi og magnetisk resonansavbildning (MRI).

Behandlingen av graviditet i utero-diagnostiserte smeltet tvillinger er avslutning av graviditet, dersom diagnosen er etablert ved tidlig svangerskap. Med muligheten for kirurgisk adskillelse av nyfødte og samtykke, holder mødre til forventningsfulle taktikker til fruktene når vitalitet.

Kromosomal patologi i dobbeltfoster graviditet (i hvert foster) observeres med samme frekvens som i enfruktet graviditet, og dermed blir muligheten for skade på minst ett av fostrene doblet.

I identiske tvillinger er risikoen for kromosomal patologi den samme som i enkelt-graviditet, og i de fleste tilfeller påvirkes begge foster.

Dersom taktikk av gravid med tvillinger diagnostisert med trisomi begge fostre er entydig - avslutningen av svangerskapet, når fruktene av uoverensstemmelse i forhold til kromosomale avvik kan være selektiv eller fetotsid syk fetus, eller forlengelse av graviditet uten forstyrrelser. Taktikk er fullstendig basert på den relative risiko for selektiv fetotsida som kan føre til abort, for tidlig fødsel, samt død av en sunn foster. Spørsmålet om å forlenge graviditeten med bærekraftig barn bør avgjøres med hensyn til ønsket om den gravide kvinnen og hennes familie.

Kurset og ledelsen av arbeidskraft

Arbeidsløpet i flere graviditeter er karakterisert ved en høy forekomst av komplikasjoner: primær og sekundær svakhet i arbeidskraft, for tidlig utslipp av fostervann, prolaps av navlestrengsløyfer og små deler av fosteret [18]. En av de alvorlige komplikasjonene i intranatal perioden er den for tidlige løsningen av moderkroppen til det første eller andre fosteret. Årsaken til plasentabrudd etter fødselen av det første fosteret er en rask reduksjon i livmorhøyde og en reduksjon i intrauterint press, noe som er spesielt farlig i monokorioniske tvillinger.

Sjeldne (1 til 800 graviditeter av tvillinger), men en alvorlig intranatal komplikasjon - en kollisjon av foster med bekkenpresentasjon av det første fosteret og hovedpresentasjon av det andre. I dette tilfellet klemmer hodet til ett fetus til hodet på det andre, og de går samtidig inn i inngangen til det lille bekkenet. Med kollisjon av tvillinger, er valgmetoden en kjernefysisk seksjon.

I postpartum og tidlig postpartum periode, på grunn av overgrowth av livmor, kan hypotonisk blødning utvikle seg.

Leveringsmetoden i en dobbel avhenger av presentasjonen av frukten. Den optimale leveringsmetoden i hovedpresentasjonen av begge frukter anses å være levering gjennom den naturlige fødselskanalen, med transversal posisjon av det første fosteret - keisersnittet. Pelvic presentasjon av det første fosteret i primiparas skyldes også indikasjoner på keisersnitt.

Med hodepresentasjonen av den første og bekkenpresentasjonen av den andre valgmetoden - fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen. Ved fødsel er en ekstern sving av det andre fosteret mulig, med overføring til hodepresentasjonen under tilsyn av en ultralydsundersøkelse.

Sideposisjonen for den andre fosteret ansees nå av mange obstetricians som en indikasjon for keisersnitt til den andre fetus, selv om tilstrekkelig lege dyktighet kombinerte rotasjon av det andre benet på fosteret, etterfulgt av fjerning av det byr ikke på noen særlige vanskeligheter.

Betydning for bestemmelse taktikk slektene har en klar kunnskap om den type placentation, ettersom monochorionic tvillinger sammen med en høy frekvens av svangerskaps Feto-fosteroverføring er det en høy risiko for alvorlig intrapartal overføring, som kan være dødelig for den andre fosteret (alvorlig akutt hypovolemia med påfølgende skade på hjernen , anemi, og intrapartum død), så det er en mulighet for levering av pasienter med monochorionic tvillinger ved keisersnitt.

Den største risiko for perinatal dødelighet er fødsel ved monoamniotic monochorionic tvillinger disse krever særlig forsiktig ultralyd overvåking av vekst og tilstanden til frukt, hvor det i tillegg til de spesifikke komplikasjoner knyttet i monochorionic tvillinger, som ofte observeres vridning av navlestrengen. Den optimale leveringsmetoden i denne typen multi-fetus regnes som keisersnitt i 33-34 uker med graviditet. Caesarean-delen utføres også ved levering med sammensmeltede tvillinger ved sen diagnostisering av denne komplikasjonen.

I tillegg er indikasjonen for den planlagte keisersnittet i dobbelt uttrykt av den uttrykte overveksten av livmor på bekostning av store barn (totalvekt av frukten er 6 kg eller mer) eller polyhydramnios. I svangerskapet vises tre eller flere foster også ved keisersnitt i løpet av 34-35 uker.

Når man utfører arbeid gjennom den naturlige fødselskanalen, må det gjennomføres nøye overvåkning av pasientens tilstand og kontinuerlig overvåkning av hjertets aktivitet hos begge foster. Det er å foretrekke å få fødsel i flere fødsler i stillingen til den delurente kvinnen på siden for å unngå utviklingen av kompresjons syndromet av den nedre vena cava.

Etter fødsel av første barn utføres ekstern obstetrisk og vaginal undersøkelse for å avklare den fødselssituasjonen og stillingen til det andre fosteret. Det er også tilrådelig å gjennomføre en ultralydstudie.

I fostrets lengdeposisjon åpnes en føtale blære, som sakte frigjør fostervann; videre fødsel utføres som vanlig.

Spørsmålet om keisersnitt under arbeid i flere graviditeter kan stå for andre grunner: vedvarende svakhet av arbeidskraft, tap av små deler av fosteret, løkker navlestreng med cefalisk presentasjon, symptomer på akutt hypoksi av ett av fostrene, placentaløsning, og andre.

Under flere fødsler er det obligatorisk å forhindre blødning i sammenhengende og postpartumperioder.

Opplæring av pasienter

Hver pasient med flere graviditeter bør være oppmerksom på viktigheten av et fullverdig rasjonelt kosthold (3.500 kcal per dag), og det må tas særlig hensyn til behovet for forebyggende bruk av jernpreparater.

Pasienter med multippel graviditet bør være klar over at den samlede vektøkning under graviditet bør være minst 18 til 20 kg, den viktige vektøkning i den første halvdel av svangerskapet (minst 10 kg) for å tilveiebringe fysiologisk frukt vekst.

Alle pasienter med flere graviditeter bør informeres om de viktigste mulige komplikasjonene, først og fremst om miscarriages. Det er nødvendig å forklare kvinnen nødvendigheten av å observere beskyttelsesregimet, som inkluderer reduksjon av fysisk aktivitet, obligatorisk dagtid hvile (tre ganger i 1-2 timer).

Gravide kvinner med monochorioniske tvillinger bør gjennomgå en systematisk undersøkelse, inkludert ultralyd, oftere enn med bichorial, for å identifisere tidlige tegn på feto-føtal blodtransfusjonssyndrom. Disse pasientene bør informeres om muligheten for kirurgisk korreksjon av denne komplikasjonen.