Status epilepticus hos barn

Status epilepticus er et krampeanfall som hos barn varer i 30 minutter, eller en serie anfall som følger etter hverandre med en slik hyppighet at pasienten ikke rekker å gjenvinne bevisstheten i intervallene mellom dem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Risikofaktorer for status epilepticus hos barn

Akutte prosesser:

• elektrolyttforstyrrelser, som Na+, Ca2+, glukose;
• hjerneslag, anoksisk/hypoksisk hjerneskade;
• CNS-infeksjoner, som hjernehinnebetennelse, encefalitt;
• rusmiddelforgiftning/overdose;
• sepsis;
• akutt nyresvikt.

Kroniske prosesser:

• historie med epilepsi, dårlig kontrollert behandling eller nylige endringer i antikonvulsive medisiner;
• hjernesvulst eller andre intrakranielle romopptakende lesjoner.

Hvordan manifesterer status epilepticus seg hos barn?

Ofte er epileptisk status hos barn et tegn på epilepsiens begynnelse, men det hender at krampeanfall først oppstår i senere stadier av utviklingen. Hos nyfødte oppstår anfallet med ufullstendig bevissthetstap og følsomhet for ytre stimuli.

Generalisert epileptisk status kan manifestere seg i tonisk-kloniske, toniske, kloniske og myokloniske anfall. Hos pasienter med epileptisk status uten anfall registrerer EEG toppbølgestupor og langsomme bølger som reflekterer tilstanden av epileptisk bevissthetstusmørke (liten langvarig epilepsi). Partiell epileptisk status kan være elementær, somatomotorisk eller dysfasisk. Kompleks partiell epileptisk status (temporallappsepilepsi eller langvarig epileptisk stupor) er karakterisert ved vedvarende bevaring av epileptisk bevissthetstusmørke.

Ved generalisert epileptisk status er hovedegenskapen til et epileptisk anfall svekket - evnen til å kurere seg selv. Antall anfall ved epileptisk status kan nå flere dusin eller hundrevis per dag. Respirasjonsforstyrrelser og hemodynamisk insuffisiens utvikler seg, cerebrale metabolske forstyrrelser utvikler seg, og komatøs tilstand forverres til døden.

Hvordan gjenkjenne status epilepticus hos barn?

Epileptisk status diagnostiseres når varigheten av et anfall overstiger terskelverdier: fra 5–10 minutter til mer enn 1 time. I løpet av perioden med epileptisk status gjenspeiler EEG-forandringer fenomenet hypoksi og hjerneødem. Etter lindring av epileptisk status hos barn er en økning i paroksysmal aktivitet på EEG mulig, noe som slett ikke indikerer en forverring av tilstanden – i løpet av denne perioden gjenopprettes nevroners evne til å generere elektriske potensialer.

Akuttbehandling for status epilepticus

Det anbefales ikke å holde et barn med epileptisk anfall tett inntil seg, da dette kan forårsake skade. Pasienten legges på en flat overflate, og en pute eller et sammenrullet teppe legges under hodet. For å forhindre biting av tunge, lepper og kinn, bør det om mulig plasseres noe mykt mellom tennene. Det er også nødvendig å forhindre at tungen synker tilbake. Hodet vendes til siden og kroppen plasseres i Trendelenburg-stilling.

Dersom spontan pusting opprettholdes etter gjentatte kramper (og etter intravenøs administrering av antikonvulsiva), gis oksygenbehandling med 50–100 % fuktet O₂ _. Ved nevrologisk respirasjonsdepresjon er trakeal intubasjon og kunstig ventilasjon nødvendig. Innholdet i orofarynx og luftveier aspireres.

Det er nødvendig å gi tilgang til venen og starte infusjonsbehandling etter at anfallene har stoppet. Avhengig av alder anbefales det å administrere en 20 % eller 40 % glukoseløsning. Volumet av væske som administreres ved epilepsi bør begrenses spesifikt, kun ved overbelastning. Pasienten bør endre kroppsstilling med jevne mellomrom. På grunn av forsinkelsen i urinutskillelsen settes et permanent kateter inn i blæren.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lindring av status epilepticus

• Luftveier - pust - sirkulasjon... 100 % O2. Sjekk blodsukkeret og behandle hypoglykemi.
• Stopp anfallene med intravenøs lorazepam (0,1 mg/kg) eller diazepam (0,1 mg/kg) som førstelinjebehandling.
• Hvis anfallene ikke stopper innen 10 minutter, vil andrevalget av behandling være:
  • fenytoin 15–17 mg/kg ved langsom intravenøs infusjon (hastighet <50 mg/min), eller fosfenytoin 22,5 mg/kg (tilsvarende 15 mg/kg fenytoin) med en hastighet på opptil 225 mg/min (tilsvarende 150 mg/min fenytoin).
• Intuber og ventiler for å opprettholde PaO2 og PaCO2 innenfor normalområdet.
• Volumerstatningsterapi for å opprettholde tilstrekkelig systemisk blodtrykk og cerebralt perfusjonstrykk.
• Inotrope midler kan også være nødvendig, spesielt hvis generell anestesi er nødvendig for å kontrollere anfall.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Videre behandling av status epilepticus

Finn og behandle årsaken til anfallene.

• historie med epilepsi ± nylige endringer i antiepileptisk medikamentbehandling;
• opphør av alkoholforbruk, overdose av narkotika;
• CNS-infeksjoner, intrakraniell patologi som hjerneslag, subaraknoidalblødning.

Ved refraktær status epilepticus, dersom anfallene ikke kan kontrolleres etter 30 minutter med andrelinjebehandling, igangsett propofolanestesi (under EEG-kontroll).

Sørg for at nivåene av langtidsvirkende antikonvulsiva er innenfor det terapeutiske området.

Vurder tredjelinjebehandling: f.eks. fenobarbiton 20 mg/kg infusjon (hastighet <50 mg/min).

Behandling av komplikasjoner ved status epilepticus - hypertermi, rabdomyolyse (screening for myoglobinuri og måling av kreatinkinase), hjertearytmier, lungeaspirasjon og nevrogent lungeødem.

Antikonvulsiv behandling av status epilepticus

Epileptisk status hos barn bør ikke behandles med legemidler som er ukjente for behandlende lege. For tiden brukes diazepam (seduxen, relanium) eller midazolam oftest. Fenytoin (difenin) kan være det foretrukne legemidlet ved epileptiske anfall. Hvis anfallene fortsetter, brukes fenobarbital eller natriumtiopental. Intravenøs administrering av magnesiumsulfat er mulig.

Ved ukontrollerbare anfall eller under langvarig transport bør behandling av hjerneødem startes: deksametason, mannitol, furosemid (lasix) administreres. I tillegg er hyperventilasjonsregime indisert; om nødvendig administreres inhalasjonsanestesi med halotan (fluorotan). Etter at anfallene er eliminert, fortsettes bruken av magnesiumsulfat og acetazolamid (diacarb) for mild dehydrering.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Spesielle hensyn

• Refraktær status epilepticus hos barn behandles med generell anestesi. Det bør brukes på en spesialisert avdeling, med mulighet for kontinuerlig EEG-monitorering for å kontrollere behandlingens effektivitet.
• Tiopental har vært det foretrukne legemidlet tidligere, men bivirkningsprofilen ved høye doser begrenser bruken sterkt nå. Bolus 250 mg, deretter infusjon 2–5 mg/kg/t.
• Propofol har potente antikonvulsive egenskaper og brukes i økende grad til å behandle refraktær status. Det startes med en bolus på 1 mg/kg, administreres over 5 minutter og gjentas hvis anfallsaktiviteten ikke undertrykkes. Hastigheten for vedlikeholdsinfusjon velges i området 2–10 mg/kg, med den laveste hastigheten som er tilstrekkelig til å undertrykke epileptiform aktivitet på EEG.
• Fosfenytoin er en forløper til fenytoin – 1,5 mg fosfenytoin tilsvarer 1 mg fenytoin. Siden fosfenytoin er vannløselig, kan det administreres som en intravenøs infusjon tre ganger raskere enn fenytoin (opptil 225 mg/min, tilsvarende 150 mg/min fenytoin), med terapeutiske konsentrasjoner oppnådd innen 10 minutter. Doser er uttrykt i fenytoinekvivalenter (PE).