Difteri

Difteri (difteri, kvelningssykdom) er en akutt antroponotisk infeksjonssykdom med en aerosolmekanisme for overføring av patogenet, karakterisert ved overveiende skade på orofarynx og luftveier med utvikling av fibrinøs betennelse på stedet for introduksjonen av patogenet og toksisk skade på kardiovaskulærsystemet, nervesystemet og nyrene.

Difteri er en akutt faryngeal eller hudinfeksjon forårsaket av den toksinproduserende Corynebacterium diphtheriae, hvorav noen stammer er i stand til å produsere eksotoksin. Symptomer på difteri er enten uspesifikke hudinfeksjoner eller pseudomembranøs faryngitt, ledsaget av sekundær skade på myokardiet og nervevevet. Skade på sistnevnte er forårsaket av eksotoksinets virkning. Diagnosen difteri er basert på det kliniske bildet og bekreftet av en dyrkningsstudie. Behandling av difteri skjer med antitoksin og penicillin eller erytromycin. Vaksinasjon i barndommen bør være rutinemessig.

ICD-10-koder

• A36. Difteri.
  • A36.0. Difteri i svelget.
  • A36.1. Difteri i nesesvelget.
  • A36.2. Difteri i strupehodet.
  • A36.3. Huddifteri.
  • A36.8. Annen difteri.
  • A36.9. Uspesifisert difteri.

Hva forårsaker difteri?

Difteri er forårsaket av Corynebacterium diphtheriae, som infiserer nesesvelget (respiratorisk difteri) eller huden. Stammer av Corynebacterium diphtheriae infisert med betafag (bærer et gen som koder for toksinproduksjon) produserer et potent toksin. Dette toksinet forårsaker først betennelse og nekrose av lokalt vev, og skader deretter hjertet, nervene og nyrene.

Mennesker er det eneste kjente reservoaret for Corynebacterium diphtheriae. Smitte spres via aerosoler generert ved nysing, ved direkte kontakt med orofaryngeale sekreter eller hudlesjoner, eller, sjeldnere, via kutane sekreter. De fleste pasienter blir asymptomatiske nasofaryngeale bærere. Dårlig sykepleie og offentlig hygiene bidrar til spredning av kutan difteri. I USA er innfødte innbyggere i endemiske områder spesielt utsatt.

Hva er symptomene på difteri?

Symptomer på difteri varierer avhengig av infeksjonssted og om det produseres toksin. De fleste tilfeller av respiratorisk difteri er forårsaket av toksinproduserende stammer. De fleste tilfeller av kutan difteri er forårsaket av ikke-toksinproduserende stammer. Toksinet absorberes dårlig fra huden, så komplikasjoner på grunn av toksinet er sjeldne ved kutan difteri.

Difteri har en inkubasjonsperiode som vanligvis varer 2–4 dager og en prodromal periode som varer 12–24 timer. Etter dette utvikler pasienten de første symptomene på difteri: moderat sår hals, dysfagi, lavgradig feber og takykardi. Kvalme, oppkast, nysing, hodepine og feber er vanligere hos barn. Hvis difteri er forårsaket av en toksinproduserende stamme, dukker det opp en karakteristisk membran i mandelområdet. I starten kan membranen være et hvitt ekssudat, men den blir vanligvis skittengrå, fibrinøs og så festet til mandlene at fjerning av den ledsages av blødning fra dem. Lokalisert ødem kan manifestere seg som en visuelt definert forstørrelse av halsen (oksenakke), heshet, stridor og dyspné. Membranen kan strekke seg inn i strupehodet, luftrøret og bronkiene, noe som forårsaker delvis eller fullstendig luftveisobstruksjon, noe som resulterer i plutselig død.

Hudlesjoner oppstår vanligvis på ekstremitetene. De varierer i utseende og kan ofte ikke skilles fra kronisk hudpatologi (eksem, psoriasis, impetigo). I noen tilfeller dannes utstående sår med et gråaktig belegg. Smerter, ømhet, erytem og ekssudat er typiske. I tilfeller der det er eksotoksinproduksjon, kan de skadede områdene miste følsomhet. Samtidig nasofaryngeal infeksjon oppdages i 20–40 % av tilfellene.

Myokarditt utvikler seg oftest mellom 10. og 14. sykdomsdag, men kan oppstå når som helst fra 1. til 6. sykdomsuke. Mindre EKG-forandringer finnes hos 20–30 % av pasientene, men atrioventrikulær blokk, fullstendig hjerteblokk og ventrikulære arytmier kan forekomme, som ofte er forbundet med høy dødelighet. Akutt hjertesvikt kan også utvikles.

Skade på nervesystemet starter vanligvis i løpet av den første uken av sykdommen med bulbær parese, som fører til dysfagi og neseinsuffisiens. Perifer nevropati oppstår mellom tredje og sjette uke av sykdommen. Nevropati er både motorisk og sensorisk av natur, men motoriske svekkelser dominerer. Fullstendig gjenoppretting av nerveaktivitet skjer mange uker senere.

Hvordan diagnostiseres difteri?

Utseendet til en membran bør tyde på diagnosen difteri. Gramfarging av membranen kan avsløre grampositive basiller med metakromatisk farging. Materiale til dyrking bør tas fra undersiden av membranen, eller en del av selve membranen kan fjernes for undersøkelse. Laboratoriet bør varsles for å søke etter Corynebacterium diphtheriae.

Kutan difteri bør mistenkes når en pasient utvikler hudlesjoner under et gjennombrudd av respiratorisk difteri. Et celleprøve eller biopsi bør sendes til dyrkning.

Hvordan behandles difteri?

Pasienter med mistanke om difteri bør umiddelbart legges inn på intensivavdeling for overvåking av respiratoriske og kardiale komplikasjoner. Isolasjon med respiratoriske og kontaktmessige forholdsregler er nødvendig. Isolasjon fortsetter inntil 2 kulturer tatt 24 og 48 timer etter seponering av antibiotika er negative.

Difteri-antitoksin bør gis uten å vente på bekreftelse av dyrkning, fordi antitoksinet bare kan nøytralisere det ikke-cellulære toksinet. Bruk av antitoksin ved kutan difteri uten tegn på luftveissykdom er av tvilsom verdi. Patologiske følgetilstander på grunn av eksotoksin er sjeldne ved kutan difteri, men noen eksperter anbefaler bruk av antitoksin i denne formen. I USA må antitoksin innhentes fra CDC. Forsiktig: Difteri-antitoksin er avledet fra hester; en hud- eller konjunktivaltest bør utføres før injeksjon for å bestemme følsomhet for antitoksinet. Dosen av antitoksin, som varierer fra 20 000 til 100 000 enheter gitt intramuskulært eller intravenøst, bestemmes av alvorlighetsgraden av sykdommen, symptomer og komplikasjoner. Hvis en allergisk reaksjon på administrering av antitoksin oppstår, bør 0,3 til 1 ml adrenalin administreres umiddelbart i en 1:1000 fortynning (0,01 ml/kg). Adrenalin kan administreres subkutant, intramuskulært eller sakte intravenøst. Hos pasienter som er svært følsomme for antitoksinet, er intravenøs administrering av antitoksinet kontraindisert.

Antibiotika gis for å oppnå utryddelse og forhindre spredning av infeksjonen. De kan ikke erstatte antitoksinet. Voksne kan gis enten prokainpenicillin G 600 000 enheter intramuskulært hver 12. time eller erytromycin 250–500 mg oralt hver 6. time i 14 dager. Barn bør gis enten prokainpenicillin G 12 500–25 000 enheter/kg hver 12. time intramuskulært eller erytromycin 10–15 mg/kg (maksimalt 2 g daglig) hver 6. time oralt eller intravenøst. Corynebacterium diphtheriae anses som utryddet når 2 påfølgende hals- og/eller nasofaryngeale kulturer er negative etter fullført antibiotikakur.

Restitusjonen etter akutt difteri er langsom, så pasienter bør rådes til ikke å gjenoppta intensiv aktivitet for raskt. Selv normal fysisk aktivitet kan være skadelig for en pasient som kommer seg etter myokarditt.

Ved kutan difteri anbefales det å rengjøre det berørte området grundig med såpe og vann og foreskrive systemisk antibiotika i 10 dager.

Hvordan forebygges difteri?

Alle bør vaksineres i tide. For barn brukes difterivaksinen DPT, for voksne - DS-vaksinen. Å ha hatt difteri garanterer ikke utvikling av immunitet, så personer som har hatt difteri bør vaksineres etter at de er friske. I tillegg bør alle kontakter, inkludert sykehuspersonell, motta vaksinasjonsoppdateringer. Beskyttende immunitet kan forventes i maksimalt 5 år etter en boosterinjeksjon. I tilfeller der vaksinasjonsstatusen er ukjent, bør vaksinasjon utføres.

Alle nærkontakter bør testes; hals- og/eller nasofaryngeale prøver bør tas fra alle kontakter uavhengig av vaksinasjonsstatus. Asymptomatiske kontakter med difteri bør få erytromycin 250–500 mg oralt hver 6. time for voksne (10–15 mg/kg for barn) i 7 dager eller en enkelt dose penicillin G-benzatin (600 000 enheter intramuskulært for de som veier 30 kg eller mindre og 1,2 millioner enheter intramuskulært for de som veier mer enn 30 kg). Hvis laboratorietester er positive, suppleres behandlingen med en 10-dagers kur med erytromycin. Pasienter bør overvåkes nøye under behandlingen. Bærere bør ikke få antitoksin. Det anses som trygt å gå tilbake til arbeid etter 3 dager med antibiotikabehandling, men fortsatt medisinering bør tas. Gjentatte dyrkninger bør utføres 2 uker etter at antibiotikabehandling er avsluttet. Bærere som ikke kan overvåkes, får penicillin G-benzatin i stedet for erytromycin. Dette er fordi det ikke er tillit til pasientens etterlevelse.