Larynxarstenose: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Arrstenose i strupehodet er en av de hyppigste komplikasjonene av uspesifikke og spesifikke infeksjonssykdommer i strupehodet (abscesser, flegmone, gummima, tuberkuloider, lupus, etc.), samt skader (sår, stumpe traumer, brannskader), som fører til arrstenose i strupehodet og utvikling av kronisk respirasjonssviktsyndrom i strupehodet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker arrstenose i strupehodet?

Årsakene til arrstenose i strupehodet kan deles inn i tre kategorier:

1. posttraumatisk, som følge av en ulykke, og postoperativ (iatrogen);
2. kroniske inflammatoriske ulcerøse-nekrotiske prosesser;
3. akutte inflammatoriske prosesser.

Arrstenose i strupehodet kan oppstå som følge av traumer og skader, spesielt når brusken i strupehodet og fragmentene av disse som danner skjelettet er skadet og forskjøvet. Sekundær perichondritis og chondritis som oppstår ved åpne sår i strupehodet, eller skade på strupehodet forårsaket av etsende væsker, ender ofte med nekrose, kollaps av strupeveggene og arrstenose. Som klinisk praksis viser, forhindrer ikke selv rettidig bruk av kompleks behandling, inkludert de mest moderne antibiotika, alltid posttraumatiske komplikasjoner som fører til arrstenose i strupehodet.

En annen ikke mindre vanlig årsak til arrstenose i strupehodet er kirurgiske inngrep på den. Dermed kan tyreotomi (laryngofissur), utført for kordektomi ved lammelse av den tilbakevendende nerven eller kreft in situ i stemmebåndet, eller delvis laryngektomi, ende med arrstenose i strupehodet, spesielt hvis pasienten er disponert for dannelse av keloidarr.

Kirurgiske inngrep utført som akuttbehandling ved asfyksi (trakeotomi, konikotomi, etc.) kan føre til alvorlig stenose av strupehodet og luftrøret, noe som forhindrer dekanulering. Ifølge C. Jackson oppstår 75 % av stenose av strupehodet og luftrøret på denne måten som et resultat av hastekirurgiske inngrep på strupehodet og luftrøret. Arrstenose i strupehodet kan også være forårsaket av skade som oppstår under trakeal intubasjon, hvis intubasjonsrøret er i strupehodet og luftrøret i mer enn 24–48 timer. Akutte infeksjonssykdommer som forårsaker skade på strupehodet (difteri, meslinger, skarlagensfeber, herpangina, etc.) bidrar til slik stenose, der dype liggesår i strupehodet med skade på perikondriet oppstår spesielt tidlig. Disse komplikasjonene er spesielt vanlige hos barn, hvis strupehode er smalt nok til å romme et intubasjonsrør over lengre tid.

Ofte kan et trakeotomirør, selv om trakeotomien ble utført lege artis, forårsake dannelse av liggesår, magesår, granulasjoner, spesielt den såkalte suprakranielle sporen, som oppstår som et resultat av trykk fra røret på luftrørets fremre vegg, som, når det nærmer seg luftrørets bakre vegg, forårsaker en innsnevring av sistnevntes lumen.

I noen tilfeller dannes det granulering i dette området, som fullstendig blokkerer luftrørets lumen over trakeotomirøret. Forekomsten av disse granuleringene er ofte årsaken til utilstrekkelig pleie av trakeostomi og kanyle, som ikke erstattes i tide og ikke rengjøres systematisk. Bruk av en forlenget kanyle kan provosere ankylose i cricoarytenoidleddene, og hos barn - forsinket utvikling av strupehodet.

Arrstenose i strupehodet kan oppstå som følge av planlagte kirurgiske inngrep på strupehodet eller bruk av kjemisk eller diatermisk kauterisering. Denne stenosen er spesielt vanlig etter fjerning av larynxpapillomer hos små barn. Det har blitt bemerket at bruk av endolaryngeal laserkirurgi har en gunstigere effekt på den postoperative sårprosessen. Bruk av massive doser bestråling av strupehodet ved ondartede svulster, som forårsaker strålingsepitelitt, kompliseres ofte av dannelsen av arrstenose i strupehodet. Kroniske ulcerøs-proliferative prosesser i strupehodet er for tiden sjeldne og forårsaker ikke så ofte arrstenose i strupehodet. Men hvis disse prosessene oppstår, etterlater de dype lesjoner med massiv arrdannelse i strupehodet og forekomst av omfattende stenose. Den viktigste faktoren i forekomsten av arrstenose i strupehodet er den gummatøse prosessen i den tertiære perioden av syfilis. Ulcererende tannkjøtt etter helbredelse etterlater dype arr som dannes i vestibulen i strupehodet eller i det subglottiske rommet. Lignende endringer er forårsaket av både produktive og ulcerøs-proliferative former for larynxtuberkulose. Imidlertid etterlater lupus i strupehodet arr hovedsakelig i epiglottisområdet, mens stenose i strupehulen forekommer svært sjelden. Årsaken til arrstenose i strupehodet er sklerom.

En vanlig årsak til arrstenose i strupehodet er banale inflammatoriske prosesser ledsaget av skade på submukosallaget og perichondrium.

I sjeldne tilfeller forekommer arrstenose i strupehodet som en komplikasjon av larynxmanifestasjoner av visse smittsomme sykdommer (difteri, tyfus og tyfusfeber, influensa, skarlagensfeber, etc.), som ble observert mye oftere i pre-antibiotikaperioden.

Patologisk anatomi av arrstenose i strupehodet

Vanligvis forekommer arrstenose i strupehodet i de smaleste delene av dette organet, spesielt på nivå med stemmebåndene og i subglottisk rom, og oftest hos barn. Arrstenose i strupehodet oppstår oftest som en konsekvens av proliferative prosesser, noe som resulterer i utviklingen av bindevev som omdannes til fibrøst vev, som i utviklingsprosessen har en tendens til sammentrekning av fibre og sammentrekning av omkringliggende anatomiske strukturer. Hvis den alternative prosessen også påvirker brusken i strupehodet, deformeres de og kollapser inn i strupehodets lumen med dannelse av spesielt sterke og massive arr. Ved mildere former for arrstenose i strupehodet immobiliseres de på nivå med stemmebåndene, og ved skade på leddene i strupehodet oppstår ankylose, mens respirasjonsfunksjonen kan forbli i en tilfredsstillende tilstand, men stemmedannelsen påvirkes kraftig.

Etter at den inflammatoriske prosessen (ulcerasjon, granulering, spesifikke granulomer) avtar, oppstår det reparative prosesser på betennelsesstedet, forårsaket av forekomst av fibroblaster og dannelse av tett arrvev. Alvorlighetsgraden av arrprosessen er direkte avhengig av dybden av larynxlesjonen. Spesielt uttalt arrstenose i larynx oppstår etter kondroperichondritis. I noen tilfeller kan kroniske inflammatoriske prosesser i larynx forårsake utvikling av arrstenose uten forutgående sårdannelse. Et typisk eksempel på dette er larynxsklerom, hvis infiltrater hovedsakelig er lokalisert i det subglottiske rommet. I sjeldne tilfeller kan total stenose av larynx oppstå med dannelse av en kallus "plugg" som fullstendig fyller larynxlumen og den første delen av luftrøret.

Symptomer på arrstenose i strupehodet

Mindre arrdannelser i epiglottis eller vestibulen i strupehodet kan forårsake symptomer på arrstenose i strupehodet, som periodisk heshet, kvelning, noen ganger en følelse av irritasjon og parestesi, noe som forårsaker paroksysmal hoste. Hvis det er en begrensning i mobiliteten til stemmebåndene med en viss adduksjon, kan insuffisiens av strupehodets respirasjonsfunksjon manifestere seg under fysisk anstrengelse (dyspné). Ved betydelig arrstenose i strupehodet oppstår en tilstand av konstant insuffisiens av strupehodets respirasjonsfunksjon, hvis alvorlighetsgrad bestemmes av graden av stenose og utviklingshastigheten. Jo saktere strupehodets stenose utvikler seg, desto bedre tilpasser pasienten seg den resulterende oksygenmangelen, og omvendt. Hvis en trakeotomisert pasient utvikler tegn på respirasjonssvikt, skyldes dette i de aller fleste tilfeller en innsnevring av lumen i innføringsrøret på grunn av uttørking av sekreter. Det bør tas i betraktning at i nærvær av kompensert arrstenose i strupehodet, kan forekomsten av akutt banal laryngitt føre til akutt stenose i strupehodet med uforutsigbare konsekvenser.

Endoskopisk undersøkelse av strupehodet avslører vanligvis ulike aspekter ved arrstenose i strupehodet; ofte klarer ikke speilæryngoskopi å avsløre lumen som pustingen skjer gjennom. Sammen med svekket respirasjonsfunksjon i strupehodet observeres ofte svekket fonasjonsfunksjon i varierende grad - fra periodisk heshet i stemmen til fullstendig manglende evne til å uttale en lyd i noen toneart. I disse tilfellene er bare hvisket tale mulig.

Diagnose av arrstenose i strupehodet

Diagnosen av arrstenose i strupehodet forårsaker som sådan ikke vanskeligheter (historie, laryngoskopi - indirekte og direkte). Vanskeligheter kan kun oppstå med å fastslå årsakene i mangel av klare anamnestiske data. Hvis de samme endringene som i strupehodet oppdages i nesesvelget og svelget, bør det antas at de identifiserte arrfenomenene skyldes en syfilitisk, lupus- eller skleromprosess. I dette tilfellet brukes serologiske diagnostiske metoder og biopsi.

Ved arrstenose i strupehodet av enhver etiologi utføres i alle tilfeller en røntgenundersøkelse av brystorganene, røntgen av strupehodet, direkte laryngo- og trakeoskopi. Under visse indikasjoner undersøkes også spiserøret for å utelukke sykdommer som kan ha en negativ effekt på strupehodet. Hvis pasienten allerede har gjennomgått trakeotomi, forårsaker ikke endoskopisk undersøkelse av strupehodet komplikasjoner. Hvis laryngoskopi utføres mot bakgrunn av respirasjonssvikt, må samme rom gi mulighet for å utføre en akutt trakeotomi, siden endoskopiske manipulasjoner ved dekompensert stenose av strupehodet kan forårsake lynraskt utviklende laryngeobstruksjon (spasmer, ødem, fastkiling av endoskoprøret) og akutt asfyksi. Hos trakeotomerte pasienter kan retrograd laryngoskopi utføres gjennom en trakeostomi ved hjelp av et nasofaryngealt speil eller et fibrolaryngoskop. Denne metoden kan brukes til å fastslå arten av det stenotiske vevet, dets utbredelse, tilstedeværelsen av en flytende "spore", osv. Arrstenose i det subglottiske rommet er vanskeligst å visualisere. I dette tilfellet brukes tomografisk undersøkelse og CT.

Differensialdiagnose av arrstenose i strupehodet er basert på anamnese, laryngoskopi og ytterligere forskningsmetoder, inkludert laboratoriemetoder, hvis det er mistanke om spesifikke sykdommer.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av arrstenose i strupehodet

Behandling av arrstenose i strupehodet er en av de vanskeligste oppgavene innen øre-nese-hals-kirurgi, noe som skyldes den høye tendensen larynxvevet har til å danne arrstenose selv med de mest skånsomme rekonstruktive operasjonene. Til en viss grad kan dannelsen av arrstenose i strupehodet forebygges eller reduseres med kortikosteroider, rettidig lindring av lokale inflammatoriske-nekrotiske prosesser av både vulgær og spesifikk art, effektiv behandling av generaliserte infeksjonssykdommer manifestert ved skade på strupehodet. Hvis det som en del av akuttmottaket ble utført en konikotomi eller øvre trakeotomi på en pasient, er det i nær fremtid nødvendig å utføre en nedre trakeotomi, noe som sikrer ukomplisert helbredelse av "interkrikotyroidea"-såret (konikotomi) eller øvre trakeostomi. I alle tilfeller av behandling av arrstenose i strupehodet er det nødvendig å oppnå naturlig pust så tidlig som mulig, siden det ikke bare forhindrer dannelse av arr, men også sikrer normal utvikling av strupehodet og talefunksjonen hos barn.

Forebyggende trakeotomi er akseptabelt for pasienter med kronisk arrstenose i strupehodet og utilfredsstillende respirasjonsfunksjon, siden dette kirurgiske inngrepet før eller siden ikke vil omgå denne pasienten, men vil bli utført raskt ved vitale indikasjoner. På den annen side, siden slike stenoser ofte krever planlagt kirurgisk inngrep for å gjenopprette lumen i strupehodet, er tilstedeværelsen av en trakeostomi en obligatorisk betingelse for dette inngrepet.

Adhesjoner eller arrmembraner som ligger mellom stemmebåndene blir utsatt for diatermokoagulasjon eller fjerning ved hjelp av en kirurgisk laser. I de fleste tilfeller, etter denne operasjonen, er det nødvendig å umiddelbart separere stemmebåndene ved hjelp av en spesiell dilatator, for eksempel ved hjelp av en Ilyachenko-dilatator, bestående av et trakeotomirør og en oppblåsbar ballong festet til det, satt inn i strupehodet mellom stemmebåndene i flere dager.

Larynx-bougier er solide og hule. Noen av dem brukes i forbindelse med trakeotomirør. Den enkleste typen enkel larynx-bougie, som brukes uten trakeotomikanyle, er en bomullsgase-tampong i form av en sylinder med passende diameter og lengde; tampongen settes inn i den innsnevrede delen av strupehodet over trakeostomien. Hule Schroetter-gummi-bougier eller metall-bougier med forskjellige diametre brukes til å utvide strupehodet uten foreløpig laryngofissur eller trakeotomi. På grunn av lengden og formen er disse bougiene enkle å sette inn og kan forbli i strupehodets lumen fra 2 til 60 minutter, mens pasientene selv holder dem ved munnåpningen med fingrene. Under laryngostomi anbefales det å bruke AF Ivanov-gummi-T-stykker for å utvide eller danne strupehodets lumen, som gir pust både gjennom nese og munn, og gjennom et rør.

Solide bougier koblet til et trakeotomirør (Tost, Bruggemann, etc.) fungerer kun som en dilatator, mens hule (NA Pautovs "røykrør"), som ligner på en ovnskorstein, eller I.Yu. Laskovs komposittgummikanyler, etc., i tillegg sørger for pusting gjennom munn og nese. Ved arrstenose som strekker seg til de øvre delene av luftrøret, brukes forlengede trakeotomirør. Ved blokkering av strupehodet er anestesi kun obligatorisk under de første øktene av denne prosedyren; deretter, etter hvert som pasienten blir vant til blokkeringen, kan anestesi ikke brukes.

Ved omfattende arrstenose i strupehodet utføres laryngotomi med påfølgende fjerning av arrvevet, og de blødende overflatene dekkes med frie epidermislapper festet i strupehodet med passende gummifiksatorer (modeller). BS Krylov (1965) foreslo å utføre larynxplastikkirurgi med en ikke-fri slimhinnelapp mobilisert fra laryngofarynksområdet, som er festet med en oppblåsbar gummiballong, hvis trykk reguleres med et manometer (forebygging av lappnekrose fra overtrykk).

Behandling av arrstenose i strupehodet er ekstremt vanskelig, utakknemlig og langvarig, og krever stor tålmodighet fra både lege og pasient. Ofte kreves det mange måneder, og ofte år, for å oppnå i det minste et tilfredsstillende resultat. Og resultatet man bør strebe etter er å gi pasienten larynxpust og lukke trakeostomien. For å gjøre dette er det nødvendig å ikke bare ha filigran endolaryngeal mikrokirurgisk kirurgisk teknikk, men også moderne endoskopiske midler og endoskopiske kirurgiske instrumenter. Kirurgisk behandling bør suppleres med nøye postoperativ behandling, midler for å forhindre purulente komplikasjoner, og etter helbredelse av sårflatene og epitelisering av de indre overflatene av strupehodet - og passende foniatriske rehabiliteringstiltak.

Hva er prognosen for arrstenose i strupehodet?

Arrstenose i strupehodet har en annen prognose. Det avhenger av graden av stenose, utviklingshastigheten, pasientens alder og selvfølgelig årsaken til forekomsten. Hvis arrstenose i strupehodet er forårsaket av en spesifikk infeksjonsprosess eller massivt traume mot strupehodet, bestemmes prognosen for gjenoppretting av strupehodets respirasjonsfunksjon av den underliggende sykdommen og effektiviteten av behandlingen. Når det gjelder gjenoppretting av strupehodets respirasjonsfunksjon, er den mest alvorlige prognosen total, tubulær stenose og arrstenose i strupehodet forårsaket av omfattende kondroperichondiritt i strupehodet. Ofte er pasienter med slike stenoser dømt til livslang trakeostomi. Prognosen hos barn er komplisert av behandlingsvanskene, og hvis sistnevnte er lang nok, av forsinkelser i utviklingen av strupehodet og talefunksjonen.