Silikose

Silikose forårsakes av innånding av ukrystallisert silikastøv og er karakterisert ved nodulær lungefibrose. Kronisk silikose forårsaker i utgangspunktet ingen symptomer eller bare mild dyspné, men kan over år utvikle seg til å involvere store lungevolumer og føre til dyspné, hypoksemi, pulmonal hypertensjon og respirasjonssvikt.

Diagnosen er basert på sykehistorie og røntgen av brystet. Det finnes ingen effektiv behandling for silikose annet enn støttende behandling og, i alvorlige tilfeller, lungetransplantasjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker silikose?

Silikose, den eldste kjente yrkesrelaterte lungesykdommen, forårsakes av innånding av ørsmå silikonpartikler i form av klar «fri» kvarts (vanlig kvarts) eller, sjeldnere, av innånding av silikater – mineraler som inneholder silikondioksid blandet med andre elementer (f.eks. talkum). De som er mest utsatt er de som arbeider med stein eller sand (gruvearbeidere, steinbruddsarbeidere, steinslipere) eller som bruker kvartsholdige verktøy eller sandslipeskiver (sandgruvearbeidere; glassblåsere; støperi-, smykke- og keramikkarbeidere; keramikere). Gruvearbeidere er i faresonen for en blandet sykdom, silikose og kullarbeidernes pneumokoniose.

Kronisk silikose er den vanligste formen og utvikler seg vanligvis først etter eksponering over flere tiår. Akselerert silikose (sjelden) og akutt silikose kan oppstå etter mer intens eksponering over flere år eller måneder. Kvarts er også en årsak til lungekreft.

Faktorer som påvirker sannsynligheten for å utvikle silikose inkluderer varighet og intensitet av eksponering, formen av silikon (eksponering for den klare formen medfører større risiko enn den bundne formen), overflateegenskaper (eksponering for ubestrøkede former medfører større risiko enn belagte former) og innåndingshastigheten etter at støvet er malt og blir inhalerbart (eksponering umiddelbart etter maling medfører større risiko enn forsinket eksponering). Gjeldende grenseverdi for fri silika i industrielle atmosfærer er 100 µg/m3, en verdi beregnet ut fra en gjennomsnittlig åtte timers eksponering og prosentandelen silika i støvet.

Patofysiologi av silikose

Alveolære makrofager inntar inhalerte frie silikapartikler og kommer inn i lymfevevet og det interstitielle vevet. Makrofager induserer frigjøring av cytokiner (tumornekrosefaktor TNF-alfa, IL-1), vekstfaktorer (tumorvekstfaktor FGF-beta) og oksidanter, noe som stimulerer parenkymal betennelse, kollagensyntese og til slutt fibrose.

Når makrofager dør, frigjør de silika i det interstitielle vevet rundt de små bronkiolene, noe som forårsaker den patognomoniske silikotiske nodulen. Disse nodulene inneholder i utgangspunktet makrofager, lymfocytter, mastceller, fibroblaster med uorganiserte klumper av kollagen og spredte bikonvekse partikler som best sees med polarisert lysmikroskopi. Etter hvert som de modnes, blir nodulens sentre til tette kuler av fibrøst vev med det klassiske løkskallutseendet, omgitt av et ytre lag med inflammatoriske celler.

Ved lavintensitets- eller korttidseksponering forblir disse nodulene atskilte og forårsaker ingen endring i lungefunksjonen (enkel kronisk silikose). Men ved høyere intensitet eller langvarig eksponering (komplisert kronisk silikose) slår disse nodulene seg sammen og forårsaker progressiv fibrose og reduksjon i lungevolum (VLC, VC) på lungefunksjonstester, eller de slår seg sammen og danner noen ganger store grupper av masser (også kalt progressiv massiv fibrose).

Ved akutt silikose, som er forårsaket av intens eksponering for silikastøv over en kort periode, er alveolerommene fylt med PAS-positive proteinholdige substrater som ligner på de som finnes ved pulmonal alveolær proteinose (silikoproteinose). Mononukleære celler infiltrerer alveolesepta. En yrkeshistorie med kortvarig eksponering er nødvendig for å skille silikoproteinose fra idiopatiske forandringer.

Symptomer på silikose

Kroniske pasienter med silikose er ofte asymptomatiske, men mange utvikler etter hvert dyspné ved anstrengelse, som utvikler seg til dyspné i hvile. Produktiv hoste, når den er tilstede, kan skyldes silikose, samtidig kronisk yrkesrelatert bronkitt eller røyking. Pustelyder blir svakere etter hvert som sykdommen utvikler seg, og lungekonsolidering, pulmonal hypertensjon og respirasjonssvikt med eller uten høyre ventrikkelsvikt i avanserte tilfeller kan utvikle seg.

Pasienter med raskt progredierende silikose opplever de samme symptomene som de med kronisk silikose, men over en kortere periode. Lignende patologiske forandringer og radiografiske trekk utvikler seg ofte over måneder eller år.

Pasienter med akutt silikose opplever raskt progressiv dyspné, vekttap, tretthet og diffus bilateral piping i pusten. Respirasjonssvikt utvikler seg ofte innen 2 år.

Silikosekonglomerat (komplisert) er en alvorlig form for kronisk eller progressiv sykdom karakterisert av utbredte fibrotiske masser vanligvis lokalisert i de øvre sonene av lungene. Det forårsaker alvorlige kroniske respiratoriske symptomer på silikose.

Alle pasienter med silikose har økt risiko for lungetuberkulose eller ikke-granulomatøs mykobakteriell sykdom, muligens på grunn av redusert makrofagfunksjon og økt risiko for aktivering av latent infeksjon. Andre komplikasjoner inkluderer spontan pneumothorax, bronkolithiasis og trakeobronkial obstruksjon. Emfysem finnes ofte i områder rett ved siden av grupperte noduler og i områder med progressiv massiv fibrose. Kvartseksponering og silikose er risikofaktorer for lungekreft.

Diagnose av silikose

Diagnosen silikose stilles basert på radiografiske data i kombinasjon med anamnesen. Biopsi spiller en bekreftende rolle når radiografiske data er uklare. Ytterligere studier utføres for å skille silikose fra andre sykdommer.

Kronisk silikose gjenkjennes ved flere, runde, 1- til 3 mm store infiltrater eller noduler på røntgen av brystet eller CT, vanligvis i de øvre lungefeltene. CT er mer sensitiv enn vanlig røntgen, spesielt når spiralformet eller høyoppløselig CT brukes. Alvorlighetsgraden graderes ved hjelp av en standardisert skala utviklet av Den internasjonale arbeidsorganisasjonen, der trente undersøkere evaluerer røntgenbildene av brystet for infiltratstørrelse og -form, infiltratkonsentrasjon (antall) og pleurale endringer. Ingen tilsvarende skala er utviklet for CT. Forkalkede hilære og mediastinale lymfeknuter er vanlige og har noen ganger et eggeskallutseende. Pleural fortykkelse er uvanlig med mindre alvorlig parenkymal sykdom ikke er ved siden av pleura. I sjeldne tilfeller forekommer forkalkede pleuraavleiringer hos pasienter med et lite volum av parenkymal sykdom. Bullae dannes vanligvis rundt konglomerater. Trakeal deviasjon kan oppstå hvis konglomeratene blir store og forårsaker volumtap. Ekte hulrom kan indikere en tuberkuløs prosess. Tallrike lidelser kan etterligne kronisk silikose på radiografi, inkludert sveisersiderose, hemosiderose, sarkoidose, kronisk berylliumsykdom, hypersensitivitetspneumonitt, kullarbeiderpneumokoniose, miliær tuberkulose, soppinfeksjoner i lungene og metastatiske neoplasmer. Forkalkning av hilus- og mediastinumlymfeknuter på eggeskall kan bidra til å skille silikose fra andre lungesykdommer, men er ikke patognomonisk og er vanligvis ikke tilstede.

Raskt progressiv silikose ser ut som kronisk silikose på røntgenbilde, men utvikler seg raskere.

Akutt silikose gjenkjennes ved rask progresjon av symptomer og diffuse alveolære infiltrater i lungenes basale regioner på røntgenbilder av brystet på grunn av væskefylte alveoler. På CT vises områder med matt glassfibertetthet bestående av retikulær infiltrasjon og områder med fokal konsolidering og heterogenitet. De mange runde opasitetene som sees ved kronisk og progressiv silikose er ikke karakteristiske for akutt silikose.

Silikosekonglomerat gjenkjennes ved konfluent mørkning på mer enn 10 mm i diameter mot bakgrunnen av kronisk silikose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ytterligere studier for silikose

CT av thorax kan brukes til å skille mellom asbestose og silikose, selv om dette vanligvis gjøres basert på eksponeringshistorie og røntgen av thorax. CT er mer nyttig for å oppdage overgangen fra enkel silikose til silikosekonglomerat.

Tuberkulintest, sputumundersøkelse og cytologi, CT, PET og bronkoskopi kan bidra til å skille silikose fra spredt tuberkulose eller malignitet.

Lungefunksjonstester (PFT) og gassutveksling (karbonmonoksiddiffusjonskapasitet (DL), arteriell blodgassanalyse) er ikke diagnostiske, men bidrar til å overvåke sykdomsprogresjonen. Tidlig kronisk silikose kan presentere seg med reduserte lungevolumer som er på den nedre grensen for normal, med normalt funksjonelt restvolum og kapasitet. PFT i silikotiske konglomerater avslører reduserte lungevolumer, DL og luftveisobstruksjon. Arteriell blodgassanalyse viser hypoksemi, vanligvis uten CO2- _retensjon. Anstrengelsesgassutvekslingsstudier ved bruk av pulsoksymetri eller, helst, et arteriekateter er blant de mest sensitive kriteriene for forverring av lungefunksjonen.

Antinukleære antistoffer og økt revmatoid faktor oppdages av og til hos noen pasienter, og dette tyder på, men er ikke diagnostisk for, en underliggende bindevevssykdom. Det er en ekstra risiko for progresjon til systemisk sklerose (sklerodermi) hos pasienter med silikose, og noen pasienter med silikose utvikler revmatoid artritt med pulmonale revmatoidknoller på 3–5 mm oppdaget ved røntgen av thorax eller CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling av silikose

Total lungeskylling kan være effektivt i noen tilfeller av akutt silikose. Total lungeskylling kan redusere den totale mineralmengden i lungene hos pasienter med kronisk silikose. Kortsiktig forbedring av silikosesymptomer etter skylling er rapportert i noen tilfeller, men kontrollerte studier har ikke blitt utført. Noen forskere støtter bruk av orale glukokortikoider ved akutt og raskt progressiv silikose. Lungetransplantasjon er en siste utvei.

Pasienter med obstruksjon kan behandles empirisk med bronkodilatatorer og inhalerte glukokortikoider. Pasienter bør overvåkes og behandles for hypoksemi for å forhindre pulmonal hypertensjon. Lungerehabilitering kan hjelpe pasienter med å tolerere daglige fysiske aktiviteter. Arbeidstakere som utvikler silikose bør isoleres fra ytterligere eksponering. Andre forebyggende tiltak inkluderer røykeslutt og pneumokokk- og influensavaksiner.

Hvordan forebygge silikose?

De mest effektive forebyggende tiltakene er de som tas på arbeidsplassen snarere enn klinisk nivå. Disse inkluderer støvkontroll, isolasjonsprosedyrer, ventilasjon og bruk av slipemidler uten silika. Åndedrettsmasker gir, selv om de er nyttige, ikke tilstrekkelig beskyttelse. Overvåking av eksponerte arbeidere med spørreskjemaer, spirometri og røntgen av brystet anbefales. Hyppigheten av overvåkingen avhenger til en viss grad av forventet eksponeringsintensitet. Leger bør være oppmerksomme på den høye risikoen for tuberkulose og ikke-tuberkuløse mykobakterielle infeksjoner hos pasienter eksponert for kvarts, spesielt gruvearbeidere. Personer eksponert for kvarts, men uten silikose, har en tre ganger økt risiko for å utvikle tuberkulose sammenlignet med den generelle befolkningen. Gruvearbeidere med silikose har en mer enn 20 ganger økt risiko for tuberkulose og ikke-tuberkuløse mykobakterielle infeksjoner sammenlignet med den generelle befolkningen, og har større sannsynlighet for å ha pulmonale og ekstrapulmonale manifestasjoner. Pasienter eksponert for kvarts og med en positiv tuberkulintest og negative sputumkulturer for tuberkulose, bør få standard isoniazid-kjemoprofylakse. Behandlingsanbefalingene er de samme som for andre pasienter med tuberkulose. Silikose kommer oftere tilbake hos pasienter med silikotuberkulose, og krever noen ganger lengre kurer enn vanligvis anbefalt.