B-celle lymfomer i huden: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

B-cellelymfomer i huden står for omtrent 25 % av alle lymfoproliferative prosesser i dette organet, og det som er svært viktig, primære B-cellelymfomer i huden er karakterisert av et relativt gunstig forløp i motsetning til nodalanaloger. B-lymfomer utvikler seg fra B-serie lymfocytter og gjenspeiler for det meste de cytologiske egenskapene til plasmaceller og germinalceller - sentrocytter og sentroblaster. Dette skyldes det faktum at under utviklingen av en B-lymfocytt fra en stamcelle finner det sted to forskjellige antigenavhengige B-celle-reaksjoner. I den ene transformeres de til immunoblaster - lymfoplasmacytoide celler - plasmaceller, som bestemmer plasmacellereaksjonen. Den andre er en antigeninduserende reaksjon i B-cellesystemet, som er et vanlig sentralt system, der sentroblaster - sentrocytter - minneceller (B2) induseres.

Kliniske varianter av B-lymfomer er varierte. Tumorvekstraten og dens tendens til å metastasere avhenger direkte av svulstens morfologiske type, spesielt av graden av differensiering av den prolifererende lymfocyttklonen.

Årsaker og patogenese ved kutane B-cellelymfomer. Som med kutane T-cellelymfomer, er kutane B-cellelymfomer (CBCL) forårsaket av proliferasjon av unormale B-lymfocytter.

Ved VKL er det en raskt fremadskridende lesjon i huden, lymfeknuter og indre organer. Infiltratet er representert av B-lymfocytter. I motsetning til T-lymfocytter har ikke B-celler epidermotropisme og er derfor hovedsakelig lokalisert i det retikulære laget av dermis.

Symptomer på B-celle lymfomer i huden. I henhold til arten og alvorlighetsgraden av det kliniske forløpet skilles det mellom tre typer B-celle lymfomer i huden.

Den første typen B-celle lymfom i huden, lavgradig malignitet, er karakterisert av et relativt godartet forløp, forekommer i alle aldersgrupper, men finnes ofte hos eldre. Det kliniske bildet er representert ved plakk og nodulære elementer.

Den nodulære formen av B-celle lymfom i huden er karakterisert ved forekomsten av en eller flere halvkuleformede noder uten tidligere dannelse av flekker og plakk. Nodene har en tett konsistens, opptil 3 cm eller mer i diameter, har en gul eller brunaktig farge, en glatt overflate og er ofte dekket av telangiektasi. Ofte forfaller ikke slike noder, men går tilbake, og etterlater atrofi og hyperpigmentering. Etter hvert som prosessen skrider frem, øker de kraftig i størrelse. Ved plakkformen (primær retikulose i huden) begynner prosessen med forekomsten av brune eller gulrosa flekker, avrundede konturer med et follikulært mønster. Flekken infiltrerer gradvis og blir til plakk med fin-lamellær avskalling. Ved uttalt infiltrasjon av ansiktshuden kan det utvikles facies leonine. Subjektive sensasjoner med denne typen er ofte fraværende.

Den andre, moderat ondartede typen B-celle hudlymfom forekommer som Gottgröns retikulosarkom. Klinisk er utslettet representert av flere store tette lymfeknuter med en diameter på 3–5 cm, mørkerøde eller lilla i fargen, med svakt uttrykt avskalling. Sykdommen når sitt høydepunkt 2–5 år etter de første manifestasjonene. Spredning av lymfeknuter observeres. Parallelt observeres penetrering av ondartede celler inn i lymfeknuter og indre organer.

Den tredje typen B-celle lymfom i huden, med høy grad av malignitet, er vanligere hos personer over 40 år og kjennetegnes av dannelsen av en node (svulst) som ligger dypt i huden. Noden er 3–5 cm i diameter, har en blålilla farge og en tett konsistens. Etter 3–6 måneder sprer prosessen seg i form av en rekke noder, og den mest uttalte maligniteten av B-lymfocytter observeres. Lymfeknuteadenopati og oppløsning av tumorelementer observeres. Sykdomsvarigheten er 1–2 år. Subjektive sensasjoner uttrykkes i form av en svak, intermitterende kløe, det er ingen smerter i de berørte områdene.

Follikulært sentercellelymfom (syn. follikulært lymfom) er et primært lymfom i huden.

Klinisk manifesterer follikulært sentercellelymfom seg som enkle, oftere flere noder eller plakk i hodebunnen og overkroppen. Over tid kan elementene danne sår.

Patomorfologi. I huden er en tett proliferasjon lokalisert i de nedre delene av dermis som sprer seg inn i det subkutane fettvevet. Follikulære strukturer med en svakt uttrykt eller fraværende mantelsone er synlige blant de prolifererende cellene. En tydelig avgrenset marginal sone er vanligvis fraværende. Folliklene inneholder sentrocytter og sentroblaster i forskjellige proporsjoner. I de interfollikulære sonene er det klynger av reaktive små lymfocytter, histiocytter med en blanding av en viss mengde eosinofiler og plasmaceller. Fenotype: tumorceller viser pan-B-antigenene CD19, CD20, CD79a, i noen varianter CD10. Antistoffer mot CD21-antigenet avslører follikulære dendrittiske celler, noe som tillater differensiering fra lymfocytom. Fraværet av BCL-2-proteinuttrykk på primære B-lymfomceller fra follikulære senterceller gjør det mulig å differensiere det fra systemisk lymfom av denne typen, hvis celler har en BCL-2+ fenotype som et resultat av t(14;18) translokasjon.

Immunocytom. Det nest vanligste follikulære sentercellelymfomet, immunocytomer, er lavgradige lymfomer.

I henhold til WHO-klassifiseringen - lymfoplasmacytisk lymfom/immunocytom; i henhold til EORTC-klassifiseringen - immunocytom/marginalsonelymfom.

Klinisk sett skiller lesjonene på huden ved disse sykdommene seg lite fra de typiske manifestasjonene av B-lymfomer: solitære svulster opptrer, vanligvis store i størrelse, blårøde i fargen, sfæriske, oftest lokalisert i underekstremitetene.

Patomorfologi. I dermis prolifererer storfokale eller diffuse celler som sprer seg inn i hypodermis, som sammen med lymfocytter inneholder et visst antall plasmacytoide og plasmaceller, et lite antall immunoblaster og makrofager. Lymfoplasmocytoide celler med sparsomt, skarpt basofil cytoplasma, en eksentrisk plassert kjerne med grovt spredt kromatin. I kjernene til plasmacytoide eller plasmaceller kan det ofte være PAS-+ inneslutninger i form av globuler (de såkalte Dutcher-legemene). Immunocytokjemisk tilsvarer de immunglobuliner, hovedsakelig IgM-k. Fenotype: CD19+, CD02+, CD22+, CD79a-, CD5-, CD10-. Tumorceller viser monoklonal ekspresjon av de lette kjedene til immunglobulin IgM-k. Tumorfoci i sekundære hudlesjoner er mer utbredt og spredt enn i primært immunocytom; Histologisk sett, i motsetning til primære immunocytomer, er monotypiske prolifererende celler av lymfoplasmacytoid natur fordelt over hele infiltratet; i blodet av systemiske prosesser bestemmes økte nivåer av immunglobuliner (vanligvis IgM), paraproteiner og leukemi (i 30-40% av tilfellene), forårsaket av inntreden av lymfoplasmacytoide celler fra berørte organer i det perifere blodet. Disse cellene har fenotypiske markører: CD20+, CD45RO+. Pasienter med systemisk lymfoplasmacytoid lymfom har ofte autoimmune sykdommer: Sjøgrens sykdom, trombocytopeni, bulløs epidermolyse, som også bør tas i betraktning i differensialdiagnosen av primære og sekundære prosesser.

Plasmacytom utvikler seg fra celler som ligner plasmaceller av varierende modenhet. I de aller fleste tilfeller er det assosiert med myelomatose. Ekstramedullært myelomatose i huden (plasmocytom), i motsetning til myelomatose, oppstår uten spesifikk beinmargsskade, samt andre organer som vanligvis er involvert i den systemiske prosessen (milt, lymfeknuter). Hudskade ved ekstramedullære myelomatose forekommer i 4 % av tilfellene. Primært plasmacytom i huden er et B-lymfom med et relativt gunstig klinisk forløp. I fravær av metastase som involverer beinmargen og hyperkalsemi, når forventet levealder hos 40 % av pasientene 10 år.

Klinisk opptrer én eller flere mørkerøde noder med blålig fargetone på huden, som har en tendens til å danne sår. Svulsten består hovedsakelig av monomorfe, tett tilstøtende komplekser av modne plasmaceller. I cytoplasmaet bestemmes PAS-positive, diastaseresistente inklusjoner, som er spesielt merkbare under elektronmikroskopi. Immunoblaster, plasmablaster og lymfocytter er som regel fraværende. Noen ganger observeres amyloidavleiringer blant tumorceller eller i veggene i blodårene. I en rekke observasjoner er tilstedeværelsen av pseudoangiomatøse strukturer som inneholder erytrocytter i lakunlignende formasjoner uten endotelforing beskrevet. Immunglobuliner påvises i cytoplasmaet til plasmacytiske celler ved hjelp av direkte immunofluorescensmetode. Fenotypiske egenskaper ved plasmacytom: CD20-; CD79a±; CD38+; LCA-; p63+. Genetiske studier har vist tilstedeværelsen av en monoklonal omorganisering av genene som koder for de lette og tunge kjedene til immunglobuliner.

Marginalsonelymfom. I henhold til WHO-klassifiseringen - B-celle marginalsonelymfom; i henhold til EORTC-klassifiseringen - immunocytom/marginalsonelymfom.

Marginalsonelymfom utvikler seg fra lymfocytter med cytologiske, immunologiske og genetiske egenskaper som lymfocytter i lymfeknutenes marginale sone. Det er sjeldent. I sine morfologiske egenskaper er marginalsoneceller så like monocytoide B-celler at K. Lennart og A. Feller (1992) inkluderte marginalcellelymfom i monocytoid B-cellelymfom.

Klinisk er kutane manifestasjoner representert av papulære, plakk- eller nodulære elementer, vanligvis på ekstremiteter eller overkropp.

Patomorfologi. Celleproliferasjonen kan være overfladisk eller dyp, diffus eller nodulær. Epidermis er vanligvis intakt og atskilt fra proliferasjonen av en smal stripe av kollagenfibre. Proliferasjonen inneholder varierende mengder sentrocyttlignende celler, lymfoplasmacytoide og plasmaceller, og enkeltstående immunoblaster. Karakteristiske trekk inkluderer tilstedeværelsen av reaktive germinalsentre som inneholder makrofager og kolonisering av follikulære strukturer av neoplastiske celler i marginalsonen. Ved et høyt innhold av plasmaceller er prosessen svært vanskelig å skille fra immunocytom. De fenotypiske egenskapene til marginalcelle B-lymfom er som følger: CD20+; CD79a+; CD5-; KiMlp+; CDw32+. Monotypisk uttrykk av immunoglobulinlette kjeder bestemmes i 40–65 % av tilfellene. Positiv uttrykk av bcl-2, unntatt i reaktive germinalsenterceller. Hos noen pasienter ble HHV-8- eller Borrelia burgdorferi-genomet påvist i tumorceller.

Mantelsonelymfom står for omtrent 4 % av alle B-lymfomer og omtrent 1 % av alle kutane lymfomer. Det antas at svulsten ikke består av germinalsenter-sentrocytter, men av en subpopulasjon av CD5+-celler med trekk av mantellymfocytter. Som regel påvirkes huden sekundært under utviklingen av en systemisk prosess. Sannsynligheten for primært lymfom er fortsatt tvilsom.

Kliniske manifestasjoner i form av plakk og knuter, oftest i ansiktet, på overkroppen og i overkroppen.

Patomorfologi. Monomorfe klynger av små eller mellomstore celler med uregelmessig formede kjerner, noen ganger med innsnevringer, fint dispergert kromatin og en liten nukleolus avsløres. Cellenes cytoplasma er praktisk talt ikke bestemt. Basofile celler av centroblast- og immunoblasttypen er sjeldne. Polytypiske blastceller (centroblaster og immunoblaster) kan finnes som rester av germinalsentre. Blant tumorcellene er det makrofager, dendrittiske celler i follikulærsenteret, som danner et tynt cellulært nettverk, og plasmablaster - forløpere til reaktive plasmaceller.

Fenotypiske kjennetegn ved mantelcelle B-lymfom: CD19+, CD20+; CD79a+; CD5+. Differensiering med sentroblast-sentrocytisk lymfom fra follikulære senterceller er mulig ved hjelp av genotyping. Ved mantelcellelymfom er det en translokasjon, som er ledsaget av omorganisering av bct-1-lokuset. Ved follikulært sentercellelymfom er det en translokasjon t(l4;18) med omorganisering av bcl-2-lokuset.

Diffust storcellet B-cellelymfom. I følge WHO-klassifiseringen - diffust storcellet B-cellelymfom; i henhold til EORTC-klassifiseringen - diffust storcellet B-cellelymfom i underekstremitetene.

Sykdommen kan være systemisk eller utvikle seg primært i huden. EORTC-gruppen, som spesifikt spesifiserer lokaliseringen i navnet, bekrefter det faktum at denne prosessen har et mer aggressivt forløp på underekstremitetene, selv om en slik begrunnelse for å isolere den som en uavhengig nosologisk form er kontroversiell.

Klinisk - utslett i form av plakk eller knuter med tendens til sårdannelse.

Patomorfologi. I dermis er det en diffus proliferasjon med spredning inn i det subkutane fettvevet, bestående av store lymfocytter av immunoblast- og sentroblasttypen. Blant dem er det store celler med multilobede, eroderte kjerner, anaplastiske celler. Mitotisk aktivitet er høy. Fenotype: tumorceller uttrykker vanligvis CD20-, CD79a-antigener og lette immunglobulinkjeder. I aggressive former av sykdommen lokalisert på underekstremitetene, er det uttrykk av BCL-2-proteinet. Genetisk er omorganisering av JH-genene bestemt. Translokasjon t(8;l4) ble påvist hos noen pasienter.

Intravaskulært B-celle lymfom. Et foreldet navn er «malign angioendoteliomatose». Ved denne typen lymfom formerer klonale lymfocytter seg inne i karene. Primære hudlesjoner er ekstremt sjeldne og er vanligvis kombinert med svulster i indre organer og sentralnervesystemet. Klinisk ligner endringene de ved pannikulitt. Plakk og nodulære elementer kan forekomme på huden på overkroppen og ekstremitetene.

Patomorfologi. Dermis viser et økt antall kar med proliferasjon av atypiske lymfoide celler, noen ganger med fullstendig okklusjon av lumen og rekanalisering. Fenotype: tumorceller uttrykker CD20, CD79a og vanlig leukocyttantigen (LCA). Endotelcellemarkører - faktor VIII og CD31 - skiller tydelig mellom endotelbekledningen og intravaskulær tumorproliferasjon. Genetisk er monoklonal omorganisering av Jh-gener registrert i de fleste tilfeller.

B-celle lymfoblastisk lymfom utvikler seg fra B-lymfocyttforløpere (lymfoblaster) og er karakterisert av et ekstremt aggressivt forløp. Primære hudlesjoner forekommer nesten aldri.

Klinisk er det karakterisert ved forekomsten av flere plakk-nodulære elementer på huden på hodet og nakken, hovedsakelig hos unge mennesker.

Patomorfologi. I dermis bestemmes en diffus proliferasjon av mellomstore lymfocytter med runde eller bønneformede kjerner, fint dispergert kromatin og sparsom cytoplasma. Mitotisk aktivitet er høy. I tillegg til mengden lymfocytter finnes det et stort antall makrofager. Fenotype: CD19+, CD79a+, TdT+, dgM+, CD10+, CD34+. Genetisk påvises monoklonal omorganisering av JH-gener og kromosomavvik: t(l;19), t(9;22), l lql3.

B-celle lymfom, rikt på T-celler. Denne typen lymfom er karakterisert ved tilstedeværelsen i proliferasjonen, i tillegg til klonale B-celler, av et stort antall reaktive T-lymfocytter, som forvrenger prosessens sanne natur. Oftest er sykdommen systemisk av natur, primære hudlesjoner er et unntak, selv om forløpet av sistnevnte er gunstigere.

Klinisk vises papulær plakk og nodulære elementer på huden i ansiktet og overkroppen, noen ganger imiterer de erythema nodosum.

Patomorfologi. Diffus proliferasjon i dermis består hovedsakelig av små lymfocytter, hvorav det finnes store blastformer. Det er umulig å gjenkjenne B-celle-naturen til prosessen ved bruk av rutinemessige farginger. Fenotype: tumorceller viser uttrykk for CD20- og CD79a-antigener. Reaktive lymfocytter er T-hjelpere CD3+, CD4+, CD43+, CD45RO+, CD8-.

Genetisk påvises en monoklonal omorganisering av JH-genene, noe som bekrefter tilstedeværelsen av en tumorklon av B-lymfocytter.

Histopatologi. Histologisk sett viser infiltrater ved B-cellelymfomer i huden hovedsakelig B-lymfocytter med varierende grad av malignitet. Ved plakkformen av B-cellelymfomer i huden finnes det i tillegg til lymfocytter mange histiocytter og fibroblaster og et lite antall lymfoblaster i infiltratet, mens proliferatet ved B-cellelymfomer i huden med høy grad av malignitet hovedsakelig består av immunoblaster.

Behandling av B-celle lymfomer i huden. Behandlingen avhenger av graden av malignitet. Ved plakkformen av B-celle lymfomer i huden er elektronstrålebehandling med totale fokale doser på 30–40 g mest effektivt. Ved moderat og høy grad av malignitet brukes polykjemoterapi – CVP-cyklofosfamid, adriomycin, vinkristin og prednisolon eller CVP-cyklofosfamid, vinkristin og prednisolon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]