Angiomyolipom i venstre og høyre nyre

Blant godartede svulster er det en så spesifikk neoplasma som angiomyolipoma, som ved et uhell kan oppdages under avbildning av bukorganene. Selv om denne svulsten når en viss størrelse, kan den forårsake en rekke symptomer og komplikasjoner.

Den første hyppigste lokaliseringen av angiomyolipom er nyrene, den  [1]andre er leveren; sjelden dannes en slik svulst i milten, retroperitonealrom, lunger, bløtvev, eggstokkene, egglederne.

Epidemiologi

Angiomyolipom i nyrene - den vanligste godartede svulsten i dette organet - utvikler seg sporadisk hos 0,2-0,6% av mennesker etter 40 år, og kvinner dominerer blant pasientene. [2]

I følge klinisk statistikk forekommer enkeltformasjoner i 80% av tilfellene.

Angiomyolipom er mindre vanlig hos barn enn hos voksne. Ifølge forskning, hos 75% av barna med tuberøs sklerose i en alder av ti år, er det funnet nyreangiomyolipom, og størrelsen øker i mer enn 50% av tilfellene. [3], [4]

Fører til angiomyolipomer

De eksakte årsakene til angiomyolipom er ukjente, og det kan forekomme sporadisk hos middelaldrende voksne. Men versjonen av den genetisk bestemte opprinnelsen til disse svulstene har sterke bevis. Så oftest er nyreangiomyolipom assosiert med en arvelig genetisk sykdom -  tuberøs sklerose , som er forårsaket av en mutasjon av ett av to tumorsuppressorgener: TSC1 (på den lange armen på kromosom 9q34) eller TSC2 (på den korte armen til kromosom 16p13) og der - på grunn av overdreven spredning av celler - dannes godartede neoplasier med forskjellige lokaliseringer, inkludert flere renale angiomyolipomer.

Angiomyolipom av renal parenkym med cystiske endringer oppdages hos nesten en tredjedel av pasientene med en så progressiv systemisk sykdom som  lungelymfangioleiomyomatose  (LAM), så vel som i den ganske vanlige kombinasjonen med tuberøs sklerose. [5]

Hos barn er det en sammenheng mellom utseendet på mange angiomyolipomer med tilstedeværelse av medfødt encefalotrigeminus angiomatose (Sturge-Weber syndrom), forårsaket av tilfeldige mutasjoner i GNAQ-genet (kodende for guaninnukleotidbindende protein G), eller med type I nevrofibromatose ( resultatet av neurofibromin 1 protein NF-1).

Risikofaktorer

Eksperter anser tuberøs sklerose for å være den alvorligste risikofaktoren for utviklingen av denne neoplasma: bilaterale angiomyolipomer - angiomyolipom i venstre nyre og samtidig angiomyolipom i høyre nyre - oppdages hos 50-80% av pasientene.

Blant de generelle faktorene som øker risikoen for disse svulstene, er det genetiske mutasjoner som arves eller oppstår spontant under intrauterin utvikling, samt tilstedeværelsen av visse systemiske syndromer.

Patogenesen

Angiomyolipomer er definert som mesenkymale svulster, det vil si at de er neoplasmer av  mesenkymale stamceller  - voksne pluro- eller multipotente stamceller i fett-, muskel- og vaskulære vev.

Det antas at patogenesen for tumordannelse skyldes disse cellers økte evne til å spre seg, selvfornyelse ved å dele seg og differensiere seg til celler i forskjellige vev (inkludert fett, muskler og bindevev). Og det morfologiske trekket ved klassisk angiomyolipom er tilstedeværelsen av fettvevsceller (adipocytter), glatte muskelceller og blodkar (med fortykkede vegger og unormale lumen) i sammensetningen.

I tillegg betraktes denne svulsten som en perivaskulær epitelioide celle neoplasma, som ifølge mange forskere stammer fra epitelioide celler (epitelioid histiocytter) ved siden av karveggene. Som derivater av aktiverte makrofager, ligner disse cellene epitelceller, men har et modifisert cytoskjelett, tettere cellemembraner og en økt evne til å aggregere og klebe seg. [6]

Symptomer angiomyolipomer

I nærvær av denne svulsten mer enn 30-40 mm i diameter, vises hovedsymptomene - i tilfeller av lokalisering av formasjonen i nyrene - i form av plutselige smerter (i magen, siden eller ryggen); kvalme og oppkast; feber, hypotensjon / hypertensjon, anemi. Noen ganger kan større angiomyolipomer blø spontant, noe som fører til  hematuri .

Men de tydelige første tegnene manifesteres alltid ved magesmerter av varierende intensitet.

En ekstremt sjelden svulst - leverangiomyolipom - er asymptomatisk hos de fleste pasienter og oppdages ved en tilfeldighet; kan hevde seg med mindre smerter i høyre hypokondrium og ubehag i magen. Men intratumoral blødning med blødning i bukhulen er også mulig. [7]

Svært sjeldne neoplasmer inkluderer binyrebarkangiomyolipom (med en forekomst på 0,5-5%). Som regel manifesterer det seg ikke på noen måte, men når det er stort, forårsaker det smerter i magen. [8], [9]

Splenisk angiomyolipom kan isoleres, men er oftere forbundet med renal angiomyolipom og tuberøs sklerose; utdannelse vokser sakte og asymptomatisk. Med angiomyoipoma av mediastinum mot bakgrunn av tuberøs sklerose, kortpustethet, brystsmerter, kvalme og oppkast utvikler seg pleural effusjoner.

Angiomyolipom av bløtvev oppfører seg annerledes, som for eksempel kan dannes i den fremre bukveggen (i form av en tett node), i huden til enhver lokalisering, i dype muskelvev.

Angiomyolipom og graviditet. Hvis en gravid kvinne har et rettidig uoppdaget nyreangiomyolipom, kan hennes hemoragiske ruptur, forårsaker blødning, få fatale konsekvenser for både mor og foster. [10], [11]

Skjemaer

I mangel av en enhetlig klassifisering, skilles typer eller typer angiomyolipomer ikke så mye ved lokalisering som ved deres histologi og visualiserte egenskaper..

Nyre angiomyolipomer er delt inn i sporadiske (isolerte) og arvelige (assosiert med tuberøs sklerose). I henhold til histologiske trekk er isolerte angiomyolipomer delt inn i trefase (typisk) og enfaset (atypisk).

I tillegg, ved hjelp av metodene for datamaskin og magnetisk resonansavbildning, er trefasetypen delt inn i svulster med høyt innhold av fettvev og følgelig med lavt; Spesialister tar også hensyn til hvordan fettceller fordeles i svulstmassen.

Svulster med lavt innhold av adipocytter og overvekt av glattmuskelceller kalles epitelioid eller atypiske, og refererer til dem som potensielt ondartede neoplasmer.

Komplikasjoner og konsekvenser

De viktigste konsekvensene og komplikasjonene av angiomyolipom inkluderer:

• spontan retroperitoneal blødning, noe som kan føre til sjokk;
• utvidelse av blodårene i svulsten (aneurisme);
• ødeleggelse av renal parenkym, noe som fører til redusert nyrefunksjon og nyresvikt i siste fase (med trussel om behovet for dialyse eller nefrektomi).

Epithelioid angiomyolipoma - i sjeldne tilfeller - kan forvandle seg til en ondartet svulst med metastaser til lymfeknuter. [12]

Diagnostikk angiomyolipomer

Bildediagnostikk, det vil si instrumental diagnostikk, spiller en nøkkelrolle ved påvisning av nyre angiomyolipomer. [13]

Og analyser (mikroskopisk undersøkelse) av en tumorvevsprøve oppnådd ved en perkutan nyrebiopsi er  [14]nødvendig for å skille en godartet mesenkymal svulst med lavt adipocyttall fra nyrecellekarsinom. Med epitelioid angiomyolipom kan det være nødvendig med en ytterligere immunhistokjemisk analyse av en tumorvevsprøve. [15]

En klassiker, med tilstrekkelig mengde fettvev, angiomyolipom på ultralyd viser en hyperekoisk masse, og formasjoner mindre enn 30 mm kan produsere akustisk skygge. Ekkogenisiteten er lavere, jo mindre fettceller er i neoplasmaets sammensetning, derfor bemerker eksperter mangelen på diagnostisk pålitelighet ved ultralyd (spesielt for små svulster).

Tettheten av adipocytter i nyretumoren viser tydelig angiomyolipoma på CT - i form av mørke (hypodense) foci. [16]

Hvis det er for få fettvevsceller i svulsten, blir angiomyolipom undersøkt på MR for å visualisere og lokalisere fettområder i massen ved å sammenligne T1-vektede bilder med og uten frekvensselektiv fettundertrykkelse. [17]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose er ekstremt viktig. Hvis antallet adipocytter i svulsten er lavt, det vil si at det er nærmere epitelioiddannelsen, bør angiomyolipom eller nyrekreft (nyrecellekarsinom, sarkom, etc.) differensieres.

Differensiering utføres også med retroperitoneal liposarkom med nyreskade, onkocytom, Williams svulst, binyre myelolipom.

Behandling angiomyolipomer

For hver pasient utføres behandlingen av angiomyolipom under hensyntagen til svulstens størrelse og det kliniske bildet. Formålet er å beskytte renal parenkym, samtidig som de bevarer funksjonene. [18]

Metodene spenner fra aktiv overvåking (fra det øyeblikket en svulst oppdages) til medisinering og kirurgi. Observasjon av små angiomyolipomer i nyrene (hvis størrelse ikke overstiger 40 mm) inkluderer en årlig ultralyd av nyrene, og med en økning i formasjonen (vanligvis med 5% per år) - CT av nyrene.

Kriteriene for kvalifisering for behandling, i henhold til anbefalingene fra European Association of Urology (EAU), er store svulster og tilstedeværelse av symptomer.

Selv om farmakologisk terapi for angiomyolipomer er i forskningsfasen, er de viktigste legemidlene som brukes mot nyre angiomyolipomer assosiert med tuberøs sklerose og / eller lymfangioleiomyomatose, immunosuppressiva som hindrer celleproliferasjon: Rapamycin (Sirolimus) (, Zotarolimus).

Bruken av disse stoffene er langvarig, derfor må man huske på den høye risikoen for bivirkninger, inkludert en reduksjon i antall leukocytter og blodplater og en økning i kolesterolnivået i blodet, arteriell hypertensjon, smerter i magen region og tarmlidelser, økt hyppighet av infeksjoner (bakteriell, viral, sopp). [19]

Med store størrelser av neoplasmer i nyrene utføres kirurgisk behandling:

• selektiv vaskulær embolisering; [20]
• radiofrekvens eller kryoablering av svulsten; [21]
• delvis eller fullstendig nefrektomi. 

Pasienter med nedsatt nyrefunksjon anbefales i tillegg ernæringsterapi -  diett nr. 7 .

Forebygging

Forebyggende tiltak inkluderer tidlig påvisning av angiomyolipomer, og arteriell embolisering brukes som forebyggende behandling for symptomatiske eller store svulster (på grunn av risiko for blødning).

Prognose

Hvis angiomyolipomer ikke forstørres raskt og ikke har utvidede blodårer, er prognosen god. Ellers utvikler alvorlig nyresvikt som krever fjerning av nyrene eller konstant dialyse.