Hepatisk encefalopati: patogenese

Patogenesen av hepatisk encefalopati er ikke fullt ut forstått. Forskningen viser dysfunksjonen av flere nevrotransmittersystemer. Med hepatisk encefalopati observeres et komplekst sett med lidelser, hvorav ingen gir en uttømmende forklaring. Som følge av brudd på leverklaring eller perifer metabolisme hos pasienter med skrumplever, øker nivået av ammoniakk, nevrotransmittere og deres forløpere som påvirker hjernen.

Hepatisk encefalopati kan forekomme med en rekke syndromer. Således, med fulminant leverinsuffisiens (FPN), kombineres encefalopati med tegn på faktisk hepatektomi. Encefalopati i levercirrhose skyldes delvis portosystemisk shunting, en viktig rolle er spilt av levercelle (parenkymal) insuffisiens og ulike provokasjonsfaktorer. Kroniske nevropsykiatriske forstyrrelser observeres hos pasienter med tilstedeværelse av portosystemisk shunting, og irreversible forandringer i hjernen kan utvikles. I slike tilfeller er lever-celle insuffisiens relativt liten.

De forskjellige symptomene på hepatisk encefalopati gjenspeiler sannsynligvis antallet og typen "giftige" metabolitter og sendere som dannes. Koma i akutt leversvikt er ofte ledsaget av psykomotorisk agitasjon og ødem i hjernen; Inhiberingen og døsighet som er karakteristisk for kronisk encefalopati kan ledsages av skade på astrocytter.

I utviklingen av hepatisk encefalopati og hepatisk koma i pasienter med akutte sykdommer og lesjoner av leveren spiller en stor rolle parenchymal (hepatocellulær) insuffisiens (endogen hepatisk encefalopati og hepatisk koma). Hos pasienter med levercirrhose kan portokaval-shuntingfaktoren spille en avgjørende rolle; shunts kan være spontane, dvs. Utvikle seg i løpet av sykdommen eller opprettet som et resultat av kirurgisk behandling ( portosystemisk encefalopati og koma). I noen tilfeller kan en kombinasjon av verdien av nekrose av leverparenchymet og portacaval anastomoser (blandet hepatisk encefalopati, koma).

De viktigste patogenetiske faktorene av lever-encefalopati og koma:

• Tap av avgiftning av leveren og effekter på hjernen av giftige stoffer

Brudd på avgiftningsfunksjonen i leveren er av avgjørende betydning for utviklingen av hepatisk encefalopati og hepatisk koma. Hovedgiftene er ammoniakk og merkaptaner.

Normalt per dag i tarmen produserer omtrent 4 g ammoniakk absorberes og kommer inn i blodet til leveren i leveren på 3,5 ca. 80% av ammoniakken blir nøytralisert og omdannet til urea, hvor hoveddelen er utskilt i urinen, og en liten mengde utskilt i tarmen. Den gjenværende ammoniakk, ikke omdannet til urea, blir transformert til leveren i glutaminsyre, deretter til glutamin. Siste båret av blod til leveren og nyrene, som hydrolyseres til ammoniakk, som omdannes til urea eller utskilt i urinen.

Med levercellesvikt (akutt og subakutt massiv nekrose hos leveren) forstyrres ammoniakkmetabolismen, mengden i blodet øker kraftig, sin cerebro-toksiske effekt manifesteres. Levercirrhose ammoniakk entrer den generelle sirkulasjonen ved portacaval anastomoser, og således utelukket fra den hepatiske metabolismen og nøytralisert, Porto utvikle hepatisk encefalopati.

Mekanismen for den cerebro toksiske virkningen av ammoniakk er som følger:

• reduserer dannelsen og bruken av hjerneceller av ATP;
• reduserer innholdet av y-aminosmørsyre - den viktigste nevrotransmitteren i hjernen;
• øker konsentrasjonen i hjernen av y-aminobutyrat, som besitter egenskapene til en neuroinhibitor;
• viser en direkte toksisk effekt av ammoniakk på hjernecellene.

Den største verdien av forgiftning med ammoniakk er med portokaval hepatisk encefalopati og koma.

Ved utvikling av hepatisk encefalopati og leverkoma, er akkumulering av andre cerebro-toksiske stoffer i blodet: svovelholdige aminosyrer (taurinsyre, metionin, cystein) av stor betydning; produkter av metioninoksydasjon (metionin sulfon og metionin sulfoksyd); metabolske produkter av tryptofan (indol, indolyl), dannet i tyktarmen; Kortkjede fettsyrer (fet, valerisk, kapron), derivater av pyruvsyre.

Det er en oppfatning at cerebro-toksiske stoffer også kan dannes under autolyse av hepatocytter (med endogen leverkoma). Arten av autolytiske hepatiske cerebrotoxiner er ennå ikke fastslått.

• Utseendet i blodet av falske neurotransmittere

Når leversvikt observeres øker proteinkatabolismen og økt bruk som en energikilde for aminosyrer med forgrenet kjede - valin, leucin, isoleucin. Disse prosessene er ledsaget av inntreden i blodet av betydelige mengder aromatiske aminosyrer - fenylalanin, tyrosin, tryptofan, hvor stoffskiftet vanligvis forekommer i leveren.

Forholdet av valin + isoleucin + leucin / fenylalanin tyrosin + + tryptofan, som normalt er 3 til 3,5, mens for hepatisk encefalopati det avtar i blod og spinalvæske til 1,5 eller mindre.

Aromatiske aminosyrer er forløperne til falske neurotransmittere (nevrotransmittere) - oktoplasmin, beta-fenyletylamin, tyramin. Falske nevrotransmittere konkurrerer med normale hjernemedisatorer - norepinefrin, dopamin, adrenalin og fører til depresjon av nervesystemet og utvikling av encefalopati. Lignende effekt har også et produkt av tryptofan metabolisme - serotonin.

• Krenkelser av syrebasebalanse

Når endogent lever koma utvikler metabolisk acidose, på grunn av akkumulering av pyruvsyre og melkesyre i blodet. I forhold til acidose øker penetrasjonen av giftige stoffer inn i hjernens celler. Metabolisk acidose fører til hyperventilering, og åndedrettsalkalose kan utvikle seg i fremtiden, noe som bidrar til gjennomtrengning av ammoniakk i hjernen.

• Elektrolyttforstyrrelser

Elektrolyttforstyrrelser i leverencefalopati og leverkoma manifesteres oftest av hypokalemi. Mangel på ekstracellulært kalium fører til frigjøring av kalium fra cellen og utvikling av ekstracellulær alkalose, natrium og hydrogenioner inn i cellen - intracellulær acidose utvikler seg. Ved tilstander av metabolisk ekstracellulær alkalose penetrerer ammoniakk lett inn i hjernecellene og har en toksisk effekt. Akkumulering av ammoniakk fører til hyperventilering på grunn av sin spennende effekt på luftveiene.

• Hypoksemi og hypoksi av organer og vev

Brudd på all slags metabolismen og energidannelse fører til utvikling av hypoksemi og hypoksi av organer og vev, hovedsakelig i sentralnervesystemet og fremmer utviklingen av hepatisk encefalopati og koma.

• Gipoglikemiya

Med massiv levernekrose, er dannelsen av glukose i den forstyrret. En stor mengde insulin sirkulerer i blodet (dets forringelse i leveren forstyrres). I denne forbindelse utvikler hypoglykemi, noe som bidrar til utvikling og deretter forverring av lever-encefalopati og koma. Med levercirrhose ledsaget av leverinsuffisiens, observeres hyperglykemi oftest på grunn av hyperproduksjon av glukagon og perifer insulinresistens. Det er også opphopning i blodet og CSF av pyruvsyre, melkesyre, sitronsyre, a-ketoglutarsyrer, som har en uttalt toksisk effekt.

• Syndromet av spredt intravaskulær koagulasjon

Startfaktorer for utviklingen av DIC-syndrom i leversykdommer er: frigjøring av tromboplastin fra den skadede leveren, intestinal endotoxemi, underskuddet av antitrombin III på grunn av nedsatt dannelse i leveren; hyperergisk vaskulær skade og mikrocirkulasjonsforstyrrelser.

DIC-syndrom fremmer ytterligere forstyrrelse av funksjonell kapasitet i leveren og sentralnervesystemet.

• Nedsatt nyrefunksjon

I progresjonen av hepatisk encefalopati og hepatisk koma, en rolle spilt av nyrefunksjon, som følge av forgiftning, DIC, redusert perfusjon i nyrebarken.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]