Portosystemisk encefalopati: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Portosystemisk encefalopati er et reversibelt nevropsykiatrisk syndrom som utvikler seg hos pasienter med portosystemisk shunting. Symptomene på portosystemisk encefalopati er primært nevropsykiatriske (f.eks. forvirring, flagrende tremor, koma). Diagnosen er basert på kliniske trekk. Behandling av portosystemisk encefalopati innebærer vanligvis å eliminere den akutte årsaken, begrense proteininntaket i kosten og administrere laktulose oralt.

Begrepet «portosystemisk encefalopati» gjenspeiler patofysiologien til tilstanden bedre enn hepatisk encefalopati eller hepatisk koma, men alle tre begrepene brukes om hverandre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til portosystemisk encefalopati

Portosystemisk encefalopati kan forekomme ved fulminant hepatitt forårsaket av virusinfeksjon, legemidler eller toksiner, men er vanligere ved skrumplever eller andre kroniske sykdommer der betydelige portosystemiske kollateraler dannes som følge av portalhypertensjon. Encefalopati oppstår etter portosystemisk shunting, for eksempel anastomoser mellom portvenen og vena cava [portacaval anastomose eller transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)].

Hos pasienter med kronisk leversykdom utløses akutte episoder med encefalopati vanligvis av årsaker som kan korrigeres. De vanligste av disse er metabolsk stress (f.eks. infeksjon; elektrolyttforstyrrelser, spesielt hypokalemi; dehydrering; bruk av vanndrivende midler), tilstander som øker proteinopptaket i tarmen (f.eks. gastrointestinal blødning, proteinrikt kosthold) og uspesifikke CNS-dempende midler (f.eks. alkohol, beroligende midler, smertestillende midler).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofysiologi ved portosystemisk encefalopati

Portosystemisk shunting resulterer i frigjøring av metabolitter i den systemiske sirkulasjonen som må fjernes av leveren og er giftige for hjernen, spesielt cortex. De nøyaktige stoffene som forårsaker hjernetoksisitet er ikke kjent. Ammoniakk, et produkt av proteinfordøyelse, spiller en viktig rolle, men andre faktorer [f.eks. endringer i hjernens benzodiazepinreseptorer og gamma-aminosmørsyre (GABA) nevrotransmisjon] kan også bidra. Serumnivåene av aromatiske aminosyrer er vanligvis høye og forgrenede aminosyrer er lave, men disse forholdstallene er usannsynlige for å forårsake encefalopati.

Symptomer på portosystemisk encefalopati

Symptomene og manifestasjonene av encefalopati har en tendens til å utvikle seg progressivt. Inntil moderat svekkelse av hjernefunksjonen oppstår, er tegnene på encefalopati vanligvis subtile. Konstruksjonell apraksi, der pasienten ikke klarer å gjengi et enkelt mønster (som en stjerne), utvikler seg tidlig. Opphisselse og mani kan utvikle seg eller ikke. En karakteristisk "flagrende" tremor (asterixis) oppdages hvis pasienten holder armene utstrakt med håndleddene bøyd nedover. Nevrologiske underskudd er vanligvis symmetriske. Nevrologiske manifestasjoner i koma gjenspeiler vanligvis bilateral diffus hemisfærisk dysfunksjon. Tegn på hjernestammedysfunksjon utvikler seg bare etter hvert som komaet utvikler seg, ofte flere timer eller dager før døden. En muggen, søtlig lukt i pusten (leverlukt fra munnen) kan observeres uavhengig av stadium av encefalopati.

Diagnose av portosystemisk encefalopati

Diagnosen er vanligvis klinisk, men ytterligere testing kan hjelpe. Psykometrisk testing kan avdekke subtile nevropsykiatriske abnormaliteter som kan bidra til å bekrefte tidlige tegn på encefalopati. Ammoniakknivåer fungerer vanligvis som en laboratoriemarkør for encefalopati, men er verken spesifikke eller svært sensitive og indikerer ikke alvorlighetsgraden av encefalopati. EEG viser vanligvis diffus svakbølgeaktivitet selv ved mild encefalopati og kan være sensitiv nok til å være spesifikk for tidlig encefalopati. CSF-testing er vanligvis unødvendig; den eneste konsistente abnormaliteten er en mild økning i protein.

Differensialdiagnose bør utelukke andre potensielle lidelser som kan forårsake lignende manifestasjoner (f.eks. infeksjon, subduralt hematom, hypoglykemi, forgiftning). Hvis portosystemisk encefalopati bekreftes, bør årsaken til progresjonen avklares.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling av portosystemisk encefalopati

I milde tilfeller fører fjerning av årsaken vanligvis til reversering av encefalopatien. Det andre målet med behandlingen er å fjerne giftige fordøyelsesprodukter fra kroppen, noe som oppnås ved en rekke metoder. Tarmene bør renses med et klyster eller, mer vanlig, ved oral administrering av laktulosesirup, som kan brukes til sondeernæring hos komatøse pasienter. Dette syntetiske disakkaridet er et osmotisk rensemiddel. Det senker også pH-verdien i tykktarmen, noe som reduserer dannelsen av ammoniakk i avføringen. Startdosen (30–45 ml oralt tre ganger daglig) bør justeres slik at pasienten har to eller tre myke avføringer daglig. Kostholdsprotein bør også elimineres (20–40 g per dag er tillatt i moderate tilfeller), og mangelen på kalorier kompenseres for med orale eller intravenøse karbohydrater.

Sedasjon forverrer encefalopati og bør unngås hvis mulig. Ved koma på grunn av fulminant hepatitt øker nøye pleie og kostholdshåndtering, sammen med forebygging og behandling av komplikasjoner, sjansen for overlevelse. Høydose glukokortikoider, utskiftningstransfusjoner og andre komplekse tiltak som tar sikte på å eliminere sirkulerende toksiner, forbedrer vanligvis ikke utfallet. Klinisk forverring oppstår på grunn av rask utvikling av leversvikt, og pasienter kan bare reddes ved levertransplantasjon.

Andre behandlinger, inkludert levodopa, bromokriptin, flumazenil, natriumbenzoat, transfusjoner med forgrenede aminosyrer, keto-analoger av essensielle aminosyrer og prostaglandiner, har vært ineffektive. Resultater fra sofistikerte plasmafiltreringssystemer (kunstig lever) er oppmuntrende, men krever videre studier.

Prognose for portosystemisk encefalopati

Ved kronisk leversykdom fører fjerning av årsaken til encefalopati vanligvis til reversering uten vedvarende nevrologiske følgetilstander. Noen pasienter, spesielt de med portokaval shunting eller TIPS, trenger permanent medikamentell behandling; irreversibel ekstrapyramidal svekkelse eller spastisk paraparese utvikler seg sjelden. Koma (stadium 4 encefalopati) ved fulminant hepatitt er dødelig hos 80 % av pasientene til tross for intensiv behandling; kombinasjonen av progressiv kronisk leversvikt og portosystemisk encefalopati er også ofte dødelig.

Kliniske stadier av portosystemisk encefalopati

Scene	Kognitiv sfære og atferd	Nevromuskulær funksjon
0 (subklinisk)	Asymptomatisk tap av kognitive evner	Fraværende
1	Søvnforstyrrelser; konsentrasjonsvansker; depresjon; angst eller irritabilitet	Monoton stemme; skjelving; dårlig håndskrift; konstruktiv apraksi
2	Døsighet; desorientering; dårlig korttidshukommelse; atferdsforstyrrelser	Ataksi; dysartri; flagrende tremor; automatisme (gjesping, blunking, suging)
3	Døsighet; forvirring; hukommelsestap; sinne; paranoia eller annen merkelig oppførsel	Nystagmus; muskelrigiditet; hyper- eller hyporefleksi
4	Koma	Utvidede pupiller; okulocefaliske eller okulovestibulære reflekser; decerebrert holdning

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]