Kjønnsvorter: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Mer enn 20 typer human papillomavirus (HPV) kan infisere kjønnsorganet. De fleste HPV-infeksjoner er asymptomatiske, forekommer i subklinisk form, eller forblir ukjente. Synlige kjønnsvorter vanligvis forårsakes av HPV-typene 6 eller 11. Andre typer av HPV som kan detekteres fra den anogenitale område (f.eks typer 16,18, 31, 33 og 35), er forbundet sterkt med cervical dysplasi. Diagnostisering av kjønnsvorter kan bli bekreftet ved biopsi, en biopsi, selv om sjelden nødvendig (for eksempel når belaste diagnose ineffektiviteten standardterapi, det kliniske bilde for forverring under behandling, redusert immunforsvar, pigmenterte / komprimerte / sårdannelse vorter). Det finnes ikke noe bevis for å støtte bruken av typespesifikke DNA-tester for HPV i rutinemessig diagnose eller behandling av pasienter med synlige kjønnsvorter.

HPV-typer b og 11 kan også forårsake vorter i skjeden, livmorhalsen, inne i urinrøret og inne i anusen. Intraanalære vorter er hovedsakelig funnet hos pasienter som praktiserer mottakelig anal samleie og avviker fra vorter i perianalt område som kan oppstå hos menn og kvinner som ikke trener analsex. I tillegg til lesjoner i kjønnsområdet, kan disse typer HPV forårsake vratter konjunktiv, nasopharynx og munnhule. HPV-type 6 og 11 er sjelden forbundet med invasiv skivekjertelkarsinom i vulvaen. Avhengig av størrelse og anatomisk plassering, kan kjønnsvorter være smertefullt, lett traumatisert og / eller kløende.

HPV-typer 16,18, 31, 33, 35 er sjelden avdekket i de synlige kjønnsvorter og er forbundet med plateepitel intraepitelial neoplasi (skvamøs celle carcinoma in situ, papullezny bovenoid, erytroaplasi Keir, Bouea sykdom). Disse typer HPV er assosiert med vaginal anal og cervikal intraepitelial dysplasi og squamouscellekarsinom. Pasienter med synlige kjønnsvorter kan samtidig infiseres med en rekke typer HPV.

Behandling av kjønnsvorter

Det primære målet for å behandle synlige kjønnsvorter er å fjerne vorter som forårsaker symptomer. Som et resultat av behandling kan en "ikke-befolknings" periode oppstå. Genitalvorter forårsaker ofte ikke symptomer. Ingen av de tilgjengelige behandlingene har en effekt på den naturlige forlengelsen av HPV-infeksjon og ødelegger ikke denne infeksjonen. Fjerning av vorter kan og redusere, og ikke redusere deres smittsomhet. Hvis de ikke er behandlet, kan visuelt bestemte kjønnsvorter løse seg, forbli uendret eller øke i størrelse. Det er ingen grunn til å tro at behandlingen av visuelt bestemte vorter kan påvirke utviklingen av livmorhalskreft.

Ordninger for behandling av kjønnsvorter

Når man velger en metode for behandling av kjønnsvorter, bør man fortsette fra pasientens preferanser, tilgjengelige midler og helsepersonellets erfaring. Ingen av de tilgjengelige stoffene har høyere effekt enn de andre, eller er det ideelle stoffet for alle pasienter.

Behandlinger som er tilgjengelige for visuell-identifiserte kjønnsvorter - for topiske behandlinger som er anvendt av pasienten: podofilox og imikvamod og terapi, utført av helsearbeider: kryoterapi, podophyllinic harpiks, trikloreddiksyre, bihloruksusnaya syre, interferon, og kirurgisk teknikk. De fleste pasienter har fra ett til ti genitale vorter, et samlet areal på 0,5 til 1,0 cm kvadrat, de fleste er mottagelig til metoder for eksponering. Faktorer som kan innvirke på valg av metode for behandling omfatter vorte størrelse, deres antall, lokalisering, morfologi, pasient preferanse, pris, enkel bruk, bivirkninger og erfaring av helsearbeider. Det er viktig å ha en behandlingsplan eller protokoll, fordi Mange pasienter krever et behandlingsforløp, i stedet for en enkelt behandling. I utgangspunktet, vorter anordnet på våte overflater, og / eller i folder i huden, mer mottakelig for lokal behandling med legemidler, slik kaktrihloratsetouksusnaya syre (TCA), podophyllin, podofilox og imikvamod enn vorter som befinner seg på tørre hudoverflater.

Hvis det ikke er noen signifikant forbedring etter tre behandlingsmåter eller full oppløsning av vorter etter seks behandlingsformer, bør terapeutisk behandlingsmåte endres ved bruk av behandlingsmetoder. Risiko / nytteforholdet i behandlingsforløpet skal vurderes grundig for å unngå overdreven helbredelse av pasienten. Legen skal alltid veie og om nødvendig endre metoder for lokal behandling brukt av pasienten og metodene som utføres av legen.

Med riktig behandling er komplikasjoner sjeldne. Pasienter bør advares om at etter bruk av exciseringsmetoder for fjerning av vorter, blir hy- og hyperpigmenterte arr ofte dannet. Sår eller hypertrofiske arr er sjeldne, men kan oppstå hvis pasienten ikke har tilstrekkelig tid mellom behandlingskurs. Behandling i sjeldne tilfeller fører til forstyrrende evne til pasienten til kroniske smertesyndrom, som vulvodyni eller hypersthesi på behandlingsstedet.

Ekstern kjønnsvorter, anbefalt behandling

Behandling utført av pasienten uavhengig

Podofilox, 0,5% oppløsning eller gel. Pasienter kan bruke Podophilox-løsningen med en bomullspinne eller podofyloxgel med en finger, 2 ganger daglig i 3 dager; Deretter følger en pause i 4 dager. Denne syklusen kan gjentas, om nødvendig; opptil 4 sykluser. Det totale arealet av behandlede vorter bør ikke overstige 10 cm ², og det totale volumet av Podophilus bør ikke overstige 0,5 ml per dag. Om mulig bør helsearbeideren selv utføre den første behandlingen for å vise hvordan man bruker medisinen riktig og hvilke vorter som skal behandles. Sikkerheten ved bruk av podofyllose under graviditet er ikke påvist.

Eller Imiquamod 5% krem. Pasienter skal bruke imiquamod-krem med en finger, om natten, tre ganger i uken, opptil 16 uker. Det anbefales at etter 6-10 timer etter påføring, skyll kremområdet med mild såpe og vann. Med denne metoden for behandling forsvinner mange pasienter vorter etter 8-10 uker eller tidligere. Sikkerheten ved bruk av podofylox under graviditet er ikke fastslått.

Behandling av lege

Kryoterapi med flytende nitrogen eller kryokop. Gjenta applikasjoner hver 1-2 uke.

Podofillinovaya harpiks, 10-25% i tinkturen av benzoin. En liten mengde bør påføres hver vorte og vente til den tørker under påvirkning av luft. For å unngå problemer forbundet med systemisk absorpsjon og toksisitet, anbefaler noen eksperter å begrense mengden av legemidlet (<0,5 ml pofillin) eller området av vorten (10 cm ² ) per applikasjon. Noen eksperter antyder at det er nødvendig å vaske stoffet 1-4 timer etter søknaden for å unngå vevirritasjon. Gjenta om nødvendig prosedyren ukentlig. Sikkerheten ved bruk av podofylox under graviditet er ikke fastslått.

Eller trikloreddiksyre (TCAA) eller dikloreddiksyre (DHAQ) på 80-90%. Den påføres bare i små mengder til vorter og alderen til tørr, til en hvit "hoarfrost" vises. Pulver med talkum eller natriumbikarbonat (natron) brukes til å fjerne uomsatt syre. Gjenta om nødvendig prosedyren ukentlig.

Eller kirurgisk fjerning - tangensiell eksaksjon med saks, tangentiell barberkniv excision, curettage eller elektrokirurgi.

Eksterne kjønnsvorter, alternative behandlingsregimer

Interferonadministrasjon i lesjoner

Eller laseroperasjon

Pasienten kan utføre behandling uavhengig, hvis vortenes plassering tillater behandling. Podofylox i form av en 0,5% løsning eller gel er relativt billig, enkel å bruke, trygg og kan brukes alene av pasienter hjemme. Podofilox er et antimitotisk legemiddel som forårsaker ødeleggelse av vorter. De fleste pasienter rapporterte mild til moderat smerte eller lokal irritasjon etter behandling. Imiquimod er et lokalt fungerende immunostimulerende middel som fremmer produksjonen av interferon og andre cytokiner. Før vorten forsvinner, er det vanligvis lokale inflammatoriske reaksjoner, oftest milde eller moderate.

Kryoterapi ødelegger vorter på grunn av cytolyse som forekommer under påvirkning av temperatur og krever bruk av spesialutstyr. Dens viktigste ulempe er at riktig bruk krever betydelig forberedelse, uten hvilke vorter ofte ikke fullstendig helbreder, og som et resultat kan effekten av metoden være lav, eller risikoen for komplikasjoner øker. Sårhet ved påføring av flytende nitrogen oppstår på grunn av nekrose, og ganske ofte dannes bobler på eksponeringsstedet. Selv om lokalbedøvelse (ved bruk av lokale legemidler eller injeksjoner) ikke brukes rutinemessig, muliggjør bruken av behandlingen med et stort antall vorter eller med et stort område med frysing.

Podofyllene har mange komponenter, inkludert ligand-podofyllin, som er et antimitotisk middel. Harpiksen fremstilles hyppigst i 10-25% tinktur av benzoin. Dette stoffet varierer imidlertid sterkt i konsentrasjon og i innholdet av aktive og inaktive komponenter. Tidsintervallet hvor podofillinpreparater beholder sine aktive egenskaper er ukjent. Det er viktig å bruke et tynt lag av podofyllinharpiks på vorter og la det tørke i luften til kontaktstedet med klær kommer i kontakt. Rikke applikasjoner eller utilstrekkelig lufttørking kan føre til lokal irritasjon på grunn av spredning av stoffet til den upåvirkede huden.

TCAH og BHUK er kaustiske stoffer som ødelegger vorter, takket være den kjemiske koaguleringen av proteiner. De er mye brukt, men ikke nok studert. Løsninger TCAK har en meget lav viskositet (sammenlignet med vann) og med for mye applikasjon kan det raskt spre seg, noe som ødelegger et betydelig område av normalt tilstøtende vev. Bruk av medisiner TCAH og BHUK bør være svært forsiktige, og du må la dem tørke før pasienten setter seg ned eller står opp. Ved intense smertefulle opplevelser kan syren nøytraliseres med såpe eller brus.

Kirurgisk fjerning av vorter har fordeler over andre eksponeringsmetoder ved at rask fjerning av vorter oppstår, vanligvis i ett besøk. Dette krever imidlertid betydelig klinisk praksis, noe utstyr og en lengre behandlingstid. Etter å ha oppnådd effekten av lokalbedøvelse, kan visuelt detekterbare kjønnsvorter fysisk ødelegges ved elektrokirurgi, i hvilket tilfelle ingen ekstra hemostase vanligvis er nødvendig. Alternativt kan vorter fjernes ved tangentiell utskjæring med skarp saks eller en skalpell, eller fjernes ved curettage. Siden de fleste vorter er eksofytiske, kan bruken av denne metoden bli komplisert ved dannelsen av et sår i epidermis. Hemostase kan oppnås ved elektrokoagulasjon eller kjemiske hemostatiske midler, som en løsning av aluminiumklorid. Sømning er ikke nødvendig og vises ikke i de fleste tilfeller dersom kirurgisk fjerning utføres korrekt. Kirurgisk metode er mest anvendelig ved behandling av pasienter med stort antall eller med et stort område av kjønnsvorter. CO laser og kirurgisk metode kan brukes til å håndtere pasienter med flere eller intrauretral vorter, spesielt hvis andre behandlingsmetoder har vist seg å være ineffektive.

Interferon, enten naturlig eller rekombinant, har blitt brukt til å behandle kjønnsvorter systemisk (subkutant, eksternt eller intramuskulært) eller til det berørte området (injeksjoner i vorter). Systemisk bruk av interferon var ikke effektiv. Interferon, introdusert i lesjonsområdet, viste forholdsvis samme effekt og nivå av tilbakefall med andre metoder. Det antas at interferon skal være effektivt fordi det har en antiviral og / eller immunostimulerende effekt. Interferonbehandling anbefales imidlertid ikke for rutinemessig bruk på grunn av ulempen ved utnevnelsen, behovet for hyppige besøk og dets evne til ofte å forårsake systemiske bivirkninger, med relativt like effektivitet med andre metoder.

På grunn av mangel på tilgjengelige effektive terapier, bruker enkelte klinikker en kombinasjonsbehandling (to eller flere samtidige metoder for å påvirke samme vorte). De fleste eksperter mener at kombinerte metoder ikke øker effekten, men kan øke antall komplikasjoner.

Cervical warts

Hos kvinner med eksofytiske livmoderhalsvorter, må en svært differensiert squamous intraepitelial lesjon (PIP) utelukkes før behandling begynner. Behandlingen skal utføres under ekspertens tilsyn.

Vaginale vorter

Kryoterapi med flytende nitrogen. På grunn av risikoen for perforering og fisteldannelse, anbefales det ikke å bruke cryoprobe i vagina.

Eller TCAK eller BHUK, er 80-90% bare påført vorter. Påfør stoffet bør være i små mengder og bare på vorter, for å tåle til det tørker, til en hvit "hoarfrost" vises. Pulver med talkum eller natriumbikarbonat (natron) brukes til å fjerne uomsatt syre. Gjenta om nødvendig prosedyren ukentlig.

Eller Podofillin, blir 10-25% i benzoyin-tinktur påført på det berørte området, som må være tørt før det fjernes vaginalt speil. Under en prosedyre, behandle <2 cm ². Om nødvendig blir prosedyren gjentatt i intervaller på 1 uke. På grunn av muligheten for systemisk absorpsjon, advare noen eksperter mot å bruke podofyllin i skjeden. Sikkerheten ved bruk av podofyllin under graviditet er ikke påvist.

Vorter i åpningen av urinrøret

Kryoterapi med flytende nitrogen.

Eller

Podofillin, 10-25% i tinkturen av benzoin. Påføringsområdet bør tørkes før kontakt med vanlig slimhinne. Om nødvendig bør prosedyren utføres hver uke. Sikkerheten ved bruk av podofyllin under graviditet er ikke påvist.

Analvorter

Kryoterapi med flytende nitrogen.

Eller Thuk eller BHUK, er 80-90% satt på vorter. Legemidlet brukes kun i små mengder til vorter og alderen til tørr, til en hvit "hoarfrost" vises. Pulver med talkum eller natriumbikarbonat (natron) brukes til å fjerne uomsatt syre. Gjenta om nødvendig prosedyren ukentlig.

Eller kirurgisk fjerning.

NB. Behandling av vorter på rektal slimhinner skal utføres under tilsyn av en ekspert.

Munnvorter

Kryoterapi med flytende nitrogen

Eller kirurgisk fjerning.

Oppfølging

Hvis visuelt bestemte vorter reagerer godt på behandlingen, er ikke oppfølging nødvendig. Pasienter bør advares om behovet for å overvåke mulig forekomst av tilbakefall, som ofte oppstår i løpet av de første tre månedene. Siden det ikke er kjent hvor følsomt og spesifikt selvdiagnosen av kjønnsvorter er, bør pasientene bli tilbudt å følge opp etter tre måneder etter behandling for å kontrollere mulige tilbakefall av sykdommen. Et tidligere besøk vil bidra til å kontrollere vortenes forsvunnelse og forekomsten av mulige komplikasjoner av terapi, samt gi mulighet for trening og rådgivning til pasienten. Kvinner bør rådes til å gjennomgå regelmessig cytologisk screening. Tilstedeværelsen av kjønnsvorter er ikke en indikasjon på kolposkopi.

Ledelse av seksuelle partnere

Ved behandling av pasienter med kjønnsvorter er ikke test av seksuelle partnere nødvendig, ettersom re-feksjonens rolle synes å være minimal, og i mangel av kurative terapier er behandling som er rettet mot å redusere risikoen for overføring av infeksjon, ikke fornuftig. Imidlertid, siden diagnostisk verdi av selvdiagnose og undersøkelse av partnere av hverandre ikke er nøyaktig bestemt, kan partnere av pasienter med kjønnsvorter undersøkes for å vurdere om de har kjønnsvorter og andre STDs. Fordi behandling av kjønnsvorter sannsynligvis ikke ødelegger HPV, bør pasienter og deres partnere bli advart om at de kan infisere uinfiserte seksuelle partnere. Bruken av kondomer kan redusere, men ikke utelukke, sannsynligheten for overføring av HPV til en uinfisert partner. Kvinner som er partnere av pasienter med kjønnsvorter, bør påminnes om at cytologisk screening for livmorhalskreft anbefales for alle seksuelt aktive kvinner.

Spesielle merknader

Graviditet

Imiquimod, podofyllin og podofylox skal ikke brukes under graviditet. Fordi i løpet av graviditeten har genital papillomatøse lesjoner en tendens til å spre seg og bli løs, anbefaler mange eksperter dem under graviditeten for å fjerne dem. HPV Typer 6 og 11 kan forårsake laryngeal papillomatose hos nyfødte og barn. Veien for overføring av infeksjon (transplacental, med fødselskanalen eller postnatalpasningen) er ikke helt klart. Den profylaktiske verdien av keisersnittet er ukjent; Derfor bør keisersnitt ikke bare utføres for å hindre overføring av HPV-infeksjon til nyfødte. I sjeldne tilfeller et keisersnitt kan være indisert for kvinner med genitapnymi vorter hvis de blokkerer passasjen av fosteret gjennom fødselskanalen eller deres lokalisering i skjeden naturlig fødsel kan forårsake massiv blødning.

Pasienter med nedsatt immunitet

Behandling av kjønnsvorter hos personer som er immunkompromittert på grunn av HIV-infeksjon eller andre årsaker, kan være mindre effektive, så vel som hos pasienter med normal immunrespons. Det kan forekomme hyppigere tilbakefall etter behandling. Forekomsten av squamouscellekarsinom eller lignende kjønnsvorter kan være høyere i denne populasjonen, og slike pasienter krever ofte en biopsi for å bekrefte diagnosen.

Squamouscellekarsinom in situ

Ved å etablere diagnosen av pladecellekarsinom in situ, skal pasienten henvises til en spesialist i feltet. Generelt er eksponeringsmetoder for virkning effektive, men etter bruk er det nødvendig med nøye overvåkning. Risikoen for at disse lesjonene vil føre til utvikling av squamouscellekarsinom in situ eksisterer, men det er sannsynligvis ikke høyt. Kvinnelige partnere av slike pasienter har svært høy risiko for å utvikle livmorhalske patologier.

Subklinisk genital HPV-infeksjon (uten eksofytiske vorter)

Subklinisk HPV-infeksjon er mye mer utbredt enn eksofytiske vorter, både hos menn og kvinner. Infeksjonen er ofte funnet i livmorhalsen under innfanging av celleprøver, colposcopy og biopsi, så vel som på penis, vulva og andre hudområder på kjønnsorganene til utseendet av hvite flekker etter anvendelse av eddiksyre. Imidlertid rutinemessig bruk av eddiksyre og undersøkelse ved hjelp av et forstørrelsesglass med lys som et screening-test for å påvise "subklinisk" eller "uksusnobelyh" Genitale vorter er ikke for tiden anbefales. Utseendet til hvite flekker etter behandling med eddiksyre er ikke en spesifikk test for HPV-infeksjon. Dermed kan i mange grupper med lav risiko identifiseres mange falske positive resultater hvis denne testen brukes som screeningtest. Specificiteten og sensitiviteten til denne prosedyren forblir udefinert. I spesielle situasjoner vurderer erfarne klinikere denne testen nyttig for å identifisere flate genitalvorter.

Den eksakte diagnosen av HPV-infeksjon er basert på definisjonen av virusnukleinsyre (DNA) eller kapsidproteiner. Diagnosen av HPV-infeksjon ved bruk av Pap-smører korrelerer vanligvis ikke med definisjonen av HPV-DNA i livmorhalsceller. Celleforandringer i livmorhalsen forbundet med HPV-infeksjon ligner cellendringer med mild dysplasi og ofte spontant regresjon. Det er tester for å bestemme DNA for noen typer HPV i livmorhalsceller som er oppnådd ved skraping, men deres kliniske betydning for behandling av pasienter er ukjent. Beslutningen om å behandle pasienter bør ikke gjøres på grunnlag av HPV DNA testtester. Screening av subklinisk genital HPV infeksjon ved bruk av DNA eller RNA tester eller eddiksyre anbefales ikke.

Behandling

I fravær av samtidig dysplasi behandling subklinisk HPV-infeksjon diagnostisert celleprøve, colposcopic undersøkelse, biopsi, hud behandling eller slimete eddiksyre, såvel som påvisning av HPV (DNA eller RNA) blir ikke anbefalt, fordi det diagnose forblir ofte usikker og behandlings fjerner ikke infeksjonen. HPV er funnet i både menn og kvinner i de omkringliggende vev etter laserbehandling av HPV-assosiert dysplasi og etter forsøk på å eliminere subklinisk HPV-infeksjon ved bruk av laser omfattende fordampning av den anogenitale område. I nærvær av samtidig dysplasi bør tilnærming til behandling være basert på graden av dysplasi.

Ledelse av seksuelle partnere

Undersøkelse av seksuelle partnere er valgfritt. De fleste partnere har som regel allerede subklinisk HPV-infeksjon. Det er ingen tester for praktisk screening av subklinisk HPV-infeksjon. Bruken av kondomer kan redusere sannsynligheten for infeksjon av en uinfisert eller ny partner; men infeksjonsperioden er ukjent. Er pasienter med subklinisk HPV-infeksjon så smittsom som pasienter med eksofytiske vorter, er ukjent.

[1],