Vandringsforstyrrelser

Brudd på turgåing er en av de mest vanlige og alvorlige manifestasjonene av nevrologiske sykdommer, noe som ofte fører til uførhet og tap av innenlands uavhengighet. Til tross for den kliniske signifikansen og den utbredt prevalensen har vandringsforstyrrelser frem til nylig ikke vært gjenstand for en spesiell studie. Studier de siste årene har vesentlig komplisert forståelsen av fenomenologien, strukturen og mekanismene til gangproblemer. Spesiell oppmerksomhet ble gitt til de såkalte bruddene på høyere nivåvandring som oppstår når frontallobene og tilhørende subkortiske strukturer påvirkes og skyldes nederlaget i reguleringen av å gå og opprettholde balansen.

Epidemiologi av vandringsforstyrrelser

Sykdommer i å gå er bredt representert i befolkningen, spesielt blant eldre. Med alderen øker forekomsten eksponentielt. Disorders of walking avslører hos 15% av personer over 60 år og 35% - over 70 år. Klinisk signifikante brudd på vandring er tilstede i omtrent halvparten av de som er plassert i sykehjem. Bare 20% av de som er eldre enn 85 år går forbli normale. Blant hospitaliserte nevrologiske pasienter oppdages vandringslidelser i 60% av tilfellene. Selv den forholdsvis lette vandre forstyrrelser er assosiert med dårlig prognose for å overleve på grunn av en øket hastighet av fall, demens, kardiovaskulære og Caere-brovaskulyarnyh sykdom i denne pasientpopulasjonen, med en negativ virkning på overlevelsen av naturlig øker med alvorligheten av brudd.

Fysiologi og patofysiologi for å gå

Gang - integrert rytmisk handling, som er forsynt synergier - synkronisert, konsistent over tid og sted sammentrekninger av forskjellige muskelgrupper som gir målrettet vennlig koordinert bevegelse. Noen synergier påvirker personens bevegelse i rommet (lokomotoriske synergier), andre - opprettholder balansen (synergier i postural). Den rettferdighet som er riktig for en mann, gir en balanse når det går spesielt vanskelig. Hvert trinn representerer en hovedsakelig kontrollert dråpe og er umulig uten en kortvarig avvik fra likevektstilstanden.

Turgåing er en motorisk ferdighet oppnådd i prosessen med individuell utvikling. Grunnleggende vandringsmekanismer i alle mennesker er de samme, men deres implementering i en bestemt person med bestemte biomekaniske parametre krever en fin, forbedret trening for å stille inn de forskjellige koblingene til motorsystemet. Derfor har hver person sin egen, til en viss grad, unik måte å gå på. Et sett av egenskaper som kjennetegner originaliteten, måten å vandre i en gitt person eller gruppe mennesker, samt egenskapene til å gå, dannet under spesielle ytre forhold eller visse sykdommer, kalles "gang".

Vandring består av trinn. Hvert trinn er en elementær lokomotivssyklus bestående av 2 hovedfaser: 1 - overføringsfasen, hvor foten beveger seg i luften til neste posisjon; 2 - Fasen av støtten, under hvilken foten kontakter overflaten. Normalt er lengden på støttefasen 60%, overføringsfasen er 40% av tiden for hver syklus. Støttefasene til begge bein er overlappet over tid, og i omtrent 20% av varigheten av hver lokasjonssyklus hviler en person på begge benene (den dobbelte støttefase).

Generasjon postural og motorisk synergier og deres tilpasning til miljøforhold er tilveiebrakt en vanskelig hierarkisk organisert system som kan deles inn i tre hovedtrinn: spinal, stem-cerebellar, øvre (kortikal og subkortikal). Dets bestanddeler delsystemer løse fire hovedmål: å opprettholde balanse i oppreist stilling, initiering tur, generering av rytmiske bevegelser skritt endring av parametere gange avhengig av formålet med humane og miljøforhold. Mekanismer for å gå og opprettholde likevekt (postural kontroll) tett samhandler med hverandre, men ikke sammenfallende med hverandre. Derfor, i forskjellige sykdommer som involverer disse eller andre CNS-strukturer, kan de lide i varierende grad, noe som ofte bestemmer spesifisiteten av gang forstyrrelser og krever en spesiell tilnærming til rehabilitering.

• Den alternative sammentrekningen av flexorene og extensorene til beina, som ligger bak veien, frembringes tilsynelatende ved en spesiell polysynaptisk mekanisme implantert i dyr i ryggradens lumbale og sakrale segmenter. Mekanismen inkluderer spesielle sirkler av gjensidigt forbundne interkalære nevroner, hvorav noen stimulerer flexorer, andre - extensorer (spinal walk generatorer). Selv om eksistensen av slike strukturer morfologisk i menneskers ryggmargen ennå ikke er bevist, er det indirekte bevis på deres eksistens. Dette for eksempel er vist ved observasjoner av pasienter med paraplegi på grunn av høy skade på ryggmargen: Når de legges på tredemølle (med passende støtte), må du observere trinnbevisninger.
• Spinal genererende mekanismer styres nedlink korkovo- og stilk-spinal-tarm-kanalen, som bidrar til initiering avstand, tilveiebringe finjustering av dens parametere, særlig i vanskelige situasjoner, for eksempel ved kjøring i svinger, overvinne hindringer, gå på ujevnt underlag, etc. Initiere en avstand og dens hastighet er stort sett avhengig av aktiviteten av mesencefalisk lokomotoriske region, som ligger i dorsolateral del av midthjernen dekk, og en mann, tilsvarer tilsynelatende pedunkulopontinnomu kjerne. Denne kjerne inneholder kolinerge og glutamaterge nevroner er afferente impulser som mates (via GABA-erge fremspring) av subthalamic kjernen, globus pallidus, retikulære del av substantia nigra, striatum, og cerebellum og andre stamme kjerner. I sin tur, pedunkulopontinnogo nevronene i kjernen sender impulser til striatum, kompakt del av substantia nigra, thalamus, stem og spinal strukturer. Det er gjennom pedunkulopontinnoe kjerne synes å være mediert ved virkningen av basalgangliene i gang og opprettholde balansen. Bilateral nederlag dette området (for eksempel på grunn av slag) kan føre til treghet, problemer med å starte avstand, størkning, og postural ustabilitet.
• Lillehjernen justerer hastigheten og omfanget av bevegelse, og koordinert bevegelse torso ekstremiteter, samt ulike segmenter av en lem. Regulering av turgåing er hovedsakelig gitt av cerebellumets medianstrukturer. Motta informasjon om kortikopontotserebellyarnym og spinocerebellar veiene, cerebellum i stand til å sammenligne den faktiske bevegelser som utføres med den planlagte og når resultatet avviker fra den planlagte, genererer korrigerende signaler. Afferente impulser fra midtlinjen strukturer av lillehjernen, den neste telt over kjernen og gjennom reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye baner og kontroller posturale synergier kroppsbevegelse, modulerer parametrene i bevegelsessyklusen. Gjennom thalamus er cerebellum forbundet med premotorisk cortex og deltar i det høyeste nivået av regulering av turgåing.
• Det høyeste nivået av regulering av turgåing er hovedsakelig tilveiebrakt av barken i hjernehalvene og de subkortiske strukturer som er forbundet med den. Hovedfunksjonen er tilpasning av posturale og lokomotoriske synergier til spesifikke miljøforhold, kroppens posisjon i rommet, individuelle intensjoner. Det er 2 hoved delsystemer i den.
  • Det første delsystemet dannes av koblinger fra hovedmotorisk cortex-subkortisk sirkel. Begynner fra ulike deler av cortexen, inkluderer den konsekvent striatum-, pallid- og talamusneuronene og går tilbake til den ekstra motorcortexen. Sistnevnte, interaksjon med andre lenker i sirkelen, gir opplæring og implementering av komplekse automatiserte, forbedrede lokomotoriske og posturale synergier, samt valg og bytte av gangprogrammer når forholdene endres.
  • Hovedkomponenten i det andre delsystemet av det høyere nivået av regulering av å gå er den premotoriske cortexen, gjennom hvilken mindre automatiserte bevegelser realiseres, som initieres og realiseres under påvirkning av ytre stimuli. Gjennom tallrike Cortiço-cortical forbindelser premotor cortex samvirker med assosiative soner parietal cortex, som er fremstilt på grunnlag av visuell, proprioseptive, taktile, bukkal, aural Skjema kretsen legemet og det omgivende rom. Gjennom premotorisk cortex er tilpasningen av lokomotoriske synergier til spesifikke overflateforhold og andre funksjoner i det ytre miljøet tilveiebrakt. Dette delsystemet er spesielt viktig i nye uvanlige bevegelser eller når man utfører lærde bevegelser, men i en uvanlig sammenheng. Normal gang- og vedlikeholdsbalanse er umulig uten tilbakemelding fra sensoriske opplysninger om de tre hovedmodalene - somatosensorisk, vestibulær og visuell. Informasjon om kroppens plass i verdensrommet og omverdenen går inn i alle nivåer av gangregulering, der den gjennomgår behandling og påvirker valg og implementering av lokomotoriske og posturale synergier. Systemet med interne representasjoner om det omkringliggende rommet er dannet i bakre del av parietal cortex, hvor den mottatte sensoriske informasjonen er generalisert i form av romlige kart. Disse kortene blir "overført" til premotorisk cortex, striatum, de fire fjærene, hvor de tjener som grunnlag for regulering av bevegelser.

I lesjoner sensoriske baner på grunn av utilstrekkelig representasjoner av kroppsposisjon i rommet og det ytre miljø kan forstyrres romlige og tidsmessige koordinering av bevegelsene, synergi utvalg blir feilaktig. Tapet av sensoriske stimuli bare en modalitet vanligvis ikke føre til sammenbrudd av balanse eller turgåing, men faller 2 modaliteter i stor grad forstyrrer likevektstilstanden, og brudd på 3 modaliteter uunngåelig forårsaker alvorlig ubalanse og gå, vanligvis ledsaget av hyppige fall. I eldre er kompensasjonskapasiteten svekket, og vandringsforstyrrelser kan skyldes tap av sensoriske stimuli av bare en modalitet eller en kombinasjon av milde forstyrrelser i flere modaliteter.

Ved tilpasning av lokomotoriske og posturale synergier til de nåværende forholdene, er regulatoriske kognitive funksjoner (som oppmerksomhet, planlegging, kontroll av aktivitet) som er avhengige av funksjonen av prefrontale cortex viktige. I den romlige navigasjonen spiller en viktig rolle av hippocampus og para-hippocampal gyrus. Nederlaget for hvert av nivåene av regulering av vandring er ikke bare preget av manglende evne til disse eller andre mekanismer, men også av spesifiseringen av kompenserende strategier. Følgelig reflekterer gangavbrudd ikke bare dysfunksjonen av en bestemt struktur, men også inkluderingen av ulike kompenserende mekanismer. Som regel, jo høyere nivå av skade, jo mer begrenset mulighetene for kompensasjon av en defekt.

Klassifisering av gangproblemer

Vanskeligheten med klassifisering av gangart lidelser forklarer mangfoldet av deres årsaker, mekanismer for utvikling og kliniske manifestasjoner. I tillegg, for mange sykdommer, har vandringsforstyrrelser kombinert natur, som skyldes samspillet mellom flere årsaker. I de senere årene har det blitt gjort forsøk for å klassifisere overtredelsen gange og balanse på etiologi, fenomenologi, lokalisasjon, de patofysiologiske mekanismer. Den mest vellykkede skal gjenkjenne forsøket på JG Nutt, CD. Marsden og PD Thompson (1993) for å konstruere en klassifisering av gangart lidelser, basert på N. Jacksons ideer om nivåene av skader på nervesystemet. De korrelerte sykdomsforstyrrelser med 3 nivåer av lesjoner i nervesystemet. For forstyrrelser i de lavere nivå tilskrives vandre forstyrrelser forårsaket av lesjoner av osteoarticular apparat og perifere nerver, så vel som brudd på sensoriske afferent. Ved mid-level forstyrrelser tilskrives gangforstyrrelser forårsaket av lesjoner i pyramidekanalen, lillehjernen, ekstrapyramidale strukturer. Høyere nivå lidelser omfatter sofistikerte, integrerende forstyrrelser av motorisk kontroll som er umulig å forklare tap av de nedre og midtre nivå. Disse hsdby lidelser kan også bli utpekt som den primære, siden de er direkte forårsaket av brudd på utvalget og initiering av bevegelse og postural synergier og ikke til å gjennomføre dem, og er ikke avhengig av noen andre nevrologiske patologi. Vi foreslår en endring av klassifiseringen av JG Nutt et al. (1993), ifølge hvilken seks hovedkategorier av vandringsforstyrrelser er identifisert.

• Lidelser gå på lesjoner osteoarticular system (for eksempel artritt, artritt, syndromer refleks Osteochondrose, skoliose, polymyalgi rheumatica et al.), Som ofte har smertestillende karakter.
• Forstyrrelser i å gå med dysfunksjon av indre organer og systemer (alvorlig respiratorisk og hjertesvikt, utrydde lesjoner av arteriene i underdelene, ortostatisk arteriell hypotensjon, etc.).
• Forstyrrelser i å gå med dysfunksjon av afferente systemer (sensorisk, vestibulær, visuell ataksi, multisensorisk insuffisiens).
• Forstyrrelser i vandring forårsaket av andre motorforstyrrelser (muskel svakhet, slap lammelse, pyramidal, cerebellar syndromer, parkinsonisme, hyperkinesis).
• Vandringsforstyrrelser som ikke er forbundet med andre nevrologiske sykdommer (integrerende eller primære, vandringslidelser - se tilsvarende avsnitt nedenfor).
• Psykogene forstyrrelser i å gå (psykogen dysbas i hysteri, depresjon og andre psykiske lidelser).

I tillegg til denne klassifiseringen, noe som reflekterer innholdet av brudd på å gå, det er et behov, og bare fenomenologisk klassifisering, noe som ville fortsette fra de viktigste funksjonene gangart og ville lette differensialdiagnose. Forskjellige versjoner av fenomenologisk klassifisering av gangarter er foreslått. Så, J. Jancovic (2008) identifiserte 15 typer patologiske gangart: hemiparetiske, parapareticheskii "kontakt" (med sensorisk ataksi), håndteres, steppage gangart, forsiktige, apraktichesky, fremdrift (eller retropulsivny) ataktiske (med lillehjernen ataksi), astatic, dystonisk, trochaisk, antalgisk, vestibulopatisk, psykogen (hysterisk). En slik klassifisering, for all sin uttømmende fullstendighet, virker unødvendig komplisert. Følgende typer patologisk gang og karakteristika utmerker seg.

• Antalgiske gangarter kjennetegnes av en forkortelse av støtten til den berørte lemmen (for eksempel når leddene påvirkes og begrenset mobilitet).
• Paralytisk (hypotonisk) gang er forårsaket av svakhet og nedsatt muskeltone (for eksempel en svimlende gang i myopati, trinnvis ved polyneuropati).
• Krampaktig (stivhet), gangart karakterisert ved en minskning av amplituden og langsomme bevegelser, er flere anstrengelser nødvendig ved gjennomføringen av hensyn til skritt-bevegelser, assosiert med stivhet i de nedre lemmer på grunn av økt muskeltonus (med spastisitet, stivhet, dystoni).
• Hypokinetisk gangvei preges av en nedgang i ganghastighet og forkortelse av trinnlengden, er mest typisk for parkinsonisme, men dens individuelle egenskaper er mulige med depresjon, apati eller psykogene lidelser.
• Ataxic gangart karakterisert ved ustabilitet kompenseres ved å øke arealet av bære mens de går, er det mulig for brudd dyp følsomhet vestibulopathy, cerebellar sykdom, redusert syn, forstyrrelse av postural synergi, så vel som psykogene lidelser.
• Dyskinetiske gangart karakterisert ved overdreven voldsomme bevegelser ben, torso, hode, turgåing, se hennes chorea, tics, dystoni, athetosis, ballizme, myoklonus, kan omfatte vilkårlig bevegelseskompenserings (parakinezii) som er utformet for å holde balanse under gange. I en rekke tilfeller forekommer det med psykogene lidelser.
• Dysbasia er preget av et brudd på igangsetting og vedlikehold av turgåing (for eksempel i form av overbelastning eller svingende turgåing), som ofte ledsages av en mangel på postural synergi. Denne varianten er observert i parkinsonisme eller frontal dysbasi (for eksempel ved normotensive hydrocephalus, disirkulatorisk encefalopati eller neurodegenerative sykdommer).
• Blandet gang inkluderer funksjoner på 2 eller flere av disse gangalternativene.

Symptomer på vandringsforstyrrelser

Forstyrrelser i å gå i motorforstyrrelser

Disorders of tur kan følge bevegelsesforstyrrelser som forekommer ved sykdommer i muskler, perifere nerver, spinal røtter, pyramidal kanal, cerebellum, basal ganglia. Den direkte årsaken til vandre forstyrrelser kan være muskelsvakhet (f.eks myopatier), slapp paralyse (ved polynevropatier, radikulopati, ryggmargslesjoner), stivhet på grunn av patologisk virkning av perifere motoriske nevroner (under neiromiotonii, syndrom stiv human et al.), Pyramide syndrom (spastisk lammelse), cerebellar ataksi, stivhet og hypokinesi (parkinsonisme), ekstrapyramidale hyperkinesi.

Diagnose av vandringsforstyrrelser

Diagnosen utføres i 2 trinn. På scenen av syndrom diagnostikk identifiseres og analyseres funksjonene til vandringslidelser og kliniske tegn som følger med pasienten, noe som gjør det mulig å trekke en konklusjon om det ledende nevrologiske syndromet. Senere, analysere dataene om ytterligere undersøkelsesmetoder under sykdommen, utføre nosologisk diagnose. Motoren og sensoriske forstyrrelser som er forbundet med denne eller sykdommen i nervesystemet og forsøk på kompensasjon danner ofte en spesifikk gang, noe som er en slags sykdomskort som gjør det mulig å diagnostisere på avstand. Evnen til å diagnostisere pasientens gang er en av de viktigste ferdighetene til en nevrolog.

Behandling av gangproblemer

Ved behandling av vandringsforstyrrelser er tiltak for å behandle den underliggende sykdommen avgjørende. Det er viktig å identifisere og korrigere alle tilleggsfaktorer som kan påvirke turgåing, inkludert ortopediske lidelser, kroniske smertesyndrom, affektive lidelser. Det er nødvendig å begrense inntaket av medisiner som kan forverre vandring (for eksempel beroligende midler).

Viktig er terapeutisk gymnastikk, med sikte på å trene ferdighetene til å starte gang, slå, opprettholde balanse, etc. Anerkjennelse av hoveddefekten gjør det mulig å utvikle en måte å kompensere ved å koble de lagrede systemene. For eksempel kan du anbefale et sett med spesielle øvelser av kinesisk gymnastikk "tai chi", utvikling av postural stabilitet. Med multisensory insufficiency, korrigering av visuell og auditiv funksjon, trening av vestibulær apparatet, samt forbedring av belysning, inkludert om natten, er effektive.