Aneurisme i den stigende aorta

Patologier i thoraxaorta er ganske vanlige, og mer enn halvparten av tilfellene involverer en slik lidelse som en aneurisme i den ascenderende aorta. Sykdommen truer med alvorlige komplikasjoner som utvikler seg i det naturlige løpet av patologiske utvidelser, og er assosiert med høy dødelighet, komplekse tilnærminger til behandling. Bare tidlig oppdagelse av problemet og rettidig assistanse fra kirurgen kan redusere forekomsten av komplikasjoner og øke overlevelsesraten i denne patologien.[1]

Epidemiologi

Aneurisme i den stigende aorta er en av de vanlige aortapatologiene: forekomsten er omtrent 5-10 tilfeller per hundre tusen innbyggere årlig. Samtidig rammer flere tilfeller menn (2,3 ganger flere). Risikoen øker også avhengig av alder.

Ascenderende aneurisme diagnostiseres hos omtrent halvparten av alle pasienter med thoraxaortaaneurismer. Patologien er kjent for hyppige truende komplikasjoner som utvikler seg på bakgrunn av dets naturlige forløp, er ledsaget av økt dødelighet og terapeutiske vanskeligheter, krever spesielle kirurgiske ferdigheter.

De vanligste faktorene som direkte påvirker sannsynligheten for komplikasjoner er lokaliseringen og størrelsen på aneurismen og tilstedeværelsen av bakgrunnssykdommer (spesielt bindevevspatologier). Studier viser at veksthastigheten for aneurismeforstørrelse kan være 1 mm per år (for en aortadiameter større enn 35 mm). Hvis diametralstørrelsen overstiger 50 mm, øker veksthastigheten til 5 mm per år. På bakgrunn av økningen i bulen øker på veggen: sannsynligheten for komplikasjonsdannelse øker kraftig.

En sprukket aneurisme blir den vanligste dødsårsaken. Over en femårsperiode er dette tallet ca. 25-30%. Den eneste måten å redusere forekomsten av komplikasjoner og forbedre overlevelsesraten på er å oppdage problemet så tidlig som mulig og rettidig kirurgisk intervensjon.

Fører til Stigende aortaaneurismer

Spesialister snakker om følgende patogenetiske aspekter ved utviklingen av stigende aortaaneurisme:

• degenerative prosesser i arterien;
• bindevevspatologier;
• Bikuspidal aortaklaff, aortaklaffpatologier;
• smittsomme inflammatoriske prosesser;
• traumatiske vaskulære skader.

Blant de vanligste genetisk assosierte årsakene:

• Marfan syndrom?
• Loeys-Dietz syndrom;
• Ehlers-Danlo syndrom;
• Takayasus sykdom (uspesifikk aortoarteritt).

Andre mulige grunnårsaker inkluderer:

• aterosklerose;
• syfilis;
• kirurgiske inngrep (kateteriseringssteder eller suturlinjer i den ascenderende aorta er i fare).

Risikofaktorer

De vanligste risikofaktorene for dannelse av stigende aortaaneurisme inkluderer:

• økt blodtrykk;
• aldersrelaterte endringer i blodårene;
• røyking, kokainavhengighet (i henhold til flere data).[2]

Eksponering av aortavegger for stressfaktorer, deres skader og nedsatt forlengbarhet fører til gradvis dannelse av aneurisme.

Degenerative endringer i aortaveggen med bevaring av normal ventilmekanisme og tegn på aorta-insuffisiens på grunn av forstyrret stereometri av arteriell rotskjelette anses å være den grunnleggende etiologiske faktoren i utviklingen av stigende patologi. Slik utvikling av aortainsuffisiens favoriserer bevaring av naturlig aortaklaff under rekonstruktiv aortakirurgi.

Patogenesen

Til dags dato er prosessene med aneurismedannelse i den stigende aorta ikke helt klare. Tilsynelatende har proteolytiske enzymer, de såkalte matriksmetalloproteinasene, som tilhører proteasefamilien som opprettholder homeostasen til bindevev, en viktig patogenetisk betydning. De grunnleggende metalloproteinasene identifisert i den stigende aorta er gelatinase-A og gelatinase-B, som spalter type IV kollagen, elastin og fibrillært kollagen. Disse metalloproteinasene produseres av individuelle cellulære strukturer - spesielt glatte muskelceller. Deres aktivitet styres av vevsinhibitorer av TIMPs - spesielt TIMP-1, som danner en irreversibel forbindelse med matrisemetalloproteinaser og produseres av fibroblaster og glatte muskelceller.

En annen mulig patogenetisk mekanisme skyldes degenerering av media. Det histopatologiske bildet er representert ved Erdheims sykdom, eller cystisk medianekrose. Bruddet er diagnostisert på bakgrunn av aldersrelaterte endringer i arteriell fartøy, eller bindevevspatologier, bicuspid aortaklaff. Økt intraaortatrykk medfører tynning av intima, nedbrytning av ekstracellulær matrise, akkumulering av proteoglykaner, skade og tap av elastiske fibre, nekrose av glatte muskelceller. Som et resultat blir aorta uelastisk og lumen utvides.

Ifølge eksperter er det sannsynlig at begge patogenetiske mekanismene er involvert i dannelsen av stigende aneurismer. En spesiell rolle spilles av arvelige bindevevspatologier - dette er en stor gruppe lidelser, som blant annet består av differensierte og udifferensierte syndromer (dysplastiske fenotyper).[3]

Symptomer Stigende aortaaneurismer

En aneurisme i det stigende segmentet manifesterer seg ikke alltid på samme måte. Det avhenger hovedsakelig av størrelsen på bulen og dens nøyaktige lokalisering. Hos noen pasienter er det ikke noe klinisk bilde i det hele tatt - i hvert fall inntil utviklingen av en komplikasjon i form av aneurismeruptur, selv om dette er en annen diagnose. De vanligste klagene er som følger:

• brystsmerter (hjerte- eller brystsmerter) på grunn av trykket fra aneurismebulen på nærliggende strukturer, samt trykket av blodstrømmen på den skadede vaskulære veggen;
• dyspné som har en tendens til å bli gradvis verre;
• Følelsen av et hjerteslag (hjertet "banker");
• svimmelhet;
• anfallslignende hodepine (spesielt med store aneurismer);
• hevelse i ansiktet og overkroppen (forårsaket av utviklingen av superior vena cava syndrom).

Når den patologiske prosessen sprer seg til aortabuen, slutter andre tegn seg også:

• problemer med å svelge på grunn av kompresjon av spiserøret;
• heshet, hoste, som er forårsaket av kompresjon av den tilbakevendende nerven;
• økt salivasjon, redusert hjertefrekvens;
• lungetetthet, ensidige inflammatoriske prosesser i lungene.

Første tegn

Aneurisme i den stigende delen øker sakte, og ofte er denne prosessen asymptomatisk, noe som i stor grad kompliserer rettidig oppdagelse av sykdommen. Mange tilfeller av små patologiske utvidelser brister ikke i løpet av livet. Men risikoen for brudd øker hvis bulen er utsatt for konstant økning, så det er viktig å være oppmerksom på eventuelle ugunstige tegn på patologi, spesielt:

• uforklarlige brystsmerter;
• uforklarlige ryggsmerter (hovedsakelig mellom skulderbladene).

Hvis det er ubehag i brystet, ubehagelige opplevelser i hjerteområdet, hvis de nærmeste pårørende hadde tilfeller av lignende sykdommer eller bindevevspatologier, er det nødvendig å besøke en lege uten forsinkelse for en grundig diagnose.

Skjemaer

For tiden brukes inndelingen av stigende aortaaneurismer i henhold til Belov:

1. Annuloaortisk patologisk dilatasjon.
2. Supraannulære patologiske utvidelser.
3. Supravalvar, eller supracommissural extensions.

I tillegg til dette, utmerkede:

1. ekte aneurisme, der alle lagene av arterieveggen er strukket;
2. dissekere aneurisme (hovedsakelig forårsaket av arvelige bindevevsavvik, arteriell forkalkning, inflammatoriske prosesser);
3. En falsk aneurisme, der det er en påstått veggbule på grunn av akkumulering av delvis levret blod på den ytre vaskulære overflaten som følge av en traumatisk skade.

• En dissekerende aneurisme av den ascenderende aorta er en komplikasjon av en eksisterende aneurisme der blod trenger inn mellom lagene i aortaveggene og dissekerer dem fullstendig. Aneurisme i den stigende aorta med tegn på løsrivelse må behandles raskt, da det er en tilstand som bokstavelig talt truer pasientens liv: som et resultat av disseksjon brister arterieveggen, det er raskt og massivt blodtap, som fører til døden.
• Når vi snakker om kombinert aneurismepatologi, mener vi vanligvis at den patologiske forstørrelsen ikke har påvirket én, men to eller flere deler av arterien samtidig. Således er aneurismer av aortaroten og ascendens aorta vanlige: aorta-fibrøse ring, aortaklaffklaffer, buen og bihulene i Valsalva, schno-tabulære kryss opp til munningen av den brachiocephalic stammen er påvirket. I noen tilfeller påvirkes den stigende delen sammen med aortabuen.
• Avhengig av konfigurasjonen kan aneurismer være sekkformede (sackulære) og spindelformede (fusiform). Fusiforme aneurismer i den ascenderende aorta har ikke en klar hals og kan være ganske store uten tidlig manifestasjon av symptomer.

Komplikasjoner og konsekvenser

Den viktigste og mest truende komplikasjonen er en sprukket aneurisme i den ascenderende thoraxaorta, som fører til alvorlig og livstruende blødning. De viktigste tegnene på et slikt brudd kan være:

• plutselig innsettende intense brystsmerter;
• bestråling av smerte til rygg, ekstremiteter;
• plutselig svimmelhet, generalisert svakhet;
• senke blodtrykksmålinger;
• depresjon av bevissthet, takykardi;
• økende nummenhet i ekstremitetene, delvis lammelse.

Blant andre mulige komplikasjoner er trombose og resulterende tromboembolisme mer vanlig.

Postoperative komplikasjoner er mulige i form av forbigående arytmier (supraventrikulær, ventrikulær), atrieflimmer, blødning, smittsomme og inflammatoriske prosesser, noen ganger er dødelige utfall mulig - spesielt som et resultat av perioperativt hjerteinfarkt.

Diagnostikk Stigende aortaaneurismer

Diagnosen av en stigende aneurisme begynner med innsamling av anamnese og fysisk undersøkelse av pasienten. Eksamen inkluderer:

• palpasjon av brystområdet, vurdering av sannsynligheten for abnormiteter i bindevev;
• blodtrykksmåling;
• vurdering av nevrologisk status (sjekk muskulotendinøse og kutane reflekser);
• påvisning av patologiske reflekser.

Det er mulig å involvere subspesialister som hematologer, genetikere, nevrologer, onkologer, immunologer.

Tester bestilles som en del av generelle laboratorieundersøkelser:

• hemogram (bestemmelse av inflammatoriske markører);
• generell blod- og urinanalyse (for å vurdere den generelle tilstanden til kroppen);
• cytologisk undersøkelse av cerebrospinalvæske oppnådd under lumbalpunksjon.

Instrumentell diagnostikk spiller en viktig rolle i diagnostisering av ascenderende aneurisme. Tidligere ble røntgen av thorax i kombinasjon med aortografi ansett som hovedmetoden. For tiden brukes invasiv aortografi sjelden. Den er erstattet av tomografiske metoder og ekkoCG. Tilstedeværelsen av aneurismeforstørrelse kan likevel mistenkes allerede på røntgenbildet. Bildet i to projeksjoner gir en typisk aortavisualisering av hjertet, som blir en indikasjon for utførelse av andre avklarende diagnostiske prosedyrer. Andre tegn inkluderer:

• utvidet aortaskygge (optimalt visualisert i venstre skråprojeksjon);
• lokalisert utvidelse i det stigende segmentet av aorta;
• en endret skygge av den arterielle eller mediastinale konfigurasjonen, sammenlignet med verdiene fra forrige studie;
• trakeal retraksjon.

Ikke desto mindre forblir "gullstandarden" i diagnostiske termer echoCG, som gjør det mulig å vurdere morfologien, funksjonaliteten, etiologiske aspektene ved lesjonen, tilstanden til hjertekamrene og koronarfunksjonen.

Tomografiske prosedyrer (MRI, MSCT) hjelper til med å grundig undersøke utvidelsesområdet, for å bestemme den diametriske størrelsen, veggtykkelsen, forholdet til nabostrukturer, tilstanden til koronararteriene, tilstedeværelsen av løsrivelse, tromber og lengden på de berørte. Segmentet. Tomografi gjør det mulig ikke bare å diagnostisere riktig, men også å bestemme den kirurgiske taktikken og vurdere resultatene av operasjonen ytterligere.[4]

Differensiell diagnose

Når en pasient med mistanke om ascenderende aneurisme legges inn, bør for det første separate livstruende tilstander som akutt koronarsyndrom, lungeemboli, aneurismedisseksjon, spontan pneumotoraks utelukkes. Alle disse patologiene har en akutt start og manifesteres av skarp smerte i brystet, ikke eliminert av antianginale midler. Smerten er ledsaget av pustevansker, cyanose, redusert blodtrykk opp til sjokk.

For formålet med differensialdiagnose anbefales følgende undersøkelser:

• elektrokardiografi, ekkokardiografi;
• røntgen av brystet og/eller datatomografi, magnetisk resonansavbildning;
• angiopulmonal angiografi;
• esophagogastroduodenoskopi.

Det er mange sykdommer som har lignende symptomer. Det er imidlertid viktig å vurdere sannsynligheten for en bestemt patologi i henhold til alder og informasjon innhentet under anamnese.

Behandling Stigende aortaaneurismer

Hvis diagnosen av en stigende aneurisme er etablert uten åpenbar progresjon av patologi, bruker leger konservativ taktikk etterfulgt av nøye overvåking av vaskulære kirurger og kardiologer. Spesialister overvåker generell tilstand, blodtrykk og EKG-indikatorer. Som terapeutiske metoder brukes:

• hypotensiv terapi - for å redusere trykket av blodstrømmen på den berørte aneurismeveggen;
• antikoagulerende terapi - for å forhindre dannelse av blodpropp og ytterligere vaskulær tromboemboli;
• reduksjon av kolesterolnivået i blodet - ved å ta hypokolesterolemiske legemidler og kostholdskorreksjon.

Kirurgisk inngrep brukes i nærvær av passende indikasjoner (de er beskrevet nedenfor), så vel som i utviklingen av livstruende tilstander (brudd på en aneurisme, etc.).

Medikamentell behandling

Behandlingsregimet for stigende aneurisme velges på individuell basis, basert på resultatene av diagnostikk. Antagelig er medisiner foreskrevet:

• å redusere alvorlighetsgraden av symptomene;
• for å normalisere blodkolesterol og fettmetabolisme;
• for generell vaskulær styrking;
• for å normalisere sirkulasjonen;
• for å forbedre blodsammensetningen og normalisere blodkoagulasjonsprosesser.

Statiner, fibrater, nikotinater osv. Kan brukes. Simvastatin, Rosuvastatin, Omacor, Fenofibrat, Enduracin, etc. Er foreskrevet som antiaterosklerotiske legemidler. Hvert av disse legemidlene har bivirkninger, så ikke bruk dem uavhengig: det er viktig å konsultere en lege som vil sammenligne den fullstendige informasjonen om pasientens tilstand og det eksisterende bildet av sykdommen.

De vanligste smertestillende midler for ascenderende aortaaneurisme:

• Dexketoprofen - 25 mg tabletter - med langvarig bruk kan forverre nyrefunksjonen, bidrar til vannretensjon i kroppen. Kurset er individuelt.
• Ibuprofen - 200-400 mg tabletter - krever forsiktig bruk, da det kan forårsake irritasjon og erosjon av mageslimhinnen, utvikling av allergisk reaksjon (inkludert i form av bronkospasme).

De mest populære rettsmidler for å senke kolesterolkonsentrasjonen i blodet:

• Simvastatin - foreskrevet i en startdose på 5-20 mg, med en ytterligere økning i mengden etter en måned. Tabletter tas om kvelden, en gang daglig. Mulige bivirkninger: fordøyelsessykdommer, perifer nevropati, hodepine, svimmelhet, hudutslett.

Kombinasjoner av medisiner som har en uttalt hypotensiv effekt, som lar deg kontrollere blodtrykket:

• RAAS-hemmer + vanndrivende middel;
• Renin-angiotensin-systemhemmer + kalsiumkanalblokkere;
• renininhibitor + angiotensin II-reseptorblokker;
• kalsiumkanalblokker + vanndrivende middel;
• beta-adrenoblokkere + vanndrivende middel;
• tiaziddiuretikum + kaliumsparende vanndrivende middel;
• kalsiumkanalblokker + beta-adrenoblokker.

Behandlingen bør være konstant, med systematisk oppfølging av lege og om nødvendig med medisinering. Hvis konservativ terapi er ineffektiv, eller hvis det er høy risiko for komplikasjoner, brukes kirurgi.

Kirurgisk behandling

Kirurger bruker ulike ventilbevarende teknikker og operasjoner i sin praksis. La oss vurdere de vanligste av dem.

• Suprakoronarprotese av ascendens aorta er egnet for pasienter med samtidig aorta-insuffisiens på grunn av dilatasjon av sinotubularryggen. Metoden består i utskjæring av den ascenderende seksjonen i høyde med toppen med ytterligere proksimal anastomose med en syntetisk aortaprotese.
• Operativ aortaklaffresuspensjon (Wolfe) brukes ved dilatasjon av sinus ikke-koronar eller aortadisseksjon med fremgang til sinus ikke-koronar. Arterien kuttes i nivå med den sinotubulære ryggen, og den ikke-koronar sinus dissekeres. Hvis det er en disseksjon, plasseres U-formede suturer på cuspsene, og resuspenderer dermed aortaklaffen.
• Aortaklaffreimplantasjon (David) eliminerer utvidelsen av klaffens fibrøse ring, dilatasjonen av sinus i Valsalva og sinotubulære kryss. Under operasjonen gjenopprettes den forstyrrede stereometrien til aortaroten og dens elementer, inkludert aortaklaffens fibrøse ring, stabiliseres. Dette bidrar til å forhindre dilatasjon av den fibrøse ringen og utvikling av tilbakevendende oppstøt.
• Remodellering av aortarot (Yacoub) innebærer bruk av en trippelbladet kroneformet protese i samsvar med bihulene til Valsalva. Feste av protesen er til sidene langs buebuene.
• Reimplantasjon av aortaroten inn i implantatet består i fullstendig utskjæring av aortaroten til nivået av aortaroten og mobilisering av det proksimale segmentet av koronararteriene. Operasjonen tillater ombygging og forsterkning av aortarotveggen, stabilisering av klaffenfibrøse ring og sinotubulære rygg, med bevart stereometri av aortarotelementene.

Indikasjoner for kirurgi for ascenderende aortaaneurisme

Det viktigste veiledende kriteriet for å vurdere behovet for kirurgisk inngrep er diameteren på aneurismet, da det er korrelert med risikoen for løsrivelse eller ruptur av aortakaret. Generelt anses de grunnleggende indikasjonene for å være som følger:

• diameter størrelsen på arteriell rot er større enn 50 mm;
• Tilstedeværelsen av Marfans syndrom eller andre genetiske patologier (Turner, Ehlers-Danlo, bikuspidal aortaklaff, familiære aneurismer) selv med mindre aortadiametre;
• diameter utvidelse på mer enn 5 mm per år;
• diameter størrelse av den stigende seksjonen eller roten større enn 45 mm på bakgrunn av eksisterende aorta insuffisiens.

Diett for stigende aortaaneurisme

Kostholdet til en person som lider av en aneurisme i den stigende aorta må nødvendigvis omfatte:

• alle typer grønnsaker, frukt, urter, bær;
• frokostblandinger, frø, nøtter;
• sjømat;
• virgin vegetabilske oljer.

Bør ekskluderes:

• rødt kjøtt, innmat, pølse produkter;
• raske karbohydrater, søtsaker, bakverk;
• fet mat; transfett;
• salt, syltet og røkt mat.

Når du velger meieriprodukter, er det bedre å foretrekke kefir med lavt fettinnhold, ryazhenka, naturlig yoghurt, cottage cheese, hard ost (fettinnhold - opptil 45%). Hyppigheten av måltider - 4-5 ganger om dagen, i porsjoner på 150-200 g. Det er viktig å drikke tilstrekkelig mengde rent vann. Kaffe og te er uønsket. Det er tillatt i stedet for te å drikke et avkok av rose hofter, infusjon av kamille eller melissa. Det er kategorisk ikke anbefalt å overspise!

Personer som følger et lignende kosthold reduserer risikoen for å utvikle aneurismekomplikasjoner med omtrent 30 %.

Forebygging

Anbefalinger med tanke på å forhindre utvikling av ascenderende aneurismer er spesielt viktige for de som har en arvelig disposisjon for patologi eller et ugunstig epidemiologisk miljø. For å bevare sin egen helse er det nødvendig å følge en sunn livsstil, og dette gjelder absolutt alle mennesker, også de som ikke er i faresonen.

Kontroller tilstanden til det vaskulære systemet kan oppnås ved slike tiltak som kostholdskorreksjon, terapeutisk trening, riktig arbeid og hvile, redusere mengden salt i kostholdet, eliminere røyking, normalisering av kroppsvekt.

Det er viktig å innse at det å spise mat ikke bare handler om energimetning eller nytelse, men også om innføring av ulike stoffer i kroppen – både livsviktige og potensielt farlige. Ved høy risiko for å utvikle en aneurisme av den stigende aneurisme bør kraftig redusere andelen av animalsk fett i kosten. Det anbefales å gi preferanse til sjøfisk, produkter med fiber. Det er uønsket at menyen inneholder smør, lever, eggeplommer, smult. Men tilstedeværelsen av havregryn, vegetabilsk olje, grønnsaker, greener er bare velkommen.

Mange problemer, inkludert utvikling av aneurysmale patologier, er forårsaket av aktiv og passiv røyking. Bare én pakke sigaretter daglig øker belastningen på det kardiovaskulære systemet med 5 ganger. Nikotin bidrar til en økning i blodtrykket, påvirker blodviskositeten negativt, forverrer forløpet av aterosklerose. En person som ble kvitt en dårlig vane, reduserer faktoren for dødelig utfall fra hjerte- og karsykdommer med 30-40%, uavhengig av lengden på røyking eller alder. Når det gjelder alkoholholdige drikker, bør forbruket av dem minimeres eller elimineres helt.

Det er viktig å kontrollere kroppsvekten, unngå stressende situasjoner og unngå hypodynami. Moderat kondisjonstrening styrker det kardiovaskulære systemet, og enkle øvelser kan utføres selv hjemme: pusteøvelser, gå på stedet eller løpe på stedet med høyt hevet knær.

Et annet obligatorisk forebyggende punkt er systematisk overvåking av blodtrykksindikatorer. Det er kjent at hypertensjon er en av de vanlige risikofaktorene for utvikling av ascenderende aneurisme og videre disseksjon.

Det er viktig å se legen din regelmessig:

• personer over 40 år;
• til røykere;
• pasienter med diabetes, fedme, hypertensjon, nyresykdom, aterosklerose;
• mennesker som lever under ugunstige miljøforhold;
• lever en passiv livsstil;
• som har en arvelig disposisjon for patologier i det kardiovaskulære apparatet.

Prognose

I mangel av nødvendige terapeutiske tiltak er prognosen for pasienter med stigende aneurismer ugunstig, da det er stor risiko for ruptur av vaskulære vegger eller trombose. Hvis patologien ble oppdaget i tide, og pasienten gjennomgikk passende kirurgi, kan prognosen kalles mye mer optimistisk.

For å forbedre det prognostiske utfallet anbefales pasienter å gjennomgå regelmessige kontroller hos en kardiolog, nevrolog. Det er like viktig å føre en sunn og moderat aktiv livsstil, kontrollere kolesterolnivået i blodet, slutte å røyke, unngå hypodynami og overdreven fysisk anstrengelse.

Hvis det er forverring av arvelig anamnese - for eksempel hvis noen av de pårørende led av en aneurisme med eller uten ruptur - er det nødvendig å gjenta undersøkelsen to ganger i året (hver sjette måned), med obligatorisk ultralyd av hjernen, ultralyd av hjertet.

Aneurisme av den stigende aorta, som er preget av intens utvidelse, stor størrelse, har maksimal risiko for komplikasjoner og kan elimineres bare ved kirurgisk inngrep.