Inokulering fra tuberkulose

Tuberkulose er det viktigste problemet i verden, 24 000 mennesker blir syk hver dag, og 7 000 mennesker dør. Vaksinasjonen mot tuberkulose inngår i WHO utvidet program for immunisering; Det utføres i mer enn 200 land, over 150 land implementerer det i de første dagene etter fødselen av barnet. 59 land revaccinerer. En rekke utviklede land med lav (10 per 100 000) forekomst av tuberkulose (USA, Canada, Italia, Spania, Tyskland) blir vaksinert bare i risikogrupper.

Forekomsten av tuberkulose i Russland har økt fra 34 i 1991 til 85,4 per 100 000 i 2002, i 2004-2007, det gått litt, og ligger innen 70-74 per 100 000. Forekomsten hos barn i alderen 0-14 år, i de senere år har forandret seg lite (14-15 per 100 000), blant alle TB tilfeller er de 3-4%, og hos barn ofte er det en hyperdiagnose på grunn av de såkalte små formene. Forekomsten av tenåringer i alderen 15-17 er høyere i 2007 var det 18,69 per 100 000. Selvfølgelig, i vilkårene for russiske massevaksinasjon mot tuberkulose er nødvendig, bare vaksinerte barn på sosiale risikogrupper og kontakter, som er tilfellet i USA, Tyskland og andre land med en lav forekomst av tuberkulose, for vårt miljø mens uakseptabelt, selv om, gitt frekvens av BCG-osteitis, foreslår overføring av vaksinering i mer velstående områder i eldre alder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Indikasjoner for vaksinering mot tuberkulose

Vaksinasjon utføres av et praktisk sunn nyfødt BCG-M vaksine i en alder av 3-7 dager. BCG-vaksinen brukes til nyfødte i emner i Russland, med forekomst på over 80 per 100 000 individer, og også i nærvær av pasienter med tuberkulose.

BCG vaksiner registrert i Russland

Vaksine	Innhold	Dosering
BCG - levende lyofilisert tuberkulose vaksine, Microgen, Russland	1 dose - 0,05 mg i 0,1 ml løsningsmiddel (0,5-1,5 millioner levedyktige celler)	Ampuller 0,5 eller 1,0 mg (10 eller 20 doser), løsningsmiddel-saltoppløsning ca. 1,0 eller 2,0 ml
BCG-M - levende lyofilisert tuberkulose-vaksine med redusert antall mikrobielle celler, Microgen, Russland	1 inokulasjonsdose - 0,025 mg i 0,1 ml løsningsmiddel (0,5-0,75 levedyktige celler, dvs. Med en nedre grense, som BCG)	Ampuller med 0,5 mg vaksine (20 doser), løsningsmiddel (0,9% natriumkloridoppløsning) 2,0 ml.

Nyfødte som har kontraindikasjoner, blir behandlet i nyfødt patologi enhet (2. Trinn), hvor de skal vaksineres før utslipp, noe som vil sikre en høy grad av dekning og redusere antall barn som blir vaksinert i klinikken. Barn som ikke er vaksinert under nyfødte perioden, bør vaksineres innen 1-6 måneder. Liv, barn eldre enn 2 måneder. Grafted med et negativt resultat av Mantoux-reaksjonen.

Revaksinering utføres av tuberkulose-negative barn som ikke er smittet med tuberkulose i en alder av 7 og 14 år. Med forekomsten av tuberkulose under 40 per 100 000 individer, gjennomføres revaccinering mot tuberkulose ved 14 år av tuberkulomegative barn som ikke ble vaksinert ved 7 års alder.

Opplevelsen av VA. Aksenova i Moskva-regionen viste gyldigheten av revaksinering ikke i 7, men på 14 år. Vaksinering av det nyfødte fører til langvarig oppbevaring av immunitet med postvaccinale eller infrarallergier (opptil 10 år og mer), etterfulgt av utvikling av en mer uttalt sensitivitet for tuberkulin. Utsettelse av revaksinering til 14 år øker ikke forekomsten av tuberkulose hos barn og ungdom i regioner med tilfredsstillende epidemiologisk situasjon. Avslag på revaksinering etter 7 år reduserer antallet og alvorlighetsgraden av positive Mantoux-reaksjoner, noe som letter oppdagelsen av infeksjon, reduserer antall diagnostiske feil med 4 ganger.

Egenskaper av vaksinen mot tuberkulose

BCG-vaksinen inneholder både levende og døende celler ved fremstilling av celler. I BCG-M vaksinen er andelen levende celler høyere, noe som tillater en lavere dose for å oppnå et tilfredsstillende resultat og minst uønskede reaksjoner. Begge vaksiene er fra M.bovis-understammen - BCG-1 Russland, som med høy immunogenicitet har en gjennomsnittlig restvirulens. Begge BCG-forberedelsene oppfyller WHOs krav. Oppbevarings- og transportforhold: Preparatene lagres ved en temperatur på ikke over 8 ° C. Holdbarheten til vaksinene BCG-2 år, BCG-M-1 år.

[27], [28], [29], [30],

Administrasjonsmetode for vaksinen mot tuberkulose og dosering

BCG og BCG-M vaksiner gis intravenøst i en dose på 0,1 ml, hvor ampullen overføres med en steril sprøyte med en lang nål. Vaksinen danner en suspensjon i 1 minutt etter 2-3 ganger risting, den er beskyttet mot lys (en sylinder av svart papir) og fortelles umiddelbart.

Før hvert sett blandes vaksinen forsiktig med en sprøyte 2-3 ganger. For en pode steril sprøyte gevinst på 0,2 ml (2 doser), og deretter tømmes ut gjennom nålen inn i bomullsdott med 0,1 ml vaksine for å fortrenge luft og bringe sprøytestempelet ved den ønskede kalibrerings - 0,1 ml. En enkelt sprøyte kan administreres til bare ett barn. Det er forbudt å bruke sprøyter og nåler med utløpt holdbarhet og nålefrie injeksjonsinnretninger. Vaksinen administreres strengt intradermalt ved grensen til øvre og midtre tredjedel av den ytre overflaten av venstre skulder etter behandling med 70% alkohol. Forbindelser og behandling av administreringsstedet til vaksinen med jod og andre desinfeksjonsmidler er forbudt.

Effektiviteten av vaksinering mot tuberkulose

Mycobacterium stamme BCG-1, multiplisere i kroppen av transplantatet, skape langvarig immunitet mot tuberkulose 6-8 uker etter immuniseringen, og gir beskyttelse mot primær generalisert form av tuberkulose, men ikke beskyttet mot sykdommen i tilfelle av intim kontakt med bakterier og å hindre utvikling av sekundær tuberkulose . Vaksinering reduserer infeksjon av kontakter. Profylaktisk effekt av vaksinasjon av nyfødte er 70-85%, nesten fullstendig beskyttet mot disseminert tuberkulose og tuberkuløs meningitt. 60-års oppfølging av høyrisikogruppe for tuberkulose (indisk og US eskimoer) viste 52% reduksjon i sykelighet vaksinert for hele perioden, sammenlignet med dem som fikk placebo (66 og 132 pr 100 000 person år). Flere avanserte vaksiner utvikles, blant annet fra M. Hominis.

Kontraindikasjoner til bruk av vaksinen mot tuberkulose

Kontraindikasjon for BCG-vaksinasjon er prematuritet (og fosterets underernæring grad 3-4), - fødselsvekt mindre enn 2500 Anvendelse av BCG-vaksine M er akseptabelt siden vekten av 2000 for tidlig fødte barn vaksinert med gjenopprettelse av den opprinnelige kroppsvekten - dagen før utslipp fra sykehuset (avdeling for tredje fase). Hos nyfødte er tilbaketrekningen fra BCG vanligvis forbundet med en purulent septisk sykdom, hemolytisk sykdom, alvorlige CNS-lesjoner.

Kontraindikasjon for vaksinasjon - primær immunsvikt - for det må bli husket, hvis andre barn i familien var en generalisert skjema BTsZhita eller død av uklar årsak (sannsynligheten for immunsvikt). WHO anbefaler ikke å vaksinere barn av mødre som er infisert med HIV for å bestemme deres HIV-status (selv om det anbefales at en slik praksis i områder med høy TB infeksjon i fravær av evnen til å identifisere HIV-infiserte barn). Selv om perinatalt infiserte HIV-barn forblir immunokompetente i lang tid, og vaksinen er normal, hvis de utvikler aids, er det mulig å utvikle generalisert BCG-ita. Videre, under kjemoterapi av HIV-infiserte barn utvikler "inflammatorisk syndrom med immunologisk rekonstituering" med flere granulomatøse foci hos 15-25%.

Det er viktig å unngå subjektiv tilnærming til retur av nyfødte med BCG-vaksinasjon, og for å organisere den andre fasen av sykepleie som det er blant ikke-vaksinerte barn (de er bare 2-4%) spilte inn mesteparten av de alvorlige former for tuberkulose, og opp til 70-80% av alle dødsfall.

Kontraindikasjoner for revaksinering er:

1. Immundefekt, maligne blodsykdommer og neoplasmer. Ved utnevnelse av immunosuppressive midler og strålebehandling, blir vaksinen gitt ikke tidligere enn 12 måneder. Etter behandlingens slutt.
2. Aktiv eller overført tuberkulose, infeksjon med mykobakterier.
3. Positiv og tvilsom Mantoux-reaksjon med 2 TE PPD-L.
4. Kompliserte reaksjoner på tidligere administrering av BCG-vaksine (keloid arr, lymfadenitt, etc.).

I nærvær av akutt eller forverring av en kronisk sykdom utføres inokuleringen 1 måned etter oppsigelsen. Ved kontakt med en smittsom pasient utføres vaksinasjoner ved slutten av karantene (eller maksimal inkubasjonsperiode).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Svar på introduksjonen av vaksinen mot tuberkulose og komplikasjoner

Reaksjons~~POS=TRUNC

Ved stedet for intradermal administrasjon av BCG og BCG-M utvikler 5-10 mm størrelse infiltrere med en bunt i sentrum av kopper og skorpe-type, noen ganger en liten pustel eller nekrose med sparsom serøs utladning. Hos nyfødte, reaksjonen vises etter 4-6 uker; etter revaksjon er noen ganger allerede i 1. Uke. Den omvendte utviklingen skjer innen 2-4 måneder, noen ganger mer, i 90-95% av transplantatet forblir et hem på 3-10 mm.

Komplikasjoner

Komplikasjoner er delt inn i 4 kategorier:

1. Lokale lesjoner (subkutane infiltrater, kalde abscesser, sår) og regional lymfadenitt.
2. Vedvarende og spredt. BCG-infeksjon uten dødelig utfall (lupus, osteitt, etc.).
3. Disseminert BCG infeksjon, generalisert dødelig utfall, som observeres med medfødt immunsvikt.
4. Post-BCG syndrom (manifestasjoner av en sykdom som oppsto kort tid etter BCG vaksinasjon, hovedsakelig av allergisk art: erytem nodosum, ringformet granulom, utslett, etc.).

Blant alle post-vaksinasjonskomplikasjoner i Russland er massen assosiert med BCG, deres antall er ca 300 tilfeller per år (0,05-0,08% podet).

Nedgangen i indikatoren i forhold til 1995 skjedde mot bakgrunnen av innføringen av en ny registreringsmetode, som fremgår av en økning i antall komplikasjoner i 1998-2000.

Blant barn med lokale komplikasjoner, vaksinert med BCG er 3 ganger mer enn vaksinert med BCG-M, som angir den større reaktogenisitet av den første (selv om nøyaktige data på den andel av vaksinerte forskjellige vaksiner ikke) som tjente som grunnlag for overgang til bruk av BCG-M for vaksinering nyfødte.

Forekomsten av komplikasjoner per 100 000 i 1995 og 2002-2003.

Komplikasjon	Vaksinasjon		Revaktsinatsiya
	1995	2002-03	1995	2002-03
Lymfadenitt	19.6	16,7	2.9	1.8
Infiltrasjon	2.0	0.2	1.1	0.3
Kald abscess	7.8	7.3	3.9	3.2
Sår	1.0	0.3	2.5	0.7
Keloid, arr	0.2	0.1	0.6	0.2
Osteitis	0.1	3.2	-	-
Generalisert BCG-it	-	0.2	-	-
Alt	30.9	28.1	10.9	6.1

Bare 68% av barna med komplikasjoner fra den primære vaksinert ble vaksinert i barselshospitalet, 15% i polyklinikken, selv om bare 3% av barna blir vaksinert der. Det er åpenbart at dette skyldes mindre erfaring med intradermale injeksjoner hos sykepleiere av polyklinikker; Risikoen for komplikasjoner hos spesialutdannet personell er 4 ganger lavere enn for de som ikke har fått opplæring. Et uforholdsmessig stort antall barn med komplikasjoner som er vaksinert i polyklinikken dikterer behovet for maksimal dekning av barn med vaksinasjon før utslipp fra fødselshospitalet eller i nyfødtomsorgsenheten.

[18], [19],

Kliniske former for komplikasjoner etter vaksinasjon

Et sår er en defekt i huden og subkutant vev på stedet for administrering av en vaksine som måler 10-30 mm, kantene er klemt. Sår i sjelden (2,7%) regnes som en alvorlig komplikasjon. Oftere rapporteres sår under revaccinering, BCG-M forårsaker ikke nesten sår.

Infiltrere størrelsen på 15-30 mm eller mer, i midten av det kan være sårdannelse, ofte med økning i regionale lymfeknuter. Og denne komplikasjonen er sjelden registrert (1,5%), hvert tredje barn med infiltrat ble vaksinert i polyklinikken.

Kald abscess (scrofuloderma) er en smertefri formasjon med svingninger uten å skifte hud, ofte med økning i aksillære lymfeknuter, sjelden med fistel. I ikke-pleieform var 76% barn under 1 år, 16% - 5-7 år, 8% - 13-14 år. Bare 60% av spedbarnene ble vaksinert i barnehospitalet, 40% i polyklinikken.

Lymfadenitt - funnet hovedsakelig hos små barn. Forstørrelsen av lymfeknuter er smertefri, mer enn 10 mm (kun mer enn 15 mm er tatt hensyn til i utlandet); en størrelse på 20-40 mm ble observert hos 17% av barna. Deres konsistens ved første myke, senere tette. Huden over dem er ikke endret eller rosa i fargen. Prosessen kan bli ledsaget av caseisasjon med utbrudd av caseous massene utover og dannelsen av en fistel. 80% Barn ble vaksinert i barnehospitalet, 10% i polyklinikken, 2,4% på sykehuset og 4% i skolen. Andelen av vaksinert BCG-vaksine - 84% - var betydelig høyere enn hos barn med infiltrat og abscesser. Lokalisering: i 87% - venstre sidet aksillær, 5% - over-, sjelden - subklaviske noder til venstre, i livmoderhals og høyre axillær.

Fistler av lymfadenitt ble bare observert hos barn under 1 år etter vaksinering. 90% av barna blir vaksinert i barnehospitalet, 10% - i polyklinisk, BCG-vaksine - 90%.

Keloid arr er en tumorlignende formasjon i stedet for administrasjon av vaksinen, som stiger over hudens nivå. I motsetning arr ved normal løpet av prosessen med vaksinen, har keloid brusk tetthet konsistens med god synlige kapillærer og glatt, blank overflate fra blek rosa, rosa med et blåaktig skjær til brunlig; noen ganger ledsaget av kløe. De står for 1,5% av det totale antallet komplikasjoner, 3/4 av dem etter 2. Og bare 1/4 - etter 1. Revaccinering.

Ostestheses er isolerte foci i beinvevet, ofte plassert i lårbenet, humerus, brystben og ribber.

Selv om å bevise sammenheng med osteitt med BCG, er det nødvendig å oppnå en kultur av mykobakterier og for å karakterisere den. Order of the Ministry of Health og SD RF №109 fra 21 mars 2003 fastslått at "hvis det er umulig å verifisere patogenet M. Bovis BCG, diagnosen post-vaksinasjon komplikasjoner satt basert på omfattende undersøkelse (klinisk, radiologisk laboratorium)." Praktisk kriterium kan med rimelighet anta etiologien av post-vaksinasjon bein prosessen er begrenset lesjon i et barn i alderen 6 måneder. Opptil 1-2 år, uten andre tuberkuløse lesjoner. Denne tilnærmingen er berettiget fordi tuberculosis-infeksjon i denne utviklingen er ledsaget av gener alder og / eller former av pulmonal sykdom, bensykdom og således, hvis det er flere tegn (Spina ventosa). Inntil nylig, i Russland, er mange tilfeller av BCG-osteitt registrert som bein tuberkulose, som tillot dem å bli behandlet gratis. Så en rapport om 132 tilfeller av osteitt i 7 år skal sammenlignes med antall tilfeller av "isolert tuberkulose av bein" hos barn 1-2 år. Behovet for diagnostisering av bein tuberkulose i stedet for BCG osteitis forsvant i forbindelse med offentliggjøringen av Order of the Ministry of Health i Russland datert 21. 03,2003 №109, noe som førte mest sannsynlig til å øke i registrerings-osteitis BCG, som andel av alle komplikasjoner nådd 10%.

For 2002-03 år. 63 tilfeller av osteitt ble registrert, i løpet av de samme årene var 163 tilfeller av isolert ben-tuberkulose hos barn under 2 år, i.en. Totalt sett kan vi snakke om 226 saker. I løpet av disse årene ble 2,7 millioner nyfødte vaksinert, slik at når det ble fortalt om antall primære vaksinerte var frekvensen 9,7 per 100.000.

I henhold til utlandet, osteitt frekvens og ikke-dødelig form for disseminert etter BCG-vaksinasjon har et meget vidt område, i henhold til WHO - fra 1: 3 000-1: 100 millioner tilstander og mindre område - 0,37-1,28 ved en Mill. . Vaksinert. Våre data om hyppigheten av osteitis sammenlign bare med dataene på den tiden ble publisert i Sverige (1,2-19,0 100000. Vaksinerte), Tsjekkia (3.7) og Finland (6,4-36,9) som tjente som grunnlag for avskaffelsen av BCG vaksinasjon der; I Chile, med en osteittfrekvens på 3,2 per 100 000, ble vaksinasjonen av nyfødte ikke avbrutt.

Saker av osteitt ble observert, hovedsakelig hos barn under 1 år. De fleste barna ble vaksinert på sykehuset (98%). BCG mottok 85% av pasientene med BCG, og 15% med BCG-M. 94% av barna trengte kirurgisk behandling.

Immunologisk undersøkelse (Institute of Immunology og SD RF) 9 barn med osteitt kronisk granulomatøs sykdom (CGD) ble detektert i ett barn, mangel på produksjon av interferon-γ - i 4 barn. De andre var mindre markert forstyrrelser i den interferon-gamma-system: faktorer for å inhibere, nedsatt aktivitet av reseptoren, IL-12-reseptor feil og mangel på overflatemolekyler involvert i respons til PHA. Det er kjent at disse defektene oppdages i generaliserte komplikasjoner av BCG, og deres bærere er svært utsatt for mykobakterielle infeksjoner. Derfor er det ingen grunn til å knytte disse komplikasjonene med defekter vaksinasjons teknikker med registreringsnummer neonatal vaksinasjon mot tuberkulose og hepatitt B, og spesielt med vaksine kvalitet (osteitis sporadiske tilfellene oppstår, og ved bruk av forskjellige vaksine masse).

Generalisert BCG-det er den mest alvorlige komplikasjonen av BCG-vaksinasjon, som forekommer hos nyfødte med defekter i cellulær immunitet. Utenlandske forfattere gir hyppigheten av generalisert BCG-ita - 0,06 - 1,56 per 1 million vaksinert.

I 6 år i Russland var det 4 slike komplikasjoner (0,2% av totalt antall). I løpet av denne perioden fikk ca 8 millioner nyfødte barn primærvaksinasjon, slik at hyppigheten av generalisert BCG var omtrent 1 per 1 million vaksinasjoner.

Ofte blir barn diagnostisert med HBB, sjeldnere med hyper IgM syndrom, total kombinert immunologisk svikt (1 barn har gjennomgått benmargstransplantasjon). Gutter utgjorde 89%, noe som er naturlig, siden kronisk granulomatøs sykdom har X-koblet arvelighet. Alle barn var under 1 år. Barn ble vaksinert oftest på sykehuset med BCG eller BCG-M vaksiner.

Mulig vekselvirkning av BCG- og hepatitt B-vaksiner med introduksjon i nyfødtperioden ble diskutert i en årrekke. De fleste eksperter, basert på innenlandsk og utenlandsk data, avviste muligheten for et negativt resultat av en slik kombinasjon, som ikke støttes av fakta. Denne bestemmelsen ble fastsatt ved bestillingsnummer 673 av 30. Oktober 2007.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]