Behandling av medfødt dysfunksjon av binyrene

Behandling av medfødt adrenogenital syndrom består i eliminering av glukokortikoider mangel og hyperproduksjon av kortikosteroider, som har anabole og viriliserende effekt.

Terapi med glukokortikoider med medfødt adrenogenitalt syndrom kan erstattes. Liggeren tilbakekobling av hypofyse-adrenal cortex, og således stoppet, økt sekresjon av ACTH av hypofysen, som i sin tur fører til hemming av frigjøring av androgener ved binyrebarken. Som et resultat reduseres dannelsen av intermediære produkter av biosyntese, 17-hydroksyprogesteron og progesteron, og følgelig biosyntesen og androgen sekresjon. Ved langvarig bruk av glukokortikoider (prednisolon, etc.), reduseres kroppens virilisering. Som et resultat av å fjerne "androgen brems" med gjennomførings organer "mål" for jenter og kvinner, skjer feminisering under påvirkning av sine egne eggstokkene hormoner utvikle brystkreft restaurert menstruasjonssyklus. Ytterligere innføring av kjønnshormoner er vanligvis ikke nødvendig. Guttene har en ekte seksuell utvikling, spermatogenese vises, noen ganger forsvinner de tumorlignende formasjonene av testiklene.

Anbefalt å starte med en stor dose av deksametason for hurtig undertrykkelse av adrenokortikotropt aktivitet og androgen hyperfunksjon av binyrebarken behandlede pasienter som brukes for differensialdiagnostiske tester: gi 4 tabletter (2 mg) av deksametason hver 6. Time i 2 dager og deretter redusert til 0, 5-1 mg (1-2 tabletter). Deretter overføres pasientene vanligvis til prednisolon. Ved diagnostisering av medfødt adrenogenital syndrom er ingen tvil om at prednisolon administrert ved 10 mg / dag i 7-10 dager, og deretter igjen bestemme urin 17-KS utskillelse eller 17 oksiprogesterona nivå i blodet. Avhengig av de oppnådde resultatene, økes eller reduseres dosen av prednisolon. I noen tilfeller er det nødvendig med en kombinasjon av forskjellige steroidmedikamenter. For eksempel, i tilfelle av pasientens symptomer adrenal insuffisiens nødvendig å bruke glukokortikoider for den nærmer seg virkningen av det naturlige hormon kortisol. Samtidig injiseres deoksykortikosteronacetat (Doxa), og i mat til smak smøres natriumklorid, vanligvis 6-10 g per dag. Den samme behandlingen er foreskrevet og med en saltform av sykdommen.

Tabellen viser halveringstiden, det vil si halveringstiden til noen syntetiske steroidanaloger i forhold til glukokortikoid og mineralokortikoidaktivitet. Dataene for denne aktiviteten er angitt i forhold til kortikosol, hvis indikator er tatt som en.

Aktivitet av ulike glukokortikoide legemidler

Legemidlet	Biologisk halveringstid, min	Binding til protein,%	Aktivitet
			Glyukoko-rtikoidnaya	Mineral-kortikoid
Cortisol Cortisone Prednisolon Prednison Dexamethason Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0.6 0.4 0.4 0 500-1000

Sammenligningsanalyse av ulike legemidler brukt av oss til behandling av medfødt adrenogenital syndrom viste at de mest passende legemidler er dexametason og prednisolon. I tillegg har prednisolon noe natriumretarderende egenskaper, noe som er positivt ved behandling av pasienter med relativ mineralokortikoidinsuffisiens. I noen tilfeller er det nødvendig med en kombinasjon av legemidler. Hvis således prednisolon i en dose på 15 mg ikke reduserte urin 17-KS til normale verdier, er det nødvendig å gi medikamentet mer sterkt undertrykker sekresjonen av ACTH, f.eks deksametason 0,25-0,5-1 mg / dag, ofte i kombinasjon med 5 -10 mg prednisolon. Dosering avhenger av tilstanden til pasienten, hans blodtrykk, utskillelse av 17-CC og 17-ACS utskillelse og nivå 17 oksiprogesterona blod.

Med tanke på vanskeligheten ved å velge den optimale dosen av legemidlet, anbefales behandling å starte på et sykehus under kontroll av utskillelse av 17-CS i urinen og nivået av 17-hydroksyprogesteron i blodet. I fremtiden fortsetter den på en poliklinisk basis under konstant dispensary supervision.

Behandling av pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom bør utføres kontinuerlig og for livet. Den gjennomsnittlige dosen prednisolon er vanligvis 5-15 mg / dag. Hvis en pasient utvikler en sammenhengende sykdom, øker dosen av legemidlet avhengig av sykdomsforløpet, vanligvis 5-10 mg. Bivirkninger av glukokortikoider er sjeldne, kun observert i tilfelle overstiger de fysiologiske doser og kan manifestere symptomer på et kompleks av Cushings sykdom (en økning i kroppsvekt, utseendet av lyse strekkmerker på kroppen, matronizm, hypertensjon). Overdosering av glukokortikoider fører noen ganger til osteoporose, nedsatt immunitet, dannelse av mage og duodenale sår. For å kvitte seg med disse fenomenene, bør du gradvis redusere dosen ved å kontrollere utskillelsen av 17-CS med urin eller nivået av 17-hydroksyprogesteron i blodet. Å avbryte eller avbryte behandlingen er uansett.

Noen ganger pasienter med medfødt adrenogenital syndrom behandlede feilaktig tilordning av dem større doser av glukokortikoider, påføring av intermitterende behandling med glukokortikoider avbryter interkurrente sykdommer (i stedet for økende doser). Avslag på preparatet, selv i kort tid, forårsaker et tilbakefall av sykdommen, noe som manifesteres av en økning i utskillelsen av 17-CS med urin. I tillegg kan det langvarige opphold i behandlingen og hos ubehandlede pasienter utvikler adenomatosis eller cancer i adrenal cortex, fin-cystisk degenerering av eggstokkene hos piker og kvinner, testikulær tumordannelse hos menn. I noen tilfeller, fravær av behandling av pasienter som et resultat av langvarig hyper ACTH skjer gradvis uttømming adrenokortikal en manifestasjon av kronisk adrenal insuffisiens.

Ved behandling av den hypertensive sykdomsformen, sammen med glukokortikoider, brukes antihypertensive midler. Bruk av bare antihypertensive stoffer er ineffektivt. Med dette skjemaet er intermittent behandling med glukokortikoider spesielt farlig, da det bidrar til komplikasjoner fra kardiovaskulærsystemet og nyrene, noe som igjen fører til vedvarende hypertensjon.

I motsetning til virilnoe (ukomplisert) form av sykdommen, behandling av pasienter med medfødt adrenogenital syndrom, hypertensiv må formen fokusere ikke bare på data for utskillelse av 17-KS i urinen, som noen ganger kan være svært høy selv ved en høy hypertensjon. I tillegg til de kliniske data, blir riktigheten av adekvat terapi bestemt av resultatene av undersøkelsen i fraksjonert utskillelse av 17-OCS i urinen, spesielt deoksykortisol. I motsetning til andre former for behandling utfall hos pasienter med hypertensive form av medfødt adrenogenital syndrom avhenger rettidig behandlingsstart og alvorligheten av hypertensjon til sin begynnelse.

Pasienter med solderende form av medfødt adrenogenitalt syndrom uten behandling dør i tidlig barndom. Doser av glukokortikoide legemidler velges på samme måte som i virusets (ukompliserte) form av sykdommen. Behandling bør begynne med parenteral (på grunn av hyppig oppkast og diaré) {innføring av glukokortikoid medisiner. Sammen med glukokortikoider foreskrives mineralokortikoide stoffer: Bordsalt legges til mat (3-5 g for barn, 6-10 g for voksne).

I løpet av de første månedene av behandlingen som skal administreres en 0,5% oljeoppløsning dezoksikortikosteronatsetata (Dox) 1-2 ml intramuskulært daglig avhengig av pasienten i løpet av 10-15 dager med en gradvis reduksjon av den daglige dosen (men ikke mindre enn 1 ml) eller ved å øke intervallene mellom injeksjoner (etter 1-2 dager til 1 ml).

I dag, i stedet for Doxa-oljeløsningen, brukes en cortine fruktosepreparat (florinef), som primært har en mineralokortikoide effekt. En tablett inneholder 0,0001 eller 0,001 g av legemidlet. Begynn behandlingen med en pille om morgenen med en gradvis økning i dose i henhold til kliniske og biokjemiske data. Den omtrentlige maksimale daglige dosen av legemidlet er 0,2 mg. Bivirkning av cortinef er væskeretensjon (ødem). Med et daglig behov for stoffet over 0,05 mg, er det nødvendig å redusere dosen av glukokortikoidmidler (prednisolon) for å unngå overdosering. Dosen er valgt for hver pasient individuelt. Forsinkelse av dyspeptiske fenomen, økning i kroppsvekt, eliminering av dehydrering, normalisering av elektrolyttbalanse er indikatorer for de positive effektene av legemidler.

Kirurgisk behandling av pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom brukes til å eliminere utprøvde virale manifestasjoner av eksterne kjønnsorganer hos personer med genetisk og gonadal kvinnelig sex. Dette dikteres ikke bare av kosmetisk nødvendighet. Den heteroseksuelle strukturen til de ytre genitalene fører noen ganger til en patologisk formasjon av personligheten, og kan bli en årsak til selvmord. I tillegg forhindrer den ugunstige strukturen til de eksterne kjønnsorganene normalt seksuelt liv.

Behandling av glukokortikoid medikamenter i den post-pubertetsalder forårsaker rask feminisering av kroppen hos pasienter med genetiske og kvinnelige kjønnskjertel kjønn, utvikling av brystkjertlene, livmor, vagina, utseendet av menstruasjon. Derfor bør operasjonen av plastrekonstruksjon av de ytre kjønnsorganene fortrinnsvis utføres så tidlig som mulig fra starten av behandlingen (ikke tidligere enn 1 år). Under påvirkning av glukokortikoidbehandling øker inngangen til vagina betydelig, klitorispenningen minker, noe som teknisk forenkler operasjonen. Ved utførelse av rekonstruktiv kirurgi av de ytre kjønnsorganene av piker og kvinner med kongenital adrenal-syndrom må forholde seg til prinsippet for nærhets så nær som mulig til en vanlig konfigurasjon, vulvar, som gir passende kosmetisk effekt og muligheten for seksuell aktivitet, og videre implementering av fruktbarhet. Selv med den skarpe virilisering av de ytre kjønnsorganene (klitoris med penisoobrazny penial urinrør) for å kompensere glukokortikoidterapi vil aldri trenger å ta opp spørsmålet om dannelsen av en kunstig vagina, den utvikler seg i løpet av behandlingen opp til normal størrelse.

Behandling av pasienter med medfødt adrenogenital syndrom i svangerskapet

Med riktig behandling, startet selv i voksen alder, er det mulig å oppnå normal seksuell utvikling, utbruddet av graviditet og fødsel. Under graviditet er det nødvendig å ta hensyn til at disse er pasienter med glukokortikoidinsuffisiens i binyrene. Derfor, for enhver stress tilstand, trenger de ytterligere glukokortikoidadministrasjon. I de fleste av dem fører langvarig eksponering mot androgener til underutvikling av endometrium og myometrium. En liten økning i nivået av androgener med utilstrekkelig dosering av prednisolon forstyrrer det normale løpet av graviditeten og fører ofte til spontan avbrudd.

Noen forskers arbeid fant at hos pasienter med medfødt adrenogenital syndrom i svangerskapet, observeres østriolmangel. Dette skaper også risiko for abort. Med et høyt nivå av androgener i kroppen av en gravid kvinne på grunn av utilstrekkelig dose prednisolon, er intrauterin virilisering av de eksterne kjønnsorganene for et kvinnelig foster mulig. I forbindelse med disse egenskapene bør behandling av pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom under graviditet utføres under streng kontroll av 17-CS urin ekskresjon eller 17-hydroksyprogesteron nivåer i blodet, som bør forbli innenfor normale grenser. I den siste måneden av svangerskapet eller med et truende abort bør pasienten plasseres i barselssykehuset og om nødvendig øke dosen av prednisolon eller innføre ytterligere østrogener og gestagenser. I tilfelle av et truende abort, på grunn av en iskemisk-cervical insufficiency, noen ganger må du sette sømmer på livmorhalsen. Tidlig senifisering av skjelettet danner et smalt bekken, som vanligvis krever levering av keisersnitt.

Valg av sex hos pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom

Noen ganger, ved fødsel, et barn som har et genetisk og gonadalt kjønn, på grunn av den uttrykte maskulinisering av de eksterne kjønnsorganene, installerer feilaktig mannens kjønn. Med utprøvd pubertalevirilisering tilbys ungdommer med ekte kvinnelig sex for å endre kjønn til mann. Behandling med glukokortikoider fører raskt til feminisering, utvikling av brystkirtler, utseende av menstruasjon, til gjenopprettelse av barnefunksjon. Med medfødt adrenogenitalt syndrom hos personer med genetisk og gonadalt kvinneseks, er det bare hensiktsmessig å velge et kvinnelig kjønn.

Kjønnskifte i tilfelle feilaktig definisjon er et svært vanskelig spørsmål. Det bør løses ved pasientens tidligste alder etter en omfattende undersøkelse i et spesialisert sykehus, en sexopatolog, en psykiater, en urolog og en gynekolog. I tillegg til endokrine-somatiske faktorer må legen ta hensyn til pasientens alder, styrken av hans psykososiale og psykoseksuelle innstillinger, typen av nervesystemet. Vedvarende og målrettet psykologisk forberedelse er nødvendig når du skifter kjønn. Foreløpig forberedelse og etterfølgende tilpasning tar noen ganger 2-3 år. Pasienter holdt feilaktig tildelt dem til mann, dømt til sterilitet, ofte fullstendig umulige i livet på grunn av misdannelse "penis", konstant bruk av androgener i bakgrunnen av glukokortikoidbehandling. I noen tilfeller er det nødvendig å ty til fjerning av indre kjønnsorganer (livmorhals med bihuler), som ofte fører til utvikling av alvorlig post-stroke syndrom. Bevaring av det mannlige kjønn til pasienter med genetisk og gonadal kvinneseks kan betraktes som en medisinsk feil eller en konsekvens av utilstrekkelig alvorlig psykologisk forberedelse av pasienten.

Prognosen for liv og arbeid med rettidig behandling er gunstig. Med uregelmessig behandling, spesielt hypertensive og saltløsende former for medfødt adrenogenital syndrom, kan pasienter oppleve komplikasjoner (f.eks. Vedvarende hypertensjon) som fører til funksjonshemming.

Klinisk undersøkelse av pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom

For å opprettholde den kurative effekten som er oppnådd med alle former for medfødt adrenogenital syndrom, er det nødvendig med en langvarig bruk av glukokortikoider, noe som krever en regelmessig oppfølging av pasienter med en endokrinolog. Han undersøker dem minst to ganger i året og organiserer undersøkelser av gynekolog og urolog. Studien av utskillelse av 17-CS med urin eller nivået av 17-hydroksyprogesteron i blodet bør også utføres minst to ganger i året.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]