Behandling av kronisk binyrebarksvikt

Behandling av kronisk binyreinsuffisiens er på den ene siden rettet mot å eliminere prosessen som forårsaket skade på binyrene, og på den andre siden mot å erstatte mangelen på hormoner.

Ved mistanke om en tuberkuløs prosess i binyrene, er det nødvendig å foreskrive antituberkulosemedisiner i kurs under tilsyn av en apoteker. Pasienter med autoimmun skade på binyrene behandles med levomisol og tymosin, med sikte på å normalisere mangelen på T-suppressorer. For tiden har det ikke fått utbredt bruk.

Det anbefalte kostholdet for hypokortisisme bør inneholde en økt mengde kalorier, proteiner, vitaminer og bordsalt på opptil 3–10 g/dag.

Substitusjonsterapi med syntetiske hormoner som har glukokortikoid-, mineralokortikoid- og anabole effekter er viktig for pasienter med kronisk binyreinsuffisiens og kan ikke avbrytes under noen omstendigheter. Kompensasjon for binyreinsuffisiens avhenger ikke bare av mengden av administrert legemiddel, men også av ulike forhold knyttet til kroppens funksjonelle tilstand. Syntetiske analoger av hormoner oppfører seg annerledes i kroppen enn naturlige. For eksempel er det kjent at det spesifikke proteinet transkortin binder omtrent 92 % av kortisol og bare 70 % av dets syntetiske analoger. Det antas at absorpsjonen av hormoner i mage-tarmkanalen er nesten fullstendig, men ved ulike lidelser i mage og tarm kan disse forholdene brytes. Syntetiske analoger med glukokortikoidvirkning brukes til oral administrering: hydrokortison, kortisonacetat, prednisolon, prednison, metylprednisolon. Hydrokortison er det eneste glukokortikoidet som har egenskapene til et naturlig hormon. Det er for tiden registrert i Russland under navnet Cortef, og brukes i tabletter på 5, 10 og 20 mg.

Behandling med kortison startet på 1930-tallet, og til tross for fremveksten av mange nye analoger, har den ikke mistet sin betydning den dag i dag. Kortison i leveren omdannes hovedsakelig til kortisol og blir fysiologisk aktivt. Den høyeste konsentrasjonen av legemidlet i blodet bestemmes 1-2 timer etter administrering, og er nesten ikke påvisbar etter 8-10 timer. 9a-fluorkortisol er mer effektivt enn kortison - allerede 30 minutter etter administrering øker nivået i blodet betydelig og når et maksimum etter 6-8 timer. Prednisolon forblir i blodet i 12-36 timer, og hydrokortison administrert intramuskulært - 4-6 timer. For å kompensere for kronisk binyreinsuffisiens er det nødvendig å bruke en kombinasjon av prednisolon og kortison. Dosen av legemidlene avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og graden av kompensasjon.

Ved milde tilfeller av kronisk binyrebarksvikt anbefales det å behandle med kortison i en dose på 12,5–25 mg/dag fordelt på én eller to doser. Hvis dosen tas én gang, tas det om morgenen etter frokost. Behandlingen kan kombineres med forskrivning av askorbinsyre 1–1,5 g/dag i forbindelse med måltider.

Ved moderat alvorlighetsgrad av sykdommen foreskrives vanligvis prednisolon - 5-7,5 mg etter frokost, og om ettermiddagen - 25 mg kortisonacetat.

Pasienter med alvorlig kronisk binyreinsuffisiens, som observeres både ved Addisons sykdom og etter fjerning av binyrene på grunn av Itsenko-Cushings sykdom og andre sykdommer, må noen ganger foreskrive glukokortikoider i tre doser og nødvendigvis kombinere dem med DOXA-preparater. For eksempel anbefales prednisolon i en dose på 5-7,5 mg i kombinasjon med 1 DOXA-tablett under tungen etter frokost, kortison - i doser på 25 mg etter lunsj og 12,5 mg etter middag. Ved lavt blodtrykk og dårlig appetitt kan 1 DOXA-tablett legges til reseptene i løpet av dagen. Det antas at de gitte dosene, selv om de anses som skjematiske, bør kompensere for binyreinsuffisiens, hvis det ikke er grunner som krever økning. Objektive indikative effekter av glukokortikoider inkluderer økt kroppsvekt, opphør av kvalme og mage-tarmlidelser, redusert pigmentering av hud og slimhinner, og forbedring eller gjenoppretting av vanntoleranse.

Radioimmunoanalyse av ACTH-, kortisol-, aldosteron- og reninaktivitet i plasma anses å være lite nyttig for systematisk å vurdere effektiviteten av erstatningsterapi for Addisons sykdom.

Ved moderat til alvorlig kronisk binyrebarksvikt bør de fleste pasienter med Addisons sykdom og alle pasienter etter adrenalektomi gis legemidler med mineralokortikoid effekt i tillegg til glukokortikoidlegemidler. Det daglige behovet for deoksykortikosteronacetat er 5–10 mg. DOXA-preparater er tilgjengelige i forskjellige former for oral og intramuskulær administrasjon. DOXA-tabletter på 5 mg brukes sublingualt. 0,5 % oljeløsning av DOXA brukes 1 ml intramuskulært. Depotmedisinen trimetylacetat av deoksykortikosteron foreskrives intramuskulært med 1 ml én gang hver 10.–12. dag. Det mest aktive syntetiske mineralokortikoidet er fludrokortisonacetat. I Polen produseres det under navnet Cortinef, og i Storbritannia – Florinef. Legemidlet i en dose på 0,05–0,1 mg brukes som vedlikeholdsmedisin. I løpet av dekompensasjonsperioden for sykdommen økes dosen med 2–3 ganger. Objektive indikatorer på virkningen av mineralokortikoider inkluderer økning i blodtrykk, normalisering av natrium/kalium-forholdet, økning i natriumnivået i plasma og reduksjon i kaliuminnholdet.

Det er flere viktige betingelser for erstatningsterapi ved kronisk binyreinsuffisiens. Dose og tidspunkt for administrering av legemidler bør foreskrives med tanke på produksjonen og den daglige rytmen for utskillelse av kortikosteroider hos en frisk person: 2/3 av den daglige dosen administreres fra kl. 7–9 om morgenen og 1/3 – om ettermiddagen; legemidler foreskrives alltid etter måltider. Bruk av kortikosteroider over flere år kan føre til lidelser i mage-tarmkanalen; ved stress, infeksjoner, operasjoner og skader øker dosen av gluko- og mineralkortikoider 2–3 ganger sammenlignet med vedlikeholdsdosen.

Ved gastrointestinale lidelser hos pasienter med kronisk binyreinsuffisiens, erstattes orale medisiner med parenteral administrering av hydrokortison på 50–100 mg 4–6 ganger daglig og DOXA på 5–15 mg inntil tilstanden er kompensert.

Det er nødvendig å dvele ved særegenhetene ved pasientbehandling etter fjerning av binyrene på grunn av Itsenko-Cushings sykdom. Etter fjerning av én binyre foreskrives ikke hormonbehandling, siden den gjenværende binyren kompenserer for kroppens behov for hormoner. Etter fjerning av den andre binyren (stadium II), umiddelbart på den første dagen, får pasientene 75-100 mg vannløselig hydrokortison intravenøst via drypp. Samtidig foreskrives intramuskulære injeksjoner av hydrokortison i henhold til følgende skjema: 1-2 dager - 50-75 mg hver 3. time, 3. dag - 50 mg hver 4.-5. time, 4.-5. - 50 mg hver 5. time, 6.-7. dager - 50 mg hver 8. time, 9.-10. - 50 mg 2 ganger daglig. Som regel overføres pasientene gradvis til orale kortikosteroider fra 8.-9. dag, og en fast dose legemidler etableres under observasjon. Prednisolon foreskrives med 5–15 mg/dag eller 5 mg av legemidlet om morgenen med 1 tablett DOXA, eller 1 tablett Cortinef og 25 mg kortison om ettermiddagen. Hvis hypertensjonen vedvarer hos pasienter etter fjerning av binyrene, foreskrives dosen av erstatningsterapien den samme som uten hypertensjon, og DOXA-legemidler brukes også. Hormonbehandling kombineres med antihypertensive legemidler, og det gis preferanse til rauwolfia-legemidler. Det bør bemerkes at Addison-krise hos pasienter med binyreinsuffisiens og hypertensjon kan oppstå mot bakgrunn av høyt blodtrykk. Under disse forholdene trenger pasienter behandling som tar sikte på å eliminere Addison-krisen.

Etter mindre kirurgiske inngrep gis pasienter med kronisk binyreinsuffisiens (abscessåpning, biopsi, tanntrekking) 50 mg hydrokortison intramuskulært 3 ganger den første dagen, 50 mg 2 ganger den andre-tredje dagen, og fra den tredje-fjerde dagen overføres pasienten til vanlig dose kortikosteroidlegemidler i tabletter.

Når pasienter med kronisk binyreinsuffisiens gjennomgår planlagte kirurgiske inngrep, administreres hydrokortison intramuskulært med 50 mg hver 8. time dagen før operasjonen. På operasjonsdagen administreres 75 mg hydrokortison intramuskulært, og under operasjonen administreres 75–100 mg vannløselig hydrokortison i saltvann eller 5 % glukoseoppløsning intravenøst via drypp. På den 1.–2. dagen etter operasjonen administreres hydrokortison intramuskulært med 50–75 mg hver 6. time. På den 3.–4. dagen – 50 mg hver 8. time, og på den 5.–6. dagen – 50 mg 2 ganger daglig, og prednisolon brukes oralt med 5–10 mg per dag. På den 7. dagen administreres 50 mg hydrokortison intramuskulært og 5 mg prednisolon 2–3 ganger daglig. Fra den 8. dagen overføres pasientene til vanlig oral erstatningsbehandling med kortikosteroider i henhold til en fast dose, individuelt tilpasset for hver pasient. I tillegg får pasientene 5–10 mg DOXA som en enkelt intramuskulær injeksjon i løpet av de første 3–4 dagene. I den postoperative perioden er nøye overvåking av pasientens tilstand nødvendig. For dette formålet bør blodtrykket måles hver time. Ved tegn på binyrebarksvikt, start umiddelbart ytterligere intravenøs administrering av vannløselig hydrokortison med en hastighet på 75 mg per 1–1,5 time. Mengden hormoner som administreres bør være stor, og varigheten av bruken kan variere avhengig av pasientens tilstand, alvorlighetsgraden av det kirurgiske inngrepet og komplikasjoner.

Ved akutt kirurgi administreres 75–100 ml hydrokortison intramuskulært rett før operasjonen, og deretter i henhold til den gitte ordningen.

Symptomer på overdosering av både glukokortikoid- og mineralkortikoidlegemidler kan oppstå under behandling av kronisk binyreinsuffisiens. Dette manifesteres av rask vektøkning, hodepine, muskelsvakhet, økt blodtrykk, væskeretensjon, ansiktshevelse, reduserte plasmakaliumnivåer og økte natriumnivåer. Dosen av de administrerte legemidlene bør reduseres med minst halvparten. Overdosesymptomer forsvinner sakte over 4–8 uker. Vedlikeholdsdosen bør reduseres etter at legemiddelindusert hyperkortikoidisme er eliminert.

Dette fenomenet oppstår ofte når glukokortikosteroider foreskrives i økte doser. Å legge til DOXA i behandlingen muliggjør en reduksjon i dosen av glukokortikoidhormoner og kompensasjon for binyreinsuffisiens.

Avslutningsvis er det nødvendig å vurdere egenskapene ved erstatningsterapi hos pasienter med kronisk binyreinsuffisiens under graviditet, i kombinasjon med diabetes mellitus, sykdommer i skjoldbruskkjertlene og biskjoldbruskkjertlene. Dosen av erstatningsterapi under graviditet forblir den samme, en liten økning er nødvendig etter 3. måned. Alle pasienter legges inn på sykehus før fødselen. Under fødselen administreres hormoner under samme forhold som under planlagte operasjoner. Ved en kombinasjon av kronisk binyreinsuffisiens og diabetes mellitus anbefales det først å kompensere for binyreinsuffisiensen, og deretter øke insulindosen. Hos pasienter med en kombinasjon av kronisk binyreinsuffisiens og hypotyreose eller tyreotoksikose oppnås først full kompensasjon for binyreinsuffisiensen, og deretter legges enten tyroksin eller antityreoidbehandling til. De samme betingelsene er oppfylt ved hypoparatyreoidisme. Pasienter med kronisk binyreinsuffisiens bør overvåkes og gis kortikosteroider gratis.

Prognose

Bruken av syntetiske hormoner som erstatningsterapi ved kronisk binyreinsuffisiens har åpnet for store muligheter for behandling av denne sykdommen og forlengelse av pasientenes liv.

Prognosen for sykdommen avhenger av tilstedeværelsen av aktiv tuberkulose i andre organer (miliær, nyre, lunge) og pasientens følsomhet for antibakteriell behandling.

Ved autoimmun skade på binyrene avhenger pasientens fremtid av den kombinerte skaden på andre endokrine kjertler, for eksempel ved utvikling av diabetes mellitus.

Pasientens tilstand og liv bestemmes av riktig valg av medikamentdoser, deres kombinasjon, nøye administrering og selvkontroll.

Samtidige sykdommer som kompliserer forløpet av kronisk binyreinsuffisiens utgjør en stor fare. Riktig taktikk ved samtidige sykdommer og kirurgiske inngrep, samt i fødselshåndtering, kan forhindre utviklingen av en krise og dens konsekvenser.

[ 1 ]

Arbeidskapasitet

Å overføre pasienten til lettere arbeid, uten tung fysisk anstrengelse, nattskift og en standardisert arbeidsdag bidrar til å opprettholde arbeidsevnen.

Forebygging av kronisk binyreinsuffisiens innebærer tiltak for å redusere forekomsten av tuberkulose og autoimmune sykdommer. Disse problemene er knyttet til sosiale og miljømessige problemer.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]