Blærekreft kirurgi

Operativ behandling av blærekreft (Ta, Tl, CIS)

Transurethral reseksjon av blæren

Nøye undersøkelse av blæren ved hjelp av optikk med en annen vinkel (alltid 30 °, 70 °, sjelden 120 °), kan ikke bare detektere alle tumorer (inklusive områder som tyder på CIS), men også å bestemme den driftsplan.

Transurethral reseksjon av blæren utføres ved bruk av optikk på 30 ° under forhold med konstant vanning, som forhindrer overløp. Dette kan føre til tynning av vegger og risiko for perforering. Transuretral reseksjon av blæren under videoovervåkningsforhold gir en økning (og forbedring) i bildet, gjør at du kan observere operasjonen til andre med det formål å trene og lar deg dokumentere hele operasjonen. Først blir den endoveziske delen av svulsten fjernet av separate seksjoner, så blir basen reseksert til det synlige muskelvevet. Materialet sendes til den morfologiske studien i separate beholdere. Fritt floterende høyt differensierte svulster er ofte mulig og fjernes fortrinnsvis (skrapt) med en sløyfe mekanisk uten bruk av elektrisk energi, noe som eliminerer risikoen for perforering. Lavdifferensierte svulster med fast struktur, så vel som baser av en hvilken som helst tumor, må fjernes elektro-kirurgisk med etterfølgende hemostase. Fulguration forverrer muligheten for en etterfølgende morfologisk studie av det kirurgiske preparatet.

Etter fullføring av reseksjonen utføres en ekstra sløyfeskjæring eller "kald" biopsi med bunnen av svulsten for morfologisk bestemmelse av svulstinnlegget i muskellaget (legemidlet henvises til den morfologiske studien separat). Den endelige evalueringen av kvaliteten på hemostase utføres under forhold med minimal vanning eller ved avslutning.

Tradisjonelt, transuretral reseksjon av blæren ble utført ved bruk av irrigant som sterilt vann, saltløsninger siden har den elektriske ledningsevne, noe som fører til dispersjonen av elektrisk energi fra en unipolar resectoscope sløyfe. I de siste tiårene brukes en glyseroloppløsning oftere, noe som er dyrere, men det har en fordel over vann. Resektoskoper med bipolar elektrodeseksjon er nå utviklet og brukes i økende grad. Sistnevnte tillater utførelse av operasjonen ved bruk av 0,9% natriumkloridoppløsning og reduserer risikoen for refleksirritasjon n. Obturatorius. Som kan føre til en kraftig sammentrekning av adductor muskel i låret med mulig perforering av blæren. Forhindre denne ganske formidabel komplikasjon, kanskje gjennom generell anestesi med innføring av muskelavslappende midler eller ved lokal injeksjon i okklusal fossa på 20-30 ml lidokain, noe som ikke alltid er pålitelig.

Fjerning av en svulst i blærens divertikula

I dette tilfellet må du være forsiktig. Divertikulumprespresjon av slimhinnen (uten det underliggende muskulære laget), fører derfor reseksjon nesten uunngåelig til perforering av blæren. Likevel, med svært differensierte svulster, er det mulig å utføre reseksjon og koagulering av tumorbase. Ved perforering gir langvarig transuretral drenering av blæren (5 dager) helbredelse. Med dårlige svulster i divertikulumet er reseksjon av blæren eller radikal cystektomi indikert. Tumorer som ligger på fremre veggen eller bunnen av blæren, kan være vanskelig å få tilgang til. Minimal fylling av blæren og suprapubisk trykk muliggjør fjerning av slike tumorer. Svært sjelden, spesielt hos overvektige pasienter, er blærens TUR bare mulig gjennom en midlertidig urethrosis som påføres midlertidig.

Fjerning av svulster i urinrøret

Spesiell forsiktighet krever TUR på blæren for svulster som befinner seg i urinleders munn. For å hindre obstruksjon av den øvre urinveiene på grunn av cicatricial innsnevring av ureteral munnen, bør bare skjærebehandlingen brukes, om nødvendig er reseksjon av munnen selv mulig. I slike tilfeller er det foretrukket å midlertidig drenere nyrene med et kateter eller en stent, eller gi en rikelig diurese i de neste 24 timene. For presis oppføring av sykdommen, må svulsten fjernes med et muskellag for en morfologisk vurdering av graden av invasjon. Ellers er det nødvendig med en gjentatt TUR på blæren. Minimale blødninger og irriterende symptomer er typiske for den tidlige postoperative perioden. Alvorlige komplikasjoner (signifikant hematuri, klinisk manifestasjon av blæreperforasjonen) forekommer i mindre enn 5% av tilfellene, selv om det oppdages perforasjon i cystografi hos de fleste pasienter. I de fleste tilfeller opptrer ekstraperitoneal perforering av blæren, men intraperitoneal perforering er mulig i svulster plassert på bunnen av blæren. Ved ekstraperitoneal perforering er en lang (opptil 5 dager) transuretral drenering av blæren tilstrekkelig. Med intra-abdominal perforering er det ofte nødvendig med en åpen operasjon. Forsiktig oppmerksomhet til de tekniske detaljene i operasjonen (forebygging av blærens overvekst, forebygging av nerverefleksirritasjon) kan redusere risikoen for perforering av blæren betydelig.

Gjentatt transuretral reseksjon

Noen ganger kan gjen transuretral reseksjon av blæren er nødvendig på grunn av umuligheten av fullstendig fjerning av tumoren ved den første operasjon (stor tumorstørrelse, anatomisk utilgjengelighet, risiko for perforering, er den tvunget til opphør på grunn av intraoperative komplikasjoner, etc.). Men oftere er indikasjonen for gjentatt transuretral reseksjon av blæren andre årsaker (lavverdig T1-svulster, mangel på muskelvev i legemidlet). Ved gjentatt transuretral reseksjon av blæren, som utføres i 6 uker etter den første operasjonen, avsløres gjenværende svulst i intervensjonssonen i 40% tilfeller.

I fravær av muskelvev i det kirurgiske preparatet, klassifiseres den svake T1-svulsten etter gjentatt inngrep hos de fleste pasienter som stadium T2. Gjentatt transuretral reseksjon av blæren endrer behandlings taktikken hos en tredjedel av pasientene. Det er nå generelt akseptert at pasienter med stadium T1 sykdom og med lav grad stadium Ia svulster trenger en annen TUR.

Behandling av blærekreft (stadium T2, T3, T4)

Radikal cystektomi

Indikasjoner for radikal cystektomi:

• blærekreft i stadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• svulster av høy kreftrisiko (lavverdig overgangscellekreft i stadium T1, CIS, resistent mot tumoradjuvant immunterapi);
• ikke-forbigående cellehistologiske typer svulster som er ufølsomme for kjemo- og radioterapi.

"Lagring" cystektomi er indisert for mislykket, ikke-operativ behandling (kjemoterapi, strålebehandling) eller mislykket reseksjon av blæren.

Ved radikal cystektomi er preoperativ kjemo- eller radioterapi ikke indikert.

Kontraindikasjoner mot radikal cystektomi

Disse inkluderer alvorlige ko-morbiditeter og en uakseptabelt høy operasjonell risiko for pasienten.

Teknikken for radikal cystektomi innebærer fjerning av blæren fra det omkringliggende fettvevet og naboorganene (prostata og seminal vesikler hos menn og livmor med tilhenger i kvinner). Uretrene blir skåret ut i juxtavezic-avdelingen og utfører sin morfologiske ekspresundersøkelse under CIS. Når svulsten befinner seg i blærehalsområdet i kvinner eller i urinrøret i urinrøret, vises det at menn utfører en dissektomi (samtidig eller i andre trinn). En del av menn kan bevare styrke ved å bevare paraprostatiske nevromuskulære bunter (lik RP-teknikken).

Pelvic lymfadenektomi er en obligatorisk del av radikal cystektomi. Berørte lymfeknuter i radikal cystektomi avslører hos 10% av pasientstadiet T1 og hos hver tredje pasient i stadium T3-T4a. Lymfadenektomi har en god prognostisk verdi, det gjør det mulig å bestemme behovet for adjuvans systemisk kjemoterapi, og hos noen pasienter med minimal lungekreft forbedrer resultatene av operasjonen.

Selv om det åpenbart en tendens til å ekspandere fra den indre grenser lymphadenectomy sone, ytre felles bekken fartøyer, og predkrestovoy område til den aortiske forgreningen, er for tiden betraktet som standard fjerning av lymfeknuter obturatoren fossa regionen.

Ekspressbiopsi av mistenkelige lymfeknuter muliggjør intraoperativt å bestemme urinavledningsplanen (ved deteksjon av metastaser, kan en enklere og sikrere type velges).

Postoperative komplikasjoner og dødelighet i radikal cystektomi i de siste 2-3 årene har vesentlig redusert, men utgjør likevel henholdsvis ca. 30 og 3,7%. Sene komplikasjoner er vanligvis forbundet med over-tubus urinledning. Risikoen for impotens er høy og avhenger av pasientens alder og operasjonsteknikken.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe urinledning og erstatning (substitusjon) av blæren

Som et resultat av intensiv utvikling av problemet med urindirigering etter cystektomi ble et stort antall forskjellige operasjoner innført i klinisk praksis.

Grupper av operasjoner av urininkontinens og erstatning (substitusjon) av blæren.

• "Våt" kutaneostomi (ureterostomi-tarmkanaler).
• "Dry" retensjon (kontinent) kutaneostomi med opprettelse av lavtrykks urinreservoarer fra ulike tarmdeler.
  (mage, jejunum, tykktarmen).
• Fjerning av urin i tarmene (rektalblære, ureterosigmostomi, sigmorektalreservoar Mainz-Pouch P).
• Blære substitusjon (erstatning) tank lavt trykk som genereres fra en rekke tarmen (ileum, colon ascendens. Sigmoid kolon) og anastomoznruemogo med membran urinrør avdeling.

Ureterocutaneosostomi, som ble utført til dags dato, er en tvungen operasjon (behovet for å redusere risikoen). Klassisk ureterosigmostomiyu for øyeblikket er praktisk talt ikke brukt på grunn av den høye frekvensen av urininfeksjon og risikoen for adenokarsinom i området for ureter-intestinal anastomose.

I løpet av de siste to tiårene har operasjoner på dannelsen av lavtrykks-urinreservoar blitt svært populære. Prinsippet om å lage lavtrykksreservoarer er basert på antisekdisk disseksjon av tarmen, etterfulgt av dannelsen av en sfærisk tank. Fraværet av isotonisk sammentrekning av tarmen gir lavt trykk i reservoaret, og den sfæriske formen gir sin høye kapasitet. Anastomosering av urinrene med reservoaret kan utføres med eller uten antirefluks-teknikk. Kontinens (kontinens) oppstår på grunn av submucosal plassering efferente tarmsegment matet ut til huden (Mitrofanova prinsippet), dets anvendelse av naturlige eller intussusception ventil (bauginievoy klaff). Periodisk kateterisering av reservoaret utføres av pasienten uavhengig.

Til tross for at de fleste metoder for urindivisjon gir en god livskvalitet, er det i de senere årene funnet mer og mer bruk i blærens erstatning (substitusjon).

Radikal cystektomi med urinledning er en komplisert intervensjon, derfor må operasjonen bare utføres i spesialiserte sentre hvor slike operasjoner utføres regelmessig. Den endelige avgjørelsen om radikal cystektomi og valget av metoden for avledning utføres bare på grunnlag av informert samtykke fra pasienten.

Videre styring av blærekreft

Anbefalinger for overvåking av pasienter med overfladiske blærevulster etter fjerning (TUR av blæren) avhenger av scenen og graden av differensiering av svulsten, samt andre risikofaktorer.

Overfladisk kreft i blæren (Ta, Tl, CIS)

For kontrollundersøkelse av pasienter med overfladiske svulster i blæren, kan cystoskopi og ultralyd utføres. Intravenøs urografi og flere biopsier av blæreens slimhinne. Cystoskopi er "standard" for å overvåke pasientene etter TUR på blæren, og etter 3 måneder utføres det av alle pasientene.

Med svært differensierte svulster i stadium Ta (ca. 50% av alle pasientene) er det nødvendig å utføre cystoskopi ved 3 og 9 måneder og deretter årlig i 5 år. Morfologiske egenskaper hos disse svulstene ved gjentagelse forblir de samme hos 95% av pasientene.

Pasienter med høy risiko (15% av alle pasientene) trenger cystoskopi hver tredje måned i 2 år, deretter hver 4. Måned i løpet av det tredje året etter operasjonen og deretter hver sjette måned i 5 år. I tillegg vises årlig intravenøs urografi (5 år).

Hos pasienter med en gjennomsnittlig grad av kreftrisiko er taktikken for cystoskopi mellomliggende i naturen og avhenger av de prognostiske egenskapene som er gitt tidligere.

Hvis standard behandling av blærekreft ikke lykkes (gjentakelse, progresjon), velges en ny taktikk. Hvis overfladisk svulst utvikles med invasjon i det muskelformede laget av blærevegget, indikeres radikal cystektomi. Standard behandling av blærekreft bør vurderes ineffektiv i sykdomsprogresjonen (primær tumor T-tilbakefall T1). Utseendet på lavverdige celler eller utviklingen av CIS. Hvis tilbakefall (selv i samme stadium av sykdommen) utvikles tidlig i post-TUR-perioden (etter 3-6 måneder), bør behandling av blærekreft også anses å være ineffektiv. Hos enkelte pasienter med kjemoterapi, immunterapi endring kan føre til remisjon, men svakt differensierte tumorer radikal cystectomy er å foretrekke på grunn av den høye risiko for invasjon av tumor inn i muskellaget med utviklingen av metastaser. Selv når "gunstig" tumorer TUR gjentatt med intravesikal kjemoterapi eller immunterapi fører til reduksjon av blærekapasitet, urinering betydelig forstyrret, noe som gjør gjennomføringen mer foretrukket radikal cystectomy.

Gjentatte svulster oppdages oftest i de første 2 årene av oppfølging. Med hvert tilbakefall av sykdommen begynner antallet av frekvensen av cystoskopisk observasjon fra begynnelsen. Muligheten for tilbakefall fortsetter selv etter 10-12 år, og pasienter med tilbakefall av sykdommen i løpet av de første 4 årene skal være under cystoskopisk kontroll hele livet, eller de utfører en cystektomi.

Med en enkelt svært differensiert tumor i stadium Ta og ingen gjentagelse kan observasjonen stoppes etter 5 år. I andre tilfeller er det nødvendig i 10 år, og for pasienter med høy risiko for kreft - for livet.

Ultrasonografi kan ikke erstatte cystoskopi. Cytologisk undersøkelse av urin er dårlig informativ for svært differensierte svulster, men det regnes som en verdifull observasjonsmetode for svakere svulster (spesielt CIS).

Gjentatte biopsier av blære slimhinnen er bare indikert i tilfelle av visuell abnormitet eller positive resultater av cytologisk undersøkelse hos pasienter med CIS.

Invasiv blærekreft (stadium T2, T3, T4)

Pasienter etter radikal cystektomi og strålebehandling må observeres for tidlig oppdagelse av sykdomsprogresjon (lokal tilbakefall, metastase). Om nødvendig, gjennomfører de ytterligere terapeutiske tiltak ( "redde" ineffektivitet av cystectomy strålebehandling uretrektomiya eller nephroureterectomy i kreft lesjoner i urinrøret eller urinlederen. Systemisk kjemoterapi).

Like viktig er observasjonen av mulige bivirkninger og komplikasjoner av tuberkulose av urin og deres rettidig eliminering.

Etter radikal cystektomi, blir den første kontrollstudien utført 3 måneder etter operasjonen. Den inkluderer fysisk undersøkelse, bestemmelse av serumkreatininnivå og vurdering av syrebasebalanse, urinanalyse, ultralydografi av nyrene, leveren og retroperitonealområdet. Bryst røntgen. En slik kontrollundersøkelse bør utføres hver 4. Måned. I nærvær av metastaser i lymfeknuter (pN +) er det i tillegg nødvendig å utføre CT av bekkenorganer og beinskintigrafi. Pasienter med CIS trenger ytterligere regelmessig undersøkelse av den øvre urinveiene. Hvis cystektomi ikke har fjernet urinrøret, er det også nødvendig å utføre uretroskopi og cytologisk undersøkelse av spyling fra urinrøret.

Etter radioterapi for blærekreft, sammen med de ovennevnte studiene, har også CT-skanning, cystoskopi og cytologisk undersøkelse av urin blitt vist, siden den største faren ligger i den lokale utviklingen av sykdommen.

Prognose for blærekreft

Den femårige overlevelsesgraden av pasienter avhenger av sykdomsstadiet og er 75% for pT1-trinnet, 63% for pT2, 31% for pT3 og 24% for pT4. Den andre faktor som bestemmer resultatene av behandling av blærekreft, tilstedeværelsen av metastaser i lymfeknuter.

Strålebehandling av invasive neoplasmer i blæren (stadier T2, T3, T4)

Den femårige overlevelsesraten for blærekreft i stadier T2 og T3 er 18-41%. Lokale tilbakefall utvikler seg hos 33-68% av pasientene. Oppnå suksess i behandlingen av blærekreft er mulig bare med den nært samarbeid av leger av forskjellige spesialiteter (urologens, stråling onkolog, himioterapevt, morfologi), og nøye overvåkning er nødvendig for i tide "salvage" cystectomy i fravær av effekten av strålebehandling.