Adjuvant kjemo- og immunterapi for blærekreft

Behandling av blærekreft (stadium Ta, T1, Cis)

Adjuvant kjemoterapi og immunterapi

Til tross for at radikalt utført TUR, tillater vanligvis å fjerne overfladiske svulster i blæren, er de ofte (i 30-80% av tilfellene) igjen, og i noen pasienter utvikler sykdommen.

Basert på resultatene av 24 randomiserte studier som involverer 4863 pasienter med overflatiske blæretumorer, European Organization for forskning og behandling av kreft i blære i 2007 utviklet en metode potensiell risiko vurdering av regelmessighet og progresjon av tumorer. Metoden er basert på en 6-punkts system beregner flere risikofaktorer: antall tumorer, den maksimale størrelsen av tumoren, gjentagelseshyppigheten i historien, stadium av sykdommen, tilstedeværelse av CIS, graden av tumor differensiering. Summen av disse poengsumene bestemmes av risikoen for sykdomsfall eller progresjon i%.

System for beregning av risikofaktorer for gjentakelse og progresjon av overfladiske svulster i blæren

Faktorisk risiko	Gjentakelse	Progresjon
Antall svulster
Den eneste	0	0
Fra 2 til 7	3	3
28	B	3
Tumor Diameter
<3 cm	0	0
23 centimeter	3	3
Tidligere rapportert gjentakelse
Primær tilbakefall	0	0
Mindre enn 1 tilbakefall per år	2	2
Mer enn 1 tilbakefall per år	4	2
Stage av sykdommen
Og	0	0
T1	1	4
CIS
Ikke	0	0
Det er	1	6
Grad av differensiering
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Totalt poeng	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Grupper av overfladiske svulster i urinblæren i samsvar med risikofaktorer

• Tumorer med liten risiko:
  • bare;
  • Ja;
  • svært differensiert;
  • måler <3 cm.
• Tumorer med høy risiko:
  • T1;
  • dårlig differensiert;
  • multippel;
  • svært tilbakevendende;
  • CIS.
• Tumorer av mellomrisiko:
  • Ta-T1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • multippel;
  • måling> 3 cm.

Fra de ovennevnte dataene blir det klart at behovet for adjuverende kjemoterapi eller immunterapi etter TUR av blæren i nesten alle pasienter med overfladisk kreft.

Målene og presumptive mekanismer for lokal kjemo- og immunterapi er å forhindre implantasjon av kreftceller i den tidlige perioden etter TUR. Redusere muligheten for tilbakefall eller progressjon av sykdommen og ablasjon av gjenværende svulstvev med ufullstendig fjerning ("hemirexia").

Intravesikal kjemoterapi

Det er to ordninger intravesikal kjemoterapi etter TURBT på overflaten av kreft: enkel montering i den tidlige postoperative periode (den første 24 h) og multiple doser av adjuvant kjemoterapi.

Single instillation tidlig på dagen etter operasjonen

For intravesikal kjemoterapi med samme suksess gjelder mitomycin, epirubicin og doxorubicin. Intravesikal administrering av kjemoterapi-medikamenter utføres ved bruk av et uretralkateter. Preparatet fortynnes i 30-50 ml 0,9% natriumkloridløsning (eller destillert vann) og tilført inn i blæren i 1-2 timer Typiske doseringer for mitomycin omfatte 20-40 mg av epirubicin -. 50 til 80 mg. For doxorubicin 50 mg. For å forhindre fortynning av stoffet med urin, begrenser pasientene på innstillingsdagen alvorlig inntaket av væske. For bedre kontakt med kjemoterapeutisk med blæreens slimhinne, anbefales det å endre kroppens stilling ofte før det urineres.

Ved bruk av mitomycin må vurdere muligheten for en allergisk reaksjon i huden med rødhet av palmer og kjønnsorganer (6% av pasientene), som er lett forhindres ved forsiktig for hånd krok eller genitalia og umiddelbart etter den første urinering etter instillasjon av preparatet. Varige lokale og til og med systemiske komplikasjoner oppstår vanligvis når ekstravasasjon av stoffet, slik at monteringen tidlig (innen 24 timer etter TUR) er kontraindisert ved mistanke ekstra- eller intraperitoneal perforering av blæren, som typisk kan forekomme ved den aggressive TURBT.

På grunn av faren for systemisk (hematogen) spredning, er lokal kjemo- og immunterapi kontraindisert i makrohematuri. En enkelt installasjon av kjemoterapi reduserer risikoen for tilbakefall med 40-50%, på grunnlag av hvilken det utføres i nesten alle pasienter. En enkelt injeksjon av et kjemoterapeutisk middel på et senere tidspunkt reduserer effektiviteten av metoden med en faktor på 2.

Reduksjon i hyppigheten av gjentakelse skjer innen 2 år, noe som er spesielt viktig hos pasienter med lav onkologisk risiko, for hvilken en enkelt installasjon har blitt hovedmetoden for metafylaksi. Imidlertid er en enkelt installasjon utilstrekkelig på midten og, spesielt, en høy risiko, og disse pasienter på grunn av den høye sannsynligheten for tilbakefall og progresjon av sykdommen i behov av ytterligere adjuvant kjemoterapi eller immunterapi.

Adjuvant injeksjon av flere kjemikalier

Behandling av blærekreft består av flere intravesikal administrering av de samme kjemoterapi-legemidlene. Chemoterapi er effektiv for å redusere risikoen for tilbakefall. Men ikke effektiv nok til å hindre utviklingen av svulsten. Data om optimal varighet og frekvens av intravesikal kjemoterapi er motstridende. Ifølge en randomisert forsøk

Europeiske organisasjonen for forskning og behandling av blærekreft, månedlig installasjon innen 12 måneder ikke forbedre resultatene av behandlingen sammenlignet med det i 6 måneder, forutsatt at den første installasjonen ble utført umiddelbart etter TUR I andre randomiserte studier. Hyppigheten av gjentakelse med årlig behandlingssyklus (19 installasjoner) var lavere sammenlignet med et 3-måneders forløb (9 instillasjoner) av epirubicin.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravesisk immunterapi

For pasienter med overfladisk blærekreft med høy risiko for tilbakefall og progresjon mest effektive metode metaphylaxis intravesikal immunoterapi med BCG, innføring noe som fører til en merket immunrespons: i urinen og veggen av blæren er uttrykt cytokiner (interferon-y, interleukin-2, etc.). . Stimulering av cellulære immunitetsfaktorer. Dette aktiverer de cytotoksiske immunrespons mekanismer som ligger til grunn for effektiviteten av BCG i forebyggelse av tilbakefall og progresjon.

BCG-vaksinen består av svekket mykobakterier. Den ble utviklet som en vaksine for tuberkulose, men den har også antitumoraktivitet. BCG-vaksinen er et lyofilisert pulver som lagres frosset. Det produseres av ulike selskaper, men alle produsenter bruker kulturen av mykobakterier. Mottatt på Pasteur-instituttet i Frankrike.

BCG-vaksinen fortynnes i 50 ml 0,9% natriumkloridoppløsning og injiseres umiddelbart i blæren via uretralkateteret under løsningens tyngdekraft. Adjuvant behandling av blærekreft begynner 2-4 uker etter blærens TUR (tiden som trengs for re-epithelialisering) for å redusere risikoen for hematogen spredning av levende bakterier. Ved traumatisk kateterisering utsettes innstillingsprosedyren i flere dager. Etter innånding i 2 timer, må pasienten ikke urinere, det er ofte nødvendig å endre kroppens stilling for en full interaksjon av legemidlet med blærens slimhinne (snu fra side til side). På innåndingsdagen bør du slutte å ta væske og diuretika for å redusere fortynningen av stoffet med urin.

Pasienter bør advares om behovet for å vaske toalettet etter urinering, selv om risikoen for husholdningsforurensing anses å være hypotetisk. Til tross for fordelene ved BCG sammenlignet med adjuverende kjemoterapi, er det generelt akseptert at immunterapi anbefales kun for pasienter med høy onkologisk risiko. Dette skyldes sannsynligheten for å utvikle ulike, inkludert alvorlige komplikasjoner (blærebetennelse, temperaturstigning, prostatitt, orchitis, hepatitt, sepsis og til og med død). På grunn av utviklingen av komplikasjoner er det ofte nødvendig å stoppe adjuvansbehandling. Derfor er avtalen til pasienter med lav onkologisk risiko ikke begrunnet.

Hovedindikasjonene for BCG-vaksinen er:

• CIS;
• Tilstedeværelse av gjenværende tumorvev etter TUR;
• metafylaktikk av tumorrepetens hos pasienter med høy onkologisk risiko.

Stor betydning er knyttet til bruk av BCG-vaksine hos pasienter med høy risiko for sykdomsprogresjon, som det er bevist, er bare dette legemidlet i stand til å redusere risikoen eller stunt progresjonen av svulsten.

Absolutte kontraindikasjoner til BCG-terapi:

• immundefekt (for eksempel mot bakgrunnen for å ta cytotoksiske stoffer);
• umiddelbart etter TUR;
• makrohematuri (risiko for hematogen generalisering av infeksjon, sepsis og død);
• traumatisk kateterisering.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Relative kontraindikasjoner til BCG-terapi:

• urinveisinfeksjon;
• leversykdommer, unntatt muligheten for bruk av isoniazid i tilfelle tuberkulose sepsis;
• tuberkulose i anamnesen;
• alvorlige ko-morbiditeter.

Den klassiske ordningen med adjuvans-BCG-terapi utviklet empirisk Morales mer enn 30 år siden (ukentlig installasjon i 6 uker). Det ble imidlertid videre fastslått at en 6 ukers behandlingskurs ikke er nok. Det finnes flere alternativer for denne ordningen: fra 10 installasjoner i 18 uker til 30 installasjoner i 3 år. Selv om den optimale generelt akseptert ordningen med bruk av BCG ennå ikke er utviklet, de fleste eksperter er enige om at i god toleranse av behandlingen varighet bør
Ikke være mindre enn ett år (etter den første 6-ukers kurs for å gjenta de tre-ukers kurs på 3, 6 og 12 måneder) .

Anbefalinger for intravesikal kjemoterapi eller BCG-terapi

• Hvis risikoen for tilbakefall er lav eller middels, og det er svært lav progresjon, er det nødvendig å utføre en enkelt installasjon av legemidlet.
• Ved lav eller gjennomsnittlig risiko for progresjon, uavhengig av risikoen for tilbakefall. Etter en enkelt injeksjon av chimno-legemiddel er det nødvendig å opprettholde adjuvans intravesikal kjemoterapi (6-12 måneder) eller immunterapi (BCG i 1 år).
• Med høy risiko for progresjon er intravesikal immunterapi (BCG i minst 1 år) eller umiddelbar radikal cystektomi indikert.
• Når du velger en bestemt behandling, er det nødvendig å vurdere mulige komplikasjoner.

Behandling av blærekreft (stadium T2, T3, T4)

Behandling av blærekreft (stadium T2, T3, T4) - systemisk kjemoterapi for blærekreft.

Omtrent 15% av pasientene med diagnose av blærekreft diagnostiserer også regionale eller fjerne metastaser, og i nesten halvparten av pasientene oppstår metastase etter radikal cystektomi eller strålebehandling. Uten tilleggsbehandling er overlevelsesgraden for slike pasienter ubetydelig.

De primære systemisk kjemoterapi medikament cisplatin kjemoterapi men terapibehandlingen resultatene var signifikant dårligere enn for sammenligningen med den kombinerte bruk av stoffet metotreksat, doksorubicin og vinolastinom (MVAC). Behandlingen av blærekreft MVAC er imidlertid ledsaget av alvorlig toksisitet (dødelighet på bakgrunn av behandling er 3-4%).

I de senere år har det vært foreslått å bruke et nytt kjemoterapimedisin gemcitabin i kombinasjon med cisplatin, noe som gjorde det mulig å oppnå tilsvarende MVAC-resultater med betydelig lavere toksisitet.

Kombinasjon kjemoterapi i 40-70% av pasientene helt eller delvis effektiv som tjente som grunnlag for dets anvendelse i kombinasjon med radioterapi eller iistektomiey modus neoadjuvant eller adjuvant terapi.

Neoadyuvantiaya vist at kombinasjons-kjemoterapi hos pasienter med stadium T2-T4a å radikal cystectomy eller radioterapi og er rettet mot behandling av cancermikrometastaser mulig blære, noe som reduserer sannsynligheten reiidivirovaniya. Og hos enkelte pasienter for å bevare blæren. Pasienter det lettere å bære den primære behandling (cystectomy eller bestråling), men randomiserte studier har vist sin lille effektivitet eller mangel derav. Hos noen pasienter (tumor av liten størrelse. Fraværet av hydronephrosis, papillær struktur av tumoren, muligheten for fullstendig fjerning av tumoren ved visuell TUR) 40% av adjuvant terapi i kombinasjon med stråling tillates å unngå cystectomy, men for en slik innstilling er randomiserte studier nødvendig.

Adjuvans systemisk kjemoterapi

Sine ulike ordninger (standard MVAC regimet, de samme stoffene i høye doser, gemcitabin i kombinasjon med cisplatin) blir undersøkt i en randomisert studie av den europeiske organisasjonen for forskning og behandling av blærekreft som ikke tillater oss å anbefale en av dens varianter.

MVAC-ordningen med metastatisk lesjon var kun effektiv> 15-20% av pasientene (forlengelse av livet bare i 13 måneder). Resultatene var bedre hos pasienter med metastase i regionale lymfeknuter sammenlignet med metastaser i fjerne organer. Når kombinasjonen av MVAC var ineffektiv, ble det funnet en høy effektivitet av modus erstatning med gemcitabin og paclitaxel. Som en primær terapi ble det oppnådd gode resultater ved kombinasjonen av cisplatinum gemcitabin og paclitaxel.

Som konklusjon skal det bemerkes at systemisk kjemoterapi ikke er indisert for invasiv blærekreft uten tilstedeværelse av metastaser. Optimale indikasjoner for bruken kan bestemmes først etter fullføring av randomiserte forsøk.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],