Obliterating sykdommer i nedre ekstremiteter: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

I hjertet av denne gruppen av sykdommer er aterosklerose av arteriene i underdelene, forårsaker iskemi. En moderat grad av sykdom kan være asymptomatisk eller forårsake intermitterende claudication.

Under alvorlige forhold kan det oppstå smerte i hvile med atrofi i huden, håravfall, cyanose, iskemisk sår og gangren. Diagnosen er etablert anamnestisk, med fysisk undersøkelse og ved å måle skulder-ankelindeksen. Behandling av en moderat grad av sykdommen inkluderer utelukkelse av risikofaktorer, mosjon, antiplatelet narkotika og cilostazol eller pentoksifyllin avhengig av symptomatologien. Kraftig PAB blir vanligvis en indikasjon på plastikkirurgi på fartøy eller kirurgisk riving, og noen ganger for amputasjon. Prognosen er generelt god i behandlingen, selv om dødeligheten er relativt høy, fordi denne patologien ofte kombineres med tapet av koronar eller cerebrovaskulære vaskulære arterier.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Hva forårsaker utslettende sykdommer i nedre ekstremiteter?

Okklusiv sykdom i nedre ekstremiteter (OZNK) er diagnostisert hos ca. 12% av folk i USA, menn blir syke oftere. Risikofaktorer er de samme og aterosklerose: hypertensjon, dyslipidemi [høyt kolesterol low density lipoprotein (LDL) kolesterol, lav - high density lipoprotein kolesterol (HDL)], røyking (inkludert passiv røyking), diabetes, arvelig predisposisjon for aterosklerose . Fedme, mannlig kjønn og høyt homocysteininnhold er også risikofaktorer. Aterosklerose er en systemisk sykdom. 50-75% av pasientene med underekstremitetene obliterans sykdommer er også klinisk signifikant koronar sykdom og cerebral vaskulær patologi. Imidlertid kan det oppstå CHD ubemerket på grunn av underekstremitetene okklusiv sykdom pasientene kan ikke tolerere den fysiske påkjenninger som fører til angina.

Symptomer på utslettende sykdommer i nedre ekstremiteter

Som regel underekstremitetene sletting av sykdommer forårsaker claudicatio intermittens: en forstyrrende sårhet, kramper, ubehag og tretthet i benene som oppstår under gåing og avtar i ro. Symptomer på lameness vises vanligvis i underbena, men de kan vises i hofter, bakder, eller (sjelden) hender. Intermittent claudication er en manifestasjon av treningsinducert reversibel iskemi, som ligner på angina pectoris. Med utviklingen av sykdommer i de nedre lemmene obliterating den avstanden som en pasient kan skje uten utvikling av symptomer kan reduseres, og pasienter med alvorlig sykdom kan oppleve smerter under hvile, som er bevis på irreversibel ischemi. Smerter i hvilen oppstår vanligvis i de distale delene av lemmen, når benet er hevet (ofte oppstår smerte om natten) og reduseres når benet faller under hjertenivået. Smerte kan følges i form av en brennende følelse, selv om den ikke er karakteristisk. Ca. 20% av pasientene med utslettende sykdommer i nedre ekstremiteter har ikke kliniske symptomer, noen ganger fordi de ikke er aktive nok til å forårsake bein-iskemi. Noen pasienter har atypiske symptomer (for eksempel en uspesifikk reduksjon i treningstoleranse, hofte eller andre leddsmerter).

En enkel grad av sykdom fører ofte ikke til noen kliniske manifestasjoner. Moderate og alvorlige grader fører vanligvis til en reduksjon eller forsvunnelse av periferien (popliteal, på baksiden av foten og på den bakre overflaten av tibia) av pulsen. Hvis det er umulig å oppdage pulspalpasjonen, bruk Doppler ultrasonografi.

Når lemmen ligger under hjertenivået, kan det oppstå mørk rød farge av huden (kalt avhengig rødhet). Hos noen pasienter forårsaker løft av foten blanchering av lemmer og forverrer iskemisk smerte. Når benet senkes, øker tiden for venøs fylling (> 15 s). Ødem forekommer vanligvis ikke dersom pasienten holder foten fortsatt og i tvunget stilling for å redusere smerte. Pasienter med kronisk utslettende underlivssykdom kan ha tynn, blek hud med nedsatt eller tap av hår. Det er en følelse av kulde i de distale bena. Den berørte benen kan svette overdrevet og bli cyanotisk, sannsynligvis på grunn av økt aktivitet i det sympatiske nervesystemet.

Som iskemi utvikler seg, kan sår (vanligvis på tær eller hæl, noen ganger på underben, lår eller fot) forekomme, spesielt etter en lokal skade. Sår er ofte omgitt av svart nekrotisk vev (tørre gangrene). De er vanligvis smertefulle, men pasienter med perifer nevropati, på grunn av diabetes mellitus eller kronisk alkoholisme, kan ikke føle det. Infeksjon av iskemiske sår (fuktig gangren) utvikler seg ofte og fører til en raskt fremgangende pannikulitt.

Nivået på arteriell okklusjon påvirker symptomatologien. Okklusiv sykdom i underekstremitetene påvirker aorta og bekkenarterier, kan forårsake en midlertidig følelse i sete, hofter eller ben, hofte smerte, og erektil dysfunksjon hos menn (Leriche syndrom). I femoropopliteal OZNA påvirker lameness vanligvis underbenet, pulsen under femoral arterien er svekket eller fraværende. I OVL av de fleste distale arterier, kan femoral-poplitealpulsen bli palpert, men på føttene er den fraværende.

Diagnose av utrydde sykdommer i nedre ekstremiteter

Obliterating ben sykdom kan mistenkes klinisk, men ofte ikke kjenner sykdommen fordi mange pasienter har atypiske symptomer eller ikke er aktive nok til å ha noen kliniske manifestasjoner. Radicular syndrom kan også forårsake smerter i bena ved gange, men det er forskjellig ved at den smerte (kalt psevdohromotoy) krever bruk av en sittende stilling, ikke bare opphør av trafikk å avta, og den distale puls er lagret.

Diagnosen er bekreftet av ikke-invasive undersøkelser. Mål BP på begge hender og begge ben. Siden pulsering på beina kan være vanskelig å palpere, er Doppler sensoren plassert over a. dorsalis pedis eller posterior tibial arterie. Doppler brukes ofte, fordi de trykkgradienter og pulsbølgeformen kan lettere å skille isolert form OZNK med lokalisering i aortabifurkasjonen av de femorale-popliteale utførelse og lokalisering karforandringer er anordnet under knehøyde.

Den lave (0,90) skulder-ankel-indeksen (forhold mellom blodtrykket i ankelområdet til blodtrykket på den side) angir en variant av den sykdom som kan klassifiseres som en mild (0,71-0,90), moderat (0,41-0 , 70) eller tung (0,40). Dersom indeksen er normal (0,91 -1,30), men det er mistanke OZNK, blir indeksen bestemt etter fysisk anstrengelse. Høy indeks (> 1,30) kan indikere en reduksjon av elastisiteten i karveggene ben (for eksempel arteriosklerose Mönkeberg med forkalkning av arterieveggen). Hvis indeksen på> 1,30, men mistenkt nedre lem okklusiv sykdom ikke er blitt fjernet, for å utføre flere undersøkelser (f.eks Doppler, måling av blodtrykk på I tå, ved hjelp av en mansjett til tå) for å identifisere mulig arteriell stenose eller okklusjon. Iskemiske lesjoner helbreder vanligvis ikke når systolisk blodtrykk <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg hos pasienter med diabetes mellitus); Sår etter amputasjon av beinet under kneet helbreder vanligvis hvis AD> 70 mm Hg. Art.

Vasografi gir en detaljert avklaring av plasseringen og utbredelsen av arteriell stenose eller okklusjon. Ifølge denne studien er indikasjoner på kirurgisk korreksjon eller perkutan intravaskulær angioplastikk (NDA) bestemt. Vasografi erstatter ikke ikke-invasive studier, da det ikke gir ytterligere informasjon om den funksjonelle tilstanden til patologiske steder. VASOGRAFI MED MR OG VASOGRAFI MED CT er en atraumatisk studie som i siste instans kan erstatte kontrastvasografi.

[7], [8], [9]

Behandling av utrydde sykdommer i nedre ekstremiteter

Alle pasienter trenger aktiv eliminering eller modifisering av risikofaktorer, inkludert å avslutte og kontrollere løpet av diabetes mellitus, dyslipidemi, hypertensjon og hyperhomocysteinemi. B-adrenoblokker er trygge dersom alvorlighetsgraden av sykdommen er moderat uttrykt.

Fysisk aktivitet, for eksempel 35-50 minutter av tredemølletest eller gå langs en sti i modus for stress-hvile-load 3-4 ganger i uka - det er viktig, men den uortodokse metode for behandling. Det kan øke gangavstanden uten å oppstå symptomer og forbedre livskvaliteten. Mekanismene omfatter sannsynligvis forbedring av sikkerhet sirkulasjon, noe som forbedrer endotelial funksjon på grunn av kapillær vasodilatasjon, reduksjon av blod viskositet, forbedring av fleksibiliteten av erytrocyttmembraner, reduksjon av inflammasjon og forbedring i ischemisk vev oksygenering.

Pasienter anbefales å holde bena under hjertetivået. For å redusere nattproblemer kan hodet økes med 4-6 tommer (10-15 cm) for å forbedre blodstrømmen til beina.

Det anbefales også å unngå kulde og rusmidler som forårsaker vasokonstriksjon (for eksempel pseudoefedrin inneholdt i mange medisiner for hodepine og forkjølelse).

Forebyggende omsorg for føttene bør være ekstremt grundig, ligner spesiell omsorg hos pasienter med diabetes:

• daglig inspeksjon av beina for skade og lesjoner;
• behandling av calluses og corns under ledelse av en ortopedist;
• daglig vask av føtter i varmt vann med mild såpe, etterfulgt av mild, men grundig blotting og fullstendig tørking;
• forebygging av termiske, kjemiske og mekaniske skader, spesielt på grunn av ubehagelige sko.

Antiplatelets kan noe redusere symptomene og øke avstanden som en pasient kan passere uten kliniske symptomer. Enda viktigere, disse stoffene modifisere aterogenese og bidra til å hindre koronar hjertesykdom angrep og forbigående iskemiske anfall / mulig tilsetting av acetylsalisylsyre i 81 mg en gang om dagen, acetylsalisylsyre 25 mg pluss Dipyridamol 200 mg en gang per dag, klopidogrel 75 mg inne 1 time per dag eller ticlopidin inne 250 mg med eller uten acetylsalisylsyre. Acetylsalisylsyre som normalt anvendes i monoterapi som det første stoffet, så kan supplere eller erstatte andre medikamenter, hvis nedre lemmer obliterating sykdommen utvikler seg.

For å redusere intermittent claudication, forbedre blodstrømmen og øke vævsoksygenering i skadede områder, kan pentoksifyllin administreres 3 ganger daglig 400 mg ved måltidstid eller 100 mg cilostazol oralt; Imidlertid erstatter disse stoffene ikke eliminering av risikofaktorer og trening. Å ta dette stoffet i 2 måneder eller mer kan være trygt, fordi bivirkninger, selv om de er forskjellige, er sjeldne og milde. De vanligste bivirkningene av cilostazol er hodepine og diaré. Cilostazol er kontraindisert i alvorlig hjertesvikt.

Andre legemidler som kan redusere lameness er i studietrinnet. De omfatter L-arginin (forløper for endotel-avhengige vasodilator) oksidazota, vasodilaterende prostaglandiner og angiogene vekstfaktorer (f.eks, vaskulær endotelial vekstfaktor, basisk fibroblast vekstfaktor). Genterapi utelukker sykdommer i nedre lemmer blir også studert. Hos pasienter med alvorlig ischemi langvarig parenteral bruk av vasodilaterende prostaglandiner kan redusere smerte og lette helbredelse av sår, og intramuskulær injeksjon av genetisk modifisering av DNA som inneholder en vaskulær endotelial vekstfaktor, kan føre til vekst av blodkar sikkerhet.

Perkutan intravaskulær angioplastikk

Perkutan intravaskulær angioplasti med eller uten stenting er den viktigste ikke-kirurgiske metoden for å utvide vaskulære okklusjoner. Perkutan intravaskulær angioplastikk med stenting kan støtte arterie dilatasjon bedre enn bare ballong dilatasjon, med lavere frekvens av reocclusion. Stents har en bedre effekt i store arterier med høy flyt (iliac og renal), de er mindre effektive i arterier med mindre diameter og med lange okklusjoner.

Indikasjoner for perkutan intravaskulær angioplastikk ligner indikasjoner på kirurgisk behandling: intermittent claudikasjon, noe som reduserer fysisk aktivitet, smerte i hvile og gangren. Curative lesjoner er korte iliac stenoser (mindre enn 3 cm i lengde) som begrenser blodstrømmen og korte enkelt- eller multiple-stenoser i det overfladiske femoropopliteale segmentet. Full okklusjon (opptil 10-12 cm i lengden) av overfladisk femoralarterie kan vellykkes utvides, men resultatene er bedre for okklusjon med en lengde på 5 cm eller mindre. Perkutan intravaskulær angioplastikk er også effektiv i begrenset iliac stenose, lokalisert proximal til shunt av femoral-popliteal arterien.

Perkutan intravaskulær angioplastikk er mindre effektiv i diffuse lesjoner, lange okklusjoner og eksentriske kalsifiserte plaques. Denne patologien utvikler seg oftest i diabetes mellitus, som hovedsakelig påvirker små arterier.

Komplikasjoner inkluderer angioplasti, perkutan, intravaskulær trombose på stedet av dilatasjon, distal embolisering, disseksjon av den indre arterieokklusjon skall med en nedfellbar lem og komplikasjoner forbundet med bruk av natrium-heparin.

Med riktig utvalg av pasienter (basert på komplett og godt utført vasografi), går den opprinnelige suksessraten til 85-95% for iliac arteriene og 50-70% for underårets og lårets arterier. Relapsraten er relativt høy (25-35% i 3 år), gjentatt perkutan intravaskulær angioplastikk kan lykkes.

Kirurgisk behandling av utrydde sykdommer i nedre ekstremiteter

Kirurgisk behandling er foreskrevet til pasienter som trygt kan tåle større vaskulær intervensjon og hvis alvorlige symptomer ikke reagerer på atraumatiske behandlinger. Målet er å redusere symptomer, kurere sår og forhindre amputasjon. Siden mange pasienter lider av samtidig IHD, i lys av faren for akutt koronarsyndrom, faller de inn i kategorien høyrisikologisk kirurgisk behandling, og derfor vurderes funksjonell tilstand av pasientens hjerte før kirurgi.

Tromboendarterektomi (kirurgisk fjerning av obturating objektet) utføres med korte begrensede lesjoner i aorta, iliac, vanlige femorale eller dype femorale arterier.

Revaskularisering (slik som ileggelse av femoropoplitiale anastomose) ved anvendelse av syntetiske eller naturlige (ofte subkutane Wien ben eller annet) materialer som brukes til forbiløps okkludert segmenter. Revaskularisering bidrar til å forhindre lemmer amputasjon og reduserer lameness.

Hos pasienter som ikke klarer å tolerere omfattende kirurgisk inngrep, kan sympathektomi være effektiv når distal okklusjon forårsaker alvorlig iskemisk smerte. Den kjemiske sympatiske blokkaden er lik effektiv i kirurgisk sympathektomi, så sistnevnte utføres sjelden.

Amputasjon er et ekstremt mål foreskrevet for ikke-alvorlig infeksjon, uhindret smerte i ro og progressiv gangrene. Amputasjon bør være så distal som mulig, med knoet beholdt for optimal bruk av protesen.

Ekstern kompresjonsbehandling

Ekstern pneumatisk komprimering av underbenet, som tjener til å øke distal blodstrøm, er valget av metode for å redde legemet hos pasienter med alvorlig sykdom og ikke i stand til å gjennomgå kirurgisk behandling. Teoretisk reduserer det ødem og forbedrer arteriell blodstrøm, venøs utstrømning og oksygenering av vev, men studier til fordel for bruk av denne metoden er ikke nok. Pneumatiske mansjetter eller strømper legges på skinnene og fylles rytmisk under diastol, systole eller deler av begge perioder i 1-2 timer flere ganger i uken.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]