Nyreerstatningsterapi

Erstatning av nyrebehandling reduserer uremisk forgiftning og opprettholder det "indre miljøet" i en tilstand så nær som mulig for den fysiologiske tilstanden, uten å påvirke funksjonene til pasientens vitale organer og systemer.

Alvorlig akutt nyresvikt og dødeligheten øker konjugere med den generelle økningen denne indeksen opp til 50-100%. Renal dysfunksjon oftest utvikler som et resultat av andre eksisterende patologi (f.eks lavt minuttvolum, infeksiøs og septiske komplikasjoner), som er årsaken til død av pasienter. Metoder ekstrakorporal terapi skal betraktes som en mellomliggende behandlingsperioden gjør det mulig for pasienten å overleve til gjenopprette driften av egne nyrer. I tilfelle av alvorlig renal dysfunksjon og multippel organsvikt syndrom bør unngå å utvikle alvorlig uremi, hyperkalemi eller metabolsk acidose uttrykt, siden hver av disse komplikasjonene kan påvirke utfallet av behandlingen, som gjør på et tidligere tidspunkt det er nødvendig å anvende metoder for renal erstatningsterapi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikasjon for nyreutskiftningsterapi

Til tross for den tilsynelatende identitets indikasjonene for renal erstatningsterapi hos pasienter med sluttstadiet kronisk nyresvikt og hos pasienter med akutt nyresvikt er fundamentalt viktig å ta med så mye som mulig tidlig i fremgangsmåtene i ekstrakorporale avgiftning i komplekset intensiv behandling. I ICU ekstrakorporale blodrensemetoder blir stadig mer brukt for å opprettholde funksjonen av nyrene og andre vitale organer (hjerte, lunge, sentralnervesystem), enn å erstatte dem. Nødvendig via renal replacement therapy for å sørge for optimal behandling uten ugunstig å påvirke funksjonen av organer og systemer av pasientens behov, uten å hindre gjenvinningen tilstrekkelig nedsatt aktivitet.

Indikasjoner for nyreutskiftningsterapi:

• Ikke-obstruktiv oliguri (diuresis <200 ml / 12 timer).
• Anuria / alvorlig oliguri (diuresis <50 ml / 12 timer).
• Hyperkalemi (K +> 6,5 mmol / l) eller en rask økning i nivået av K + -plasma.
• Alvorlig desinatriemi (115
• Uttalt syreemi (pH <7.1).
• Azotemi (urea> 30 mmol / l).
• Klinisk signifikant ødem av organer og vev (spesielt lungeødem).
• Hypertermi (t> 39,5 ° C).
• Komplikasjoner av uremi (encefalopati, perikarditt, nevro- og myopatier).
• Overdosering av medisiner.

"Out-of-the-Box" indikasjoner (sepsis, kongestiv hjertesvikt, etc.). Det er ingen spesielle kriterier for å gjennomføre nyreutskiftningsterapi hos kritisk syke pasienter til dags dato. Spørsmålet om indikasjoner på bruk av avgiftningsmetoder hos pasienter med intensiv omsorg bør behandles på en omfattende måte, vurdere den generelle tilstanden av homeostase og funksjonen av vitale organer. Hos pasienter med ARI, er det å foretrekke å forebygge fysiologiske lidelser i organer og systemer, enn å gjenopprette sine funksjoner senere. Moderne fremgangsmåter tillater avgiftning er trygt og effektivt for rensing av blod i kritiske tunge pasienter og tillate en differensiert tilnærming til valg av metode for renal replacement therapy for å forbedre kvaliteten på pasientbehandling og optimalisere resultatene.

Metoder for nyreutskiftingsterapi

Erstatning av nyrebehandling har følgende typer: hemodialyse, peritonealdialyse, permanent hemofiltrering eller hemodiafiltrering, "hybrid" metoder for erstatning av nyrefunksjon. Evnen til disse metodene avhenger av klaring av stoffer med forskjellige molekylvekter, membranegenskaper, blodstrømningshastighet, dialyseløsning og ultrafiltrering.

Det er kjent at alle stoffer kan deles inn i 4 store grupper avhengig av verdien av deres molekylvekt:

• lavmolekylære stoffer med en masse på ikke over 500-1500 D, de inkluderer vann, ammoniakk, K \ Na +, kreatinin, urea;
• medium molekylvekt - med en masse på opptil 15 000 D: mediatorer av betennelse, cytokiner, oligopeptider, hormoner, fibrin nedbrytningsprodukter;
• stoffer med relativt stor molekylvekt - opptil 50 000 D: myoglobin, beta2-mikroglobuliner, nedbrytningsprodukter av blodproppssystemer, lipoproteiner;
• Stormolekylære stoffer med masse over 50 000 D: hemoglobin, albuminer, immunkomplekser etc.

I hemodialyse brukes en diffusjonsmekanisme for masseoverføring, hvor den osmotiske trykkgradienten på begge sider av den semipermeable membran er av største betydning. Transportdiffusjonsmekanismen passer best for filtrering av lavmolekylære stoffer, i stor mengde oppløst i plasma, og det er mindre effektivt med økende molekylvekt og senking av konsentrasjonen av fjernede stoffer. Effektivitet av peritoneal dialyse, basert på transport av vann og oppløste stoffer i denne gjennom bukhinnen, ved diffusjon og ultrafiltrering, grunnet osmotiske gradienter, og hydrostatisk trykk.

I hemofiltrering og plasmaferese basert på prinsippene for ultrafiltrering (ved hjelp av en meget permeabel membran) og konveksjon, med stoffer transport skjer på grunn gidrostatisticheskogo trykkgradient. Hemofiltrering - er primært konvektiv metode, i hvilken ultrafiltratet er enten delvis eller fullstendig erstattet av sterile løsninger, administrert enten før filteret (predilyutsiya) eller etter filteret (postdilyutsiya). Det viktigste positive med hemofiltrering - evnen til å fjerne de såkalte mellomstore molekyler som er involvert i patogenesen av sepsis og multippel organsvikt. Disse molekylene har en tilstrekkelig høy molekylvekt og er inneholdt i lave konsentrasjoner i plasma, og derfor, på grunn av den lave osmotiske gradienten kan ikke fjernes ved diffusjons-massetransportmekanismer. Hvis det er nødvendig, en mer effektiv og hurtig fjerning av lavmolekylære stoffer til pasienter med hyperkatabolisme som ofte observeres i intensivavdelinger utnytte prinsippet med en kombinasjon av konveksjon og diffusjon, for eksempel under en hemodiafiltrasjon. Denne metoden er en kombinasjon av dialyse og hemofiltrering, blir den brukt i motstrøm fra dialysatet til blodbanen kretsen i hemofiltrering. Til slutt, ved hemoperfusjon utnytter det prinsipp av konsentrasjonen av substanser på overflaten av sorbenten.

Hvilken metode for blodrengjøring og erstatning av nyrebehandling er mest foretrukket: intra- eller ekstrakorporeal? Fortsatt eller intermittent? Diffusjon eller konveksjon? Svaret på disse spørsmålene er svært vanskelig å klare, ettersom effektiviteten av behandling avhenger av komplekse komponenter, først og fremst på klinisk status for pasienter, deres alder og kroppsvekt, logistikk og park utstyr for renal replacement therapy i klinikken, samt fra den erfaring og kompetanse fra legen (nephrologist eller resuscitator) og mye mer.

Permanent renal erstatningsterapi, som regel, holdes døgnet rundt. Dette bestemmer de mulige bivirkningene.

• Risikoen for blødning øker med konstant bruk av systemisk antikoagulasjon. Hos pasienter med kompromittert blodkoagulasjon, spesielt i postoperativ periode, kan denne komplikasjonen være dødelig.
• Konsentrasjonen av inotropiske stoffer, antibiotika og andre dyre stoffer reduseres med konstant ultrafiltrering eller adsorpsjon på filtermembranen.
• Utilstrekkelig korreksjon av uremi, spesielt hos pasienter med hyperkatabolisme.
• Renal terapi døgnet rundt gjør det vanskelig å utføre diagnostiske og behandlingsprosedyrer, øker behovet for beroligende midler og begrenser mobiliteten til pasientene.
• Høy kostnad og arbeidsintensitet i behandlingen, spesielt i tilfelle av alvorlig sepsis og multipel organs dysfunksjonssyndrom, når man utfører høyvolumprosedyrer (ultrafiltrering> 6 l / t).

Hybridteknologi for nyreutskiftningsterapi

"Hybrid" teknologi - en langsom laveffektivt daglig dialyse (SLEDD - Vedvarende laveffektivt daglig diafiltrering), hindrer den negative virkningen av intermitterende behandling på hemodynamikk etter Væsken fjernes og oppløses i denne stoffer i en lang tidsperiode lenger enn 4 timer På denne måten unngås hurtige fluktuasjoner i konsentrasjonen av oppløst. Stoffer og redusere intravaskulært volum. Metoden gjør det mulig å øke dialysedosen hos pasienter med flere orgeldysfunksjoner og et høyt nivå av katabolisme. Økning av dosen, og følgelig effektiviteten intermitterende renal erstatningsbehandling er mulig, på bekostning av å forlenge behandlingstiden mer enn 3-4 timer, og øker diffusjon behandlingskomponenten.

Således tillater "hybrid" teknologier:

• justere behandlingen til pasientens tilstand, kombinere de terapeutiske målene med permanent erstatning, nyrebehandling og periodisk hemodialyse;
• sikre en lav ultrafiltreringshastighet og oppnå en stabil hemodynamisk indeks;
• gjennomføre lav effektivitet fjerning av oppløste stoffer og redusere risikoen for å utvikle et syndrom av ubalanse og progresjon av hjernehevelse fenomener;
• øke varigheten av den daglige prosedyren for å øke dosen og effektiviteten av dialyse;
• utføre diagnostiske og terapeutiske prosedyrer
• redusere den daglige dosen av systemisk antikoagulasjon og redusere den totale kostnaden for nyrebehandling av nytte.

For å utføre "hybrid" -metoder, brukes standarddialysemaskiner (med et obligatorisk system for vannrensing) ved bruk av lave blodstrømningshastigheter (100-200 ml / min) og dialysatstrøm (12-18 l / t).

Behandlingen bør være daglig og langvarig (mer enn 6-8 timer), med muligheten til å forberede on-line erstatningsløsning og dialysat. Avhengig av den ønskede type utenomkroppslige behandlinger (hemodialyse, hemofiltrering eller hemodiafiltrasjon) for SIEDD-behandling bør påføres biokompatible, syntetisk meget permeabel membran. Gitt de koagulasjonsforstyrrelser i postoperativ bruk av "hybrid" teknologi tillater bruk av den minimale dose av antikoagulanter [2-4 U / kg x h) heparin] eller gjennomføre behandlinger uten systemisk antikoagulasjon. Bruken av SLEDD-terapi om natten gjør det mulig å gjennomføre ulike diagnostiske studier og terapeutiske manipulasjoner i løpet av dagen. I tillegg tillater nattdags SLEDD-terapi hemodialyse på dagtid for andre pasienter på samme enhet.