Septisk sjokk i gynekologi

En av de mest alvorlige komplikasjonene av purulent-septiske prosesser av lokalisering er septisk (eller bakterielt toksisk) sjokk. Septisk sjokk er en spesiell reaksjon av kroppen, manifestert i utviklingen av alvorlige systemiske lidelser assosiert med et brudd på tilstrekkelig vevsp perfusjon, som kommer som svar på innføring av mikroorganismer eller deres toksiner.

For første gang, beskriv denne patologiske prosessen i 1956 Studdiford og Douglas. I henhold til hyppigheten av forekomsten er det bakterielt toksisk sjokk på tredje plass etter hemorragisk og hjertesjokk, og på dødelighet - på den første. Med septisk sjokk dør 20 til 80% av pasientene.

Septisk (bakteriell, endotoksisk, infeksiøs og giftig) støt kan oppstå på ethvert trinn av purulent sykdom, men oftere er det utvikler seg i den neste forverring av purulent prosess eller ved tidspunktet for kirurgi, så vel som til enhver tid hos pasienter med sepsis.

Forekomsten av sjokk hos pasienter med sepsis er 19%.

Det bør bemerkes at hos gynekologiske pasienter med purulente bekkenorganer forekommer septisk sjokk nå mye sjeldnere (mindre enn 1%, mens i 1980-årene ble denne komplikasjonen observert hos 6,7% av pasientene).

Støt øker sykdommen dramatisk, og det er ofte den direkte dødsårsaken til pasientene. Dødelighet hos pasienter med septisk sjokk når 62,1%.

Ved gynekologisk praksis kompliserer septisk sjokk infisert abort utenfor sykehuset, begrenset og diffus peritonitt, sårinfeksjon. Som det er kjent, øker frekvensen av purulent-septiske sykdommer hos gravide og gynekologiske pasienter i de siste tiårene stadig. Denne trenden kan forklares med mange årsaksfaktorer:

• endring i naturen av mikroflora, utseendet av antibakterielle resistente og til og med antibiotika-avhengige former for mikroorganismer;
• en endring i den cellulære og humorale immuniteten til mange kvinner på grunn av den utbredte bruken av antibiotika, kortikosteroider og cytostatika;
• økt allergi av pasienter
• bred introduksjon i gynekologisk praksis av metoder for diagnose og terapi assosiert med inntreden i livmorhulen.

Med en økning i veksten av purulent-septiske sykdommer, står den praktiske legen i stigende grad for septisk sjokk, denne formidable patologien, som danner en dødelig trussel mot pasientens liv.

Septisk sjokk i obstetrik oppstår for øyeblikket mye mindre ofte. Men fortsatt er det en av de ledende stedene i strukturen av mødredødeligheten i utviklingsland, på grunn av ulike årsaker, først og fremst med hyppigheten av septisk abort og post-partum endometritt Mødredødeligheten fra komplikasjoner av abort i Afrika er 110 per 100 tusen levendefødte. I utviklede land er forekomsten av septiske komplikasjoner betydelig mindre, og for individuelle nosologier kan det variere med hundrevis av ganger. For eksempel, i USA, er maternal dødelighet fra en komplisert abort 0,6 per 100 000 levendefødte. Frekvensen av endometrit etter spontan levering er i gjennomsnitt 2-5%, etter keisersnittet - 10-30%. For sepsis og septisk sjokk i obstetrikk følger lavere dødelighet enn andre kategorier av pasienter (obstetriske - 0-28%, ikke-gravide - 20-50%). Dette skyldes at pasienter med fødselsjokk er vanligvis yngre enn med andre typer sjokk. De er mindre beheftet med før sykdommen bakgrunn, det primære infeksjonsstedet er lokalisert i bekkenet - det tilgjengelige areal for diagnostiske og kirurgiske prosedyrer, er mikroflora følsom overfor antibiotika av et bredt virkningsspektrum.

I de senere år har innenlandske og utenlandske forskere klart formulert de grunnleggende prinsippene for diagnose og intensiv behandling av sepsis og septisk sjokk.

ICD-10 kode

• O08.0 Infeksjon av kjønnsorganene og bekkenorganene forårsaket av abort, ekstra-mammary og molar graviditet
• A08.3 Støt forårsaket av abort, ektopisk og molar graviditet
• O41.1 Infeksjon av fosterhulen og membranene
• O75.1 Morsjokk under levering eller etter fødsel og levering
• A.85 postpartum sepsis
• O.86 Andre postpartuminfeksjoner
• 086.0 Infeksjon av kirurgisk obstetrisk sår
  • O86.1 Andre kjønnsorganer etter fødsel
  • O86.2 Urinveisinfeksjon etter fødsel
  • O86.3 Andre infeksjoner i urogenitalkanalen etter fødsel
  • O86.4 Hypertermi av ukjent opprinnelse som har oppstått etter levering
  • O86.8 Andre spesifiserte postpartum infeksjoner
  • O88.3 Obstetrisk pyemisk og septisk emboli

Hva forårsaker septisk sjokk?

Hovedfokuset på infeksjon med septisk sjokk i obstetrik - livmor med komplisert abort og postnatal endometrit, brystkirtler med mastitt, et postoperativt sår med suppuration. De viktigste risikofaktorene for utvikling av septisk sjokk inkluderer mange faktorer:

• Lav sosioøkonomisk status.
• Immundefekt status.
• Kronisk infeksjonsfokus (urogenitalt system).
• Diabetes mellitus.
• Operative inngrep (keisersnitt).
• Felleskapsforsikret infeksjon med abort.
• For tidlig fødsel.
• Blodtap, hemorragisk sjokk (placenta previa, plasentabrudd).
• Intrauterin manipulasjon.
• Anemi.
• Preeklampsi og eclampsia.

De viktigste forårsakende midler for sepsis og septisk sjokk i obstetrikk omfatter Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, forskjellige typer sopp.

Septisk abort

Infeksjon oppstår oftest i stigende grad under abort eller postabortion periode. Mindre ofte observerte primær infeksjon av membraner (amnionitt, kororitt) med den etterfølgende avslutningen av graviditeten. De etiologiske av infeksiøse komplikasjoner spektrum abort nesten tilsvarende det som i inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer Typisk polymikrobielle med overvekt av aerob-anaerob mikrobiell krets vaginal mikroflora.

Hoved patogener enterobakterier (E. Coli mer), Gram-positive kokker (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, etc.) og asporogene anaerobe bakterier (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). I noen tilfeller (spesielt når kriminelle abort) middel kan være Clostridium peijhngens.

Postpartum endometritis er preget av en oppadgående infeksjonsvei fra skjeden og livmoderhalsen, den polymikrobielle etiologien av postpartum endometritis. I det overveldende flertallet av observasjoner (80-90%) er disse sammensetninger av aerobe og anaerobe betinget patogene mikroorganismer som går inn i normal mikroflora i kjønnsorganene hos kvinner. Vanligvis er patogener enterobakterier og enterokokker, og forpliktet anaerober er bakteroider.

• Fakultative anaerobe bakterier: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), mindre Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obligatoriske anaerober: Bacteroides fragilis (40-96%), mindre ofte Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) og andre er sjelden oppdaget.

Hvordan utvikler septisk sjokk?

Patogenesen av septisk sjokk i obstetrikk godt som identisk med hovedtrinnene i septisk sjokk hvilken som helst annen etiologi. Imidlertid kan en rekke faktorer akselerere dannelsen av OPA i utviklingen av sepsis og septisk sjokk i obstetrikk. Av seg selv utvikling av svangerskapet er ledsaget av en betennelsesreaksjon i trophoblast invasjonen. Under graviditet, den økte leukocytter, er nivåene av pro-inflammatoriske cytokiner, er konsentrasjonen av koagulasjonsfaktorer (fibrinogen, faktor VIII), nivået av D-dimer, aktiverer C-reaktivt protein komplementsystemet, redusert aktivitet av det fibrinolytiske system, nivå av protein C og S, hemoglobin og røde blodlegemer . Endotelfunksjonen av karene endres i retning av økende permeabilitet.

Med et komplisert graviditetsforløp, for eksempel med gestose, utvikles disse utviklingene og utvikler den såkalte materielle inflammatoriske responsen som en variant av SSRM. Leukocytose stikke forskyvning økning av mediatorer av septisk sjokk, koagulasjon endringer, svekket organfunksjon i preeklampsi og eklampsi i betydelig grad kan vanskeliggjøre riktig diagnose av sepsis. Ofte oppstår det i slike situasjoner når pasienten får langvarig ventilasjon. Derfor brukes antibiotikabehandling for å forebygge sepsis med langvarig ventilasjon for alvorlig gestose og eclampsia.

For normal utvikling av graviditet er det også nødvendig med en viss immunosuppresjon. Av stor betydning er den første infeksjonen i den urogenitale delen. Disse endringene bidrar til utvikling og progresjon av den smittefarlige prosessen og signifikant hindrer den tidlige diagnosen sepsis, spesielt i postpartumperioden.

Symptomer på septisk sjokk

For å diagnostisere septisk sjokk, er det nødvendig å ta hensyn til det kliniske bildet:

• økt kroppstemperatur,
• kortpustethet
• takykardi,
• økning og ømhet i livmoren,
• purulent utslipp fra skjeden,
• purulent utslipp fra livmoren,
• blødning.

Diagnose av septisk sjokk

• Antall leukocytter og leukocytformelen (leukocytose, stab-shift).
• C-reaktivt protein (økt).
• Prokalcitonintest (økt)

For å vurdere NON, er det nødvendig å bestemme:

• hemoglobin, erytrocytter (reduksjon),
• antall blodplater, APTT, INR, fibrinogen, D-dimer nivå (tegn på ICE),
• bilirubin, ACT, AJIT, AP (økning),
• urea, plasmakreatinin (økning),
• elektrolytter (elektrolyttforstyrrelser),
• konsentrasjonen av glukose i blodet (hypo- eller hyperglykemi),
• blodgasser (p02, pCO2),
• CBS (metabolisk acidose)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Instrumentell forskning

Ultralydet i bekkenorganene gjør det mulig å fastslå tilstedeværelsen av formasjoner i det lille bekkenet, for å estimere livmorstørrelsen og tilstedeværelsen av utenlandske inneslutninger i hulrommet.

CT eller MR kan detektere septisk tromboflebitt av bekkener, abscesser i det lille bekkenet, trombose av eggstokken.

Radiografi av lungene kan avsløre tegn på ARDS. Bakteriologiske studier blir brukt med henblikk på etiotropisk behandling av såing fra separerbar livmor, operasjonssår, blod og urin. For et tilstrekkelig valg av behandlingstaktikk er det ekstremt viktig å merke tegn på sepsis, PON og septisk sjokk i samsvar med allment aksepterte kriterier i tide.

Den behandlende lege bør være opptatt av ikke alltid forklarbare brudd på funksjonen til individuelle organer og systemer, spesielt i postpartum eller postoperativ periode. Den kliniske alvorlighetsgraden av den inflammatoriske reaksjonen kan påvirkes ved å utføre forebyggende antibiotikabehandling, infusjonsbehandling og analgesi i arbeids- eller keisersnitt. Derfor kan det eneste symptomet på generaliseringen av septisk prosess og utviklingen av PNS være et brudd på bevisstheten eller en progressiv nedsatt funksjon av leveren, nyrene, lungene,

Behandling av septisk sjokk

Intensiv behandling av sepsis og septisk sjokk i obstetrik er ikke forskjellig fra de allment aksepterte prinsippene for behandling av denne patologien. Derfor svært få studier og praksis retningslinjer, et høyt nivå av bevis for behandling av septisk sjokk er i obstetrikk fokus er på forebygging og en tilstrekkelig vurdering av resultatet av abort og postpartum endometritt.

Septisk abort

Manipulasjon:

• Curettage av livmorhulen for å fjerne de infiserte restene av føtalegget, skyll livmoren med en antiseptisk løsning.

Antibiotisk terapi:

For tiden er forebyggende bruk av antibakterielle stoffer under abort obligatorisk.

Når en septisk abort oppdages, brukes følgende ordninger:

• amoksicillin + klavulansyre 1,2 g intravenøst 3-4 ganger daglig,
• ticarcillin + klavulansyre med 3,2 g intravenøst 4 ganger daglig,
• karbapenem (for eksempel imipenem + cilastatin eller meropenem) med 0,5 g intravenøst 4 ganger daglig.

Alternative ordninger:

• cefalosporin II-III generasjon (cefuroxim 1,5 g intravenøst 3 ganger daglig, ceftriaxon 2,0 g intravenøst en gang daglig) og metronidazol 500 mg intravenøst 3 ganger daglig,
• clindamycin 900 mg intravenøst 3 ganger daglig og gentamicin 5-6 mg / kg intravenøst eller intramuskulært for en administrering,
• ofloxacin 400 mg intravenøst to ganger daglig og metronidazol 500 mg intravenøst 3 ganger daglig.

Når C oppdages, foreskrives det penicillinpreparater i store doser - 10-20 millioner enheter per dag.

Postpartum og postoperativ endometritis

Under keisersnittet med henblikk på profylakse, vises en enkelt intraoperativ (etter navlestrengsklemming) administrering av en terapeutisk dose av et bredspektret antibiotikum:

• cefalosporiner I-II generasjon (cefazolin, cefuroxim),
• aminopenicilliner og beta-laktamaseinhibitorer (ampicillin + sulbactam, amoxicillin + klavulansyre).

Forebyggende administrasjon reduserer risikoen for infeksjon av postpartum ved 60-70%.

Med postpartum og postoperativ endometritis, etter å ha fjernet livmorinnholdet og vasker uterus med en antiseptisk løsning, brukes følgende antibiotikabehandlinger:

• amoksicillin + klavulansyre 1,2 g intravenøst 3-4 ganger daglig,
• cefalosporiner av generasjoner II-III (1,5 g Cefuroxime intravenøst tre ganger om dagen, for ceftriaxon av 2,0 g av en intravenøst en gang om dagen) og metronidazol 500 mg intravenøst tre ganger om dagen,
• clindamycin 900 mg intravenøst 3 ganger daglig og gentamicin 5-6 mg / kg intravenøst eller intramuskulært for en administrering.

Hvis ineffektiv tømming av livmoren fra detritus, skylling med desinfeksjonsmiddelløsninger og forskrivning av antibiotika øker spørsmålet om å fjerne uterus sammen med rørene, noe som er avgjørende for utfallet.

Hvis kilden til sepsis er suppurativ mastitt, suppuration av det postoperative såret, så en bred åpning av abscessen, blir dens tømming og drenering vist.

I andre henseender, etter fjerning av hovedfokus for infeksjon, følger intensiv behandling av septisk sjokk i obstetrik prinsippene utviklet av innenlandske og utenlandske forskere for behandling og sepsis, og septisk sjokk generelt.