Isthmicocervical insufficiency

De anatomiske årsakene til vanlige abort av graviditet inkluderer ishmiko-cervical insufficiency, som er anerkjent som den hyppigste etiologiske faktoren for opphør av graviditet i andre trimester.

Forekomsten av iskemisk-cervikal insuffisiens hos pasienter med vanlig abort er 13-20%. Patognomonisk tegn på cervical inkompetanse er smertefri forkorting og etterfølgende åpning av livmorhalsen under II-trimester ledsaget prolapsed blære og / eller amniorrhea slutter abort eller III trimester av for tidlig fødsel.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Risikofaktorer for iskemisk-cervical insufficiency

• Skader på livmorhalsen i historien (posttraumatisk istmisk-cervikal insuffisiens):
  • cervikal skade under fødsel (diskontinuiteter uten kirurgisk utvinnes; operative slektene vaginalt - tang, ved levering stor frukt, fruktsluttstykket, plodorazrushayuschie operasjoner, etc.);
  • invasive metoder for behandling av cervikal patologi (konisasjon, cervikal amputasjon);
  • kunstig abort, avslutning av graviditet på et senere tidspunkt.
• Medfødte misdannelser av livmoren (medfødt ermiko-cervical insufficiency).
• Funksjonelle forstyrrelser (funksjonell livmor inkompetanse) - hyperandrogenisme, dysplasi, bindevev, forhøyet serum-relaxin innhold (markert med en multippel graviditet, eggløsningsinduksjon av gonadotropiner).
• Økt stress på livmorhalsen under graviditet - flere graviditet, polyhydramnios, stort foster.
• Anamnese indikasjoner for lav smerte rask avslutning av graviditet i II trimester eller tidlig for tidlig fødsel. Metoder for å vurdere tilstanden til livmorhalsen utenom graviditeten gir som regel ikke fullstendig informasjon om sannsynligheten for utvikling av iskemisk-cervikal insuffisiens under graviditet. En slik vurdering er bare mulig med posttraumatisk iskemisk-cervikal insuffisiens, ledsaget av grove brudd på den anatomiske strukturen til livmorhalsen. I denne situasjonen utføres GHA på den 18-20 dag i menstruasjonssyklusen for å bestemme tilstanden til den indre svelgen. Hvis den indre svelgen forstørres med mer enn 6-8 mm, betraktes dette som et ugunstig prognostisk tegn.

Spørsmålet om livmorhals plast bestemme sammen med kirurgen-gynekolog, samtidig som det tas hensyn til egenskapene til pasientens sykehistorie (antall sene aborter, behandlingssvikt ved andre metoder, blant annet livmorhals suturering under svangerskapet), cervical tilstand, muligheten for kirurgisk korreksjon i hvert tilfelle. Vanligvis utføres plasten i livmorhalsen utenfor graviditeten ifølge Eltsov-Strelkov. Plastikkirurgi utført utenom graviditeten utelukker ikke kirurgisk korreksjon av livmorhalsen under graviditet. Når plasten er graviditet levering er bare mulig ved keisersnitt på grunn av risikoen for livmor brudd med overgangen til den nedre livmor segment.

Forberedelse for graviditet kvinner med tilbakevendende abort og cervical inkompetanse er nødvendig å begynne med behandling av kronisk endometritt og normalisering av vaginal mikroflora. På grunn av det faktum at obturatoren cervikal funksjon er svekket, blir det infiserte livmor opportunistiske flora og / eller andre mikroorganismer (klamydia, ureaplasma, mykoplasmainfeksjon). Individuelt utvalg av antibakterielle legemidler utføres med etterfølgende evaluering av effektiviteten av behandlingen i henhold til resultatene av bakteriologisk undersøkelse, PCR, mikroskopi av vaginal utslipp.

Symptomer på iskemisk-cervikal insuffisiens

Symptomer på istmico-cervical insufficiency er som følger:

• følelse av trykk, raspiraniya, sømmer smerter i skjeden;
• ubehag i underlivet og nedre ryggen;
• slimutslipp fra skjeden, kan være med blodårer; scanty spotting fra skjeden.

Det må huskes at iskemisk-cervical insufficiency kan være asymptomatisk.

I uten litteratur beskriver ultralyd tegn cervical inkompetanse oppnådd ved å anvende transvaginal sonde, inkludert belastningstest (trykktest med fundus, hoste test, en test stilling med pasientens komme opp).

Måling av lengden av livmorhalsen i henhold til ultralyd kan identifisere en gruppe økt risiko for tidlig fødsel.

Inntil 20 ukers svangerskap er lengden på livmorhalsen svært variabel og kan ikke fungere som et kriterium for utseendet i fremtiden for tidlig fødsel. Den utprøvde dynamikken til livmorhalsen i en bestemt pasient (forkortelse, åpning av indre svelg) indikerer imidlertid en iskemisk-cervikal insuffisiens.

I 24-28 uker er den gjennomsnittlige lengden på livmorhalsen 45-35 mm, 32 uker og mer - 35-30 mm. Forkortelse av livmorhalsen til 25 mm eller mindre i en periode på 20-30 uker er en risikofaktor for tidlig fødsel.

Kriterier for diagnostisering av iskemisk-cervikal insuffisiens under graviditet

• Anamnestiske data (ondartet sent abort) eller rask prematur fødsel, med hver påfølgende graviditet ved en tidligere svangerskapstid.
• Blæren utvikler seg til livmorhalskanalen i utfallet av forrige graviditet.
• Ultralyddata - forkortelse av livmorhalsen mindre enn 25-20 mm og åpning av den indre svelgen eller livmorhalsen.
• Mykhet og forkorting av vaginaldelen av livmorhalsen når den undersøkes i speil og vaginal undersøkelse. Nyere studier har vist at stitutering av livmorhalsen hos kvinner med iskemisk-cervical insufficiency reduserer forekomsten av svært tidlig og tidlig for tidlig fødsel til 33 ukers svangerskap. Det ble imidlertid bemerket at slike pasienter krever bruk av tokolytiske midler, sykehusinnleggelse, antibiotikabehandling, i motsetning til pasienter som bare ble foreskrevet sengestøtte.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Overvåk tilstanden til livmorhalsen under graviditeten

Hos høyrisikopasienter (som lider av tilbakevendende abort i II trimester) overvåking cervical tilstand bør utføres fra 12 ukers graviditet ved mistanke om posttraumatisk cervical inkompetanse, med 16 uker - i mistenkt funksjonell livmor inkompetanse minst annenhver uke, om nødvendig, ukentlig. Overvåking innbefatter inspeksjon av cervix i speilene, vaginal undersøkelse og, om nødvendig, ultralyd vurdering av cervical lengde og tilstanden til den interne os.

Behandling av iskemisk-cervikal insuffisiens

Kirurgisk korrigering under graviditet med utviklet istmiko-cervical insufficiency i kombinasjon med sengestøtte er mer effektiv enn bare bedstøtte.

De vanligste metodene for kirurgisk korreksjon av iskemisk-cervical insufficiency var påføringen av suturer langs Shirodkar, McDonald i modifikasjoner, den L-formede sømmen ifølge Lyubimova.

Følgende forhold er nødvendige for kirurgisk korreksjon av iskemisk-cervikal insuffisiens:

• et levende foster uten utviklingsfeil;
• Graviditetstiden er ikke mer enn 25 uker;
• en hel føtale blære;
• normal uterus tone
• Fravær av tegn på chorioamnionitt;
• Fravær av vulvovaginitt;
• fravær av blodig utslipp fra kjønnsorganet.

Å gjøre postoperativ omfatter administrering spasmolytika (drotaverine hydroklorid i en dose på 40 mg to ganger per dag / m), antibiotika (med øket livmor tone) ved behov - tokolytisk terapi.

I utførelsen av graviditet etter å ha sydd livmorhalsen bør gjennomføres bacterioscopy utflod og inspeksjon av sting på livmorhalsen hver 2. Uke, med utseendet på unormal utflod fra kjønnsorganer undersøkelsen utføres oftere, gitt bevis. Indikasjoner for fjerning av masker fra livmorhalsen:

• Graviditetstiden - 37 uker;
• Ved enhver graviditetstid når lekkasje eller utstrømning av fostervann, blodig utslipp fra livmorhulen, suturering (fistelformasjon), begynnelsen på vanlig arbeidskraft.

I alvorlige tilfeller, når den vaginale delen av livmorhalsen er så liten at det ikke er noen mulighet for å reparere vaginal rute (etter amputasjon av cervix), produserer imponerende Transabdominal laparoskopiske suturer (beskrevet i verden litteraturen bærer omtrent 30 slike operasjoner under graviditet).