Medisiner brukt ved fødsel

En spesiell egenskap ved farmakoterapi i obstetrik er deltakelsen av tre spesialiteter i den. Ifølge grove estimater, får 32% av barna født fra mors kropp mer enn seks legemidler i løpet av fødselen. En tredjedel av dem er utnevnt i forbindelse med komplikasjonene ved å ta andre medisiner under graviditet og fødsel. I denne forbindelse er det nødvendig å liste og gi en beskrivelse av stoffene som brukes i fødsel (vanligvis av fødselsleger) fra stillingene til en bedøvelsesdoktor og en neonatolog.

[1], [2], [3], [4],

Narkotika som stimulerer levering

[5], [6], [7], [8], [9]

Oxytocin

Øker amplituden og frekvensen av sammentrekninger av myometriet. Når bolus SG / i en dose som er større enn 5-10 ED, forårsaker en reduksjon i perifer vaskulær motstand på 50%, en økning av hjertefrekvensen med 30%, reduksjon i MAP. 30%, noe som kan forverre reduksjon av blodtrykket på grunn av anvendelsen av oppløsninger av AI, klonidin og andre antihypertensive midler. Langvarig bruk av oxytocin er nødvendig for å utføre ved hjelp infusomats fordi ukontrollert innføring av krystalloid som et løsningsmiddel øker forspenningen på myokardet og interstitiell væske overbelastning, som ofte er en vesentlig årsak til mor og foster hypoksi. Det bør legges merke til at administrering av eksogen oksytocin inhiberer kroppens produksjon av endogent kvinnelige hormonet. I denne sammenheng starten av infusjons narkotika, bør det ikke bli avbrutt, fordi det fører til en fullstendig opphør av arbeidskraft. Den på / i innledningen av oksytocin er ofte observert en betydelig økning i tone i livmoren, noe som fører til forringelse av placentafunksjon, unormale fosterpustebevegelser på grunn av hypoksi, overflateaktivt middel syntese-inhibering, økning i hyppigheten av fødselsskader, nedsatt pH nyfødt navlestrengsblod.

Endringen i føtal hjertefrekvens som svar på en (standardstrekning) oksytocintest gir informasjon om reserveren av plasentalcirkulasjonen.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Metilergometrin

I små doser øker styrken og frekvensen av livmor sammentrekninger, ledsaget av normal avslapning av myometrium. Etter hvert som dosen øker, utvikles en langvarig tonisk sammentrekning av myometriumet. B / i en metilergometrina kan forårsake generalisert vasospasme (øke OPSS), redusere vene kapasitans og økt blodtrykk, og øker derved det hydrostatiske trykk i kapillarrøret (inkludert lunge). Disse endringene kan provosere utviklingen av eclampsia og lungeødem hos pasienter med alvorlig preeklampsi. I denne forbindelse brukes narkotika bare for å stoppe postpartumblødning.

Kalsiumpreparater

Kalsiumklorid og kalsiumglukonat er uterotoniske. I lave doser (i / i 2-6 ml av en 10% løsning), blir de brukt (i kombinasjon med propranolol) for å eliminere den DFA, i terapeutiske doser - for akselerering av sammentrekningen av livmoren og reduserer volumet av blodtapet ved keisersnitt (etter ekstraksjon av foster) og postpartum perioden.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Prostaglandiner

Dinoprost (PG F2a) foreskrives for å stimulere og stimulere mytriums kontraktile aktivitet i ulike stadier av graviditet (rhinokulering, kunstig avslutning av graviditet). Dinoprost kan forårsake forbigående AH, alvorlig bronkospasme, spesielt hos gravide med samtidig bronkial astma, økt motilitet i mage-tarmkanalen, kvalme. Dinoprost øker CB, øker rytmen i hjertet, øker permeabiliteten av blodårene. I Europa og Nord-Amerika brukes iv administrasjon av dinoprost kun til abort.

Dinoprostone (PGE2) brukes til å stimulere arbeidskraft. LS forårsaker en økning i rytmiske sammentrekninger av myometriumet i gravid livmor, en økning i tone og avslapning av livmorhalsen. Dinoprostone reduserer blodtrykket på grunn av en reduksjon i OPSS, som er ledsaget av kompenserende takykardi. I motsetning til dinoprost, dilaterer dinoproston lungene og bronkiene, men permeabiliteten til kapillærene, som dinoprost, øker. Hos 90% av gravide, er bruk av medisiner ledsaget av hypertermi, som varer i 40-90 minutter etter at infusjonen er stoppet. Med introduksjonen av dinoproston med en hastighet på 10 mcg / min eller mer, kan kvalme, oppkast og tremor utvikle seg.

Virkningsmekanismen for misoprostol (PGE2) ligner på dinoproston.

GHG- kontra hos gravide kvinner med en uterus arr, klinisk smale bekken, glaukom og alvorlig somatisk patologi.: Organiske hjertesykdommer, GB, magesår, diabetes mellitus, epilepsi, etc; når de er i introduksjonen av mulig utvikling av flebitt.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Tocolysis

Beta2-adrenomimetiki (terbutalin, salbutamol, fenoterol, heksoprenalin). Disse

Medikamenter brukes til å forsinke og stoppe for tidlig fødsel. Helt selektive beta2-agonister ikke har, alle av dem i en eller annen grad, og stimulere myokardial beta-2-reseptorer. Med en økning på 25 til 50% DM til III trimester av svangerskapet, stimulering av beta-adrenoreseptorer NE ytterligere økning til 300%, hvilket er 70% av EKG fører til forbigående forandringer i form av deprimerte ST-segmentet og T-bølgen inversjon (tegn på myokardial ischemi). Når parenteral administrering av tocolytics krever overvåking av pulsoksymetri (fravær av cyanose på grunn av en liten mengde redusert hemoglobin).

Legemidler skal administreres ved hjelp av en infusomat (nøyaktigheten av dosering og reduksjon i volum, ofte ikke registrerte, helles løsninger). Antidiuretisk effekt fører til reabsorpsjon av natrium og vann (for å begrense inntaket av natrium), reduserer CODpl. (ved CODpll "12 mm Hg er sannsynligheten for å utvikle lungeødem høyt). Ved den tredje timers infusjon av tocolitics økes glukose- og insulinnivået maksimalt, noe som fører til hypokalemi og ketonemi. Akkumulering av disse metabolittene kan resultere i utvikling av hyperosmolar syndrom. Fødte babyer trenger glykemisk kontroll i løpet av dagen. Frekvensen av lungeødem med beta-adrenomimetisk terapi er opptil 4%. Den kombinerte bruken av beta-adrenomimetika og GCS øker risikoen for utvikling betydelig.

Profylakse av de nevnte komplikasjonene:

• Utnevnelsen av beta-adrenomimetikk i henhold til strenge indikasjoner;
• restriksjon (hele!) av den injiserte væsken til 1,5-2,5 l / dag;
• Innføring av narkotika gjennom infusomat;
• begynn infusjonen eller oral administrering av legemidler med minimal dose, om mulig i kombinasjon med kalsiumantagonister, MgS04 og progesteron, for å redusere dosen.

En god terapeutisk effekt er innføringen av et blokkeringsmiddel for oksydasjon av fettsyrer av trimetylhydraziniumpropionatdihydrat. LS administreres umiddelbart før tokolyse. På grunn av sin sensibiliserende effekt på beta-adrenerge reseptorer, øker deres affinitet for beta- adrenomimetika. Dette gjør det mulig å oppnå den ønskede effekt tokolytisk redusere beta-agonister dose 2 ganger, noe som eliminerer utvikling av bivirkninger: trimethylhydrasine propionat dihydrat, 10% løsning, w / 5 ml enkeltdose; å utføre anestesi 2 timer etter at infusjonen er stoppet eller 12 timer etter den siste dosen av tablettformen, bør man foretrekke regionale metoder.

Magnesiumsulfat

LS brukes oftest til å behandle preeklampsi og eclampsia, det er også veldig effektivt som tocolytic. Magnesiumioner når magnesiumsulfat administreres i store doser er antagonister av kalsiumioner, noe som bidrar til en reduksjon av deres intracellulære aggresjon. LS har antikonvulsiv og beroligende effekt, hypotensiv effekt er ubetydelig. Magnesiumsulfat er bronko- og vasodilatasjon, forbedrer blodstrømmen til livmoren og nyre, endotelial prostacyklin-syntesen øker, reduserer plasma-renin-aktivitet og nivåene av angiotensin-konverterende enzym-inhibitorer, reduseres blodplate-aggregering. PM kan redusere livmoraktivitet, basal FHR variasjon (kardio tokogramma) årsak nevromuskulær og respiratorisk depresjon hos den nyfødte (prematur).

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Indometacin

Har tocolytisk aktivitet, fordi hemmer syntesen av PG, stimulerer kontraktil aktivitet av livmoren og produksjonen av progesteron.

Vasopressor medisiner

Den ideelle obstetriske vasopressoren bør øke BP av kvinnen som fødes uten å redusere blodstrømmen i uterus-placenta, noe som gir en overveiende beta-adrenostimulerende og begrenset alfa-adrenostimulerende effekt.

Efedrin er det valgte stoffet i arteriell hypotensjon hos gravide kvinner.

Alfa-adrenerge agonister (fenylefrin) og middel for å stimulere en og beta-adrenerge reseptorer (adrenalin og noradrenalin) økning i blodtrykket mødre til skade for utero-blodgjennomstrømning fra placenta. Imidlertid er det bevis på at fenylefrin, brukt i små doser, ikke forverrer utero-placental blodstrøm. Det brukes når ephedrin er ineffektivt eller kontraindisert. Dopamin er foreskrevet i henhold til strenge indikasjoner når en gunstig effekt på moren overskrider den potensielle risikoen for fosteret.

Kontraindikasjoner: idiopatisk hypertrofisk subaortisk stenose, i dette tilfellet er det ingen forbedring i parametrene for hemodynamikk på grunn av tilstedeværelsen av en hindring for fylling av ventriklene og / eller utstrømning fra dem.

Infusjons-transfusjonsterapi

I ukomplisert keisersnitt før innsnitt av livmor, er infusjonsvolumet ikke mindre enn 400-600 ml, totalvolumet er 1200-2000 ml (kolloider og krystalloider).

Nedenfor er en protokoll for infusjonstransfusjonsterapi for blødning i obstetrik, hvor dens kvalitative sammensetning er bestemt (tabell 23.3). På grunn av det faktum at hemoragisk sjokk - det mods som utvikler seg som et resultat av ikke rettidig etterfylling av blodtap, starttid og infusjonshastigheten bør være optimal: stabiliteten opprettholdes hemodynamiske parametere og diurese minutt ved et trygt nivå.

Transfusjon av FFP kan erstattes av innføring av plasmakoagulasjonsfaktorer. Hvis det er tillatt å blø fører til utvikling / forverring av DIC og situasjonen å evaluere koagulasjon isolerende, antikoagulerende og fibrinolytiske blod potensialer, avslører normal (subnormal) koagulering, redusere indikatorer for fysiologisk antikoagulering og fibrinolyse vist overføring supernataltnoy fraksjon FFP (FFP fra hvilken fjernet kryopresipitat ). Ved behandling av DVS-syndrom er den effektive dosen av FFP 15-30 ml / kg. Hvis det er nødvendig, aktivering av AT III (I grad og II syndrom) i en beholder opptint plazmsy tilsatt heparin:

Friskfryst plasma i / i 15-30 ml / kg, blir hyppigheten av administrasjon bestemt av klinisk hensiktsmessighet.

Heparin i friskt frosset plasma 0,1 til 0,25 U / ml plasma, administrasjonsfrekvensen bestemt av den kliniske anvendelighet. Blodtransfusjoner utført for å redusere hemoglobin <80 g / l og Ht <25% (objektiv vurdering er bare mulig når registrert fysiologiske væske og hemodilution tendens er slutten av den første dagen etter blødning). Derfor, for å løse problemet med størrelse, hastighet og kvalitative sammensetningen av infusjons-transfusjonsterapi under og i de første timene etter blødningen krever en omfattende overvåking av hemoglobin, hematokrit og VSC, volumet av blodtap, minutt diurese, Sa02, og auscultation av lungene bildet.

Indikasjonen for transfusjon av blodplatemasse er en reduksjon i antall blodplater <70 x 103 / ml.

Forholdet mellom kolloider og krystalloider bør ikke være lavere enn 2: 1, volumet av dextran bør ikke overstige 20 ml / kg.

Hovedmål for korreksjon av kolloid osmotisk tilstand i hemoragisk sjokk er å forhindre en reduksjon av CODpl. Under 15 mm Hg. Art. Og en økning i osmolalitetstoleransen på mer enn 40 mosm / kg.

Massivt blodtap dikterer behovet for langvarig ventilasjon.

Dextroseløsninger brukes intraoperativt først etter fosterutvinning eller hos gravide med risiko for å utvikle hypoglykemi (risiko for utvikling av hypoglykemi hos fosteret / nyfødte).

Tilstedeværelsen av samtidige sykdommer i kardiovaskulærsystemet og luftveiene krever en individuell tilnærming til både anestesi og infusjonsterapi.

Korrigering av lidelser: preeklampsi, eclampsia og HELLP-syndrom

Pre-eclampsia er en generalisert endotelskader (SSR), ledsaget av SPON, som er basert på økt vaskulær gjennomtrengelighet, hemodynamiske lidelser og relaterte lidelser. Ifølge Verdens helseorganisasjonsklassifikasjon er pre-eclampsia en tilstand hvor hypertensjon, ødem og proteinuri utvikles etter 20 uker med graviditet. Hypertensjon, som skjedde før 20 uker med graviditet og tidligere, anses kronisk (oftere er det GB). Hypertensjon, utviklet senere, er en manifestasjon av gestose og preges av generalisert skade på endotelet. Proteinuri og / eller hevelse som vises før den 20. Uken av graviditeten, er mer sannsynlig å skyldes kronisk hypertensjon eller nyresykdom. Imidlertid har ca 20% av kvinner med preeklampsi og eclampsia SBP <140 mmHg. Art. Og DBP <90 mm Hg. Art.

Eclampsia er en SPON, karakterisert ved en enkelt eller flere forekomster av anfall (ikke relatert til andre hjernesykdommer) hos pasienter med preeklampsi under graviditet, fødsel eller innen 7 dager etter postpartumperioden. Hovedårsaken til anfall er cerebral iskemi, forårsaket av dysfunksjon av vaskemuren. Ødem i hjernen hos gravide kvinner med eclampsi er sjelden oppdaget, oftere er det yatogent (irrasjonell infusjonstransfusjonsterapi) eller sekundær (anoksi under konvulsjoner) opprinnelse.

For å sikre at diagnosen hypertensjon er objektiv, og behandling er optimal, er det nødvendig med streng overholdelse av BP-måleregler. BP bør måles i hvile i tre eksemplarer med et intervaller på 1 min (gjennomsnittlig tall er nær den sanne) på øvre og nedre ekstremiteter (ACC diagnose) i stillingen på venstre side. Det er nødvendig å velge riktig mansjettknapp og registrere DBP.

Proteinuri er tapet av 300 mg protein i daglig urin eller mer enn 1 g / l i hvilken som helst del.

Ødem forekommer hos 80% av sunn gravide og skyldes ofte ACC-syndromet (derfor er det nødvendig med en omfattende vurdering).

Obstetricians er godt klar over lekkasjeformen av preeklampsi, ekstremt ugunstig i prognoseplanen. I denne forbindelse er det nødvendig å vurdere ytterligere kriterier, som inkluderer trombocytopeni, synshemming og nyrefunksjon (redusert filtrering, prerenal oliguri), utseendet på nevrologiske symptomer.

Redusere antall blodplater opp til 150x103 / ml mindre avsløre hos 30% av gravide kvinner med preeklampsi. 15% av gravide kvinner med alvorlig preeklampsi (ofte med utvikling av HELLP-syndrom) har uttrykt trombocytopeni - 100 x 103 / ml eller mindre.

Brudd på autoregulering og åpenheten til cerebral arterie (CAC dysfunksjon og endotel-skade) det fører til iskemi, noe som er årsaken til synsforstyrrelser (dobbeltsyn, fotofobi, etc.) og utseendet av nevrologiske symptomer. Hos 80% av gravide kvinner med eclampsia, hovede hodepinen utviklingen av eclampsia. Neurologiske symptomer kan være en manifestasjon av hypoglykemi, ofte komplisert preeklampsi.

HELLP-syndrom - en alvorlig form av preeklampsi og MODS utførelsesform (med hyppig utvikling av ICE) som utvikler seg hovedsakelig i flergangsfødende som har en høy maternal (opptil 75%) og perinatal (79: 1000) letalitet. Tidlige tegn på syndromet - kvalme, oppkast, smerter i epigastriet og høyre øvre kvadrant, uttalt hevelse. Laboratorie endringene skjer lenge før beskrevet klager. Viktig å bestemme LDH aktivitet, noe som gjenspeiler graden av hepatocytter skader og alvorlighetsgrad av hemolyse. Forholdet mellom ALT og ACT ved HELLP-syndrom er omtrent 0,55. Det bør bemerkes at i motsetning til med preeklampsi HELLP-syndrom grunnleggende laboratorie forandringer når et maksimum 24-48 timer etter fødselen. Utvikling av syndromet kan være ledsaget av alvorlige komplikasjoner: DIC (21%), morkakeløsning (16%), AKI (7,5%), lungeødem (6%), dannelse av hematomer og lever subkapsulær brudd, netthinneløsning (0,9%) .

[39], [40], [41], [42], [43], [44]