Ketamin

Ketamin er det eneste av nesten 200 derivater av fencyklidin, som brukes i klinikken. Resten ble avvist på grunn av det store antallet bivirkninger av psykomimetiske effekter. Ketamin er tilgjengelig i form av en svakt syreoppløsning med et stabilisator benzethoniumklorid.

[1], [2], [3], [4]

Ketamin: et sted i terapi

Ketamin er et spesielt stoff, ikke bare når det gjelder unike hemodynamiske effekter, men også fordi den kan brukes til premedikasjon (hos barn) og injiseres i / m. Bruk av ketamin for induksjon av anestesi er mest foretrukket hos pasienter med høy risiko for perioperative komplikasjoner (over klasse III ASA), når sympatomimetisk og bronkodilaterende virkning av ketamin er ønsket. Ketamin er indisert for anestesi hos pasienter med:

• hypovolemi;
• kardiomyopati (uten samtidig lesjon av kranspulsårene);
• hemorragisk og smittsomt toksisk sjokk;
• hjerte tamponade;
• klemme perikarditt;
• medfødt hjertesykdom med shunt fra høyre til venstre;
• bronkospastiske sykdommer
• luftveiene (f.eks. Astma).

Ketamin er det valgte stoffet for å gjennomføre rask sekvensiell induksjon og intubasjon av luftrøret. Den kan brukes til anestesi av fødsel. Propofol, ketamin og etomidat er trygge hos pasienter med risiko for ondartet hypertermi, akutt intermittent porfyri.

I alle de ovennevnte tilfellene er ketamin indikert for å opprettholde anestesi. Det kan administreres ved langvarig infusjon eller bolus som monoanestetisk eller i kombinasjon med andre intravenøse eller inhalerte legemidler. Det skal bemerkes at når man bruker ketamin uten opioider for traumatisk kavitetsoperasjon, er det nødvendig med store doser, noe som reduserer utvinningen betydelig. Ketamin er et valg av anestesi i obstetrik og gynekologi, med kortvarige diagnostiske og terapeutiske inngrep.

Kombinasjon med en database (midazolam, diazepam) og / eller opioider (alfentanillom, remifentanillom) lindrer eller eliminerer uønsket takykardi og hypertensjon. Dette utvider indikasjonene på bruk av ketamin hos pasienter med ventrikulære og iskemiske hjerte lesjoner. I tillegg forhindres oppvåkingsreaksjoner. Muligheten for å skape høye oksygenkonsentrasjoner er ønskelig ved thoraxkirurgi og hos pasienter med samtidig KOL.

Ketamin i kombinasjon med DB og / eller opioider blir vellykket brukt til sedasjon under ledende og regional anestesi, så vel som i den postoperative perioden. Han viste sin eksepsjonelle nytte i pediatrisk praksis. Hos barn forårsaker ketamin mindre psykomimetiske reaksjoner. Derfor brukes den ikke bare for induksjon, vedlikehold av anestesi og sedasjon, men også i utførelse av regionale blokkeringer og for å gi prosedyrer utenfor operasjonen:

• angioskirurgiske, diagnostiske og terapeutiske inngrep;
• radiologisk forskning;
• behandling av sår og bandasjer;
• tannbehandling
• strålebehandling, etc.

Ved bandasje brukes vanligvis subanestetiske (analgetiske) doser av ketamin. Dette, sammen med rask bevisstgjøring, bidrar til tidlig spising, noe som er ekstremt viktig for pasienter med brannskader. På grunn av den lave undertrykkelsen av selvpustethet og god analgesi er ketamin uunnværlig hos pasienter med forbrenninger i ansikt og luftveier.

Når det blir gitt undersøkelse av hjertehulene hos barn, er det nødvendig å ta hensyn til de egne stimulerende virkningene av ketamin ved tolkning av de oppnådde dataene.

Ketamin er vanligvis gitt IV. I pediatrisk behandling kan han administreres i / m, oralt, intranasalt eller rektalt. Med introduksjonen er det behov for høyere doser, noe som forklares av effekten av den første pasienten av stoffet gjennom leveren.

I en rekke land er epidural og subaraknoide administreringsveier av ketamin av begrenset bruk. Med disse administrasjonsveiene er analgesi ikke ledsaget av depresjon av respirasjon. Effekten av epiduralanestesi med ketamin blir imidlertid stilt spørsmålstegn, siden dens affinitet for opioidreceptorer i ryggmargen er tusenvis mindre ganger enn morfinets. Sannsynligvis har LS ikke bare spinal, men også systemiske effekter. Intratekal administrasjon forårsaker variabel og kortvarig analgesi. Tilsetning av S - (+) isomeren av ketamin til bupivakain øker varigheten, men ikke intensiteten av epiduralblokken.

Virkningsmekanisme og farmakologiske effekter

Ketamin har sine hovedvirkninger på thalamocortical nivå. Den komplekse effekten inkluderer selektiv inhibering av nevrontransmisjonen i hjernebarken, spesielt i assosierte steder og thalamus. Samtidig stimuleres deler av det limbiske systemet, inkludert hippocampus. Som et resultat er det en funksjonell disorganisering av ikke-spesifikke forbindelser i midtre hjerne og talamus. Videre er overføringspulsen hemmet i det retikulære dannelsen av medulla oblongata, blokkeres afferente nociceptive stimuli fra ryggmargen til hjernen sentre høyere

Det antas at hypnotiske og analgetiske mekanismer for ketaminvirkning skyldes effekten på ulike typer reseptorer. De generelle anestetiske og delvis analgetiske effektene er forbundet med den postsynaptiske ikke-konkurransedyktige blokkaden av NMDA-reseptorer gjennomtrengelige for Ca2 + -ioner. Ketamin opptar opioidreseptorer i ryggmargenes cephaliske og bakre horn. Det inngår også antagonistiske forbindelser med monoaminerge, muskarinreceptorer og kalsiumkanaler. Anticholinerge effekter manifesteres ved bronkodilasjon, sympatomimetisk virkning, delirium og delvis eliminert av antikolinesterase-legemidler. Effektene av ketamin er ikke forbundet med eksponering for GABA-reseptorer og blokkering av natriumkanaler i sentralnervesystemet. En større aktivitet med hensyn til cortex enn thalamus synes å skyldes den ujevne fordeling av NMDA-reseptorer i sentralnervesystemet.

Innflytelse på sentralnervesystemet

Anestesi med ketamin er fundamentalt forskjellig fra det som skyldes andre bedøvelser. Først av alt, er denne kataleptiske tilstand forskjellig fra normal søvn. Pasientens øyne kan være åpne, elever utvides moderat, nystagmus observeres. Mange reflekser vedvarer, men bør ikke betraktes som beskyttende. Således er hornhinne, hoste og svelging reflekser ikke helt undertrykt. Typisk økt tone i skjelettmuskulatur, lakrimation og salivasjon. Mulige ukontrollerte bevegelser av lemmer, stamme og hode, uavhengig av kirurgisk stimulering. For anestesi er plasmakonsentrasjoner individuelt variable: fra 0,6 til 2 μg / ml for voksne og fra 0,8 til 4 μg / ml for barn.

I tillegg forårsaker ketamin, i motsetning til andre intra / sedative hypnotiske stoffer, en ganske uttalt analgesi. Videre observeres analgesi ved mye lavere konsentrasjoner av legemidler i plasma enn tap av bevissthet. På grunn av dette utøves den analgetiske effekten av subanestetiske doser, og det er også en signifikant periode av analgesi etter ketaminbedøvelse. Analgesi påvirker en mer somatisk enn visceral komponent av smerte.

Etter iv innføring av en induksjonsdose av ketamin (2 mg / kg) oppstår oppvåkningen etter 10-20 minutter. Imidlertid skjer den komplette restaureringen av orientering i person, sted og tid etter en annen 15-30 minutter, noen ganger etter 60-90 min. I løpet av denne tiden forblir anterograd amnesi, men ikke så uttalt som i benzodiazepiner.

Effekter på cerebral blodstrøm

Ketamin er en cerebral vasodilator, øker MC (ca. 60%), PMO2 og øker intrakranialt trykk. Sensibiliteten til blodkarene til karbondioksidet opprettholdes, slik at hyperkapnia svekker økningen i intrakranielt trykk forårsaket av ketamin. For tiden er det imidlertid ingen konsensus om ketamins evne til å øke intrakranielt trykk, spesielt hos pasienter med hjerne og ryggmargenskader.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Electroencephalographic bilde

Ved anvendelse av ketamin er EEG i stor grad spesifikk. I fravær av en alfytme dominerer generalisert hypersynkron 9-aktivitet, noe som reflekterer eksitering av CNS og epileptiform aktivitet i thalamus og limbic systemet (men ikke i cortexen). I tillegg indikerer 6-bølger en smertestillende aktivitet, mens alfa bølger - om fraværet. Utseendet på 5-aktivitet sammenfaller med bevissthetstapet. Ved høye doser kan ketamin forårsake undertrykkelsesutbrudd. Bestemmelse av dybden av ketaminbedøvelse på grunnlag av EEG-analyse og dets transformasjon gir visse vanskeligheter grunnet lavt innholdsinnhold. Dette bidrar heller ikke til muligheten for nystagmus når den brukes. Ketamin øker amplituden av kortikale responser på SSEP og, i mindre grad, deres latens. Svar på stammen SVP er undertrykt.

Ketamin endrer ikke konvulsiv terskel hos pasienter med epilepsi. Til tross for muligheten for myoklonus, selv hos raske pasienter, har ikke legemidlet anfall.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Innflytelse på kardiovaskulærsystemet

Ketamin er en unik intravenøs bedøvelse med hensyn til effektene på kardiovaskulærsystemet. Dens bruk er vanligvis ledsaget av økt blodtrykk (gjennomsnittlig 25%), økt hjertefrekvens (gjennomsnittlig 20%) og CB. Dette er ledsaget av økt arbeid og oksygenforbruk ved myokardiet. I et sunt hjerte kompenseres økt oksygenbehov av økningen i CB og nedgangen i motstanden av koronarbeholdere. Ketamin kan øke trykket i pulmonal arterien, pulmonal vaskulær motstand, intrapulmonal shunt.

Interessant er ikke hemodynamiske effekter av ketamin avhengig av dosen som brukes, og gjentatt administrasjon av medikamentet forårsaker mindre eller til og med motsatte effekter. Ketamin har en lignende stimulerende effekt på hemodynamikk og hjertesykdom. Med opprinnelig forhøyet pulmonal arterielt trykk (som med mitral eller noen medfødte misdannelser), er graden av økning i pulmonal vaskulær motstand høyere enn for den systemiske.

Mekanismen for stimulerende effekt av ketamin på blodsirkulasjonen er ikke klart. Det er grunner til å tro at dette ikke er en perifer, men heller sentral, påvirkning gjennom NMDA-reseptorene i kjernen til en enkelt bane. Dermed dominerer den sentrale sympatiske stimuleringen over den direkte negative inotrope effekten av ketamin på myokardiet. Det er også en sympatisk neuronal frigjøring av epinefrin og norepinefrin.

Innflytelse på luftveiene

Effekten av ketamin på følsomheten til luftveiene til karbondioksid er minimal. Imidlertid er en midlertidig reduksjon av MOD etter en induksjonsdose mulig. For høye doser, rask administrering eller kombinert administrering av opioider kan forårsake apné. I de fleste tilfeller endres ikke arterielle blodgasser vesentlig (en økning i RaCO2 innen 3 mm Hg). Når det kombineres med andre bedøvelsesmidler eller smertestillende midler, kan det oppstå alvorlig respiratorisk depresjon. Hos barn er den deprimerende effekten av ketamin på respirasjon mer uttalt.

Ketamin, halotan, eller enflurane lignende, slapper av bronkial glatt muskulatur, reduserer lungeresistens i sub-bedøvelse doser, Det er effektiv i å lindre bronkospasme selv med status asthmaticus. Mekanismen for bronkodilaterende virkning av ketamin er ikke akkurat kjent. Det antas at det er forbundet med sympatomimetiske effekter av katekolaminer, så vel som direkte inhibering av den postsynaptiske nikotin, muskarine og histaminreseptorer i bronkiene.

Det er viktig å vurdere (spesielt hos barn) en økning i salivasjon mot bakgrunnen av ketamin og den tilhørende risikoen for luftveisobstruksjon og laryngospasme. I tillegg er det tilfeller av inkonsekvent aspirasjon under ketaminbedøvelse, til tross for vedvarende svelging, hoste, nysing og oppkastningsreflekser.

Effekter på mage-tarmkanalen og nyrene

Ketamin påvirker ikke lever- og nyrefunksjonen selv etter gjentatt administrasjon. Selv om det er tegn på at ketamin reduserer leverblodstrømmen med ca. 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Effekt på endokrine respons

De endokrine effektene av ketamin er i stor grad motstridende. Hyperdynamikk av blodsirkulasjon ble tilskrevet aktivering av det adrenokortiske systemet, frigjøring av endogen norepinefrin, adrenalin. Deretter viste mer bevis på den sentrale mekanismen for disse kardiovaskulære reaksjonene. Etter induksjon av ketamin økes også nivåene av prolaktin og luteiniserende hormon.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Effekt på nevromuskulær overføring

Ketamin øker muskeltonen. Men det antas at det forsterker virkningen av nondepolariserende muskelavslappende midler. Mekanismen for slik interaksjon er ikke etablert. Det foreslås at det forstyrrer bindingen til kalsiumioner eller deres transport, samt en reduksjon i følsomheten til den postsynaptiske membranen til relaxantene. Varigheten av apné forårsaket av suksametonium øker, sannsynligvis reflekterer ketaminundertrykkelsen av plasmakolinesteraseaktivitet.

[33], [34], [35], [36]

Toleranse og avhengighet

Kronisk administrering av ketamin stimulerer enzymatisk aktivitet. Dette forklarer delvis utviklingen av toleranse for smertestillende effekt hos pasienter som får gjentatte doser medikamenter. En lignende tilstand blir observert, for eksempel hos pasienter med forbrenning med hyppige banderinger under ketaminbedøvelse. Det er foreløpig ingen pålitelige data om sikkerhetsgrensene for gjentatt bruk av ketamin. Utviklingen av toleranse stemmer også overens med rapporter om ketaminavhengighet. Ketamin refererer til legemidler som misbruk oppstår for ikke-medisinske formål.

Farmakokinetikk

Farmakokinetikken til ketamin har ikke blitt studert så nøye som mange andre intravenøse anestetika. Ketamin har høy oppløselighet i fett (5-10 ganger høyere enn natrium tiopental), noe som gjenspeiles i et ganske stort distribusjonsvolum (ca. 3 l / kg). På grunn av sin fettløselighet og lavmolekylvekt, trenger den lett gjennom BBB og har en rask effekt. Peak plasmakonsentrasjoner oppnås 1 min etter IV og 20 min etter IM injeksjon. Ved administrering oppnår den beroligende effekten etter 20-45 minutter (avhengig av dose). Binding til plasmaproteiner er ubetydelig.

Kinetikken til LS er beskrevet av en to-sektor modell. Etter bolusadministrasjon distribueres stoffet raskt til organer og vev (11-16 minutter). Metabolisme av ketamin forekommer i leveren med deltagelse av mikrosomale enzymer av cytokrom P450. I dette tilfellet dannes flere metabolitter. N-demetylering foregår hovedsakelig med dannelsen av norketamin, som deretter hydroksyleres til hydroksynoretamin. Norketamin er omtrent 3-5 ganger mindre aktiv enn ketamin. Aktiviteten til andre metabolitter (hydroksyketaminer) er lite undersøkt. I fremtiden, i form av inaktive glukuronidderivater, utskilles metabolitter av nyrene. Mindre enn 4% av uendret ketamin utskilles i urinen, mindre enn 5% - med avføring.

Den totale clearance av ketamin fra kroppen er nesten lik den leverblodstrømmen (1,4 l / min). Derfor medfører en reduksjon i leverblodstrøm en reduksjon i clearance av ketamin. Høy leverklarasjon og et stort distribusjonsvolum forklarer relativt kort T1 / 2 LS i elimineringsfasen - fra 2 til 3 timer.

Kontra

Bruken av en racemisk blanding av ketamin og S-enantiomeren er kontraindisert i pasienter med intrakraniell skader og øket intrakranialt trykk på grunn av faren for ytterligere å heve den og apnea. På grunn av risiko for hypertensjon, takykardi og økning av myokardial oksygenforbruket bør ikke brukes som eneste bedøvelse hos pasienter med koronar arteriesykdom, paroksysmal ventrikulær takykardi, i pasienter med vaskulære aneurismer, arteriell hypertensjon og symptomatisk hypertensjon og pulmonal hypertensjon. Ketamin er kontraindisert i pasienter som har uønsket økt intraokulært trykk (spesielt når den åpne øyeskader). Han er også kontraindisert i psykiske lidelser (for eksempel schizofreni), så vel som en negativ reaksjon på ketamin eller dets analoger i tid. Det er uønsket å bruke ketamin med risiko for postoperativ delirium (hos alkoholikere, stoffet), er sannsynligheten for hodeskade, nødvendig differensial evaluering nevropsykiatriske status.

[37], [38],

Toleranse og bivirkninger

Det foreligger data om nevrotoksisiteten til stabilisatoren av ketaminklorbutanol for subaraknoid og epidural administrering. Det antas at sannsynligheten for slik toksisitet er lav for S - (+) isomeren av ketamin.

Smerter ved administrering

Med introduksjonen av ketamin er det praktisk talt ingen reaksjon fra venøs veggen.

Under induksjon og selv med vedlikehold av anestesi med ketamin (uten muskelavslappende midler) øker muskeltonen, fibrillær riving av skjelettmuskler og ufrivillig lemmerbevegelser er mulig. Oftere er det ikke et tegn på utilstrekkelig anestesi, men en konsekvens av stimulering av det limbiske systemet.

Sammenlignet med andre steroidanestetika forårsaker pregnenolon ikke eksitasjon under induksjon.

Inhibering av respirasjon

Ketamin har i de fleste tilfeller kortvarig respiratorisk depresjon. Men med rask administrering trenger bruk av store doser, kombinasjon med opioider, svekkede pasienter vanligvis åndedrettsstøtte. Er også viktige indirekte effekter av ketamin - økt tone av masticatory muskler, stikker av tungen, overproduksjon av spytt og bronkial slim. For å forhindre hoste og laryngospasmer assosiert med hypersalivasjon, er bruk av gli-coprolrolat indisert. Det er foretrukket atropin eller scopolamin, som lett trenger inn i BBB og kan øke sannsynligheten for delirium.

Hemodynamiske endringer

Stimulering av kardiovaskulærsystemet er en bivirkning av ketamin og er ikke alltid ønskelig. Slike effekter er best forhindret av DB, så vel som barbiturater, droperidol, inhalasjonsanestetika. Effektiv bruk av adrenoblokker (og alfa og beta), klonidin eller andre vasodilatatorer. I tillegg observeres en mindre takykardi og hypertensjon med infusjonsteknikken for å introdusere ketamin (med eller uten DB).

Legg merke til at hyperdynamic effekt av ketamin på pasienter med alvorlig hypovolemia ved utidige volum erstatning og utilstrekkelig anti-støt-terapi kan føre til nedbryting av myokardiale kompenserende muligheter. Når protrahert forløp av sjokk regulering av hjerteaktivitet på dette trinnet av medulla oblongata og strukturene det er brutt, slik at på bakgrunn av ketamin stimulering av blodsirkulasjonen finner sted.

Allergiske reaksjoner

Ketamin er ikke en histaminolysator og forårsaker vanligvis ikke allergiske reaksjoner.

[39], [40], [41]

Postoperativ kvalme og oppkastssyndrom

Ketamin og i mindre grad natriumoksybat er svært emetikogene stoffer.

Blant intravenøs beroligende hypnotika for evnen til å provosere POTR ketamin, kan bare sammenlignes med etomidat. Imidlertid kan denne effekten av narkotika i de fleste tilfeller forebygges ved passende forebygging.

Reaksjon av oppvåkning

Selv om, i henhold til litteraturen, hyppigheten av å vekke reaksjoner ved bruk av ketamin som den eneste eller viktigste anestetiske varierer fra 3 til 100%, en klinisk signifikant respons hos voksne pasienter er funnet i 10-30% av tilfellene. Hyppigheten av oppvåkning reaksjoner påvirke alder (over 15 år), den dose (> 2 mg / kg / h), kjønn (mer vanlig hos kvinner), psykiske sensitivitet, type personlighet og bruk av andre stoffer. Drømmer er mer sannsynlig hos individer som vanligvis ser levende drømmer. Musikk under anestesi reduserer ikke frekvensen av psykomimetiske reaksjoner. Hos barn av begge kjønn er oppvåkingsreaksjoner mindre vanlige. Psykologiske forandringer hos barn etter bruk av ketamin og inhalasjonsanestetika er ikke forskjellige. Uttrykte våknereaksjoner er mindre vanlige med gjentatt bruk av ketamin. For eksempel er de sjeldne etter tre ketaminbedøvelse og mer. Ketamin har ingen spesifikke antagonister. For å løsne og behandling av våkenhets reaksjoner brukt en rekke legemidler, innbefattende barbiturater, antidepressiva, DB, antipsykotiske midler, selv om, ifølge noen rapporter, droperidol kan øke sannsynligheten for delirium. Den beste effekten ble vist av DB, spesielt midazolam. Mekanismen for denne effekten er ukjent, men det skyldes trolig den beroligende og amnestiske effekten av DB. Effektiv profylakse ble oppnådd ved administrering av piracetam ved operasjonens slutt.

Årsaken til forekomsten av oppvåkningsreaksjonene er et brudd på oppfatning og / eller fortolkning av auditiv og visuell stimuli som følge av depresjon av auditiv og visuelt relékjerner. Tap av kutan og muskuloskeletale følsomhet reduserer evnen til å påvise tyngdekraften.

Innflytelse på immunitet

Ketamin inhiberer ikke bare immunitet, men øker til og med litt av innholdet av T- og B-lymfocytter.

Interaksjon

Ketamin anbefales ikke til bruk uten andre legemidler til anestesi. For det første forhindres psykomimetiske reaksjoner ved oppvåkning. Dette overveier ulempen forbundet med noe avmatning i gjenopprettingsperioden. For det andre bidrar det til å redusere andre bivirkninger av hvert legemiddel. For det tredje er den analgetiske effekten av ketamin ikke nok til å utføre traumatiske kavitetsintervensjoner, og administreringen av store doser forlenger signifikant gjenopprettingstiden betydelig.

Ketamin nøytraliserer depressiv effekten av natriumthiopental og propofol på hemodynamikk under induksjon og vedlikehold av anestesi. I tillegg reduserer det betydelig kostnaden for propofolovuyu anestesi. Deres interaksjon er additiv, så dosen av hvert legemiddel bør reduseres med om lag halvparten.

CNS depresjon, forårsaket av inhalasjonsanestetika og DB, forhindrer uønskede sentrale sympatiske påvirkninger. Derfor kan deres kombinert bruk med ketamin være ledsaget av hypotensjon. I tillegg kan flyktige bedøvelser selv forårsake auditiv, visuell, propriosensitiv hallusinasjon og forvirring. Sannsynligvis øker risikoen for forekomst av oppvåkingsreaksjoner. Thiopentalnatrium og diazepam blokkerer den ketamin-induserte økningen i MC. Kombinert bruk av ketamin med atropin kan føre til overdreven takykardi og rytmeforstyrrelser, spesielt hos eldre pasienter. I tillegg kan atropin øke sannsynligheten for postoperativ delirium. Pankuronium kan forbedre kardiostimulerende virkningene av ketamin. Verapamil reduserer den ketamin-induserte hypertensjonen, men modererer ikke hjertefrekvensen.

Bruk av rusmidler som reduserer leverblodstrømmen kan føre til en reduksjon av ketaminklaringen. Denne effekten kan spesielt flyktige bedøvelser. Diazepam og litiumpreparater reduserer også eliminering av ketamin. Den kombinerte bruken av ketamin og euphyllin reduserer forekomsten av anfall. Blanding av ketamin og barbiturater i samme sprøyte resulterer i et bunnfall.

Forsiktighetsregler

Til tross for de åpenbare separate fordeler og relativ sikkerhet for ikke-barbituriske beroligende-hypnotiske legemidler, er det nødvendig å vurdere følgende faktorer:

• alder. Hos eldre pasienter og utarmede pasienter er det tilrådelig å redusere dosene pregnenolon og ketamin anbefalt til voksne. Hos barn kan induksjonsbolusdoser av ketamin forårsake respiratorisk depresjon og kreve respiratorisk støtte;
• Varighet av inngrep. Ved langvarig innblanding mot bakgrunnen av ketaminbedøvelse kan det oppstå vanskeligheter med å bedømme dybden av anestesi og bestemme doseringsregimet av legemidler.
• samtidig kardiovaskulære sykdommer. Ketamin skal brukes med forsiktighet hos pasienter med systemisk eller lungehypertensjon på grunn av faren for en enda større blodtrykksøkning. Kardinpressor-effekten av ketamin kan forekomme hos pasienter med uttømming av katecholaminbeholdere mot traumatisk sjokk eller sepsis. I slike tilfeller er preoperativ trening nødvendig for å gjenopprette BCC;
• Samtidig nyresykdom endrer ikke signifikant farmakokinetikken og doseringsregimet av ketamin;
• smertelindring under fødselen, effekter på fosteret, er GHB uskadelig til fosteret, hemmer ikke livmor kapasitet, letter det utlevering av halsen, slik at den kan brukes for å lindre smerter i arbeidskraft. Ketamin anses å være trygt for fosteret dersom det ekstraheres innen 10 minutter etter induksjon. Nevrofysiologiske nyfødt etter leveringsstatus gjennom naturlige veier høyere etter bruk av ketamin sammenlignet med kombinasjonen med natriumtiopental dinitrogenom oksyd, selv om det i begge tilfeller er lavere enn etter epidural anestesi. Data om sikkerheten til etomidata for fosteret er fraværende. Enkeltreferanser angir kontraindikasjoner som skal brukes under graviditet og amming. For smertestillende smerter, er bruken upraktisk på grunn av mangel på smertestillende aktivitet.
• intrakraniell patologi. Bruken av ketamin hos pasienter med hjerneskader og økt intrakranielt trykk er ansett som en kontraindikasjon, bør det tas i betraktning at mange av de tidlige studier på effekten av legemidler på intrakranielt trykk er utført på bakgrunn av pasientens egen pust. I samme kategori av pasienter, er bruk av ketamin mot bakgrunnen av mekanisk ventilasjon ledsaget av en reduksjon av intrakranialt trykk. Foreløpig administrering av midazolam, diazepam eller tiopentalnatrium fører ikke til en markant økning i intrakranielt trykk og gjør bruken av ketamin enda sikrere.
• bedøvelse på en poliklinisk basis. Det bør ta hensyn til økt salivasjon på bakgrunn av bruken av ketamin, samt sannsynligheten for mentale reaksjoner under oppvåkning.

[42], [43], [44], [45], [46]