Lokalbedøvelse

Lokale anestetika er legemidler av selektiv handling, som forsiktig gir en reversibel avbrudd, først og fremst av smerteimpulser i ledere i det perifere nervesystemet.

For første gang på muligheten til selektivt å endre smertefølsomhet og oppnå lokalbedøvelse av vev, vekket oppmerksomheten VK. Anrep (1878), som beskrev den lokalbedøvende effekten av kokain, dedikert nesten 20 år før den tyske kjemikeren Niemann (Niemann, 1860) fra bladene av Erythroxylum coca. Snart brukte Carl Koller (K. Roller, 1984) vellykket en løsning av kokain for å bedøve manipuleringen av hornhinnen i øyet. De neste to tiårene har blitt en imponerende demonstrasjon av de store mulighetene for klinisk bruk av kokain for lokalbedøvelse i ulike områder. Disse perspektiver ble stadig drevet av klinikernes utålmodige interesse i å søke et alternativ til de tidlige realiserte risikoen for maskeanestesi.

Forekomst prokain (Einhorn, 1904), og senere ved syntesen av andre, mindre toksiske legemidler med lokalanestetisk aktivitet (tetrakain - 1,934 g, lidokain - 1,946 g, bupivakain - 1964, ved -1994 g ropivakin et al.), Sammen med utvikling og forbedring av en rekke teknikker som oppnår blokkering av smerte guider for forskjellige regioner av kroppen, er gjort på dette stadium i utviklingen av anestesi begrunnet fullstendig en slik tilnærming i utviklingen av lokalbedøvelse.

For tiden, er lokalbedøvelse et separat felt av anestesi, som omfatter en rekke teknikker som innføringen av lokalanestetika og drifts patofysiologi, som er ansvarlig for de farmakologiske virkninger av disse stoffene, og blir brukt som en hovedkomponent eller en spesiell bedøvelse. Fra stillingene for anvendelse av lokale bedøvelseseffekter er det vanlig å skille mellom:

• applikasjonsbedøvelse;
• infiltrasjon anestesi;
• i / i regionen under selen ifølge A. Biru;
• dirigent blokkering av perifere nerver;
• ledende blokkade av nerve plexus;
• epidural anestesi;
• subaraknoidal anestesi.

Tilgjengeligheten og tilgjengeligheten av svært effektiv, men forskjellig i spekteret av hovedaktiviteten til lokalbedøvelse, gjorde valget av narkotika for lokalbedøvelse egentlig et uavhengig problem. Dette mangfoldet av kliniske manifestasjoner av primær farmakologiske virkninger forbundet med både sann histomorphological og fysiologiske egenskaper av nervestrukturer og fysikalsk-kjemiske egenskaper av den PM som bestemmer det unike farmakodynamikk og farmakokinetikk for hvert medikament og de forskjellige alternativer for lokalbedøvelse. Derfor bør valget av lokalbedøvelse betraktes som det første skrittet mot å oppnå rasjonell og sikker lokalbedøvelse.

Kjemiske forbindelser med lokalbedøvende aktivitet har visse vanlige strukturelle egenskaper. Lufgren oppdaget først at nesten alle lokalbedøvelser består av hydrofile og hydrofobe (lipofile) bestanddeler, skilt av en mellomkjede. Den hydrofile gruppen er i hovedsak sekundær eller tertiær amin, og den hydrofobe gruppen er vanligvis en aromatisk rest. På forskjellene i strukturen av forbindelsen med den aromatiske gruppen, er en klassifisering av lokalbedøvelsesmidler konstruert. Lokale anestetika med en eterforbindelse mellom den aromatiske delen og mellomstasjonen kjeden er kjent som aminoestere. Eksempler på lokalbedøvelse i denne gruppen er kokain, prokain og tetrakain. Lokale anestetika med en amidforbindelse mellom en aromatisk gruppe og en intermediær kjede er kjent som aminoamider og er representert ved slike anestetika som lidokain, trimecain, bupivakain og andre kjente stoffer. Forbindelsestypen med den aromatiske gruppen bestemmer metabolske veier for lokalbedøvelse; Eteriske forbindelser hydrolyseres lett i plasma ved pseudokolinesterase, mens amide lokalanestetika metaboliseres langsommere av leverenzymer.

[1], [2], [3], [4], [5]

Lokalt anestesi: et sted i terapi

Muligheten for å lokalbedøvelsesmidler forårsake total lederenheten og regional anestesi eller selektivt skru av det sympatiske eller sensoriske innervasjon er nå mye brukt i bedøvelse praksis for å tilveiebringe en rekke kirurgiske prosedyrer, så vel som for terapeutiske og diagnostiske formål. Samtidig blir den ledende blokkaden realisert enten som den viktigste eller som en spesiell del av anestesiahjelpen.

Det er hensiktsmessig å skille mellom varianter av perifer og sentral eller segmental anestesi. Begrepet "anestesi" innebærer å oppnå en blokkad av all slags følsomhet, mens analgesi karakteriserer utelukkelsen av primært sensorisk følsomhet. Lignende terminologi skal laste konseptet med en blokk, mens uttrykket "blokk" skal benyttes for å henvise til visse utstyr, spesielt lederen for denne lokal anestesi. I den innenlandske litteraturen omfatter begrepet "lokalbedøvelse" kun teknikken for ledende blokkeringer. Imidlertid er det rettferdig, som understreket i alle moderne retningslinjer, for alle varianter av lokalbedøvelse. Uttrykket "forlenget ledningsblokkering" teknikk innebærer bruk av kateterisering paraneural strukturer for å understøtte blokken ved gjentatte injeksjoner eller infusjonsoppløsninger av lokalanestetika i den intra- og postoperativt:

• Applikasjonsbedøvelse oppnås ved å anvende (spraying) svært effektive lokalbedøvelser (for eksempel 2-10% lidokainoppløsning) til hud eller slimhinner (for eksempel Bonica intratracheal anestesi). Til denne varianten av anestesi er innføringen av lokalbedøvelse inn i hulrom belagt med en serøs membran, rik på en reseptorinnretning (for eksempel intrapleural anestesi);
• infiltreringsanestesi innebærer sekvensiell injeksjon av en lokal bedøvelsesløsning i bløtvev i området med den foreslåtte operasjonen. Den mest effektive varianten av en slik anestesi anses å være anestesi ved bruk av krypende infiltreringsmetoden ifølge A.V. Wisniewski;
• dirigentbedøvelse av perifere nerver inkluderer nøyaktig verifisering av anatomiske strukturer for å skape et kompakt depot av lokalbedøvelse. Den største praktiske betydningen er blokkaden av store nerverbukser i lemmerne;
• IV-anestesi brukes til operasjoner opptil 100 minutter på øvre og nedre ekstremiteter under periferistyret. Lokal bedøvelse (0,5% løsninger av lidokain og prilokain uten tilsatt epinefrin) innføres i en perifer vene etter påføring av en pneumatisk dobbel-lumen telleapparat i volum til 50 ml for de øvre lemmer eller 100 ml for den nedre. Denne anestesien er å foretrekke for operasjoner på bløtvev. Operasjoner på bein og nerver under disse forholdene kan være smertefulle. En rekke forskjellige I / regional anestesi er en intraosseøs anestesi med 0,5% oppløsning av lidokain ved en dose på 6 mg / kg, når lokalbedøvelsesmidler administreres i det rørformede ben på steder hvor det er en tynn cortex;
• Lederblokkaden til nerveplexusene er basert på etableringen av et kompakt depot av lokalbedøvelse i det anatomiske tilfellet som inneholder nerverstammer. Gitt de anatomiske strukturelle trekk ved de forskjellige nerve plexus er flere nivåer for å oppnå en effektiv blokkering (for eksempel, aksillær, subclavian, og supraclavicularis interskalen tilganger til plexus brachialis);
• epiduralbedøvelse oppnås ved innføring av løsninger av anestetika i epiduralrommet med utvikling av blokkering av ryggradene eller ryggnerven som går gjennom det;
• Spinal (subaraknoid) anestesi oppstår som et resultat av injeksjon av en lokal bedøvelsesløsning i cerebrospinalvæsken i spinal subaraknoid-rommet;
• kombinert spinal-epidural anestesi er en kombinasjon av spinale og epidurale blokkeringer nålen til å punktere epiduralrommet (nål-type "Tuohy") tjener som en ledning for innføring av fine (26G) nål med sikte subarachnoide injeksjon av lokalbedøvelsesmidlet og påfølgende Kateteriseringen av epiduralrommet.

Hovedforskjellene i indikasjoner for anvendelse av lokal anestesi er påført en spesiell teknikk for introduksjonen er tilsvarende de farmakologiske egenskapene til PM karakter kirurgi. Kort drift, ofte utført på en poliklinisk, krever bruk av lokalanestetika med en kort virkningstid, slik som prokain og lidokain. Dette valget av medisiner gir en kort periode med utvinning av pasienten og forkorter oppholdstiden i medisinsk institusjon. Omvendt, i operasjoner som varer mer enn 2 timer, er bruk av bupivakain og ropivakain indikert. Heten av den kliniske situasjonen gjør velger ikke bare en lokal bedøvelse med en kort latensperiode, men også en teknikk annen slik fordel, f.eks subaraknoid bedøvelse bupivakain 0,5% eller 0,5% løsning av tetrakain for å utføre en nøds keisersnitt.

I tillegg gjør de spesielle egenskapene til obstetrisk praksis en anestesiolog å velge lokalbedøvelse med minimal systemisk toksisitet. Nylig har slike legemidler blitt ropivakain for smertelindring og vaginal levering og keisersnitt.

Oppnåelse av spesielle effekter av regionale blokkater (regional sympatisk blokk, postoperativ analgesi, behandling av kronisk smerte) er gitt ved bruk av lave konsentrasjoner av løsninger av lokalbedøvelse. De mest populære stoffene til dette formålet er 0,125-0,25% løsninger av bupivakain og 0,2% løsning av ropivakain.

Virkningsmekanisme og farmakologiske effekter

Objektet med interesse for lokalbedøvelse er det perifere nervesystemet. Den inkluderer rotter, grener og trunker av både kraniale og ryggnerven, samt komponenter i det autonome nervesystemet. Perifert og sentralnervesystemet kan deles inn i urene anatomiske og histologiske komponenter i samsvar med to stadier av utvikling av lokalbedøvelse. Den brutto anatomiske strukturen av nervedannelse bestemmer den latente perioden av stoffblokkaden, som påføres på dette stedet. I motsetning til dette, bestemmer histologisk struktur, i tillegg til beslektede nevrofysiologiske faktorer (smerte, betennelse) som påvirker virkningen av narkotika, inntrengningsevne av medikamenter gjennom nervefibermembraner før dens funksjon avbrytes.

Nervefibre er funksjonelle enheter av den perifere nerve. Denne termen refererer utelukkende til axonen som kommer fra den sentrale nevronen, men oftere brukes den som en bredere definisjon, med tanke på nevronen og Schwann-cellemembranen som omgir den. Dette skallet gir strukturelle og støttefunksjoner, men den viktigste funksjonen er å delta i overføringen av momentum.

Det finnes to typer nervefiber enhet. I den første typen omgir fremspring fra en schwannskelle flere axoner, som er beskrevet som demyelin. I forbindelser overlapper Schwann-celler, som har en maksimal lengde på 500 mikrometer, enkelt over hver etterfølgende. En annen type enhet består av fremspringet til hver Schwann-celle, som gjentatte ganger bryter en akson. En slik akson er omgitt av et "rør" dannet av flere dobbeltlag av fosfolipidcellemembranen, myelinkappen. Hver Schwann-celle strekker seg til 1 mm eller mer, og ved kryssene (Ranvier avskjærer) er myelin fraværende. På samme tid, betydelige gap mellom prosesser i enkeltceller lapper fremspring, slik at de aksonale membraner ha enda mer hud. Axoplasma inneholder vanlige organeller, som for eksempel mitokondrier og vesikler, som er nødvendige for normal cellemetabolisme. Det er en mulighet for at noen kjemiske "sendere" passerer inn i aksoplasma.

Forskjellene i histomorphological struktur av fibre som utgjør nerve, føre til mulighet for å oppnå en differensiert blokade fibre som bærer en spesifikk belastning funksjon. Dette blir mulig når nerveen er utsatt for ulike lokalbedøvelser i forskjellige konsentrasjoner, noe som ofte er nødvendig i den kliniske praksis av regionale blokkeringer.

Den viktigste strukturen for overføring av nerveimpulser er den aksonale membranen. Dens grunnleggende struktur er en dobbel plate av fosfolipider, orientert slik at de polare hydrofile fosfatgruppene er i kontakt med interstitial og intracellulær væske. De hydrofobe lipidgruppene styres tvert imot til midten av membranen. Store molekyler protein er inkludert i membranen. Noen av dem har en strukturell funksjon, andre er aktive og fungerer som enzymer, reseptorer for hormoner og stoffer eller som kanaler for bevegelse av ioner fra cellen og inn i den.

For å innse virkningen av lokalbedøvelse er disse proteinjonskanaler mest viktige. Alle har en tid gjennom hvilken ioner beveger seg. Det finnes flere forskjellige typer filtre som gjør kanalen spesifikk for en bestemt ion. Denne spesifisiteten kan være basert på porediameteren, eller på de elektrostatiske egenskapene til kanalen, eller begge deler. Mange kanaler har fortsatt porter som regulerer bevegelsen av ioner gjennom dem. Dette skyldes den sensoriske mekanismen, som forårsaker strukturelle endringer i proteinet, ledsaget av åpningen eller lukking av porten. Lokalanestetika føre til en reduksjon i cellemembran permeabilitet for natriumioner, slik at selv om hvilepotensialet og terskelpotensialet er lagret, er det en markert depresjon membrandepolarisering hastighet, slik at det er utilstrekkelig til å nå terskelpotensialet. Spredningen av handlingspotensialet oppstår derfor ikke, ledningsevnen utvikler seg.

Det ble funnet at økningen i natriumpermeabilitet er assosiert med depolariseringen av cellemembranen og er tilveiebrakt ved å åpne en port eller pore (natriumkanal) i den. Utgangen av natrium fra cellen gjennom porene hindres av overskudd av kalsiumioner. Åpningen av natriumkanalen forklares ved bevegelse av kalsium i det ekstracellulære væske under depolarisering. I en hvilestilling bidrar kalsiumioner til at kanalen forblir stengt. Disse hypotesene er basert på hypotesen om at lokalbedøvelse konkurrerer med kalsiumioner for plassering i natriumkanalen, dvs. De konkurrerer med kalsium for en reseptor som styrer permeabiliteten til membranen til natriumioner.

Den nøyaktige virkemekanismen for en lokalbedøvelse er til dags dato gjenstand for diskusjon. Tre hovedmekanismer for å blokkere nervedannelsen forårsaket av disse stoffene diskuteres:

• reseptor teori, i henhold til hvilken lokalanestetika samvirke med reseptorer på nervemembrannatriumkanaler blokker av nerveledning;
• Teorien om membranutvidelse gjør det mulig for lokalbedøvelse å forårsake utvidelse av nervemembranen, klemme natriumkanaler, og dermed blokkere nervedannelse;
• teorien om overfladisk ladning er basert på det faktum at den lipofile delen av lokalbedøvelsen binder seg til den hydrofile forbindelsen i enden av nervemembranen. Dette sikrer at den positive ladningen overskrides, slik at transmembranpotensialet stiger. Den nærliggende impulsen kan redusere potensialet til terskelnivåer, og en ledningsblokk vises.

Mange biotoksiner (for eksempel tetrodotoxin, saxitoksin), fenotiaziner, beta-blokkere og noen opioider er i stand til å blokkere natriumkanaler i deres in vitro-applikasjon. Men bare lokalbedøvelse brukes i klinisk praksis for blokkering av nervedannelse, fordi de er i stand til å trenge inn i nervemembranen og er relativt fri for lokal og systemisk toksisitet. Grunnlaget for virkemekanismen for disse stoffene er deres kjemiske oppførsel i løsning. Alle klinisk brukte lokalanestetika har vanlige strukturelle elementer: en aromatisk ring og en aminogruppe forbundet med en mellomkjede. I tillegg til blokkaden av smerteimpulser har lokalbedøvelse klinisk signifikante samtidig effekter på CNS, CCC og neuromuskulær overføring.

Innflytelse på sentralnervesystemet

Lokalt anestesi penetrerer enkelt BBB, forårsaker CNS-stimulering, og med overdoser - dens depresjon. Sværheten av CNS-responsvirkninger korrelerer med konsentrasjonen av legemidler i blodet. Ved de såkalte terapeutiske konsentrasjonene av anestetika i plasma, observeres minimal effekt. Små symptomer på toksisitet manifesteres i form av nummenhet i tungen og huden rundt munnen, som kan ledsages av å ringe i ørene, nystagmus og svimmelhet. Den fortsatte økningen i konsentrasjonen av anestetika i plasma forårsaker CNS-eksitasjon i form av angst og tremor. Disse symptomene indikerer nærheten av konsentrasjonen av legemidler til det giftige nivået, som manifesteres ved kramper, koma og stopper blodsirkulasjonen og pusten.

Innflytelse på kardiovaskulærsystemet

Lokalbedøvelse forårsaker perifer arteriolær dilatasjon og myokarddepresjon. Konsentrasjonen i plasma av lidokain, som strekker seg fra 2 til 5 μg / ml, forårsaker svak perifer vasodilasjon, fravær eller minimal endring i kontraktilitet, diastolisk volum og CB. Lidokain i en konsentrasjon på 5 til 10 μg / ml forverrer gradvis myokardial kontraktilitet, øker diastolisk volum og reduserer CB. Ved konsentrasjoner over 10 μg / ml forekommer OPSS depresjon og en signifikant reduksjon i myokardial kontraktilitet, noe som fører til dyp hypotensjon. Kardiovaskulære effekter av lokalbedøvelse forekommer vanligvis ikke med de fleste regionale anestesier med mindre en tilfeldig intravaskulær injeksjon oppstår når en høy konsentrasjon i blodet opprettes. Denne situasjonen er typisk for epidural administrasjon av anestesi som følge av en absolutt eller relativ overdose.

Noen lokalbedøvelser har en antiarytmisk effekt på hjertet. Procaine øker den ildfaste perioden, øker terskelen for spenning og øker tiden brukt. Selv om prokain ikke brukes som et antiarytmisk legemiddel, forblir prokainamid populært i behandlingen av hjertearytmier.

Innflytelse på nevromuskulær ledning

Lokale bedøvelser kan påvirke nevromuskulær ledning og i visse situasjoner potensere effektene av depolariserende og nondepolariserende muskelavslappende midler. I tillegg er det isolerte rapporter som knytter utviklingen av ondartet hypertermi sammen med bruk av bupivakain.

Farmakokinetikk

Fysisk-kjemiske egenskaper

Strukturelle endringer i molekylet påvirker signifikant de fysisk-kjemiske egenskapene til legemidler som styrer lokalt anestetikkens kraft og toksisitet. Fettløselighet er en viktig determinant av anestetisk kraft. Endringer i enten den aromatiske eller amine delen av lokalbedøvelsen kan forandre fettløselighet og dermed bedøvelse. I tillegg fører forlengelsen av mellomproduktet til en økning i bedøvelseskraften til den når en kritisk lengde, hvorpå kraften vanligvis reduseres. Øke graden av binding til proteiner fører til en økning i varigheten av lokalbedøvelsesaktivitet. Således øker tilsetningen av butylgruppen til den aromatiske resten av den eteriske lokalbedøvelsen av prokain fettløseligheten og evnen til å binde seg til proteinet. På denne måten ble tetrakain oppnådd, som har høy aktivitet og lang varighet av virkning.

Alvorlighetsgraden av den grunnleggende farmakologiske virkningen av lokalanestetika avhenger derfor av deres fettløselighet, evnen til å binde seg til plasmaproteiner, så vel som pKa.

Fettløselighet

Svært oppløselige stoffer trenger lett gjennom cellemembranen. Generelt er de mest fettløselige lokalbedøvelsene mer potente og har lengre virkningstid.

[6], [7], [8]

Binding til proteiner

Den økte varigheten av bedøvelseseffekten korrelerer med den høye evne til å ligge i plasma. Selv om bindingen til proteinet reduserer mengden av gratis medikament som er i stand til diffusjon, sikrer det deponering av legemidler for å bevare lokalbedøvelse. I tillegg reduserer bindingen av en større masse aktive stoffer til plasmaproteiner sannsynligheten for en systemisk toksisitet av lokalbedøvelsen.

[9], [10], [11], [12],

Dissociationskonstant

Graden av ionisering spiller en stor rolle i fordelingen av narkotika og bestemmer i stor grad alvorlighetsgraden av den viktigste farmakologiske effekten, bare ikke-ioniserte former av det passerer lett gjennom cellemembranene. Graden av ionisering av mediet, avhenger av arten av den substans (syre eller base), pKa og pH-verdien i mediet i hvilket det er plassert. PKa LS er pH-verdien ved hvilken 50% av legemidlet er i ionisert form. En svak base blir mer ionisert i en sur løsning, slik at pH-verdien reduserer ioniseringen av basen. Lokale anestesi er svake baser med pKa-verdier på 7,6 til 8,9. Lokalanestetika med en pKa-verdi i nærheten av fysiologisk pH (7,4) er gitt i løsningsform høyere konsentrasjon av ikke-ioniserte molekyler (som lett diffunderer gjennom nerve membranhusene og til det sted der de virkning) enn den lokalbedøvelse med en høyere pKa. PM høy pKa er mer dissosiert ved fysiologisk pH, og det er derfor mindre uladede medikamenter stand nervøs tilfelle og en penetrert membran. Det er derfor en lokalbedøvelse med pKa verdier nær fysiologisk pH, pleier å ha en raskere innsettende effekt (lidokain - 7,8; mepivakain - 7,7).

På bakgrunn av det foregående blir årsakene til den lave effektiviteten av aminoetere, prokain og tetrakain mer forståelig. Som det fremgår av tabell 6.2, er prokain karakterisert ved lavfettløselighet, svak evne til å binde seg til proteiner og en svært høy pKa-verdi. På den annen side nærmer tetrakain ved første øyekast, i hvert fall i to henseender, det ideelle lokalbedøvelsesmiddelet. Dette bekreftes av det faktum at det er kjent for klinikerne at det er svært potente. Man kunne forene seg med den lange latente perioden av tetrakain, som bestemmes av høy pKa, men utilstrekkelig høy binding av legemidler til proteiner er ansvarlig for en høy konsentrasjon av aktiv substans i blodet. Hvis prokain er bare et mildt lokalbedøvende middel, bør tetrakain betraktes som en ekstremt giftig lokalbedøvelse. På grunn av dette er det i dag tillatt å bruke tetrakain kun for applikasjon og subaraknoid anestesi.

Tvert imot, moderne lokalanestetika tilgjengelig i dag aminoamider (lidokain og bupivakain ultrakain) tåler sammenligning med procaine og tetrakain på de fysiske og kjemiske egenskaper, som forutbestemmer sin høye effektivitet og tilstrekkelig sikkerhet. Den rasjonelle kombinasjonen av fysiske og kjemiske egenskaper, som ligger i hver av disse stoffene, forutbestiller et stort utvalg av kliniske muligheter i deres bruk.

Fremveksten av svært effektive lokale anestetika (articaine og ropivacaine) utvider valget av lokalbedøvelse for ulike ledende blokkater. Artikain - en ny lokalbedøvelse har uvanlige fysisk-kjemiske egenskaper: pKa = 8,1; fettløselighet - 17; bindende med proteiner - 94%. Dette forklarer sin minimal toksisitet og egenskaper ved klinisk farmakologi - en kort latent periode og en relativt lang varighet av virkning.

Kunnskap om farmakokinetiske lover for oppførsel av lokalbedøvelse i kroppen er avgjørende for å utføre lokalbedøvelse (tabell 6.3), tk. Den systemiske toksisiteten og alvorlighetsgraden av disse terapeutiske effektene av disse legemidlene er avhengig av balansen mellom prosessene for deres absorpsjon og systemiske fordeling. Fra injeksjonsstedet trer lokalbedøvelsen inn i blodet gjennom blodkarets vegger og går inn i systemisk sirkulasjon. Den aktive blodtilførselen av CNS og CCC, samt den høye lipidløseligheten av lokale anestetika, predisponerer for rask distribusjon og vekst av konsentrasjoner til potensielt giftige nivåer i disse systemene. Dette motvirkes av ioniseringsprosesser (kationene krysser ikke membranen), binding til proteinet (bundet LS er heller ikke i stand til å krysse membranen), biotransformasjon og nyreutskillelse. Videre omfordeling av legemidler til andre organer og vev oppstår, avhengig av regional blodstrøm, konsentrasjonsgradienter og løselighetskoeffisienter.

[13], [14], [15], [16]

Absorpsjon

Farmakokinetikken til lokalbedøvelse kan deles inn i to hovedprosesser - absorpsjonskinetikken (absorpsjon) og kinetikken for systemisk fordeling og eliminering (eliminering).

De fleste farmakokinetiske studier av lokalbedøvelse hos mennesker inkluderte måling av deres konsentrasjoner i blodet på forskjellige tidspunkter etter legemiddeladministrasjon. Konsentrasjonen av legemiddel i plasma er avhengig av absorpsjon fra injeksjonsstedet, interstitiell fordeling og eliminasjon (metabolisme og utskillelse). Faktorer som bestemmer graden av systemisk absorpsjon omfatter fysikalsk-kjemiske egenskaper av lokalbedøvelsesmidlet, dose, administreringsmåte, tilsetning av en vasokonstriktor til en løsning vasoaktive egenskaper for et lokalanestetikum og patofysiologiske endringer forårsaket av eksisterende samtidige sykdommer.

Så kan systemisk absorpsjon etter epidural injeksjon bli representert som en tofaseprosess - dannelsen av et lokalbedøvelsesdepot og riktig absorpsjon. For eksempel vil absorpsjon fra epiduralrommet til en langtidsvirkende, godt fettløs, med høy evne til å binde til anestetiske proteiner, forekomme langsommere. Dette skyldes sannsynligvis en større forsinkelse i legemidler i fett og andre vev i epiduralrommet. Det er klart at den vasokonstriktive effekten av epinefrin vil få en ubetydelig effekt på absorpsjon og varighet av virkningen av et langtidsvirkende legemiddel. Samtidig medfører langsom absorpsjon av langtidsvirkende stoffer mindre systemisk toksisitet.

Injiseringsstedet påvirker også systemisk absorpsjon av legemidler, fordi blodstrøm og nærværet av vevsproteiner som er i stand til å binde lokalanestetikum, er viktige elementer som bestemmer absorpsjonen av det aktive legemiddel fra injeksjonsstedet. De høyeste blodkonsentrasjonene ble detektert etter interkostal blokk, og de var nede i følgende rekkefølge: kaudal blokk, epidural blokk, brachial plexus blokk, blokade av de femorale og isjiasnervene og subkutan infiltrasjon av lokalbedøvelse løsning.

[17], [18],

Fordeling og fradrag

Etter absorpsjon, lokalbedøvelsesmidlet fra injeksjonsstedet, og å legge inn de lokale bedøvelsesmidler systemisk sirkulasjon hovedsakelig tilstrømning av blod inn i den interstitielle og intracellulær væske og deretter elimineres hovedsakelig ved metabolisme i små mengder gjennom renal utskillelse.

Fordelingen av legemidler påvirkes av fysiske og kjemiske egenskaper, som fettløselighet, binding til plasmaproteinet og graden av ionisering, samt fysiologiske forhold (regional blodstrøm). Langvirkende amide lokalbedøvelse er nærmere bundet av plasmaproteinet enn det kortvirkende amid- og eter lokalbedøvelse. I tillegg binder disse lokalbedøvelsene seg til erytrocytter, og forholdet mellom blod / plasmakonsentrasjon er omvendt proporsjonal med plasmabinding. Det viktigste bindingsprotein for de fleste større amid lokalanestetika er en a-syre glykoprotein, og en reduksjon i bindingen av neonatal mepivakain forklare, i særdeleshet, et lite antall av dem a1-syre glykoprotein.

Anestetika av amid typen metaboliseres hovedsakelig i leveren, slik at deres clearance reduseres i slike sykdomsstilstander som hjertesvikt, skrumplever, når blodstrømmen i leveren reduseres.

Anestetika av eter type disintegrerer både i plasma og i leveren, som gjennomgår rask hydrolyse ved plasmakolinesterase. Metabolismen varierer vesentlig for ulike legemidler. Klorprokain har den høyeste frekvensen av hydrolyse (4,7 mmol / ml x timer), prokain - 1,1 pmol / ml x h og tetrakain - 0,3 pmol / ml x h Dette forklarer forskjellen i deres toksisitet ;. Klorprokain - det minst giftige LAN i estergruppen, og tetrakain er den mest giftige bedøvelsen. Utskillelse av lokalbedøvelse utføres av nyrene og leveren, hovedsakelig i form av metabolitter og i mindre grad i uendret tilstand.

[19], [20], [21], [22]

Kontra

Kontraindikasjoner for bruk av lokalbedøvelse er:

• referanser til allergiske reaksjoner på lokalbedøvelse;
• Tilstedeværelse av infeksjon i området med deres tilsiktede introduksjon.

Relative kontraindikasjoner inkluderer alle tilstander assosiert med hypoproteinemi, anemi, metabolsk acidose og hyperkapnia.

[23], [24], [25], [26]

Toleranse og bivirkninger

Allergiske reaksjoner

Allergi mot lokalbedøvelse er sjelden, og kan opptre som lokal ødem, urtikaria, bronkospasme og anafylaksi. Dermatitt kan oppstå etter hudbehandling eller som kontaktdermatitt i tannlegen. Derivater essensielle bedøvelse - derivater av parabener forårsaker de fleste av overfølsomhetsreaksjoner og overfølsomhet og amid lokalbedøvelse vises ekstremt sjelden, selv om noen observasjoner overfølsomhet overfor lidokain er beskrevet.

[27], [28], [29], [30]

Lokal toksisitet

Et eksempel på lokal toksisitet er utviklingen av "hestehale" -syndromet ved bruk av subaraknoidbedøvelse med lidokain. Hovedårsaken til den skadelige effekten av dette mye brukte stoffet er de svake diffusjonsbarrierer som ligger mellom bedøvelsen og de subaraknoide nervestrukturene. Bruken av mer konsentrerte løsninger enn anbefalt for hver av teknikkene kan føre til utvikling av et nevrologisk underskudd, hvilket er en manifestasjon av lokal toksisitet av lokalbedøvelse i forhold til de tilsvarende varianter av lokalbedøvelse.

Systemisk toksisitet

Overskudd av lokalbedøvelse i blodet er årsaken til systemiske toksiske reaksjoner. Oftest er det utilsiktet intravaskulær injeksjon og / eller en absolutt eller relativ, i kraft av tilstedeværelsen av ledsagende patologiske forandringer, overdose. Alvorlighetsgraden av manifestasjoner av lokalbedøvelses toksisitet er nært korrelert med konsentrasjonen av legemiddel i plasma hos arterielle blod. Faktorer som bestemmer konsentrasjonen av medikament i blodplasma, og følgelig toksisitet av bedøvelsesmidlet omfatter injeksjonsstedet og injeksjonshastighet, konsentrasjon av den injiserte oppløsningen og den totale dose av medikament, anvendelse av en vasokonstriktor, omfordeling hastighet i forskjellige vev, grad av ionisering, graden av binding til plasmaprotein, og vev, samt mengden av metabolisme og utskillelse.

Klinisk bilde av giftige reaksjoner

De toksiske effekter av lokalbedøvelse manifesteres ved endringer i kardiovaskulærsystemet (CCC) og CNS. Det er 4 faser av manifestasjonene av en giftig reaksjon på lokalbedøvelse fra siden av både sentralnervesystemet og CCC.

Spesielt følsom for toksiske effekter av bupivakain på CCC er gravid. SSS er mer motstandsdyktig mot de toksiske effektene av lokalbedøvelse enn sentralnervesystemet, men kraftige lokalbedøvelsesmidler, spesielt bupivakain, kan forårsake alvorlig forstyrrelse av funksjonen. Tilfeller av utvikling av ventrikulære arytmier er beskrevet.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Behandling av giftig reaksjon

Tidlig tidsbestemt diagnostisering av toksiske reaksjoner og øyeblikkelig start av behandlingen er nøkkelen til pasientsikkerhet i lokalbedøvelse. Obligatorisk tilgjengelighet og tilgjengelighet for bruk av alt utstyr og medisiner for behandling av giftige reaksjoner. Det er to grunnleggende regler:

• bruk alltid oksygen, og hvis det er behov, så kunstig ventilasjon gjennom masken;
• til kramper hvis de varer mer enn 15-20 sekunder, IV injeksjon av 100-150 mg thiopental eller 5-20 mg diazepam.

Noen spesialister foretrekker å administrere 50-100 mg suxamethonium, som raskt stopper kramper, men krever intubasjon av luftrøret og ventilasjon. Manifestasjoner av toksiske reaksjoner kan forsvinne like raskt som de hadde dukket opp, men denne gangen er det nødvendig å ta en avgjørelse: enten å utsette operasjonen og gjenta innførings blokaden ved å bruke en annen teknikk (for eksempel en spinal epidural i stedet), eller gå til generell anestesi.

Dersom det er tegn til hypotensjon eller depresjon av myokard, er det nødvendig å bruke en vasopressor med alfa- og beta-adrenerge aktivitet, spesielt efedrin i en dose på 15-30 mg / i. Man må huske på at ved bruk av lokalbedøvende oppløsninger inneholdende epinefrin, eliminerer inhalering av halotan under anestesi, da det i dette tilfelle følsomheten av myokard til katekolaminer, etterfulgt av utvikling av alvorlige arytmier.

Hjertesvikt forårsaket av overdosering av lokalbedøvelse krever langvarig og intensiv gjenoppliving, ofte mislykket. Dette dikterer behovet for å observere forebyggende tiltak og ikke å forsømme alle tiltak for forebygging av forgiftning. Å begynne intensiv terapi følger i de tidligste stadiene av utviklingen.

Interaksjon

På bakgrunn av et lokalanestetikum, lidokain utført, er det alltid fare for absolutt eller relativ overdose av medikamenter i tilfellet av forsøk på å bruke lidokain for behandling av ventrikulær arytmi, noe som kan føre til systemisk toksisitet.

Revisjon forhold til behovet for å avskaffe betablokkere krever forsiktig bruk av lokalanestetika for regionale blokader på grunn av faren for truende bradykardi som kan bli maskert av effektene av regional sympatisk blokk. På lignende måte er risikoen for hypotensjon og bradykardi er til stede ved bruk av legemidler med a-adrenolytisk aktivitet (droperidol) i en regional blokade.

Vasokonstriktorer

Bruk av vasopressorer med regionale blokkeringer har minst to forskjellige aspekter. Det er anerkjent at vasoconstrictors kan forsterke effekten og forbedre sikkerheten til regional blokk, bremse opptaket av lokalanestetika i området av injeksjon. Dette gjelder både sentrale (segmentale) og perifere blokkeringer av nervekabler. Nylig er mye vekt på å lede, og mekanismen for virkningen av epinefrin Adrenomimeticalkie på adrenerge system antinocyceptiv gelatinaktig substans av ryggmargen. På grunn av denne direkte virkningen, forsterkes den grunnleggende farmakologiske effekten av lokalbedøvelsen. Denne mekanismen er viktigere i spinal enn i epidural anestesi. Men på grunn av særegenheter av blodtilførselen til ryggmargen bør ikke glemme faren for ischemisk skade med alvorlige nevrologiske konsekvenser som følge av lokale aksjons høye konsentrasjoner av epinefrin til spinal arterie. Rimelig utbytte i denne situasjon, er det enten officinal bruk av oppløsninger inneholdende en fast dose av epinefrin (5 mg / ml), eller avvisning av dets tilsetning til det lokale bedøvelsesmiddel ex tempore. Sistnevnte konklusjon bestemmes av det faktum at det i klinisk praksis er ofte tillatt total dosering av adrenalin i dråper, som nevnt i den lokale avisene, manualer, og noen ganger i kommentarene til lokalbedøvelse. Sikker praksis for fremstilling av en slik løsning gir for fortynning av adrenalin i en konsentrasjon på ikke mindre enn 1: 200 000, tilsvarende en tilsetning av 0,1 ml 0,1% adrenalin oppløsning til 20 ml av lokalbedøvelse løsning. Tilsynelatende, anvendelsen av slike kombinasjoner har rett under samtidig epidural teknikk, mens langvarig infusjon av anestetikum teknikk, er allment populær i obstetrikk, er sannsynligheten for nevrologiske komplikasjoner øker mange ganger. Når de perifere sperringene tillatte, særlig i dental praksis, ved bruk av adrenalin i en fortynning på 1: 100.000.

Lokale anestetika av estergruppen hydrolyserer, danner para-aminobenzoesyre, som er en antagonist av den farmakologiske virkningen av sulfonamider. Aminoethere kan forlenge effekten av suxamethonium, t. De metaboliseres av det samme enzymet. Antikolinesterase-legemidler øker toksisiteten av konvensjonelle doser prokain, som hemmer hydrolysen. Novokain metabolisme er også redusert hos pasienter med medfødt patologi av plasmakolinesterase.

Forsiktighetsregler

Giftige reaksjoner kan unngås i de fleste tilfeller underlagt en rekke regler:

• Ikke bruk anestesi uten oksygeninnånding med en maske;
• Bruk alltid kun anbefalte doser;
• Før injeksjon av lokalbedøvelse gjennom en nål eller et kateter, utfør alltid aspirertester;
• Bruk en testdose av en oppløsning som inneholder epinefrin. Hvis nålen eller kateteret befinner seg i blodets lumen, vil testdosen føre til en rask økning i hjertefrekvensen i 30-45 sekunder etter injeksjonen. Takykardi går raskt bort, men i denne situasjonen er konstant EKG-overvåkning nødvendig;
• Hvis det er behov for å bruke store mengder medikamenter eller injisere det intravenøst (f.eks. Intravenøs lokalbedøvelse), bruk stoffer med minimal toksisitet og sørg for en langsom fordeling av legemidler i kroppen.
• injiser alltid sakte (ikke raskere enn 10 ml / min) og opprettholder verbal kontakt med pasienten, som umiddelbart kan rapportere minimal manifestasjoner av giftig reaksjon.

[37], [38], [39]