Gulsott

Gulsot er den gule fargen på huden og slimhinnene, forbundet med akkumulering av bilirubin i dem på grunn av hyperbilirubinemi. Forekomsten av gulsott er alltid forbundet med et brudd på bilirubin metabolisme.

Siden bilirubinmetabolismen spiller en avgjørende rolle leveren, gulsott tradisjonelt refererer til typiske store leversyndrom, men i enkelte tilfeller kan det forekomme uten leversykdom (for eksempel massiv hemolyse). Gulsott syndrom er forårsaket av en økning av bilirubin i blodet (hyperbilirubinemi) over 34,2 mmol / l (2 mg / dl) når en akkumulering oppstår i hud, slimhinner og sclera. Gul farging av huden - den primære ytre manifestasjon av hyperbilirubinemi - kan føre til at andre faktorer - karoten (svarende motta mat, f.eks gulrøtter, tomater), kinakrin, salter av pikrinsyre, men i disse tilfeller er ingen farging sclera.

Med kliniske stillinger er det viktig å huske på at ulike deler av flekker avhenger av graden av hyperbilirubinemi: først av alt er det yellow av sclera, slimhinner overflaten av nedre tungen og ganen, så gul i ansiktet, håndflatene, såler, hele huden. Noen ganger kan det vise en forskjell mellom nivået av bilirubin og en grad av gulsott: f.eks gulsott mindre merkbar ved den samtidige nærvær gipoonkoticheskih hevelse, anemi, fedme; Tvert imot er tynne og muskuløse ansikter mer gulsotiske. Det er interessant at med stagnerende leveren, hvis hyperbilirubinemi oppstår, blir den øvre halvdelen av kofferten gul.

Med mer langvarig hyperbilirubinemi blir isterfarging grønn (oksidasjon av bilirubin i huden og dannelsen av biliverdin) og til og med bronse-svart (melanogeltuccino).

Hyperbilirubinemi er en konsekvens av forstyrrelser i en eller flere enheter av bilirubinmetabolismen. Det er de følgende fraksjoner bilirubin: fri (indirekte) eller ubundet (ukonjugert) og det tilhørende (linje), eller konjugert, som er delt inn i en dårlig studerte bilirubin I (monoglyukuronida) og bilirubin II (-diglucuronide bilirubin). Typisk bilirubinmetabolismen karakteristikker som brukes indikatorer for ukonjugert bilirubin og konjugert bilirubin II (diglucuronide).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Årsaker til gulsott

Gulsot kan være et resultat av økt dannelse av bilirubin eller sykdommer i hepatobiliært system (hepatobiliær gulsott). Hepatobiliær gulsott kan være et resultat av hepatobiliær dysfunksjon eller kolestase. Isoler kolestase intrahepatisk og ekstrahepatisk.

Økt produksjon av bilirubin og hepatocellulære sykdommene fører til ødeleggelse eller reduksjon av bilirubin konjugering i leveren og forårsake hyperbilirubinemi på grunn av ubundet bilirubin. Brudd på galleutskillelse fører til hyperbilirubinemi på grunn av bundet bilirubin. Selv om disse mekanismer virker annerledes, i klinisk praksis, gulsott, spesielt forårsaket av den hepatobiliære sykdommen er nesten alltid et resultat av hyperbilirubinemi på grunn av ubundet og konjugert bilirubin (hyperbilirubinemi blandet).

Med noen lidelser dominerer en viss brøkdel av bilirubin. Ikke-relatert hyperbilirubinemi på grunn av økt dannelse av bilirubin kan være en konsekvens av hemolytiske lidelser; En reduksjon i bilirubinkonjugasjon observeres med Gilbert syndrom (liten bilirubinemi) og Kriegler-Nayyar syndrom (alvorlig bilirubinemi).

Hyperbilirubinemi som skyldes bundet bilirubin på grunn av nedsatt utskillelse, kan observeres med Dabin-Johnson syndrom. Konjugert hyperbilirubinemi som følge av intrahepatisk kolestase kan være en konsekvens av hepatitt, giftige virkninger av legemidler og alkoholisk leversykdom. Mindre vanlige årsaker inkluderer levercirrhose, nemlig primær biliær cirrhose, kolestase i svangerskapet og metastatisk kreft. Konjugert hyperbilirubinemi som følge av ekstrahepatisk kolestase kan være en konsekvens av koledokolithiasis eller kreft i bukspyttkjertelen. Mer sjeldne årsaker kan være strenge av den vanlige gallekanalen (vanligvis dette skyldes tidligere kirurgisk inngrep), ductal karsinom, pankreatitt, pankreatisk pseudocyst og skleroserende kolangitt.

Leversykdommer og galdeobstruksjon forårsaker vanligvis ulike lidelser, ledsaget av økning i bundet og ubundet bilirubin.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Oversikt over bilirubinmetabolismen

Ødeleggelsen av heme fører til dannelsen av bilirubin (et uoppløselig produkt av metabolisme) og andre gallepigmenter. Før man skiller seg ut i sammensetningen av galle, må bilirubin bli omdannet til en vannløselig form. Denne transformasjonen skjer i fem trinn: dannelse, blodtransport av blod, fangst i leveren, konjugering og utskillelse av galle.

Education. Ca 250-350 mg ukonjugert (ubundet) bilirubin dannes daglig; 70-80% dannes når erytrocytter ødelegges og 20-30% - i beinmarg og lever fra andre heme-proteiner. Hemoglobin er delt inn i jern og biliverdin, som omdannes til bilirubin.

Transport. Ikke-konjugert (indirekte) bilirubin oppløses ikke i vann og transporteres i albuminbundet form. Han kan ikke passere gjennom den glomerulære membranen i nyre og komme inn i urinen. Under visse forhold (for eksempel acidose) svekkes bindingen med albumin, og noen stoffer (for eksempel salicylater, noen antibiotika) konkurrerer om bindingssteder.

Griper leveren. Leveren griper raskt bilirubinen.

Bøyning. I leveren er ubundet bilirubin konjugert, og danner hovedsakelig diglukuronid-bilirubin eller konjugert (direkte) bilirubin. Denne reaksjonen, katalysert av det mikrosomale enzymet glukoronyltransferase, fører til dannelsen av vannoppløselig bilirubin.

Utskillelse av galle. Små tubuli, som befinner seg mellom hepatocytene, går gradvis sammen med kanalene, interlobulære galdeveier og store leverkanaler. Utenfor portalvenen slår leverkanalen seg sammen med kanalen av galleblæren med dannelsen av en felles galdekanal, som strømmer inn i tolvfingertarmen gjennom brystvorten.

Tilknyttet bilirubin utskilles i galdevegen sammen med andre komponenter i gallen. I tarmen metaboliserer bakteriene bilirubin i urobilinogen, hvorav de fleste omdannes til sterbilin, noe som gir avføringen en brun farge. Ved fullstendig galdeobstruksjon mister avføringen sin normale farge og blir lysegrå (lerlignende avføring). Umiddelbart blir urobilinogen reabsorbert, fanget av hepatocytter og gjeninntrer galle (enterohepatisk sirkulasjon). En liten mengde bilirubin utskilles i urinen.

Siden konjugert bilirubin trer i urinen, og urelaterte - ikke bilirubinuri forårsaket bare av den bundne fraksjon av bilirubin (f.eks, hepatocellulær eller kolestatisk gulsott).

Diagnose av gulsott

I nærvær av gulsott inspeksjon bør begynne med diagnosen av hepatobiliære sykdommer. Hepatobiliære gulsott kan være en konsekvens av kolestase eller hepatocellulær dysfunksjon. Kolestase kan være intrahepatisk eller ekstrahepatisk. Bestemme for å etablere en diagnose av årsakene til gulsott (f.eks hemolyse eller Gilbert syndrom hvis ingen annen hepatobiliære sykdom, virus, toksiner, hepatisk manifestasjon av systemiske sykdommer, leversykdom eller primær hepatocellulær dysfunksjon, gallestein ved extrahepatic kolestase). Selv om laboratorietester er av stor betydning i diagnostikk, de fleste av feilene er en konsekvens av å undervurdere kliniske data og feilvurdering av resultatene.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Historie

Kvalme eller oppkast, før gulsott, indikerer ofte akutt hepatitt eller obstruksjon av den vanlige gallekanalen ved konkrement; smerter i magen eller kulderystelser vises senere. Den gradvise utviklingen av anoreksi og ubehag er vanligvis karakteristisk for alkoholskader, kronisk hepatitt og kreft.

Siden hyperbilirubinemi-urinen mørkner før synlig gulsott, indikerer dette hyperbilirubinemi mer pålitelig enn utseendet på gulsott.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Fysisk undersøkelse

Mindre gulsott er best visualisert når man undersøker en sclera i naturlig lys; Det er vanligvis sett om serum bilirubin når 2-2,5 mg / dL (34-43 mmol / l). Mindre gulsott i fravær av mørk urin antyder ukonjugert hyperbilirubinemi (oftest forårsaket av hemolyse eller Gilbert syndrom); mer uttalt gulsott eller gulsott, ledsaget av en mørkere urin, antyder hepatobiliær sykdom. Symptomer på portalhypertensjon eller portosystemisk encefalopati, hud eller endokrine forandringer tyder på kronisk leversykdom.

Hos pasienter med hepatomegali og ascites indikerer hovne halsvenene muligheten for hjertesykdom eller constrictive perikarditt. Cachexia og uvanlig tett eller tuberøs lever er mer sannsynlig å indikere leveren kreft enn skrumplever. Diffuse lymfadenopati involverer akutt infektiøs mononukleose med gulsott, lymfom eller leukemi hos kronisk gulsott. Hepatosplenomegali i fravær av andre symptomer på kronisk leversykdom kan være forårsaket av infiltrerende lesjoner (f.eks, lymfom, amyloidose, eller i endemiske områder eller schistosomiasis malaria), men gulsott vanligvis ikke uttrykt eller ikke tilstede i slike sykdommer.

Laboratorieforskning

Aminotransferase og alkaliske fosfatase nivåer bør bestemmes. Delvis hyperbilirubinemi [f.eks, bilirubin <3 mg / dl (<51 pmol / L)] med normal aminotransferase og alkalisk fosfatase er ofte karakteristisk for ukonjugert bilirubin (f.eks hemolyse eller Gilbert syndrom, ikke hepatobiliære sykdom). Moderat eller alvorlig hyperbilirubinemi, bilirubinuri, høye nivåer av alkalisk fosfatase eller naser foreslår hepatobiliære sykdom. Hyperbilirubinemi på grunn av ubundet bilirubin er vanligvis bekreftes av en undersøkelse av bilirubin fraksjoner.

Andre blodprøver bør utføres i henhold til indikasjonene. For eksempel må det utføres serologiske studier med mistanke om akutt eller kronisk hepatitt, MF MHO eller mistenkt leversvikt, bestemmelse av albumin og globulin nivåer i mistenkt kronisk leversykdom, og bestemme nivået av antistoff som mistenkes mitokondrie primær biliær cirrhose. I enkelte tilfeller øke alkalisk fosfatase gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) skal undersøkes; Disse enzymene er forhøyet i hepatobiliære sykdom, men høye nivåer av alkalisk fosfatase kan også være en konsekvens av ben patologi.

Når hepatobiliære patologier lyd- fraksjoner bilirubin bestemmelse, heller ikke mengden av økningen av bilirubin ikke hjelpe i differensialdiagnose av hepatocellulær og kolestatisk gulsott patologi. Økte naser mer enn 500 enheter går ut hepatocellulær patologi (hepatitt eller akutt lever hypoksi), en uforholdsmessig økning i nivåene av alkalisk fosfatase (for eksempel alkalisk fosfatase er større enn 3 aminotransferase ULN og mindre enn 200 enheter) antyder cholestase. Infiltrasjon av leveren kan også resultere i en uforholdsmessig økning i nivået av alkalisk fosfatase i forhold til aminotransferase, bilirubin men generelt ikke øker eller bare øker.

Siden isolerte hepatobiliære patologier sjelden fører til en økning av bilirubin-nivå som er større enn 30 mg / dl (> 513 pmol / L), høyere bilirubinnivåer vanligvis reflektere kombinasjon hepatobiliære sykdom og alvorlig hemolyse eller renal dysfunksjon. Et lavt nivå av albumin og et høyt nivå av globulin foreslår kronisk snarere enn akutt leverpatologi. Økende PV eller MHO, som er redusert ved mottak av vitamin K (5-10 mg intramuskulært i løpet av 2-3 dager), mer indikerer kolestase enn hepatocellulær patologi, men det er ikke avgjørende.

Instrumental undersøkelse gjør det mulig å bedre diagnostisere infiltrative endringer i leveren og årsakene til kolestatisk gulsott. Ultralyd av bukhulen, CT eller MR blir vanligvis utført umiddelbart. Disse studiene kan gjenkjenne endringer i galletreet og fokale leverlesjoner, men de er mindre informative ved diagnosen diffus hepatocellulære forandringer (f.eks. Hepatitt, cirrose). Med ekstrahepatisk kolestase gir endoskopisk eller magnetisk resonans kolangiopankreatografi (ERCPG, MRCPG) en mer nøyaktig vurdering av galdeveien; ERCP gir også behandling for obstruksjon (f.eks. Fjerning av kalkulator, stenting av stricture).

Leverbiopsi brukes sjelden til å diagnostisere gulsot direkte, men kan være nyttig for intrahepatisk kolestase og visse typer hepatitt. Laparoskopi (peritoneoskopi) lar deg undersøke lever og galleblæren uten traumatisk laparotomi. Uforklarlig kolestatisk gulsott begrunner laparoskopi, og noen ganger diagnostisk laparotomi.