Hiv-demens

HIV-demens er et kronisk tap av kognitiv evne som følge av infeksjon i hjernen med HIV og opportunistiske mikroorganismer.

HIV-assosiert demens (AIDS-demenskompleks) kan forekomme i de sene stadiene av HIV-infeksjon. I motsetning til andre typer demens forekommer det hovedsakelig hos unge mennesker. Demens kan skyldes HIV-infeksjon eller sekundær infeksjon med JC-viruset, som forårsaker progressiv multifokal leukoencefalopati. Andre opportunistiske infeksjoner (inkludert sopp-, bakterie-, virus- og protozoinfeksjoner) bidrar også.

Ved isolert HIV-assosiert demens utvikles patomorfologiske forandringer i de subkortikale strukturene som et resultat av infiltrasjon av den grå substansen i de dype delene av hjernen (inkludert basalgangliene, thalamus) og hvit substans av makrofager eller mikrogliaceller.

Forekomsten av HIV-demens i de sene stadiene av HIV-infeksjon varierer fra 7 til 27 %, men 30–40 % av pasientene kan ha moderat kognitiv svikt. Forekomsten av demens er omvendt proporsjonal med antallet CD4 ⁺ -celler i perifert blod.

AIDS forårsaket av HIV er karakterisert ved CNS-skade, som også kan tilskrives langsomme infeksjonsprosesser i CNS. Patogenesen til CNS-skade ved nevroAIDS er assosiert med virusets direkte nevrotoksiske effekt, samt den patologiske effekten av cytotoksiske T-celler og anti-hjerne-antistoffer. Patomorfologisk oppdages atrofi av hjernesubstansen med karakteristiske svampformede forandringer (svampaktig hjernesubstans) og demyelinisering i ulike strukturer. Slike forandringer observeres spesielt ofte i det semiovale senteret, den hvite substansen i hemisfærene og sjeldnere i den grå substansen og subkortikale formasjonene. Sammen med uttalt nevrondød observeres astrogliale noduler. Direkte hjerneskade ved HIV-infeksjon er karakterisert ved utvikling av subakutt encefalitt med områder med demyelinisering.

Klinisk observeres det såkalte HIV-assosierte kognitiv-motoriske komplekset, som inkluderer tre sykdommer:

• HIV-assosiert demens:
• HIV-assosiert myelopati:
• HIV-assosiert minimal kognitiv motorisk svekkelse.

ICD-10-kode

B22.0. HIV-sykdom med manifestasjoner av encefalopati.

Årsaker til AIDS-demens

AIDS-demens antas å være forårsaket av spesifikke nevrovirulente HIV-stammer, giftig gpl20-protein, kinolonsyre, stimulering av nitrogenoksid og NMDA-reseptorproduksjon, oksidativt stress, apoptose, immunresponser som produserer cytokiner og arakidonsyremetabolitter, og skade på og endringer i permeabiliteten til blod-hjerne-barrieren. En av de mest populære modellene for nevronskade er basert på hypotesen om at biprodukter av inflammatoriske reaksjoner fra periferien trenger inn i blod-hjerne-barrieren og utøver en overdreven stimulerende effekt på NMDA-reseptorer. Dette fører til en økning i intracellulære kalsiumnivåer, noe som forårsaker frigjøring av glutamat og hyperstimulering av NMDA-reseptorer i nærliggende nevroner. I følge denne hypotesen kan NMDA-reseptorantagonister og kalsiumkanalblokkere være effektive ved denne sykdommen.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer på HIV-demens

HIV-demens (inkludert AIDS-kompleks demens - HIV-encefalopati eller subakutt encefalitt) kjennetegnes av nedbremsing av psykomotoriske prosesser, uoppmerksomhet, hukommelsestap, klager over glemsomhet, treghet, konsentrasjonsvansker og vanskeligheter med å løse problemer og lese. Apati, redusert spontan aktivitet og sosial tilbaketrekning observeres ofte. I noen tilfeller kan sykdommen manifestere seg i atypiske affektive lidelser, psykoser eller anfall. Somatisk undersøkelse avslører tremor, svekket rask repeterende bevegelse og koordinasjon, ataksi, muskelhypertoni, generalisert hyperrefleksi og svekket okulomotorisk funksjon. Med påfølgende progresjon av demens kan fokale nevrologiske symptomer, bevegelsesforstyrrelser - ekstrapyramidale, hyperkinese, statiske forstyrrelser, bevegelseskoordinasjon og psykomotoriske ferdigheter generelt - komme i tillegg. I perioden med det utviklede bildet av demens er også alvorlige affektive lidelser, driftforstyrrelser og regresjon av atferd generelt mulig. Med den dominerende lokaliseringen av prosessen i frontal cortex dannes en variant av demens med moria-lignende (tåpelig) atferd.

AIDS-demens er karakterisert av kognitive, motoriske og atferdsforstyrrelser. Kognitiv svikt er representert ved subkortikal demenssyndrom med svekkelse av korttids- og langtidshukommelse, nedgang i tankeprosesser og svekket konsentrasjon. Motoriske symptomer inkluderer endringer i gange, svekket postural stabilitet, svakhet i lemmer, apraksi og endringer i håndskrift. De vanligste atferdsforstyrrelsene er emosjonell labilitet, en tendens til isolasjon og apati. Hos barn kan AIDS forårsake underutvikling av hjernen, delvise utviklingsforsinkelser, nevrologiske symptomer og kognitiv svikt. Denne delen omhandler hovedsakelig AIDS-demens hos voksne.

På grunn av mangel på biologiske markører for sykdommen stilles diagnosen AIDS-demens ved eksklusjon. Tegn på immunsystemaktivering, pleocytose, økte proteinnivåer og HIV-1-viruset oppdages i cerebrospinalvæsken. Nevroavbildningsdata er av tilleggsvikt i diagnostiseringen av AIDS-demens. I følge europeiske epidemiologiske studier inkluderer risikofaktorer for AIDS-demens høy alder, intravenøst rusmisbruk, homoseksualitet eller biseksualitet hos menn og reduserte CD4-lymfocyttnivåer. AIDS-demens utvikler seg på et eller annet stadium hos 15–20 % av AIDS-pasienter, med nye tilfeller registrert årlig hos 7 % av personer som får diagnosen AIDS. Ifølge noen data er overlevelsesraten for pasienter med AIDS-demens lavere enn for AIDS-pasienter uten demens. Progresjonsraten og kliniske manifestasjoner av AIDS-demens er varierende. Pasienter med AIDS-demens utvikler ofte komorbide psykiatriske lidelser og er mer følsomme for bivirkningene av medisiner som vanligvis foreskrives for disse tilstandene.

Diagnose av HIV-demens

Diagnosen HIV-demens er vanligvis lik diagnosen for andre typer demens, med unntak av å finne ut (søke etter) årsaken til sykdommen.

HIV-infiserte pasienter med ubehandlet demens har en dårlig prognose (gjennomsnittlig overlevelse er 6 måneder) sammenlignet med de uten demens. Med behandling stabiliserer kognitiv svikt seg, og det kan til og med observeres en viss forbedring i helsen.

Hvis pasienten får diagnosen HIV-infeksjon eller det er en akutt endring i kognitive funksjoner, kreves det lumbalpunksjon, CT eller MR for å oppdage CNS-infeksjon. MR er mer informativ enn CT, siden den tillater å utelukke andre årsaker assosiert med CNS-skade (inkludert toksoplasmose, progressiv multifokal leukoencefalopati, lymfom i hjernen). I de sene stadiene av sykdommen kan det oppdages endringer som er representert ved diffus hyperintensitet av den hvite substansen, hjerneatrofi og ekspansjon av ventrikkelsystemet.

[ 3 ], [ 4 ]

Nevroavbildning

Strukturelle og funksjonelle nevroavbildningsteknikker kan være nyttige for å diagnostisere, prognostisere og veilede behandling ved AIDS-relatert demens. Det er funnet samsvar mellom AIDS-alvorlighetsgrad og atrofi av basalgangliene, lesjoner i hvit substans og diffus atrofi på CT og MR. Det er imidlertid ingen sammenheng mellom nevroavbildning og patologiske forandringer. PET, SPECT og magnetisk resonansspektroskopi (MPQ) er mer følsomme for forandringer i basalgangliene og avslører redusert cerebral blodstrøm og metabolske forandringer hos infiserte pasienter som ikke har kliniske manifestasjoner av infeksjon. MRS kan spille en viktig rolle i å forutsi respons på visse legemidler i fremtiden.

Som med andre former for demens, er det viktig å utelukke tilstander som kan forverre tilstanden, som for eksempel skjoldbruskdysfunksjon, elektrolyttubalanser, blodforandringer og andre infeksjoner, når man mistenker AIDS-demens. Pasientens medisiner bør gjennomgås, siden noen legemidler som er foreskrevet for å behandle AIDS har en negativ effekt på kognitiv funksjon. Ved AIDS er det ofte ikke mulig å fjerne "ikke-essensielle" legemidler, siden pasienten må ta konstante doser antivirale legemidler og proteasehemmere for å forlenge livet. Lave nivåer av vitamin B12 finnes ofte hos AIDS-pasienter. Det er viktig å erkjenne denne komplikasjonen, siden administrering av vitaminet kan redusere alvorlighetsgraden av det kognitive underskuddet.

Behandling av AIDS-demens

Behandling av HIV-assosiert demens innebærer administrering av svært aktive antivirale legemidler som øker antallet CD4 ⁺ -celler og forbedrer kognitiv funksjon hos pasienter. Vedlikeholdsbehandling for HIV-assosiert demens er lik den som brukes for andre typer demens.

I følge litteraturen er det antivirale legemidlet zidovudin effektivt ved AIDS-demens. En multisenter, dobbeltblind, placebokontrollert, 16-ukers studie hos pasienter med AIDS-demens viste fordelen med zidovudin i en dose på 2000 mg/dag fremfor placebo, og effekten av legemidlet ble opprettholdt ved videre bruk av legemidlet i 16 uker. Zidovudin anses for tiden som det foretrukne legemidlet hos AIDS-pasienter (med eller uten demens), siden det i høye doser kan forsinke utviklingen av AIDS-demens med 6–12 måneder. Bruk av høye doser zidovudin er imidlertid umulig hos noen pasienter på grunn av forekomst av dårlig tolererte bivirkninger.

Ved AIDS-demens er effektiviteten av en kombinasjon av zidovudin og didanosin bevist, både med sekvensiell og samtidig administrering. En randomisert, men åpen studie observerte en forbedring i hukommelse og oppmerksomhet med begge medikamentregimene i 12 uker. Forbedringen var mer uttalt hos pasienter med kognitiv svikt ved baseline. I tillegg til zidovudin og didanosin finnes det for tiden andre revers transkriptasehemmere: lamivudin, stavudin, zalcitabin. I de senere år har det blitt vist at en kombinasjon av zidovudin og proteasehemmere (primært nevirapin) kan redusere risikoen for å utvikle AIDS-demens og forbedre kognitive funksjoner.

Eksperimentelle behandlinger for AIDS-demens

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdin

En ikke-nukleosid revers transkriptasehemmer, testet i en åpen studie hos 10 pasienter som var resistente mot eller dårlig tolerert didanosin og zidovudin. Legemidlet ble administrert i en dose på 1800 mg/dag fordelt på 2 doser i 12 uker. Av de fem pasientene som fullførte studien, viste fire forbedring i nevropsykologisk testing eller SPECT. Legemidlet ble godt tolerert. Ytterligere studier av legemidlet er i gang.

[ 9 ]

Pentoksifyllin

Reduserer tumornekrosefaktor alfa (TNF-a) aktivitet og kan være nyttig ved AIDS eller AIDS-demens, men ingen kontrollerte studier har blitt utført.

NMDA-reseptorantagonister

Memantin er et legemiddel med lignende struktur som amantadin, og i likhet med dette er det en NMDA-reseptorantagonist. Memantin har vist seg å ha en cytoprotektiv effekt på en kultur av kortikale nevroner infisert med HIV-1 gp 120-konvoluttproteinet. Testing av legemidlet på forsøksdyr og mennesker er nødvendig. Nitroglyserin er også i stand til å beskytte nevroner mot NMDA-reseptorhyperstimulering, men kontrollerte studier av legemidlet for denne effekten har ikke blitt utført.

Peptid T

Peptid T er et oktapeptid som testes ved AIDS-relatert demens. Én pasient behandlet med peptid T i 12 uker viste positive endringer på fluorodeoksyglukose-PET, noe som også peker på den viktige rollen funksjonell nevroavbildning kan spille i vurderingen av effekten av legemidler ved AIDS-relatert demens. Kliniske studier av peptid T pågår.

Nimodipin

En kalsiumkanalblokker som penetrerer blod-hjerne-barrieren. Nimodipin antas å redusere nevronskade ved å redusere responsen på glutamatstimulering av NMDA-reseptorer, men kliniske studier av legemidlet ved AIDS-demens har ikke blitt utført.

Selegilin

En MAO-B-hemmer som ifølge noen studier kan ha en nevrobeskyttende effekt ved AIDS-relatert demens på grunn av dens antioksidantaktivitet.

ORS14117

En lipofil antioksidant som binder superoksidanionradikaler. En dobbeltblind, randomisert, kontrollert studie fant at legemidlet ved en dose på 240 mg/dag ble tolerert av pasienter med AIDS-demens like godt som placebo (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Behandling av atferdsforstyrrelser

AIDS-demens er ofte ledsaget av affektive lidelser (depresjon, mani eller en kombinasjon av begge), samt angst, apati, anergi, demoralisering, psykose, søvnløshet og andre søvn- og våkenhetsforstyrrelser, vandring. Tilnærmingen til behandling av disse lidelsene innebærer bruk av medikamentelle og ikke-medikamentelle tiltak etter en grundig undersøkelse og utelukkelse av samtidige tilstander som kan forårsake dem. Prinsippene for behandling av ikke-kognitive manifestasjoner av AIDS-demens er de samme som for Alzheimers sykdom.