Salmonella - patogener av tyfus og paratyphoid

Tyfusfeber er en alvorlig akutt infeksjonssykdom kjennetegnet ved dyp generell forgiftning, bakteriememi og spesifikk skade på tarmtanken i tynntarmen. Intoksisering manifesteres av alvorlig hodepine, forvirring, delirium (tyfus fra gresk typhos - tåke). Tyfoidfeber som selvstendig nosologisk enheten for første gang forsøkt å isolere russisk lege AG Pyatnitskii tilbake i 1804, men til slutt gjorde i 1822 R. Breton, som skille denne sykdommen fra intestinal tuberkulose og foreslo smittsom natur tyfoidfeber.

Kausjonsmiddelet for tyfusfeber - Salmonella typhi - ble oppdaget i 1880 av K. Ebert, og isolert i ren kultur i 1884 av K. Gaffki. Snart er blitt isolert og undersøkt patogener av paratyfoid A og B - S. Paratyphi A S. Paratyphi og B. Salmonella slekten omfatter en stor gruppe av bakterier, men bare tre av dem - S. Typhi, S. Paratyphi A og S. Paratyphi B - forårsake sykdom hos en person med et klinisk bilde av tyfusfeber. Morfologisk er de ikke skillebare: korte gram-negative stenger med avrundede ender, 1-3,5 mikron lang, 0,5-0,8 mikron i diameter; sporer og kapsler dannes ikke, har aktiv mobilitet (peritrichi). Innholdet av G + C i DNA er 50-52 mol%.

Causative agenter av tyfus og paratyphoid er fakultative anaerober, et temperaturoptimum for vekst på 37 ° C (men kan vokse i området 10 til 41 ° C), pH 6,8-7,2; er ikke krevende for næringsmedier. Vekst på buljongen er ledsaget av turbiditet, på MPA, øm runde, dannes glatte, gjennomsiktige kolonier med en diameter på 2-4 mm. Imidlertid er S. Typhi kolonier med et Vi-antigen overskyet. Kolonier S. Paratyphi I mer grov, etter noen dager, danner de langs egne periferiske ruller. På Endomo-miljøer er koloniene av alle tre salmonellene fargeløse, på vismut-sulfitagar - svart. I tilfelle dissociasjon på tette medier, vokser R-form kolonier. Det selektive miljøet for de forårsakende agensene av tyfus og paratyphoid er galle eller gallebuljong.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Biokjemiske egenskaper hos patogener av tyfus og paratyphoid

Causative agenter av tyfus og paratyphoid gir en positiv reaksjon med MR, danner ikke indol, forteller ikke gelatin, reduserer nitrater til nitrit, danner ikke acetoin. S. Typhi vokser ikke på sulten agar med citrat. De viktigste biokjemiske forskjeller mellom patogener tyfus og para konkluderte med at S. Typhi noen fermenter glukose og andre karbohydrater for å danne syre bare, en S. Paratyphi A, og S. Paratyphi B - og til å danne syre og gass.

S. Typhi på evnen til gjæring av xylose og arabinose er delt inn i fire biokjemiske typer: I, II, III, IV.

Xylose + - + -

Arabinose - - + +

[7], [8], [9], [10],

Antigenisk struktur av patogener av tyfus og paratyphoid

Salmonella har O og H antigener. På O-antigener er de delt inn i et stort antall serogrupper, og ifølge H-antigener - til serotyper (for mer informasjon om serologisk klassifisering av salmonella, se neste avsnitt). S. Typhi, S. Paratyphi A og S. Paratyphi B adskiller seg fra hverandre både i form av O-antigener (tilhører forskjellige serogrupper) og H-antigener.

I 1934 oppdaget A. Felix og R. Pitt at S. Typhi, i tillegg til O- og H-antigenene, har et annet overflateantigen, som de kalte virulensantigenet (Vi-antigen). I henhold til den kjemiske art av Vi-antigenet er forskjellig fra O og H-antigener som består av tre forskjellige fraksjoner, men dens base er N-polymerkomplekset atsetilgalaktozaminouronovaya syre med m. M 10 MD. Vi-antigenet vanligvis påvist i nylig isolerte kulturer, men det er lett tapt under påvirkning av forskjellige faktorer (særlig når de dyrkes ved en temperatur over 40 ° C og under 20 ° C, i media inneholdende karbolsyre og m. N.) ved lang lagring av kulturer, blir ødelagt ved temperatur 100 ° C i løpet av 10 minutter. Siden det er plassert mer enn overfladisk O-antigen, hindrer dens nærvær agglutinasjon kultur S. Typhi O-spesifikt serum, slik at en kultur nødvendigvis sjekkes inn agglutinasjon med Vi-serum. Tvert imot fører tapet av Vi antigen til frigjøring av O-antigen og restaurering av O-agglutinering, men Vi-agglutinering går tapt. Det kvantitative innholdet av Vi-antigen i S. Typhi kan variere sterkt, derfor foreslår F. Kauffmann å klassifisere S. Typhi i henhold til innholdet av Vi-antigen i tre grupper:

• rene v-former (tysk viell - mange);
• rene w-former (tysk wenig - lite);
• mellomliggende vw-skjemaer.

Tre uvanlige mutanter av S. Typhi ble funnet: Vi-I-R-form, cellene mangler H- og O-antigener, men de beholder vedvarende Vi-antigenet; O-901 - uten H- og Vi-antigener; H-901 - inneholder O- og H-antigener, men er uten Vi-antigen. Alle tre antigenene: O-, H- og Vi- har uttalt immunogene egenskaper. Tilstedeværelsen av Vi-antigener tillater kulturen av S. Typhi å være fagtypet. Det finnes 2 typer fag som bare lyser de kulturer som inneholder Vi-antigenet: Vi-I er universalsaken, lyser de fleste av Vi-inneholder S. Typhi kulturer; og et sett med Vi-II-fag selektivt S. Typhi-kulturen. Dette ble først vist i 1938 av J. Craig og K. Ian. Ved hjelp av Vi-fager av type II delte de S. Typhi i 11 fagtyper. I 1987 ble 106 forskjellige Vi-fagtyper av S. Typhi identifisert. Deres følsomhet overfor de tilsvarende fagene er et stabilt tegn, derfor har fagotyping en viktig epidemiologisk betydning.

Ordningene for fagotyping av S. Paratyphi A og S. Paratyphi B har også blitt utviklet, i henhold til hvilke de er delt inn i dusinvis av fagtyper. Det er viktig at salmonellapagotypene ikke kan avvike fra hverandre på annen måte.

[11], [12], [13], [14],

Bestandighet av patogener av tyfus og paratyphoid

Causative agenter av tyfus og paratyphoid i det ytre miljøet (vann, jord, støv) vedvarer, avhengig av forholdene, fra flere dager til flere måneder. Rennende vann kan overleve i opptil 10 dager, kongestiv - opp til 4 uker på grønnsaker og frukt -. 5-10 dager på oppvasken - opp til 2 uker, i smør, ost -. 3 måneder, på is - inntil 3 måneder . Og mer; oppvarming ved en temperatur på 60 ° C dreper om 30 minutter og kokes - umiddelbart. Konvensjonelle kjemiske desinfeksjonsmidler dreper dem om noen få minutter. Vann fra springen inneholdende klor i en dose på 0,5-1,0 mg / l eller ozonering av vannet sikre pålitelig desinfeksjon av både Salmonella og andre patogene tarmbakterier.

Faktorer av patogenitet av patogener av tyfus og paratyphoid

Den viktigste biologiske egenskapen til de forårsakende agensene av tyfusfeber og paratyphoid A og B er deres evne til å motstå fagocytose og multiplisere i cellene i lymfoidsystemet. De danner ikke eksotoksiner. Hovedfaktoren av deres patogenitet, i tillegg til Vi-antigenet, er endotoksin, som er preget av uvanlig høy toksisitet. Patogenitet faktorer som fibrinolizin, plazmokoagulaza, hyaluronidase, og Lecithinase t. N., er funnet i patogener av tyfus og para svært sjeldne. Den høyeste frekvensen er funnet i DNA-ase (75-85% av de studerte S. Typhi og S. Paratyphi B kulturer). Det har blitt fastslått at stammer av S. Typhi som har et plasmid med 6 mM er mer virulente. Derfor gjenstår spørsmålet om patogenitetsfaktorene for disse salmonellaene å bli studert.

[15], [16], [17],

Postinfeksjonell immunitet

Varige, langvarige, gjentatte sykdommer i tyfus og paratyphoid er sjeldne. Immunitet er forårsaket av utseendet av antistoffer mot Vi-, O- og H-antigener, immun-minnesceller og økt aktivitet av fagocytter. Postvaccinal immunitet, i motsetning til postinfeksjon, er kortvarig (ca. 12 måneder).

Epidemiologi av tyfus og paratyphoid

Kilden til tyfusfeber og paratyphoid A er bare en person, en syk eller en transportør. Kilden til paratyphoid B, i tillegg til mennesker, kan være dyr, inkludert fugler. Infeksjonsmekanismen er fecal-oral. Den infiserende dosen av S. Typhi av 105 celler (forårsaker en sykdom på 50% av frivillige), infiserende doser av salmonella av paratyphoid A og B er mye høyere. Infeksjon skjer hovedsakelig som følge av direkte eller indirekte kontakt, samt gjennom vann eller mat, spesielt melk. De største epidemiene forårsaket infeksjon med patogener (vannepidemier).

[18], [19], [20], [21], [22],

Symptomer på tyfus og paratyphoid

Inkubasjonsperioden for tyfusfeber er 15 dager, men den kan variere fra 7 til 25 dager. Det avhenger av infeksjonsdosen, patogenens virulens og immunstatus hos pasienten. Patogenesen og det kliniske bildet av tyfusfeber og paratyphoid A og B er svært like. I utviklingen av sykdommen er følgende stadier tydeliggjort:

• invasjonsstadiet. Kausjonsmiddelet trenger gjennom munnen til tynntarmen;
• gjennom det lymfatiske måter Salmonella gå inn i lymfoide formasjonene tynntarmen submucosa (Peyers plakk og solitære follikler) og reprodusere dem, føre lymfangitt og lymphadenitis (originale abdominal-tyfus granuler);
• bakterieemi - utgangen av patogenet i store mengder inn i blodet. Stoffet av bakteremi begynner på slutten av inkubasjonsperioden og kan (i fravær av effektiv behandling) fortsette gjennom hele sykdommen;
• Forgiftningsstadiet oppstår på grunn av forfall av bakterier under påvirkning av bakteriedrepende egenskaper av blodet og frigjøring av endotoksiner;
• stadium av parenkymal diffusjon. Fra blodet blir salmonella absorbert av makrofager av benmarg, milt, lymfeknuter, lever og andre organer. Et stort antall forårsakende middel av tyfus akkumuleres i gallegangene i leveren og galleblæren, hvor det finner gunstige betingelser for deres reproduksjon og hvor de baktericide egenskaper for blod svekket påvirkning av galle;
• excretory-allergisk stadium. Som dannelsen av immunitet begynner prosessen med frigjøring fra patogenet. Denne prosessen utføres av alle kjertler: spytt, tarm, svette, meieri (under fødselen av barnet), urinsystemet og spesielt aktivt - leveren og galleblæren. Salmonella som frigjøres fra galleblæren kommer igjen i tynntarmen, fra hvilken del av den utskilles med avføring, og noen invaderer igjen inn i lymfeknuter. Sekundær innføring i de allerede sensibiliserte nodene forårsaker en hyperergisk reaksjon i dem, som manifesterer seg i form av nekrose og dannelse av sår. Dette stadiet er farlig ved muligheten for perforering av tarmvegen (sår), indre blødning og utvikling av peritonitt;
• stadium av utvinning. Helbredelsen av magesår oppstår uten at det oppstår disfigurerende arr på bakken, ryddet av nekrotiske angrep.

I sin tur, i klinisk bilde av sykdommen, er følgende perioder utmerkt:

• Jeg første stadium - stadion incrementi (1. Uke): en gradvis økning i temperaturen til 40-42 ° C, en økning i forgiftning og andre manifestasjoner av sykdommen.
• II - scenen for maksimal utvikling av alle symptomer - stadion acme (2-3 uker sykdom): temperaturen holdes på høyt nivå;
• III - sykdommens tilbakeslagsgrad - den fjerde decmenti (4. Uke av sykdommen): en gradvis nedgang i temperatur og en reduksjon i manifestasjonen av andre symptomer;
• IV - stadium av utvinning.

8-9 dagers sykdom, og noen ganger senere, mange pasienter synes roseolous utslett på huden på magen, brystet og ryggen. Utslett (små røde flekker) er en konsekvens av de lokale produktive og inflammatoriske prosesser av allergisk natur i overflatelagene i huden rundt lymfatiske kar, som inneholder rikelig patogen. Klinisk utvinning er ikke alltid sammenfallende med bakteriologisk. Omtrent 5% av pasientene blir kroniske bærere av salmonellatyphus eller paratyphoid. Årsakene til langsiktige (mer enn 3 måneder, og noen ganger mange år) transport av salmonella forblir uklare. En kjent verdi i formasjonsbæreren spilt av lokal betennelse i gallen (noen ganger urin) veiene som ofte oppstår i forbindelse med tyfus, para infeksjoner eller forsterket som et resultat av disse infeksjoner. Men en like viktig rolle i dannelsen av lange bære Salmonella tyfus og para A og B spiller L-transformasjon av dem. L-formet Salmonella miste H-, og delvis 0-Vi-antigenene er vanligvis lokalisert intracellulært (i benmargsmakrofager), og derfor er ikke tilgjengelige for enten kjemoterapi eller for antistoffer, og kan finnes i kroppen i lang tid vært syk person. Vende tilbake til sin opprinnelige form og fullstendig gjenvinning av dets antigene struktur salmonella igjen bli virulent igjen trenge inn i gallegangene, forverre prosessen med bakterier, utskilles med avføringen, og slik at bæreren blir en kilde til smitte for andre. Det er også mulig at dannelsen av bakteriell transport avhenger av noe underskudd i immunsystemet.

Laboratoriediagnose av tyfus og paratyphoid

Den tidligste og grunnleggende metoden for å diagnostisere tyfus og paratyphoid er bakteriologisk - oppnå blodkultur eller myelokultur. Til dette formål må du undersøke blodet eller punktere beinmarg. Blod bedre sår på Rapoport medium (kolsyre buljong supplert med glukose-indikator og float glass) i et forhold på 1:10 (10 ml av medium 1 ml blod). Såing bør inkuberes ved 37 ° C i minst 8 dager, og tar hensyn til mulig forekomst av L-former - opptil 3-4 uker. For identifisering av Salmonella-isolerte kulturene blir anvendt (basert på deres biokjemiske egenskaper) diagnostisk adsorberte sera inneholdende antistoffer til antigener 02 (S. Paratyphi A), 04 (S. Paratyphi B) og 09 (S. Typhi). Hvis den isolerte kulturen av S. Typhi ikke er agglutinert med 09 serum, må den kontrolleres med Vi-serum.

For å isolere S. Typhi, er det mulig å bruke exudat, oppnådd ved å skarpe roseol-voksende roseolokulturer.

Bakteriologisk undersøkelse av avføring, urin og galle er utført for å bekrefte diagnose, overvåking, bakteriologisk gjenvinning ved utløps rekonvalesenter og for diagnostisering av bakterier. I dette tilfellet er det materiale som tidligere er podet i anrikningsmedier (media inneholdende kjemikalier, slik som selenitt, som hemmer veksten av E. Coli og andre representanter for tarmfloraen, men ikke hemmer veksten av Salmonella) og deretter med det anrikende medium - for differensial diagnostisk medium ( Endo, vismut sulfitagar) for å isolere isolerte kolonier og oppnå fra dem rene kulturer identifisert ved ovennevnte skjema. For å detektere O- og Vi-antigen i serum og avføringen hos pasienter anvendes DGC TPHA med antistoff diagnosticum, koagglyutinatsii reaksjonsenhet-hemagglutinasjon, IFM. For akselerert identifikasjon av S. Typhi er det lovende å bruke som DNA-fragment som bærer Vi-antigen-genet (identifikasjonstid 3-4 timer).

Siden slutten av den første uke av sykdom hos pasienter med serum-antistoffer vises, er derfor, for diagnostisering av tyfoidfeber i 1896 ble det foreslått F. Vidal prøverør agglutinering reaksjon utplassert. Dynamikken til antistoffer mot S. Typhi er unik: Antistoffer mot O-antigen fremstår først og fremst, men deres titer avtar raskt etter utvinning; H-antistoffer vises senere, men de vedvarer etter sykdom og vaksinasjoner i mange år. Med dette i tankene, blir reaksjonen satt Vidal samtidig skille O- og N-diagnosticums (og også para A og B diagnosticums) for å unngå mulige feil på grunn av immuniseringen som tidligere ble overført eller sykdom. Imidlertid er spesifisiteten Widals reaksjonen ikke er høy nok, så det foretrukne anvendelses TPHA dreies, karakterisert ved at den diagnosticum sensitivisert erytrocytt eller O- (O-deteksjon-antistoff), eller Vi-antigen (for å påvise VI-antistoffer). Den mest pålitelige og spesifikke er den siste reaksjonen (Vi-hemagglutinering).

Diagnose av bakteriell bære av tyfus og paratyphoid

Det eneste bevis er å isolere bakteriene fra dyrkningsmediet S. Typhi, S. Paratyphi A S. Paratyphi C. Materialet for undersøkelsen er duodenal innhold, avføring og urin. Problemets kompleksitet ligger i det faktum at bærere ikke alltid utelater seg med disse underlaget, det er pauser, og ganske lang. Som et datterselskap fremgangsmåter som tillater snevert område av individer deltok i undersøkelsen bruk serologiske tester (simultan deteksjon O-, H-, VI- eller O, VI-antistoffer som indikerer mulig tilstedeværelse av patogenet i kroppen) og allergisk hud test med Vi-Tifina River. Sistnevnte inneholder Vi-antigen, som ved interaksjon med Vi-antistoffer gir en lokal allergisk reaksjon i form av rødhet og hevelse i 20-30 minutter. En positiv reaksjon med Vi-typhin indikerer tilstedeværelsen av Vi-antistoffer i kroppen og mulig tilstedeværelse av S. Typhi. For å identifisere L-formene av S. Typhi foreslås spesielle immunofluorescerende antistoffer (til L-form antigener av patogenet). V.Murom tilbød en original metode for påvisning av bakterielle bærere. Det består i studiet av tamponger, samtidig kastet inn i kloakken luker over kloakk nettverket av bosetningen.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Behandling av tyfus og paratyphoid

Behandling av tyfusfeber er basert på bruk av forskjellige antibiotika, hvilke patogener viser høy følsomhet (levomycetin, ampicillin, tetracykliner, etc.). Antibiotika reduserer alvorlighetsgraden av sykdomsforløpet og forkorter varigheten. Overføringen av R-plasmider til salmonella fra E. Coli eller andre enterobakterier kan imidlertid føre til fremveksten av farlige epidemiske kloner blant dem.

Spesifikk profylakse av tyfus og paratyphoid

I stedet for syv forskjellige tyfusvacciner, som tidligere ble brukt, siden 1978, er det bare en produsert i vårt land - en kjemisk sorbert abdominalt tyfus-monovalent. Men på grunn av det faktum at den tyfus epidemi av sykdommen beveget inn i kategorien av sporadisk (og dette er gjort mulig i første rekke takket være forbedret vann og sanitetssystemer og forbedring av sanitære kultur av populasjonen), behovet for masse immunisering mot ham forsvant. Derfor utføres inokulering av tyfusfeber bare i tilfelle av epidemiske indikasjoner.