Salmonellae - forårsaker tyfoidfeber og paratyfoidfeber

Tyfoidfeber er en alvorlig akutt infeksjonssykdom karakterisert ved dyp generell forgiftning, bakteriemi og spesifikk skade på lymfesystemet i tynntarmen. Forgiftning manifesterer seg ved kraftig hodepine, bevissthetstrøbbel og delirium (tyfoidfeber fra gresk typhos - tåke). Tyfoidfeber som en uavhengig nosologisk enhet ble først forsøkt identifisert av den russiske legen AG Pyatnitsky i 1804, men det ble endelig gjort i 1822 av R. Bretonneau, som differensierte denne sykdommen fra intestinal tuberkulose og antydet den smittsomme naturen til tyfusfeber.

Den forårsakende agensen for tyfusfeber - Salmonella typhi - ble oppdaget i 1880 av K. Ebert, og isolert i renkultur i 1884 av K. Gaffky. Snart ble de forårsakende agensene for paratyfusfeber A og B - S. paratyphi A og S. paratyphi B - isolert og studert. Slekten Salmonella inkluderer en stor gruppe bakterier, men bare tre av dem - S. typhi, S. paratyphi A og S. paratyphi B - forårsaker sykdom hos mennesker med et klinisk bilde av tyfusfeber. Morfologisk er de ikke å skille fra hverandre - korte gramnegative staver med avrundede ender, 1-3,5 μm lange, 0,5-0,8 μm i diameter; de danner ikke sporer eller kapsler, og har aktiv mobilitet (peritrik). G + C-innholdet i DNA er 50-52 mol%.

De forårsakende agensene for tyfus og paratyfus er fakultative anaerober, temperaturoptimum for vekst er 37 °C (men kan vokse i området fra 10 til 41 °C), pH 6,8-7,2; de er ikke krevende for næringsmedier. Vekst på buljong er ledsaget av turbiditet, på MPA dannes delikate runde, glatte, gjennomskinnelige kolonier med en diameter på 2-4 mm. Imidlertid er S. typhi-kolonier med Vi-antigen turbide. S. paratyphi B-kolonier er grovere, etter noen dager dannes det spesielle rygger langs periferien. På endomedier er kolonier av alle tre salmonella fargeløse, på vismutsulfittagar er de svarte. Ved dissosiasjon på tette medier vokser R-formede kolonier. Det selektive miljøet for patogenene av tyfus og paratyfus er galle eller gallebuljong.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Biokjemiske egenskaper til tyfus- og paratyfuspatogener

Tyfoid- og paratyfoidpatogener reagerer positivt med MR, danner ikke indol, flyter ikke gelatin, reduserer nitrater til nitritter og danner ikke acetoin. S. typhi vokser ikke på sultagar med sitrat. De viktigste biokjemiske forskjellene mellom tyfus- og paratyfoidpatogenene er at S. typhi fermenterer glukose og noen andre karbohydrater med dannelse av kun syre, og S. paratyphi A og S. paratyphi B - med dannelse av både syre og gass.

S. typhi er delt inn i fire biokjemiske typer i henhold til dens evne til å fermentere xylose og arabinose: I, II, III, IV.

Xylose + - + -

Arabinose - - + +

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antigenisk struktur av tyfus- og paratyfuspatogener

Salmonella har O- og H-antigener. De er delt inn i et stort antall serogrupper etter O-antigener, og i serotyper etter H-antigener (for mer informasjon om den serologiske klassifiseringen av salmonella, se neste avsnitt). S. typhi, S. paratyphi A og S. paratyphi B skiller seg fra hverandre både i O-antigener (tilhører forskjellige serogrupper) og i H-antigener.

I 1934 etablerte A. Felix og R. Pitt at S. typhi, i tillegg til O- og H-antigener, har et annet overflateantigen, som de kalte virulensantigenet (Vi-antigen). Vi-antigenet skiller seg fra O- og H-antigenene i sin kjemiske natur; det består av tre forskjellige fraksjoner, men basisen er en kompleks polymer av N-acetylgalaktosaminouronsyre med en molekylvekt på 10 MD. Vi-antigenet finnes vanligvis i nylig isolerte kulturer, men det går lett tapt under påvirkning av forskjellige faktorer (spesielt når det dyrkes ved temperaturer over 40 °C og under 20 °C, på medier med karbolsyre, etc.), og under langtidslagring av kulturer blir det ødelagt ved en temperatur på 100 °C i 10 minutter. Siden det er lokalisert mer overfladisk enn O-antigenet, forhindrer dets tilstedeværelse agglutinering av S. typhi-kulturen med O-spesifikt serum, så en slik kultur må testes i en agglutineringsreaksjon med Vi-serum. Tap av Vi-antigen fører tvert imot til frigjøring av O-antigen og gjenoppretting av O-agglutinering, men Vi-agglutinering går tapt. Det kvantitative innholdet av Vi-antigen i S. typhi kan variere sterkt, så F. Kauffmann foreslo å klassifisere S. typhi i tre grupper i henhold til innholdet av Vi-antigen:

• rene v-former (tysk viel - mange);
• rene w-former (tysk wenig - liten);
• mellomliggende vw-former.

Tre uvanlige mutanter av S. typhi er oppdaget: Vi-I, en R-form der cellene mangler H- og O-antigener, men vedvarende beholder Vi-antigenet; O-901 mangler H- og Vi-antigener; H-901 inneholder O- og H-antigener, men mangler Vi-antigenet. Alle tre antigenene: O, H og Vi, har uttalte immunogene egenskaper. Tilstedeværelsen av Vi-antigener gjør at S. typhi-kulturer kan underkastes fagtyping. Det finnes to typer fager som bare lyserer de kulturene som inneholder Vi-antigenet: Vi-I, en universell fag som lyserer de fleste Vi-holdige S. typhi-kulturer; og et sett med Vi-II-fager som selektivt lyserer S. typhi-kulturer. Dette ble først vist i 1938 av J. Craige og K. Ian. Ved å bruke type II Vi-fager delte de S. typhi inn i 11 fagtyper. Innen 1987 hadde 106 forskjellige Vi-fagtyper av S. typhi blitt identifisert. Deres følsomhet for de tilsvarende fagene er en stabil egenskap, så fagtyping er av stor epidemiologisk betydning.

Det er også utviklet fagtypingsskjemaer for S. paratyphi A og S. paratyphi B, som de er delt inn i dusinvis av fagtyper i. Det er viktig at salmonella-fagtyper kanskje ikke skiller seg fra hverandre i noen andre trekk.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Resistens mot tyfus- og paratyfuspatogener

Tyfoid- og paratyfoidpatogener overlever i det ytre miljøet (vann, jord, støv), avhengig av forholdene, fra flere dager til flere måneder. De kan overleve i rennende vann i opptil 10 dager, i stillestående vann - opptil 4 uker, på grønnsaker og frukt - 5-10 dager, på tallerkener - opptil 2 uker, i smør, ost - opptil 3 måneder, i is - opptil 3 måneder og mer; oppvarming til en temperatur på 60 °C dreper dem på 30 minutter, og koking - umiddelbart. Konvensjonelle kjemiske desinfeksjonsmidler dreper dem på få minutter. Innholdet av aktivt klor i springvann i en dose på 0,5-1,0 mg/l eller ozonering av vann sikrer pålitelig desinfeksjon fra både salmonella og andre patogene tarmbakterier.

Patogenitetsfaktorer for tyfus- og paratyfuspatogener

Det viktigste biologiske trekket ved de forårsakende agensene for tyfus og paratyfus A og B er deres evne til å motstå fagocytose og formere seg i cellene i det lymfoide systemet. De danner ikke eksotoksiner. Hovedfaktoren for deres patogenitet, i tillegg til Vi-antigenet, er endotoksin, som er preget av uvanlig høy toksisitet. Slike patogenitetsfaktorer som fibrinolysin, plasmakoagulase, hyaluronidase, lecitinase, etc., finnes svært sjelden i de forårsakende agensene for tyfus og paratyfus. DNAase finnes oftest (i 75-85 % av de studerte kulturene av S. typhi og S. paratyphi B). Det er fastslått at S. typhi-stammer med et plasmid med mm 6 MD har høyere virulens. Derfor er spørsmålet om patogenitetsfaktorene til disse salmonellene fortsatt dårlig forstått.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Postinfeksiøs immunitet

Varige, langvarige, gjentatte tyfus- og paratyfusfebertilfeller er sjeldne. Immunitet skyldes tilstedeværelsen av antistoffer mot Vi-, O- og H-antigener, immunminneceller og økt fagocyttaktivitet. Immunitet etter vaksinasjon er, i motsetning til etter infeksjon, kortvarig (ca. 12 måneder).

Epidemiologi av tyfusfeber og paratyfusfeber

Kilden til tyfus og paratyfus A er kun en person, en pasient eller en bærer. Kilden til paratyfus B, i tillegg til mennesker, kan også være dyr, inkludert fugler. Smittemekanismen er fekal-oral. Den smittsomme dosen av S. typhi er 105 celler (forårsaker sykdom hos 50 % av frivillige), de smittsomme dosene av salmonella paratyphoid A og B er betydelig høyere. Smitte skjer hovedsakelig som følge av direkte eller indirekte kontakt, samt gjennom vann eller mat, spesielt melk. De største epidemiene var forårsaket av infeksjon med patogener i springvann (vannepidemier).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomer på tyfus og paratyfusfeber

Inkubasjonsperioden for tyfusfeber er 15 dager, men den kan variere fra 7 til 25 dager. Dette avhenger av infeksjonsdosen, patogenets virulens og pasientens immunstatus. Patogenesen og det kliniske bildet av tyfusfeber og paratyfus A og B er svært like. Følgende stadier er tydelig identifisert i sykdomsutviklingen:

• invasjonsstadium. Patogenet trenger inn i tynntarmen gjennom munnen;
• Gjennom lymfebanene trenger salmonella inn i lymfoide formasjoner av tynntarmens submukosa (Peyers flekker og ensomme follikler) og forårsaker lymfangitt og lymfadenitt (en type tyfusgranulat) ved å multiplisere seg i dem.
• bakteriemi - frigjøring av patogenet i store mengder i blodet. Bakteriemistadiet begynner på slutten av inkubasjonsperioden og kan (i fravær av effektiv behandling) fortsette gjennom hele sykdommen;
• russtadiet oppstår som et resultat av nedbrytning av bakterier under påvirkning av blodets bakteriedrepende egenskaper og frigjøring av endotoksiner;
• stadium av parenkymatøs diffusjon. Salmonella absorberes fra blodet av makrofager i beinmarg, milt, lymfeknuter, lever og andre organer. Tyfoidfeberpatogenet akkumuleres i store mengder i leverens galleganger og i galleblæren, hvor det finner gunstige forhold for reproduksjon og hvor blodets bakteriedrepende egenskaper svekkes av gallens påvirkning;
• ekskretorisk-allergisk stadium. Etter hvert som immuniteten utvikler seg, begynner prosessen med frigjøring fra patogenet. Denne prosessen utføres av alle kjertler: spyttkjertler, tarmkjertler, svettekjertler, melkkjertler (under amming), urinveier og spesielt aktivt - leveren og galleblæren. Salmonella som frigjøres fra galleblæren, kommer tilbake til tynntarmen, hvorfra noen av dem skilles ut med avføring, og noen trenger inn i lymfeknutene igjen. Sekundær penetrasjon i allerede sensibiliserte lymfeknuter forårsaker en hyperergisk reaksjon i dem, som manifesterer seg i form av nekrose og sårdannelse. Dette stadiet er farlig på grunn av muligheten for perforasjon av tarmveggen (sår), indre blødninger og utvikling av peritonitt;
• Restitusjonsstadiet. Prosessen med sårheling skjer uten dannelse av vansirende arr i områder som er renset for nekrotiske avleiringer.

I sin tur skilles følgende perioder i det kliniske bildet av sykdommen:

• I. innledende fase - stadium incrementi (1. uke): gradvis økning i temperatur til 40–42 °C, økende ruspåvirkning og andre manifestasjoner av sykdommen.
• II - stadium med maksimal utvikling av alle symptomer - stadium acme (2-3 uker med sykdom): temperaturen forblir høy;
• III - stadium av sykdomsnedgang - stadium decrementi (4. uke av sykdommen): gradvis reduksjon i temperatur og svekkelse av manifestasjonen av andre symptomer;
• IV - restitusjonsstadium.

På den 8.–9. dagen av sykdommen, og noen ganger senere, utvikler mange pasienter roseolautslett på huden i magen, brystet og ryggen. Utseendet til utslettet (små røde flekker) er en konsekvens av lokale produktive og inflammatoriske prosesser av allergisk natur i de overfladiske hudlagene nær lymfekarene, som inneholder sykdomsfremkallende agens i rikelig mengde. Klinisk bedring sammenfaller ikke alltid med bakteriologisk bedring. Omtrent 5 % av de som har blitt friske blir kroniske bærere av salmonella tyfoid eller paratyfus. Årsakene til langvarig (mer enn 3 måneder, og noen ganger mange år) bæring av salmonella er fortsatt uklare. Lokale inflammatoriske prosesser i galleveiene (noen ganger i urinveiene), som ofte oppstår i forbindelse med tyfoid-paratyfusinfeksjoner eller forverres som følge av disse infeksjonene, spiller en viss rolle i dannelsen av bæring. L-transformasjonen deres spiller imidlertid en like viktig rolle i dannelsen av langvarig bærervirksomhet for tyfus- og paratyfussalmonella A og B. L-former av salmonella mister H-, delvis 0- og Vi-antigener, og befinner seg vanligvis intracellulært (inne i benmargsmakrofager). Derfor blir de utilgjengelige for verken cellegift eller antistoffer, og kan forbli i kroppen til en frisk person i lang tid. Salmonella vender tilbake til sine opprinnelige former og gjenoppretter antigenstrukturen fullstendig, og blir igjen virulent, trenger igjen inn i gallegangene, forårsaker en forverring av bærerprosessen, skilles ut med avføring, og en slik bærer blir en smittekilde for andre. Det er også mulig at dannelsen av bærervirksomhet avhenger av en viss mangel i immunsystemet.

Laboratoriediagnostikk av tyfusfeber og paratyfusfeber

Den tidligste og viktigste metoden for å diagnostisere tyfus og paratyfoidfeber er bakteriologisk – å ta en blodkultur eller myelokultur. For dette formålet undersøkes blod- eller benmargspunktur. Det er bedre å inokulere blod på Rapoport-medium (gallebuljong med tilsetning av glukose, indikator og glassfloat) i forholdet 1:10 (1 ml blod per 10 ml medium). Kulturen bør inkuberes ved en temperatur på 37 °C i minst 8 dager, og med tanke på mulig tilstedeværelse av L-former – opptil 3–4 uker. For å identifisere den isolerte salmonellakulturen brukes diagnostiske adsorberte sera som inneholder antistoffer mot antigenene 02 (S. paratyphi A), 04 (S. paratyphi B) og 09 (S. typhi) (med tanke på deres biokjemiske egenskaper). Hvis den isolerte S. typhi-kulturen ikke agglutineres av 09-serum, må den testes med Vi-serum.

For å isolere S. typhi kan man bruke ekssudat oppnådd ved markberedning av roseola – roseolakulturer vokser.

Bakteriologisk undersøkelse av avføring, urin og galle utføres for å bekrefte diagnosen, overvåke bakteriologisk bedring når rekonvalesente utskrives og for å diagnostisere bakteriebærer. I dette tilfellet inokuleres materialet foreløpig på anrikningsmedium (medium som inneholder kjemikalier, som selenitt, som hemmer veksten av E. coli og andre representanter for tarmmikrofloraen, men ikke hemmer veksten av salmonella), og deretter fra anrikningsmediet til differensialdiagnostiske medier (Endo, vismutsulfittagar) for å isolere isolerte kolonier og oppnå rene kulturer fra dem, identifisert i henhold til skjemaet ovenfor. For å detektere O- og Vi-antigener i blodserum og avføring hos pasienter, kan RSC, RPGA med antistoffdiagnostikk, koagglutinasjonsreaksjoner, aggregat-hemagglutinasjon og IFM brukes. For akselerert identifisering av S. typhi er det lovende å bruke et DNA-fragment som bærer Vi-antigengenet som en probe (identifikasjonstid 3-4 timer).

Fra slutten av den første uken av sykdommen dukker det opp antistoffer i pasientenes serum, derfor foreslo F. Widal i 1896 reaksjonen med utvidet reagensrørsagglutinasjon for diagnostisering av tyfusfeber. Dynamikken i innholdet av antistoffer mot S. typhi er særegen: antistoffer mot O-antigenet dukker opp først, men titeren deres avtar raskt etter bedring; H-antistoffer dukker opp senere, men de vedvarer etter sykdommen og vaksinasjoner i årevis. Med tanke på denne omstendigheten utføres Widal-reaksjonen samtidig med separate O- og H-diagnosticum (samt med paratyphoid A- og B-diagnosticum) for å utelukke mulige feil forbundet med vaksinasjoner eller en tidligere lidd sykdom. Imidlertid er spesifisiteten til Widal-reaksjonen ikke høy nok, derfor viste det seg å være mer å foretrekke bruk av RPGA, der erytrocyttdiagnosticum sensibiliseres enten med O- (for å detektere O-antistoffer) eller Vi-antigen (for å detektere Vi-antistoffer). Den mest pålitelige og spesifikke er den siste reaksjonen (Vi-hemagglutinasjon).

Diagnose av bærerskap av tyfusfeber og paratyfusfeber

Det eneste beviset på bakteriebærerskap er isolering av S. typhi-, S. paratyphi A- og S. paratyphi B-kulturer fra bæreren. Materialet for studien er duodenalinnhold, avføring og urin. Problemets kompleksitet ligger i at bærerne ikke alltid skiller ut patogenet med disse substratene; det er pauser, og ganske lange. Som hjelpemetoder som gjør det mulig å begrense kretsen av personer som skal undersøkes, brukes serologiske reaksjoner (samtidig deteksjon av O-, H-, Vi- eller O-, Vi-antistoffer indikerer mulig tilstedeværelse av patogenet i kroppen) og en allergisk hudtest med Vi-typhin. Sistnevnte inneholder Vi-antigen, som, når det interagerer med Vi-antistoffer, gir en lokal allergisk reaksjon i form av rødhet og hevelse i 20-30 minutter. En positiv reaksjon med Vi-typhin indikerer tilstedeværelse av Vi-antistoffer i kroppen og mulig tilstedeværelse av S. typhi. Spesielle immunofluorescerende antistoffer (mot antigenene til L-formene av patogenet) har blitt foreslått for å identifisere L-former av S. typhi. En original metode for å identifisere bærere av bakterien ble foreslått av V. Moore. Den innebærer å undersøke tamponger som samtidig kastes i kummer langs hele kloakknettet i et befolket område.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandling av tyfusfeber og paratyfusfeber

Behandling av tyfusfeber er basert på bruk av ulike antibiotika, som patogenene er svært følsomme for (levomycetin, ampicillin, tetracykliner, etc.). Antibiotika reduserer alvorlighetsgraden av sykdommen og forkorter dens varighet. Overføring av R-plasmider til salmonella fra E. coli eller andre enterobakterier kan imidlertid føre til fremvekst av farlige epidemiske kloner blant dem.

Spesifikk forebygging av tyfusfeber og paratyfusfeber

I stedet for syv forskjellige tyfusvaksiner som ble brukt tidligere, har landet vårt siden 1978 bare produsert én - en kjemisk sorbert tyfusmonovaksine. Men på grunn av det faktum at tyfusfeber har gått fra å være en epidemi til en sporadisk sykdom (og dette ble mulig først og fremst på grunn av forbedringen av vannforsyning og avløpssystemer og økningen i befolkningens sanitære kultur), har behovet for massevaksinasjon mot den forsvunnet. Derfor utføres vaksinasjon mot tyfusfeber kun ved epidemiske indikasjoner.