Endoskopisk kirurgi av gastrointestinale svulster

Endoskopisk polypektomi. Den første endoskopiske polypektomien ble utført i 1969 av Suneko og Ashida - mekanisk skjæring med en løkke. Senere begynte de å utføre elektroeksisjon. Først ble polypektomi kun utført for enkeltpolypper på en stilk.

Polypektomi kan være diagnostisk eller terapeutisk. Diagnostisk polypektomi er etablering av en diagnose etter fullstendig fjerning av polyppen ved histologisk undersøkelse.

Indikasjoner for diagnostisk polypektomi.

1. For alle enkeltpolypper, hvis det er teknisk mulig.
2. Ved polypose - fjerning av 2-3 polypper med de største dimensjonene og endret overflate.

Indikasjoner for terapeutisk polypektomi.

Indisert for alle enkelt- eller flerpolypper hvis tumorstørrelsen er større enn 5 mm (mindre enn 5 mm - polyppdannende) og hvis polypektomi kan utføres uten risiko for alvorlige komplikasjoner.

Kontraindikasjoner for polypektomi.

I tillegg til generelle kontraindikasjoner for endoskopi inkluderer kontraindikasjoner for polypektomi forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet.

Metoder for polypektomi.

1. Eksisjon (avskjæring). Brukes sjelden fordi det er risiko for blødning. Brukes til å fjerne små formasjoner når det er nødvendig å kjenne deres histologiske struktur.
2. Elektroeksisjon er hovedmetoden for fjerning av polypper. En løkke kastes på polyppens base og strammes til polyppen skifter farge - karene som komprimeres av løkken, tromboserer. Etter 2-3 minutter, mens løkken strammes, slås koagulatoren på. Fra et radikalt synspunkt er det nødvendig at løkken fanger svulstens base med den tilstøtende slimhinnen. Med denne løkkeanordningen, på grunn av spredningen av koagulasjonsnekrosesonen mot slimhinnen, blir polyppens base og den tilstøtende slimhinnen og til og med det submukøse laget fullstendig ødelagt. Imidlertid er en slik teknikk usikker, siden det er en reell trussel om perforasjon av organveggen. Krysspunktet mellom polyppstilken bør startes med korte pulser (2-3 s) ved lav diatermisk strømstyrke for å oppnå en koagulerende effekt. Jo lengre koagulasjonen varer og jo bredere polyppstilken er, desto dypere og større er området med slimhinnedefekten. Polyppen bør fjernes sakte. Etter hvert som karene som forsyner polyppen koagulerer, endrer den farge – den blir lilla, blåaktig og til slutt svart. Hvis løkken strammes raskt, blir polyppen avstøtt før karene er fullstendig koagulert, og det oppstår blødning.
3. Elektrokoagulasjon. Det er indisert, for det første, ved små neoplasmer med en base opptil 5 mm bred og 2-3 mm høy, som oftest ikke kan fjernes ved hjelp av en løkke. For det andre kan elektrokoagulasjonsmetoden brukes når løkke-elektroeksisjon er ufullstendig. For det tredje kan denne metoden brukes mye for å eliminere blødning som oppstår under løkke-elektroeksisjon av neoplasmer. Teknikken innebærer å bringe en elektrisk termoprobe til toppen av neoplasmen, hvoretter strømmen slås på. En nekrosesone oppstår, som gradvis sprer seg til hele neoplasmen, samt til den omkringliggende slimhinnen i en avstand på 1-2 mm fra basen. Før elektrokoagulasjon er det nødvendig å utføre en biopsi slik at den morfologiske strukturen til neoplasmen er kjent.
4. Fotokoagulasjon.
5. Medisinsk polypektomi. Alkohol med 96 grader, 1-2 % eddiksyre, etc. injiseres i bunnen av polyppen.

Teknikken for polypektomi bestemmes av polypptypen. Yamada foreslo en klassifisering av polypper, som gjør det mulig å velge den mest passende tekniske metoden for å fjerne en polypp av en bestemt type. I følge denne klassifiseringen er det fire hovedtyper av polypper:

• Type I-polypp er en plakklignende formasjon som ligger på mageslimhinnen.
• Polypp av type II - har form som en halvkule. Konsistensen er myk. Stilken er fraværende, men når den presses med biopsi-tang, forskyves formasjonen moderat.
• Type III-polypp – rund eller oval i formen, plassert på en bred base (bred stilk). Slike polypper når noen ganger store størrelser.
• Type IV-polyp - har en lang stilk (noen ganger flere centimeter), beveger seg lett i forskjellige retninger.

For polypper av type III og IV er polypektomi ved bruk av løkke å foretrekke. Slike polypper koaguleres uavhengig av stilkens tykkelse og polyppens størrelse. I tilfeller der stilkens diameter ikke overstiger 4–5 mm, kan polyppeksisjon med løkke utføres uten elektrokoagulasjon.

Det er ikke lett å fjerne polypper av type I og II på grunn av kompleksiteten ved å kaste en løkke og stramme den ved bunnen. For å utføre denne fasen av operasjonen er det nødvendig å ty til forskjellige teknikker: endre størrelsen på løkken, vinkelen på utgangen fra enheten, kastemetoden. Når man bruker tokanalsendoskoper, er det mye enklere å plassere løkken nøyaktig på polyppen. Biopsi-tang settes inn i den åpne løkken, grip tak i toppen av polyppen og løft den. Deretter senkes løkken langs tangen, som langs en føring, rettet mot polyppen og strammes. Hvis forsøk på å gripe en liten stilk av polyppen i løkken mislykkes, kan den lages kunstig ved å injisere 5-20 ml 0,25 % novokainløsning under bunnen av polyppen med en løkke gjennom en tokanals løkke.

Det er viktig å merke seg at når løkken strammes og koaguleres, trekkes det underliggende og omkringliggende vevet mot kutteområdet, noe som skaper en forhøyning (falsk stilk) med en defekt i midten. Denne forhøyningen kan feilaktig vurderes som et resultat av ufullstendig fjerning av neoplasmen og tjene som en årsak til en gjentatt operasjon, noe som kan kompliseres av organperforasjon.

Store polypper (mer enn 1,5 cm) kan fjernes delvis: ved flere opptak med en løkkeelektrode fjernes hoveddelen av polyppen, og deretter basen. Denne metoden gjør det mulig å få en skorpe hvis areal ikke overstiger arealet av polyppbasen. Fjerning av polyppen delvis sikrer at hele tykkelsen på organveggen, spesielt den tykke, ikke fanges opp. Denne metoden kan brukes til villøse svulster og polypper med en kort (mindre enn 1 cm) og tykk (mer enn 1 cm) stilk som store kar passerer gjennom. Elektroeksisjon delvis gjør det mulig å oppnå god hemostase.

For store polypper brukes også en totrinns polypektomi. En løkke strammes ved polyppens base og strømmen slås på, avgrensning utvikles og en stilk dannes, og polyppen kuttes av etter 3-4 dager.

To-trinns polypektomi brukes også ved flere polypper. Hvis operasjonen går vellykket og pasientene er i god form, kan man sikte på samtidig avskjæring og ekstraksjon av alle polypper (opptil 7-10). Men hvis pasientene ikke tolererer innføringen av endoskopet godt, kan 3-5 polypper fjernes, og operasjonen kan gjentas etter 2-3 dager.

Polyppekstraksjon. Ekstraksjon av én polypp er obligatorisk. Ved polypose er ekstraksjon av hver utskårne polypp pålitelig, men gjentatte innsettinger og uttak av endoskopet er ubehagelige og ikke likegyldige for pasientene. Polypper kan samles i en kurv, men det er helt tilstrekkelig for å ekstrahere polyppen med de største morfologiske endringene. Ekstraksjon av utskårne polypper kan gjøres på forskjellige måter: aspirasjon (suging av polyppen til enden av endoskopet), griping med biopsitang, diatermisk løkke og spesialinstrumenter (trident, firetang, kurv). Ekstraksjonsmetoden avhenger av typen endoskop og settet med passende instrumenter. Glukagon kan brukes til å undertrykke peristaltiske bevegelser i magesekken og spiserørets vegger, noe som forhindrer fjerning av legemidlet.

Etter polypektomi utføres en kontrollundersøkelse etter 1 uke, hvis det ikke er epitelisering - etter ytterligere en uke. Epitelisering skjer etter 1-3 uker. I 3 år observeres pasienten én gang hver 6. måned. Deretter én gang i året gjennom hele livet.

Komplikasjoner.

1. Blødning - opptil 5 % av tilfellene. Årsakene til blødning er brudd på teknikken for elektroeksisjon av neoplasmer (ruptur eller mekanisk kutting av polyppen, utilstrekkelig koagulasjon, utbredelse av kuttingsmomentet og rask kutting), dannelse av dype og omfattende defekter i slimhinnen. For å redusere sannsynligheten for blødning etter polypektomi injiseres en adrenalinløsning i en fortynning på 1:10 000 i stilken til store polypper før de fjernes.
2. Perforasjon er en sjelden, men alvorlig komplikasjon som krever kirurgisk behandling for å eliminere. Perforasjoner kan være forårsaket av langvarig koagulasjon, bruk av høy effekt og høy styrke strøm, en bred pedikkel av neoplasmen, eller et brudd på den kirurgiske teknikken (trykk på organveggen, løsrivelse av neoplasmen). Sannsynligheten for perforasjon øker med økende trykk på veggen og avtar ved introduksjon av 1-2 ml 0,9 % natriumkloridløsning eller andre løsninger under polyppens base.
3. Brannskader og nekrose av slimhinnen utenfor polyppsonen - i 0,3-1,3 % av tilfellene. Oppstår når organets vegger berøres av polyppens toppunkt, løkken og den uisolerte metalldelen av endoskopet, eller når det er væske ved polyppens base. I dette tilfellet kan den elektriske strømmen spre seg ikke bare til polyppens base, men også til organets vegger. For å forhindre denne komplikasjonen er det nødvendig å visuelt overvåke operasjonens fremgang og sikre at det ikke er noe innhold i organets lumen.
4. Langvarige ikke-helende defekter i slimhinnen. I 95–99 % skjer epitelisering av koagulasjonsdefekter innen 4 uker.
5. Tilbakefall av sykdommen. Hyppigheten av tilbakefall av sykdommen og forekomsten av nye polypper i magen er 1,5–9,4 %. Hvis polyppen ikke fjernes fullstendig, kan restene fjernes under en kontrollert endoskopisk undersøkelse i den umiddelbare postoperative perioden. Tilbakefall på stedet for fjernede polypper er forbundet med brudd på den utførte teknikken, og forekomsten av nye polypper i den fjerne perioden er et karakteristisk trekk ved polypose som sykdom.

Endoskopisk fjerning av submukøse neoplasmer. Endoskopisk fjerning av submukøse svulster utføres for diagnostiske og terapeutiske formål. Indikasjoner for kirurgi bestemmes av muligheten for teknisk implementering og sikkerhet, samt utsiktene til ekstraksjon.

Uten risiko for alvorlige komplikasjoner er operasjonen teknisk gjennomførbar ved eksofytiske svulster, farlig ved intramurale svulster og umulig ved endofytisk svulstvekst.

Kontraindikasjoner for endoskopisk behandling er:

1. store svulster (8-10 cm), som er farlige å fjerne på grunn av muligheten for komplikasjoner og er vanskelige å skjære i biter for ekstraksjon;
2. endofytisk voksende svulster av alle størrelser;
3. ondartede svulster med infiltrasjon av omkringliggende vev.

Det finnes to typer endoskopiske operasjoner for fjerning av submukosale svulster, som skiller seg fundamentalt fra hverandre i teknikk og kompleksitet i kirurgiske prosedyrer.

Den første typen er endoskopisk elektroeksisjon med diatermisk løkke, lik konvensjonell endoskopisk polypektomi. Denne operasjonen utføres for små (opptil 2 cm) neoplasmer som vurderes som polypper basert på visuelle data. Kun en histologisk undersøkelse kan fastslå den ikke-epiteliale naturen til den fjernede svulsten.

Under endoskopisk elektroeksisjon fanges ikke bare selve svulsten opp i løkken, men også det omkringliggende vevet. Når løkken strammes, presses svulsten ut av løkkens vevsseng og beveger seg opp i løkken.

Den andre typen kirurgi er endoskopisk fjerning (enukleasjon) av svulsten fra det omkringliggende vevet med en foreløpig disseksjon av slimhinnen som dekker den. Den utføres i flere stadier:

• hydraulisk separasjon av svulsten fra omkringliggende vev;
• disseksjon av slimhinnen som dekker svulsten;
• fjerning av svulsten fra omkringliggende vev;
• fjerning av svulst.

1. Øverst i svulsten injiseres opptil 5–10 ml 0,25 % novokainløsning med 1 ml 0,1 % adrenalinløsning i submukosallaget med en nål. Dette gir en hydraulisk forberedelse av svulsten, noe som letter fjerningen og forhindrer blødning fra leiet.
2. Spissen av svulsten dissekeres med en diatermisk elektrisk kniv. Lengden på snittet skal tilsvare svulstens diameter. Etter hvert som disseksjonen fortsetter, prolapserer svulsten inn i snittet på grunn av strekkingen av organveggene av den introduserte luften.
3. Videre tiltak avhenger av svulstens dybde, vekstformen og forholdet til omkringliggende vev. Hovedbetingelsen for operasjonens suksess er svulstens mobilitet. For å bestemme mobiliteten er det nødvendig å ta svulsten med en tang og bevege den kraftig. Hvis det ikke er noen sammenvoksninger og svulsten er plassert overfladisk, stikker den betydelig ut i mageslimhinnen etter at slimhinnen er kuttet, og den må bare skilles ved bunnen.

Når man bruker et enkanals fibroendoskop, er dette enklere å gjøre med en diatermisk løkke, som kastes over bunnen av svulsten og gradvis strammes. Hvis svulsten er fritt enukleert, kan operasjonen fullføres uten bruk av diatermisk strøm. Hvis det kjennes en hindring under strammingen, utføres elektroeksisjon av svulsten med periodiske korte (opptil 1 s) strømpulser. I dette tilfellet er det viktig å trekke den opp til enden av endoskopet.

Når man bruker et tokanals fibroendoskop, gripes svulstens toppunkt med en holdepinsett og trekkes oppover. De eksponerte trådene mellom svulsten og dens bunn dissekeres med en diatermisk kniv eller saks som føres gjennom den andre kanalen. Ved sammenvoksninger og en dyptliggende svulst er det kun mulig å fjerne den med et tokanals endoskop, og det er bedre å nekte operasjonen hvis det ikke er tilgjengelig.

Hvis svulsten ikke kommer ut av snittet når den trekkes opp, og sammenvoksningene ikke er blottlagte, fortsettes elektroeksisjonen med en løkke. Løkken strammes gradvis med vekslende "koagulerende" og "skjærende" strøm, og svulsten løftes og flyttes til side med en holdetang slik at snittdybden kan kontrolleres visuelt. Det bør tas i betraktning at sammenvoksninger er vanskelige å kutte med elektrisitet, og i motsetning til konvensjonell polypektomi er det nødvendig å bruke en høyeffektsstrøm, men med korte intervaller, og bruke mye mekanisk ekstraksjon av svulster.

4. Svulster fjernes ved hjelp av en av de kjente metodene (spesiell tang, kurv). Størrelsen på svulsten er viktig. Svulster større enn 3 cm i diameter er farlige å fjerne, da de kan skade spiserøret, så de må dissekeres og fjernes i deler. Postoperativ behandling er den samme som for endoskopisk polypektomi.

Komplikasjoner.

Risikoen for komplikasjoner (perforasjoner og blødninger) under endoskopisk eksisjon av submukosale svulster er betydelig høyere enn under konvensjonell polypektomi. I denne forbindelse bør man være spesielt oppmerksom på tiltak for å forhindre dem: riktig valg av pasienter for operasjoner, bestemmelse av svulstens dybde, tilgjengelighet av spesialinstrumenter og nøye overholdelse av den kirurgiske teknikken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]