Endoskopisk kirurgi av svulster i mage-tarmkanalen

Endoskopisk polypektomi. Den første endoskopiske polypektomi ble utført i 1969 av Suneko og Ashida - mekanisk skjæring med en løkke. Senere ble electroexcision startet. Først ble polypektomi utført bare med enkeltpolypper på beinet.

Polypektomi er diagnostisk og terapeutisk. Diagnostisk polypektomi er etablering av en diagnose etter fullstendig fjerning av polypen ved hjelp av histologisk undersøkelse.

Indikasjoner for diagnostisk polyfektomi.

1. Med alle enkeltpolypper, hvis det er teknisk mulig.
2. Med polyposis - fjerning av 2-3 polypper med størst størrelse og endret overflate.

Indikasjoner for terapeutisk polyfektomi.

Det vises for alle enkelt- eller multipolypper hvis svulstørrelsen er mer enn 5 mm (mindre enn 5 mm dannende polyp) og hvis en polypektomi kan utføres uten risiko for å forårsake alvorlige komplikasjoner

Kontraindikasjoner til polyfektomi.

I tillegg til generelle kontraindikasjoner for ytelsen til endoskopi, er en kontraindikasjon for polypektomi et brudd på blodets koagulasjonssystem.

Metoder for polypektomi.

1. Excision (klipping). Det brukes sjelden, fordi Det er fare for blødning. Det brukes til å fjerne små formasjoner når man trenger å kjenne sin histologiske struktur.
2. Electroexcision er den viktigste metoden for polyp fjerning. På polypropylen er det en løkke og stram den til polypartens fargeendringer - fartøyene som er fastspent med en løkke, er trombosed. Etter 2-3 minutter, å stramme løkken, inkludere en koagulator. Fra radikalitetens synspunkt er det nødvendig at basen av neoplasma med den tilstøtende slimhinnen fanges i løkken. Med dette arrangementet av sløyfen på grunn av forlengelsen av koagulasjonsnekroseområdet mot slimhinnen, blir polypbunnen og tilstøtende slimhinne og til og med det submukosale lag fullstendig ødelagt. Denne teknikken er imidlertid ikke trygg, fordi en reell trussel om perforering av organveggen. Kryss av polyproppens ben bør startes med korte impulser (2-3 sekunder) med en liten diatermisk strøm for å oppnå koagulerende effekt. Jo lengre koagulasjonen og polyproverets bredre er, jo dypere og større er slimhinnefeltet. Fjern polypropylen skal være treg. Som koagulasjon av fartøyene som mater polypoten, forandrer den farge - blir crimson, cyanotic og til slutt svart. Hvis sløyfen strammer raskt, blir polypoten avvist før fartøyene fullstendig koagulerer og blødning oppstår.
3. Elektrokoagulasjon. Det vises først i nærvær av små svulster med en basebredde på opptil 5 mm og en høyde på 2-3 mm, som oftest ikke kan fjernes med en løkke. For det andre kan elektrokoagulasjonsmetoden brukes ved ufullstendig sløyfelektroexcision. For det tredje kan denne metoden bli mye brukt til å eliminere blødning som oppstår under elektroeksjon av neoplasmer. Teknikken består i å bringe elektrothermosonden til toppen av neoplasmen, hvorpå strømmen er slått på. Det er en sone av nekrose, som gradvis sprer seg til hele neoplasmen, så vel som til den omkringliggende slimhinnen i en avstand på 1-2 mm fra basen. Før elektrokoagulering utføres, bør en biopsi utføres for å kunne kjenne den neutlasmiske morfologiske strukturen.
4. Photocoagulation.
5. Drug-indusert polypektomi. I bunnen av polypropjektet 96-graders alkohol, 1-2% eddiksyre, etc.

Polypektomi-teknikken bestemmes av typen polyp. Yamada (Yamada) foreslo klassifisering av polypper, som lar deg velge den mest hensiktsmessige teknikken for å fjerne en polyp av en bestemt art. I følge denne klassifiseringen er det fire hovedtyper av polypper:

• Polyp type I - er en formasjon i form av en plakett, plassert på mageslimens mukøse membran.
• Polyp type II - har form av en halvkule. Konsistensen er myk. Benet er fraværende, men når presset med biopsitang, blir formasjonen skiftet moderat.
• Polyp type III - rund eller oval, plassert på en bred base (bred pedicel). Slike polypper når noen ganger store størrelser.
• Polyp type IV - har et langt ben (noen ganger flere centimeter), skiftes enkelt i forskjellige retninger.

Polyps III og IV typer foretrekker polypektomi ved hjelp av en løkke. Slike polypper koagulerer, uavhengig av tykkelsen på beinet og polypens størrelse. I de tilfellene når fotens diameter ikke overstiger 4-5 mm, kan klipping av polypen med en løkke utføres uten elektrokoagulasjon.

Det er ikke lett å fjerne polypper av type I og II på grunn av vanskeligheten med å henge løkken og stramme den på bunnen. For å implementere denne fasen av operasjonen må du ty til forskjellige teknikker: endre størrelsen på løkken, vinkelen av utgangen fra enheten, kasteveien. Når du bruker tokanalsendoskoper, er det mye lettere å finne løkken på polypoten. Biopsi tanger blir båret inn i den åpne sløyfen, ta tak i polypenspissen og løft den. Så løp gjennom tangen, som på styret, senket med sikte på polypoten og strammet. Hvis mislykkede forsøk på å ta en liten fot av polypoten i løkken, kan den opprettes kunstig ved å injisere en 5-20 ml løkke gjennom polypropylenbunnen gjennom en tokanal 0,25% løsning av novokain.

Det er viktig å merke seg at når du strammer sløyfen og koaguleringen til skjæreområdet, blir de underliggende og omgivende vevene trukket opp, noe som skaper en høyde (et falsk ben) med en feil i midten. Denne høyden kan feilaktig betraktes som et resultat av ufullstendig fjerning av neoplasma og tjene som en unnskyldning for reoperasjon, noe som kan bli komplisert ved perforering av orgelet.

Store polypper (mer enn 1,5 cm) kan fjernes i deler: Ved flere grep med en løkkeelektrode blir hoveddelen av polypen utskåret, og deretter dens base. Med denne metoden er det mulig å skaffe en scab, hvis område ikke overskrider området av polypropylens basis. Fjerning av polypoten etter deler sikrer at hele tykkelsen på organveggen, spesielt den tykke, blir tatt. Denne teknikken kan brukes til villøse svulster og polypper som har et kort (mindre enn 1 cm) og tykt (mer enn 1 cm) ben der store fartøy passerer. Elektroexcision i deler gjør det mulig å oppnå god hemostase.

Med polypper av store størrelser, benyttes også en to-trinns poly-pektomi. I bunnen av polyp å stramme løkken, og er strøm og utviklende avgrensning dannet legg 3-4 dager avskåret polypp.

To-trinns polypektomi brukes også til flere polypper. Med en vellykket operasjon og en god tilstand av pasienter kan man streve etter en-trinns kutting og utvinning av alle polypper (opptil 7-10). Men hvis pasientene ikke tolererer innføringen av endoskopet, kan 3-5 polypper fjernes, og etter 2-3 dager gjentar operasjonen.

Fjerne polypp. Losse en enkelt polypp er nødvendig. Når gjenfinnings er pålitelig polypose hver polypp være avskåret, men for pasienter ubehagelig og likegyldig gjentatt innsetting og uttak av endoskopet. Du kan bruke en samling av polypper i kurven, men det er nok til å fjerne polypp med de største morfologiske endringer. Fjerning av polypper bli avskåret kan fremstilles på forskjellige måter: ved aspirasjon (sug polypp til enden av endoskopet), deres fatte en biopsitang, diatermi sløyfe og spesialverktøy (treforken chetyrohzubets kurven). Metoden for utvinning avhenger av type endoskopet og et sett med verktøy. For å undertrykke den peristaltiske bevegelser av magen og spiserøret vegger som hindrer fjernelse av legemidlet, kan anvendes glukagon.

Etter en polyfektomi utføres en kontrollstudie etter 1 uke, hvis det ikke er epitelisering, etter en annen uke. Epitelisering skjer i 1 til 3 uker. I 3 år observeres pasienten en gang hver 6. Måned. Deretter 1 gang per år for livet.

Komplikasjoner.

1. Blødning - opptil 5% av tilfellene. Årsakene til blødningsforstyrrelser er svulster elektrokirurgiske teknikker (mekanisk knusing eller skjæring av polypp, utilstrekkelig koagulering, skjærepunkter og utbredelsen av rask kutting), dannelsen av dype og store slimhinneskader. For å redusere sannsynligheten for blødning etter polypektomi, injiseres adrenalinoppløsningen i fortynningen 1: 10000 i beinet av store polypper før reseksjon.
2. Perforering er en sjelden, men forferdelig komplikasjon, for eliminering av hvilken kirurgisk behandling er nødvendig. Årsaker til perforeringer kan være langvarig koagulasjon, bruk av en strøm med høy effekt og styrke, et bredt ben av neoplasma, et brudd på operasjonsprosedyren (trykk på organets vegg, svulstens løsrivelse). Sannsynligheten for perforering øker med økende trykk på veggen og reduseres når 1-2 ml av en 0,9% oppløsning av natriumklorid eller andre oppløsninger administreres under polypolibasen.
3. Brannsår og nekrose av slimhinnen utenfor polysonen - i 0,3-1,3% tilfeller. Oppstår når orgelveggene berører polypenspissen, sløyfen og den bare metalldelen av endoskopet, eller det er væske ved polypropylens basis. I dette tilfellet kan den elektriske strømmen ikke bare spre seg på polypropylen, men også på organets vegger. For å forhindre denne komplikasjonen er det nødvendig å utføre visuell kontroll i løpet av operasjonen og for å sikre at det ikke er noe innhold i organets lumen.
4. Langvarige ikke-helbredende mangler i slimhinnen. I 95-99% epitelisering av koagulasjonsfeil oppstår innen 4 uker.
5. Relapses av sykdommen. Hyppigheten av tilbakefall av sykdommen og utseendet av nye polypper i magen er 1,5-9,4%. Hvis polypen ikke er helt fjernet, kan resterene bli skåret ut under en kontroll endoskopisk undersøkelse i den umiddelbare postoperative perioden. Relapses på stedet av de fjernede polypper er forbundet med abnormiteter i den utførte teknikken, og utseendet av nye polypper i den fjerne perioden er et karakteristisk trekk ved polyposis som en sykdom.

Endoskopisk fjerning av submukosale neoplasmer. Endoskopisk fjerning av submukosale svulster utføres med diagnostiske og terapeutiske formål. Indikasjoner for operasjonen bestemmes av muligheten for teknisk implementering og sikkerhet, samt utsiktene til utvinning.

Uten risikoen for alvorlige komplikasjoner er operasjonen teknisk mulig under eksofytisk, farlig - med intramural og umulig - med endofytisk vekst av svulster.

Kontraindikasjoner til endoskopisk behandling er:

1. svulster av store størrelser (8-10 cm), som er farlige å fjerne på grunn av muligheten for komplikasjoner utvikling og det er vanskelig å dissekere i deler for utvinning;
2. endofytiske voksende svulster av hvilken som helst størrelse;
3. ondartede svulster med infiltrering av omgivende vev.

Det er to typer endoskopiske operasjoner for fjerning av submukosale svulster, som avviker fundamentalt i teknikk og kompleksitet av kirurgiske teknikker.

Den første type endoskopiske elektroexcision diatermiske sløyfen som vanlig endoskopisk polypektomi. Denne operasjonen utføres med små (opptil 2 cm) neoplasmer, som på grunnlag av visuelle data betraktes som polypper. Kun histologisk undersøkelse gjør det mulig å fastslå ikke-epitel karakter av den fjernede svulsten.

Med endoskopisk elektroexcision blir løkken fanget ikke bare av selve svulsten, men også av omgivende vev. Når sløyfen er strammet, blir tumoren presset ut av sengen og beveger seg opp i løkken.

Den andre type operasjon er endoskopisk ekskisjon (ekskisjon) av svulsten fra omkringliggende vev med en foreløpig disseksjon av slimhinnen som dekker den. Det utføres i flere faser:

• hydraulisk isolasjon av svulsten fra omgivende vev;
• disseksjon av slimhinnen som dekker svulsten;
• excising svulst fra omkringliggende vev;
• Tumorekstraksjon.

1. På toppen av svulsten injiseres opptil 5-10 ml 0,25% oppløsning av novokain med 1 ml av en 0,1% oppløsning av epinefrin i submukosalaget med en nål. Dermed produseres et hydraulisk preparat av svulsten, noe som letter utskjæringen og forhindrer blødning fra sengen.
2. En spiss av svulsten blir dissekert av en diatermisk elektronkniv. Lengden på snittet skal svare til diameteren til svulsten. Som disseksjonen forløper svulsten i snittet i forbindelse med dilatasjonen av organveggene ved den innførte luften.
3. Videre handlinger avhenger av dybden av svulsten, formen av veksten, naturen av forholdet til omgivende vev. Hovedbetingelsen som bestemmer suksessen til en operasjon er mobiliteten til svulsten. For å bestemme dens mobilitet, er det nødvendig å ta svulsten med tang og røre kraftig. Hvis det ikke er noen vedheft og plasseringen av svulsten er overfladisk, så etter snittet av slimhinnen, stikker den signifikant inn i lumen i magen og må bare skilles fra ved basen.

Ved bruk av en enkeltkanalfibroendoskop er det lettere å gjøre dette med en diatermisk løkke, som er plassert på bunnen av svulsten og gradvis strammet. Hvis svulsten lett fjernes, kan operasjonen fullføres uten å bruke en diatermisk strøm. Hvis det oppstår et hinder under stramming, utføres periodiske elektroekseksjoner av svulsten ved periodisk kort (opptil 1 s), nåværende pulser. Samtidig må den trekkes oppover mot endoskopets ende.

Når et tokanals fibroendoskop brukes med tau, fanges toppen av svulsten av tangen og trekkes oppover. Stripping ledninger mellom svulsten og sengen er dissekert med en diatermisk kniv eller saks båret langs den andre kanalen. I nærvær av adhesjoner og dyptsittende tumorer kan fjernes, og bare en to-kanals endoskop er bedre å forlate drift i dens fravær.

Hvis svulsten ikke frigjøres fra snittet under opptrekk og vedheft ikke blir utsatt, fortsetter elektroekspesjonen med en sløyfe. Loop gradvis strammet alternerende "koagulerings-" og "klippe" strømninger, og tang-holdere hevet og trukket tilbake mot tumoren for å være i stand til visuelt å overvåke dybden av kuttet. Legg merke til at skjøter er vanskelige elektrorezaniyu, og i motsetning til konvensjonelle polypectomy nødvendig å bruke en stor strøm, men i korte intervaller og vidt anvendt mekanisk utvinning av tumorer.

4. Tumorer blir ekstrahert ved en av de kjente metoder (spesielle tauer, kurv). I dette tilfellet er størrelsen på svulsten viktig. Tumorer med mer enn 3 cm i diameter kan fjernes farlig, da det er mulig å skade spiserøret, så de må dissekeres og ekstraheres i deler. Behandlingen av den postoperative perioden er den samme som ved endoskopisk polypektomi.

Komplikasjoner.

Risikoen for komplikasjoner (perforeringer og blødninger) ved endoskopisk ekskisjon av submukosale svulster er betydelig høyere enn ved normal polypektomi. I dette henseende bør et spesielt sted tas ved tiltak for å hindre dem: riktig utvalg av pasienter for kirurgi, bestemmelse av dybden av svulsten, tilgjengeligheten av spesialverktøy, nøye overensstemmelse med prosedyren for operasjonen.

[1], [2], [3]