Skader på magen

Lukket abdominal traumer oppstår som følge av virkningen av en eksplosiv bølge, når den faller fra en høyde, blåser i magen og klemmer bagasjerommet med tunge gjenstander. Alvorlighetsgraden av skaden avhenger av graden av overtrykk av sjokkbølgen eller sjokkkraften i magen av det bevegelige objektet.

Lette skader ledsages av isolerte skader på bukveggen og manifesteres av hudskader og blåmerker, begrenset av ømhet, hevelse, spenning i bukemuskulaturen.

ICD-10 kode

S30-S39 Skader på mage, nedre rygg, lumbale rygg og bekken.

Epidemiologi av abdominal traumer

Det er lukkede og åpne buksskader, som utgjør 6-7% av strukturen av sanitære tap i militære konflikter de siste årene. I et fredelig miljø er skaden på bukhuleorganene et resultat av en trafikkulykke (trafikkulykke). Det bør bemerkes at den sanne forekomsten av mageskade ikke er kjent, kanskje på grunn av det faktum at det var en spesialisert medisinske sentre (for traumebehandling) publisere informasjon om pasienter som er i deres varetekt, mens andre medisinske sykehus (ingen traumer profil) representerer ikke deres data.

Derfor, i henhold til National Pediatric Trauma Regi av Cooper (USA) rapporterte at abdominal traumer står for 8% av alle skader hos barn (totalt 25 000.), Og 83% av dem har en lukket skade. Abdominale skader forbundet med biltrauma utgjorde 59% av andre traumatiske skader.

Lignende undersøkelser av medisinske databaser av voksne ofre viser at lukket abdominal traumer er den viktigste årsaken til intra-abdominale skader, og den ledende mekanismen for mottak er en ulykke.

Skader på hule organer er oftere forbundet med skade på parenkymorganene, spesielt bukspyttkjertelen. Ca. 2/3 av pasientene med traumer til de hule organene mottar dem på grunn av en ulykke.

[1], [2], [3]

Internasjonale data

WHO data indikerer at en ulykke er den vanligste årsaken til denne typen skade.

Generelle data fra Sørøst-Asia definerer traumer som den viktigste årsaken til dødelighet i alderen 1-44 år. Trafikkulykker, traumer med et stumt objekt og faller fra en høyde anses å være ledende i den etiologiske strukturen av mageskade. Lukket skade er ifølge deres data 79% av alle ofrene med traumer på magen.

Morbiditet og dødelighet

Lukket mageskade i 85% av tilfellene oppstår på grunn av en ulykke. Dødligheten i dette tilfellet er 6%.

Paul

Ifølge internasjonale data er forholdet mellom menn / kvinner med mageskade 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Alder

De fleste studier viser at personer som er 14-30 år, får abdominal traumer.

[8], [9], [10], [11], [12]

Innflytelse av mekanismer for mottak av et traume i en mage

Full informasjon om skademekanismen bidrar til en bedre og rask diagnose. Så, med skader på den nedre halvdelen av brystet, mistenker de en stump mageskade i overetasjen og omvendt. I tilfelle av en ulykke er det mulig å få skade på setebeltet ("skade"), der sannsynligheten for skader på milten og leveren er høy, noe som må tas i betraktning ved diagnostisering av årsaken til en kritisk tilstand (sjokk, hypotensjon).

Ved skuddssår avhenger sårets art av kaliber og hastighet av sårprojektilet, samt bane av bevegelsen i offerets kropp.

Ved alvorlige og ekstremt alvorlige skader på bukhulen og retroperitonealrommet blir integriteten til leveren, milten, nyrene og tarmene mest forstyrret.

Magesårssyndrom

Magesårssyndrom (AKS) opptrer når indre organer i bukhulen blir komprimert i selve hulrommet. De nøyaktige kliniske forhold som fører til utvikling av syndromet er kontroversielle og usikre. Dysfunksjon av organer assosiert med intra-abdominal hypertensjon er assosiert med utviklingen av ACS. Slike dysfunksjoner er forhåndsbestemt av sekundær hypoksi på grunn av brudd på innstrømning av blod, reduksjon av urinproduksjon, forårsaket av brudd på nyreblodstrøm. Først syndrom er beskrevet i XIX (Mare og Bert) Tidlig XX først beskrives i forbindelse ACN og intraperitoneal hypertensjon når det var mulighet for å måle den intra-abdominal trykk.

Fornem:

• primær AKS - med utvikling av intra-abdominal patologi, direkte ansvarlig for utvikling av hypertensjon,
• sekundær - når det ikke er synlig skade, men det er opphopning av væske på grunn av ekstraorganisk skade på magen,
• kronisk - forekommer med levercirrhose og ascites i senere stadier av sykdommen, er ikke typisk for magesmerter.

I intensivavdelingene kan en reduksjon i diuresishastigheten, tegn på hjertepatologi hos eldre pasienter, diagnostiseres (med utvikling av metabolisk acidose i studien av CBS). I mangel av kunnskap om denne typen lidelse oppfattes utviklingslandene for andre patologiske forhold (f.eks. Hypovolemi), i denne sammenheng vil vi i større grad dvele på denne typen komplikasjoner.

Patofysiologien i forbindelse med organdysfunksjon som et resultat av den direkte effekten av intra-abdominal hypertensjon. Problemene begynner på parenkymale organer som en trombose eller ødem tarmveggen, noe som resulterer i translokasjon av bakterielle produkter og toksiner ytterligere akkumuleres væske oppbygging og hypertensjon. På mobilnivå reduseres oksygenavgiften, noe som resulterer i iskemi og anaerob metabolisme. Vasoaktive substanser, slik som histamin øker endotelial tap, noe som fører til "propotevanie" røde blodlegemer og progresjon av ischemi Selv magen mer strekkbar enn lemmer, akutte utviklende situasjon patologiske prosesser synes ikke mindre dramatisk og anses årsaken til dekompensasjon i alle kritiske tilstand i skadet pasienter.

[13], [14], [15], [16], [17]

Frekvens

I USA, ifølge utgitte data, er frekvensen i intensivavdelingene fra 5 til 15% og ca 1% i profilavdelingene. Internasjonale data publiseres ikke.

Morbiditet og dødelighet

Alvorlighetsgraden av ACS er assosiert med effekten på organer og systemer, og det er derfor høy dødelighet notert.

Dødelighet er 25-75%. Nivået på intra-abdominal trykk er 25 mm. Hg. Art. Og høyere fører til forstyrrelse av indre organer.

Undersøkelsen

Smerte (kan gå foran utviklingen av ACS) er direkte relatert til abdominal traumer og posttraumatisk pankreatitt.

Svimmelhet eller svakhet kan være et tegn på hypovolemi. Pasienter kan ikke oppleve smerter. Anuria eller oliguri kan være de første tegn på økt intra-abdominal kompresjon.

Objektive kliniske symptomer (i fravær av produktiv kontakt):

• en økning i omkretsen av magen,
• åndedretts ubehag,
• oliguri
• kollaps,
• pulver,
• kvalme og oppkast,
• klinisk bilde av pankreatitt, peritonitt.

Fysisk undersøkelse av ACS innebærer vanligvis en økning i abdomenes volum. Hvis disse endringene er akutte, er magen hovent og smertefullt. Dette symptomet er imidlertid vanskeligere for ofre med overdreven vekt. Også observert raler i lungene, cyanose, blek.

ETIOLOGIEN AV ACS oppstår når intra-abdominal trykk er for høyt, som kompresjonssyndromet i leddskader. Når magen er berørt, skiller to typer ACS seg ut, med forskjellige og noen ganger kombinerte årsaker:

• Primær (akutt).
• Penetrerende traumer.
• Intraperitoneal blødning.
• Pankreatitt.
• Kompresjon av bukhuleorganene ved mekanisk kompresjon (ved mekanisme for traumer).
• Frakt av bekkenet.
• Ruptur av abdominal aorta.
• Perforering av ulcerøs defekt.
• Sekundær kan utvikle seg i ofrene uten skade på magen, når det er opphopning av væske i volumer som er tilstrekkelig til å forårsake intra-abdominal hypertensjon.
• Overdreven infusjonsbehandling for hyponatremi.
• Sepsis.
• Langvarig dynamisk intestinal obstruksjon.

Differensialdiagnose med alle skader og lesjoner av bukhulen akutt koronarsyndrom, akutt lungesviktsyndrom, nyresvikt, ketoacidose, inkludert alkohol, anafylaksi, blindtarmbetennelse, galleblærebetennelse, forstoppelse, bulimi, Cushings syndrom, skader på membranen, elektrisk støt og gastroenteritt, divertikkelsykdom, koldbrann tarmsyndrom inferior vena cava, urinretensjon, peritonitt, trombocytopenisk purpura og lignende. D.

[18]

Laboratoriediagnostikk

• en generell blodprøve med beregning av blodformel,
• protrombintid, APTT, PTI,
• amylase og lipase,
• test for markører av myokardskader,
• analyse av urin,
• blodplasma laktatinnhold,
• arterielle blodgasser

Instrumental diagnostikk

• radiografi er ikke informativ,
• CT (bestemmelse av forholdet mellom anteroposterior og transversal størrelse, fortykning av tarmveggene, utvidelse av inngangsringen fra begge sider),
• Ultralyd (vanskelig med intestinal flatulens),
• måling av trykk i blæren ved et spesielt system gjennom Foley kateteret.

Behandling

• Utfør behandling av den underliggende sykdommen. For forebygging bruk av ulike kirurgiske teknikker, takket være det er mulig å redusere sannsynligheten for utvikling av syndromet av ACS. Utfør en balansert infusjonsterapi, ikke krystalloidene injiserer. Det er nødvendig å huske de udiagnostiserte ACS hos nesten 100% som anses dødelig som følge av utviklingen av akutt nyresvikt, akutt leversvikt, ARDS og tarmnekrose.
• Når du foretar en diagnose, er det først og fremst å frigjøre magen fra alle trykkbinderier, klær. Farmakoterapi er foreskrevet for å redusere WBD. Bruk furosemid og andre diuretika, som er mindre effektive enn den kirurgiske håndboken.
• Perkutan drenering av væske (punktering). Flere data viser sin effektivitet i ACS. Det er mulig å utføre dekompressiv laparotomi.
• Laparoskopisk dekompresjon.

Abdominal sepsis. Smittsomme komplikasjoner

Abdominal kirurgisk traume er ofte ledsaget av smittsomme komplikasjoner. Bruken av antibiotikabehandling uten sanering av et smittsomt fokus er ineffektivt.

[19], [20], [21], [22], [23]

Enteral insuffisiens

Enteric svikt (syndrom dårlig fordøyelse, malabsorpsjon, intestinal parese, etc.) - en tilstand som følger for pasientene og skade på abdominale organer (tarm, lever, galleblære, bukspyttkjertel, hvis retroperitoneal hematom). Syndromets forekomst er opptil 40% av tilfellene. Med utviklingen av intestinal patologi holder enteral ernæring er umulig (hvis du fortsetter intestinal parese brutt sugeprosessen). I denne forbindelse er fenomenet translokasjon av mikroorganismer på grunn av bakgrunnen for et brudd på vaskulariseringen av slimhinnen. Dens betydning i utviklingen av smittsomme komplikasjoner fortsetter å bli studert. I fravær av kontraindikasjoner utføres enterosorpsjon.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Klassifisering av magesmerter

Klassifisering av BV Petrovsky (1972)

Av skadeens art:

• åpen,
• lukket.

Av naturen til skade på andre organer og den skadelige faktoren:

• isolert og kombinert (i kombinasjon med skader på andre organer),
• kombinert - når de er utsatt for kroppen av to eller flere skadelige faktorer.

Av typen sårvåpen:

• dolke,
• skudd.

Av sårkanalens natur:

• gjennom,
• tangenter,
• den blinde.

I tillegg er den skadede magen gjennomtrengende og ikke-penetrerende, med skade og uten skade på indre organer, med intraperitoneal blødning og uten den.

[30], [31], [32]

Komplikasjoner av magesmerter

Ovennevnte kompleks av medisinske og diagnostiske tiltak er ikke bare rettet mot diagnose av den underliggende sykdommen, avklaring av arten av skader, men også på rettidig påvisning av komplikasjoner av abdominal traumer. Den mest spesifikke:

• massiv blødning og hemorragisk sjokk,
• DIC-syndrom og PON,
• posttraumatisk pankreatitt,
• magesekken syndrom (syndrom av abdominal hypertensjon),
• abdominal sepsis, septisk sjokk,
• enteral insuffisiens.

[33], [34], [35], [36]

Massiv blødning og hemorragisk sjokk

Massive blodtap - tapet av en bcc i 24 timer eller 0,5 volum 3 timer bcc Når traume hos 30-40% av massivt blodtap fører til dødelig utgang .. I beskrivelsen av denne delen vil fokusere på hvilke faktorer som bidrar til tidlig diagnose og metoder for korrigering av anemi og hypovolemi i denne kategorien av ofrene, ved hjelp av protokollen Forvaltning av blødning etter store traumer en europeisk retningslinje, 2007. I løpet av gjenoppliving hos pasienter med uoppdaget blødning kilde trenger rask diagnose av kilden for eliminering, restaurering av perfusjon og oppnåelse av hemodynamisk stabilitet.

• Redusering av tiden fra kirurgisk skade forbedrer prognosen (nivå A).
• Ofre med hemorragisk sjokk og etablert blødningskilde skal underkastes akutt kirurgisk inngrep for å definitivt stoppe blødning (nivå B).
• Pasienter med hemoragisk sjokk og en uoppdaget blødningskilde utfører ytterligere beredskapsdiagnose (nivå B).
• Ofre med en betydelig opphopning av væske i frie bukhulen (i henhold til ultralyd) og ustabil hemodynamikk utfører akutt kirurgisk inngrep (nivå C).
• Hemodynamisk stabile pasienter med kombinert skade og / eller abdominal blødning må utføre CT (nivå C).
• Anbefal ikke bruk av hematokritindikatorer som den eneste laboratoriemarkøren for graden av blodtap (nivå B).
• Det anbefales å benytte bestemmelsen av plasma laktatnivå i dynamikk som en diagnostisk test for massivt blodtap og / eller hemoragisk sjokk (nivå B).
• Definer et underskudd av grunnlag for ytterligere diagnose av konsekvensene av massivt blodtap (nivå C).
• Nivået på systolisk trykk skal opprettholdes innenfor 80-100 mm. Hg. Art. (for ofre uten hjerneskade) til kirurgisk stopp av blødning i den akutte perioden av traumer (nivå E).
• Tilby bruk av krystalloider til infusjonsterapi hos pasienter med fortsatt blødning. Innføringen av kolloider utføres individuelt (nivå E).
• Det anbefales at pasientene varmes opp før de når normotermi (nivå C).
• Det nødvendige hemoglobininnholdet er 70-90 g / l (nivå C).
• Friskfryst plasma er foreskrevet for pasienter med massivt blodtap, komplisert ved koagulopati (APTT er høyere eller PTI er 1,5 ganger lavere enn normalt). Den første dosen av plasma er 10-15 ml / kg, den etterfølgende korreksjonen (nivå C) er mulig.
• Vedlikehold av blodplaterivåer er mer enn 50 x ^{10 9} / l (nivå C).
• Det anbefales å bruke fibrinogenkonsentrat eller kryoprecipitat hvis alvorlig blodtap er ledsaget av en reduksjon i serumfibrinogeninnholdet under 1 g / l. Den første dosen av fibrinogenkonsentrat er 3-4 g eller 50 mg / kg kryoprecipitat, noe som tilsvarer 15-20 enheter i en voksen som veier 70 kg. Gjentatt doseadministrasjon utføres i henhold til resultatene av laboratoriedata (nivå C).
• Innføringen av antifibrinolytiske legemidler er bare foreskrevet til sluttoperasjon av blødning (nivå E).
• Det anbefales å bruke rekombinant aktivert VII-faktor for effektiv hemostatisk behandling med lukket trauma (nivå C).
• Antitrombin III i intensiv omsorg for ofre med traumer er ikke brukt (nivå C).

Koagulopati og DIC-syndrom

Beskrivelse og utvikling av DIC-syndrom er beskrevet mer detaljert i andre kapitler i håndboken. Bevis på at graden av blodtap, nivået på systolisk blodtrykk bestemmes i den påfølgende utvikling av koagulopatiske lidelser, nr. Tilstrekkelig intensiv behandling, fokusert på nødvendig vollemisk status, balansert infusjonsterapi reduserer risikoen for å utvikle DIC-syndrom. Hos pasienter med koagulopati er prognosen verre enn for de med samme patologi, men uten koagulopati.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Post-traumatisk pankreatitt

I strukturen av akutt pankreatitt opptar posttraumatisk 5-10%. Egenheten i kurset er en høy (mer enn 30%) utvikling av nekrose (ved akutt pankreatitt med en annen genese - ikke mer enn 15%) og høy (opptil 80%) infeksjonshastighet. Spørsmål i det kliniske bildet, komplikasjonsbehandling fremgår av de relevante kapitlene i håndboken. Utviklingen av pankreatitt forverrer prognosen i løpet av en traumatisk sykdom med magesmerter. I 15-20% av tilfellene anses det som en direkte dødsårsak.

Anbefalinger for diagnose av ofre med abdominal traumer

• Skader på magen bør utelukkes fra enhver pasient som har fått en vei, industriell eller sportsskade. Selv en liten skade kan bli ledsaget av alvorlige skader på mageorganene.
• Diagnosen av lukkede magesmerter er komplisert. Symptomene vises noen ganger ikke umiddelbart, hvis flere organer eller systemer er skadet, kan noen skiltes av andre.
• Det kliniske bildet forvrenges ofte ved samtidig skade på andre anatomiske områder. Forstyrrelser av bevissthet og traumer i ryggmargen kompliserer ekstremt inspeksjon.
• Hvis det ikke er identifisert under første undersøkelse av magesekken, må du sørge for en annen undersøkelse etter en viss tidsperiode.
• Rupturen til det hule organet er vanligvis ledsaget av symptomer på irritasjon av bukhinnen og fravær av intestinale lyder. Ved en primær undersøkelse kan disse symptomene være fraværende. Dermed med tidlige symptomer i lesmen av tynntarmen og blæren, er det noen ganger mager, derfor er det nødvendig med hyppige gjentatte undersøkelser.
• Hvis det parenkymale organet (lever, milt, nyrer) er skadet, forekommer blødning vanligvis. I sjokk av den uklare etiologien som har oppstått etter traumer, antas det for det første skade på bukorganene. Først av alt skyldes dette de anatomiske egenskapene til parenkymorganene, nemlig deres uttalte vaskularisering.
• Når en mageskade er spesielt følsom for skade, en full blære og en gravid livmor.

Diagnose av abdominal traumer

I noen tilfeller er diagnosen "mageskade" ubestridelig (sårkanal i projeksjon av mage, hematom, ablation av bukhuleorganene). For å utelukke skade på indre organer, utføres objektive (fysiske), instrumentelle og laboratorieundersøkelser.

Gjennomføring av undersøkelsen og / eller innledende vurdering av alvorlighetsgrad av offeret skal utføres samtidig med intensivintensiv inngrep. I detalj blir tilstanden ikke evaluert før alle livstruende forstyrrelser er identifisert. Veldig nyttig er anamnestiske data fra tilhørende personell eller vitner, samt resultatene av å føle blærens mave og kateterisering.

Fysisk undersøkelse er ikke med et lesediagnostisk minimum for abdominal traumer. Diagnostisk peritonealskylling, CT og / eller ultralyd anbefales. Diagnostiske algoritmer er etablert, som tillater den mest hensiktsmessige bruk av hver metode. Valget er påvirket av:

• type medisinsk sykehus (spesialisert på behandling av traumer eller ikke),
• teknisk utstyr,
• Opplevelsen av en lege som behandler i et bestemt tilfelle.

Det bør huskes at enhver diagnostisk taktikk bør være fleksibel og dynamisk.

[44], [45], [46]

Anamnese og fysisk undersøkelse

Hovedformålet med en primær undersøkelse er å umiddelbart identifisere livstruende forhold. Unntaket er hemodynamisk ustabile ofre. Den dominerende rollen i undersøkelsen av denne kategorien av ofre er å avgjøre omfanget av brudd på vitale funksjoner og som en konsekvens volumet av intensiv omsorg.

Når man samler anamnese, er det nødvendig å ta hensyn til allergi, kirurgiske inngrep, kronisk patologi, tidspunktet for det siste måltidet, omstendighetene i traumer.

De betyr noe:

• sårets anatomiske plassering og typen sårprojektil, tiden til streik (ytterligere data på banen, kroppens posisjon),
• Avstanden fra hvilken effekten ble truffet (høyde til høst osv.). Med skudd i skudd må det huskes at når et nært skudd overføres en større mengde kinetisk energi,
• prehospital vurdering av omfanget av blod tap av tilhørende personell,
• Det opprinnelige bevissthetsnivået (på Glasgow-skalaen). Når du transporterer fra prehospitalstadiet, er det nødvendig å bestemme hvor stor omsorg og respons av offeret er for terapien.

[47], [48], [49], [50]

Ytterligere kontinuerlig overvåkning

• Nivået på blodtrykk, hjertefrekvens i dynamikk.
• Kroppstemperatur, rektal temperatur.
• Pulsoximetri (S _p O ₂ ).
• Vurdering av nivået av bevissthet.

[51], [52], [53], [54]

Ekstra diagnostikk

• Radiografi av bryst og bukhule, om mulig stående.
• Ultralyd i bukhulen og hulrommet i det små bekkenet.
• Gassanalyse av arterielt og venøst blod (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), indikatorer for syrebasebalanse.
• Blodplasma laktatinnhold, mangel på baser som kriterium for vevshypoperfusjon.
• Koagulogram (APTTV, PTI).
• Nivået på glykemi.
• Kreatinin og resterende nitrogeninnhold.
• Bestemmelse av blodgruppen.
• Kalsium og magnesium i blodserum.

Intervensjoner og tilleggsstudier (utført med hemodynamisk stabilitet av offeret)

• laparocentese (diagnostisk peritoneal lavage),
• laparotomi

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Detaljert inspeksjon

En mer detaljert undersøkelse og en komplett laboratorieundersøkelse rettet mot å identifisere alle lesjoner og planlegge videre diagnostisering og behandlingsaktiviteter, i noen situasjoner, utføres i forbindelse med gjenopplivning.

[61]

Fysisk undersøkelse

• Fysisk undersøkelse er det primære verktøyet for diagnose av abdominal traumer. Med riktig organisering av eksamen og visse ferdigheter, tar en fysisk undersøkelse ca 5 minutter. For å optimalisere tidskostnadene, ut fra det synspunktet som er viktig for pasientens kliniske tilstand, anbefales det at undersøkelsen utføres sekventielt.
• Pustebaner. Bestem patenten, sikkerheten til beskyttende reflekser, fravær av fremmedlegemer i munnhulen, sekresjon, luftveisskade.
• Puste. Tilstedeværelse eller fravær av uavhengig pusting. Bestem frekvensen av pust, en subjektiv vurdering av inspirasjonens dybde og innsats.
• Sirkulasjon. Studien av blodsirkulasjon begynner med å vurdere huden, den mentale statusen til den berørte, dermetemperaturen og fylde av vener i ekstremiteter. Hos pasienter med hemorragisk sjokk i mental status, er endringer fra angst til koma mulig. Tradisjonelle indikatorer BP, puls, pusterate er viktig, men ikke ansett for å være meget følsom for å bestemme graden av hemoragisk sjokk (krever data transport av oksygen, CBS, laktat blodplasma).
• Nevrologisk status (nevrologisk underskudd). Det er nødvendig å objektivt vurdere graden av nevrologisk underskudd (så tidlig som mulig før administrering av sedativer eller smertestillende midler).
• Huddeksler (synlige slimhinner). Det er veldig viktig å undersøke alt fra nakken til tårnspissene, da sårene kan være sekundære og tertiære og bestemme senere sykdomsforløpet og prognosen for traumatisk skade.

Data om klassisk fysisk undersøkelse

Etter den første undersøkelsen utføres fysikken som en integrert del av den detaljerte undersøkelsen, inkludert laboratorie- og instrumentelle metoder. En detaljert undersøkelse kan bli forsinket for perioden med det kirurgiske inngrep, som utføres for endelig eliminering av livstruende skade.

[62], [63], [64], [65]

Laboratorieforskning

Måling av hemoglobin og hematokrit for å vurdere offerets tilstand og volumet av blodtap umiddelbart etter opptak er lite informativt, men med fortsatt blødning er dataene som er oppnådd svært viktige for dynamisk observasjon.

Leukocytose (mer enn 20x10 ⁹ / L) i fravær av tegn på infeksjon indikerer signifikant blodtap eller brudd i milten (tidlig tegn).

Økt serum amylase-aktivitet (spesifikk test - pankreasamylase) - flagg skade bukspyttkjertel eller tarm gapet, leveraminotransferaser forhøyet serum karakteristisk for leverskade.

Instrumentell forskning

• Survey radiografi. Parallelt med infusjonsbehandlingen utføres en oversiktstråle i bukhulen og brystet. Ta hensyn til følgende tegn på fri gass i bukhulen og retroperitoneal plass (spesielt nær tolvfingertarmen), høy stående kuppel av membranen, ingen skygge lumbale muskler, forskyvningen av gassboblen magen, tarmslynger endret arrangement, fremmedlegemer. Ved brudd på de nedre ribber er det mulig å skade leveren, milten, nyrene.
• CT. Ved hjelp av radioopake midler (intravenøst eller oralt) strekker fremgangsmåten og tillater samtidig visualisering av parenkymatøse og hule organene i bukhulen. Om fordelene med CT til peritoneale vaskevannet er fortsatt ingen konsensus CT detekterer en skadet organ (en mulig kilde for blødning), og peritoneale vaskevannet - blod i bukhulen.
• Radiokontraststudier av urinveiene. Urethrorrhagia, unormal posisjon av prostata eller mobilitet i digital rektal undersøkelse, hematuri - tegn på skade på urinveiene eller kjønnsorganene. Uretrografi utføres for å diagnostisere skade på urinrøret. Blærens intraperitoneale og ekstraperitoneale brudd kan påvises ved hjelp av cystografi, den radiopaksiske substansen injiseres gjennom Foley-kateteret. Nyreskade og retroperitoneale hematomer diagnostiseres med CT-skanning av magen, som utføres for hver pasient med hematuri og stabil hemodynamikk. Med gjennomtrengende sår i magen, foreskrives ekskretorisk urografi, ved hjelp av hvilken tilstanden av nyrer og urinledere vurderes. Hvis det foreligger mistanke om samtidig TBI, bør utsatt urografi utsettes til CT-skanning av hodet.
• Angiografi. Utførte hemodynamisk stabile offer for diagnostisering av ekstra skader (for eksempel traumer av thorax og abdominal aorta).

Andre studier

Diagnostisk peritoneal lavage med laboratorieundersøkelser suge blod i aspirer - registrer intraabdominal blødning som kan føre til hypotensjon. Innholdet av erytrocytter i vaskevann, tilsvarende 100 LLC per ml, tilsvarer 20 ml blod per 1 liter væske og indikerer intra-abdominal blødning.

Ultralyd er en mer informativ metode for å diagnostisere intraabdominal blødning sammenlignet med peritoneal lavage.

Hvis blod frigjøres fra anus eller forblir i hansken med digital rektal undersøkelse, blir reumatoskopi utført for å diagnostisere skade på rektum.

Alle pasienter med mistanke om mageskader må installeres og nasogastrisk urinkateter (med ledsagende skader med kraniebrudd sonde settes via munnen) i den resulterende flytende blod - et tegn på skade over de øvre deler av fordøyelsessystemet eller urinveiene.

I henhold til protokollen for diagnose og behandling av lukkede magesmerter (Working Practice Management Guidelines Working Group, 2001)

Et nivå I

• Diagnostisk laparotomi utføres av alle ofre med positiv peritoneal lavage.
• CT anbefales for evaluering av hemodynamisk stabile ofre med tvilsomme data oppnådd under fysisk undersøkelse, spesielt med kombinert karakter av skade og CNS-traumer. Under slike omstendigheter er pasienter med negative CT-data utsatt for dynamisk observasjon.
• CT er et diagnostisk verktøy av valg for ofre med et isolert traume av indre organer, som gjennomgår konservativ terapi.
• Hos hemodynamisk stabile pasienter er diagnostisk peritoneal lavage og CT ekstra diagnostiske metoder.

På nivå II

• Ultralyd er utpekt som et første diagnostisk verktøy for å utelukke hemoperitoneum. Med et negativt eller usikkert ultralydsresultat, er diagnostisk peritoneal lavage og CT foreskrevet som ekstra metoder.
• Når diagnostisk peritoneal skylling brukes, bør den kliniske løsningen baseres på tilstedeværelse av blod (10 ml) eller mikroskopisk analyse av aspiratet.
• Hemodynamisk stabile pasienter med positiv diagnostisk peritoneale vaskevannet neste trinn bør være CT, spesielt i bekkenet frakturer eller mistanke om skade urogenitale pessar, eller bukspyttkjertel.
• Diagnostisk laparotomi er foreskrevet til ofre med ustabil hemodynamikk. I stabile pasienter brukes ultralyd. Til hemodynamisk stabile pasienter med positiv respons fra ultralyd, utføres CT, noe som bidrar til valg av videre taktikk.
• Studier (diagnostisk peritoneal lavage, CT, gjentatt ultralyd) hos hemodynamisk stabile pasienter avhenger av de første resultatene av ultralyd.

C Nivå III

• Objektive Diagnostiske tester (ultralyd, peritoneale vaskevannet, Diagnostiske, CT) opererer berørt med encefalopati, tvilsomme data oppnådd ved fysisk undersøkelse, kombinert arten av skade eller hematuria.
• Ofre med "belte" skade trenger diagnostisk tilsyn og grundig fysisk undersøkelse. Når intraperitoneal væske oppdages (ved ultralyd eller CT), er ytterligere taktikk - enten diagnostisk peritoneal lavage eller laparotomi - bestemt.
• CT utføres av alle ofre med mistanke om nyreskade.
• Med negativ ultralyd bør en CT-skanning utføres for pasienter med høy risiko for intraperitoneal skade (for eksempel kompleks lemskade, alvorlig brystskade og negative nevrologiske symptomer).
• Angiografi av de indre organene utføres for å diagnostisere ekstra skader (traumer av thorax og / eller peritoneal aorta).

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

For alle skader på bukorganene, inkludert overfladiske skader, må det tas hensyn. Senere behandling fører til økt funksjonshemming.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

For vellykket behandling og diagnostisk taktikk må arbeide sammen grener av gjenopplivings lag, torakal og abdominal kirurgi og diagnostiske enheter (ultralyd, CT, vaskulær kirurgi, endoskopiske surgeries).

[66], [67], [68], [69]

Behandling av abdominal traumer

Penetrerende magesmerter (kule, kniv, skuddskader, etc.) - En indikasjon på laparotomi og revidering av bukhulen. Til diagnostisk laparotomi starter umiddelbart, hvis det oppstår sjokk eller oppblåsthet. I andre tilfeller er det tilrådelig å først gjennomføre studiene som er nevnt ovenfor.

Forventende konservativ terapi er kun mulig med små sår i den fremre bukveggen, når peritoneal skade er usannsynlig. Når det er noen symptomer på irritasjon av bukhinnen (ømhet i palpasjon, muskelspenning i fremre bukvegg) og med forsvunnelse av tarmlyd, er kirurgi nødvendig. Den sikreste taktikken med å gjennomføre - revidering av såret under lokalbedøvelse, når et gjennomtrengende sår oppdages, går til en diagnostisk laparotomi under generell anestesi. Men i de fleste tilfeller, hvis symptomene på irritasjon av peritoneum er fraværende, selv med punkterings sår i den fremre bukveggen, kan vi begrense oss til observasjon.

Behandlingenes taktikk for stump abdominal traumer avhenger av det kliniske bildet og resultatene av diagnostiske studier. Hvis symptomene er små, og mistanke om alvorlig skade på mageorganene er bekreftet, blir pasienten innlagt, observert og gjentatt radiografi av bukhulen. Hyppige gjentatte undersøkelser bør utføres av samme lege.

Indikasjoner for diagnostisk laparotomi med lukket mageskade:

• vedvarende spenning i musklene i den fremre bukvegg eller sårhet i palpasjon,
• noen uforklarlige symptomer, diagnostisert med hver undersøkelse av magen,
• tegn på sjokk og blodtap,
• patologiske endringer på brystet røntgen og laboratorie data.

Med bekkenfrakturer, ledsaget av kraftig blødning, er infusjonsterapi ofte ineffektiv. I dette tilfellet brukes en pneumatisk anti-sjokkdrakt. Hvis en pasient med mistanke om abdominal traumer har opptrådt i en anti-sjokkdrakt, er det nødvendig å slippe ut luft fra kameraet på buken for peritonealskylling eller ultralyd.

Medisinering

Hovedkomponentene i terapi for ofre med abdominal traumer:

• smertestillende midler (morfin, fentanyl). For tilstrekkelig analgesi (hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner), anbefaler epidural analgesi,
• anxiolytika (benzodiazepiner, galloperidol),
• antibakterielle stoffer,
• infusjon og transfusjonsterapi.

[70]

Anbefalinger for antibiotikabehandling hos ofre med gjennomtrengende sår i bukhulen (The East Practice Management Guidelines Work Group)

Et nivå I

Den tilgjengelige bevis (klasse I og II data) anbefaler preoperative profylakse antibakterielle midler med et bredt virkningsspektrum (for aerober og anaerober) som standard for pasienter med penetrerende skader.

I fravær av skade på indre organer, stoppes ytterligere administrasjon av legemidlene.

På nivå II

Ifølge foreliggende bevis (Klasse I og II data) anbefales det å profylaktisk administrere antibakterielle legemidler for ulike skader på indre organer innen 24 timer.

C Nivå III

Det er utilstrekkelig informative kliniske studier for å utvikle prinsipper for reduksjon av smittsom risiko hos pasienter med hemorragisk sjokk. På grunn av vasospasmen endres den normale fordelingen av antibiotika, noe som reduserer penetrasjonen i vevet. For å løse dette problemet, foreslås det å øke dosen av et antibiotikum 2-3 ganger før blødningen stoppes. Når hemodynamisk stabilitet er nådd, foreskrives antimikrobielle midler med høy aktivitet for fakultative anaerobe bakterier i en viss periode, noe som avhenger av graden av forurensning av såret. For dette formål brukes aminoglykosider, som viste suboptimal aktivitet hos ofre med alvorlig traumer, som er forbundet med endret farmakokinetikk.

Miorelaxanter brukes i situasjoner der det er nødvendig med avslapping under sedering for å sikre tilstrekkelig ventilasjon (blant medisiner, anbefales muskelavslappende midler som ikke depolariseres).

Immunisering. I tillegg til sera, med den gjennomtrengende naturen til såret i bukhulen, anbefales bruk av polyvalente immunglobuliner for å forbedre de langsiktige resultatene av behandlingen.

Andre grupper av legemidler brukes til symptomatisk terapi. Det bør bemerkes at bruken av mange tradisjonelle stoffer ikke viser sin effektivitet i forskning.

[71], [72]

Anestesiomsorg

Bedøvelse ledelse utføres i henhold til alle anestesiologiske regler, med sikkerhet og effektivitetskriterier. Således er det nødvendig å vurdere at fra intraoperativ innføring av nitrousoksid er det bedre å avstå på grunn av en mulig utstrenging av tarmen.

Det anbefales å etablere et epiduralt kateter på ønsket nivå (avhengig av nivået av skade) for etterfølgende tilstrekkelig analgesi i den postoperative perioden.

[73], [74], [75], [76],

Kirurgisk behandling av abdominal traumer

Nøddiagnostisk laparotomi

I tillegg til aktivitetene som er obligatoriske ved preparering av pasienter for rutinemessige operasjoner, utføres diagnostisk laparotomi:

• installasjonen av et nasogastrisk rør og et permanent urinkateter,
• parenteral administrering av antibiotika (med mistanke om traumer i mage eller tarm, alvorlig sjokk, omfattende skade),
• drenering av pleuralhulen (med penetrerende sår og lukket brysttrauma med tegn på pneumothorax eller hemothorax);
• gir pålitelig vaskulær tilgang, inkludert for kontroll av hemodynamikk på en invasiv måte.

Operativ tilgang er median laparotomi. Snittet skal være lang, noe som sikrer rask undersøkelse av hele bukhulen.

[77], [78], [79], [80], [81]

Teknikk

• Raskt undersøkelse av bukhulen for å oppdage blødningskilder.
• Midlertidig stopp av tamponadblødning - hvis parenkymatiske organer er skadet, klemmer påføres - i tilfelle skade på hovedarteriene, trykk med finger - hvis store vener er skadet.
• Kompensasjon BCC begynner etter en midlertidig stopp av blødning. Fortsett operasjonen, som kan føre til ytterligere blodtap, uten dette er det umulig.
• Skadte hengslinger er pakket med et serviett og fjernet til mageveggen for å forhindre ytterligere infeksjon i magesekken med tarminnhold. Store eller økende retroperitoneale hematomer må åpnes, en kilde er identifisert og blødning stoppet.
• Endelige hemostase overlay vaskulære sting, vaskulær ligering, suturering av sår, lever reseksjon, reseksjon eller fjerning av en nyre, milt I ekstreme tilfeller kan kilden for blødning og tamponiruyut Relaparotomii utført.
• Sying av sår eller reseksjon i mage og tarm.
• Vask av magehulen med en stor mengde isotonisk natriumkloridoppløsning hvis den er forurenset med tarminnholdet.
• Revisjon av bukhulen, inkludert åpning av kjertelposen og undersøkelse av bukspyttkjertelen. Hvis blødninger eller hevelse oppdages, utføres mobilisering og en fullstendig undersøkelse av bukspyttkjertelen. For å undersøke bakvegget i tolvfingertarmen mobiliseres det ifølge Kocher.
• Fornyet undersøkelse av alle skadede organer, sømmer, etc., magehulenes toalett, installering av avløp (om nødvendig), lag-for-lag suturering av såret i bukveggen.
• Hvis bukhulen ble forurenset med tarminnholdet, blir ikke huden og subkutant vev suturert.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Prognose abdominal traumer

Ifølge verdensdata, vurderes nivået på score på TRISS-skalaen som prognostisk. Samtidig blir prognosen for gjennomtrengende og lukkede lesjoner tatt i betraktning.

[89], [90]