Seronegative spondyloartropatier

Seronegative spondyloartropatier (SSA) er en gruppe relaterte, klinisk overlappende kroniske inflammatoriske revmatiske sykdommer som inkluderer idiopatisk ankyloserende spondylitt (den vanligste formen), reaktiv artritt (inkludert Reiters sykdom), psoriasisartritt (PsA) og enteropatisk artritt assosiert med inflammatorisk tarmsykdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Spondyloartropatier rammer vanligvis personer i alderen 15 til 45 år. Menn dominerer blant de rammede. Det viste seg at forekomsten av seronegative spondyloartropatier i befolkningen er nær den for revmatoid artritt og er 0,5–1,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på seronegative spondyloartropatier

Dermed har seronegative spondyloartropatier både trekk som skiller dem fra revmatoid artritt, samt lignende trekk som er felles for alle sykdommer;

• fravær av revmatoid faktor;
• fravær av subkutane noduler;
• asymmetrisk leddgikt;
• radiografiske tegn på sakroiliitt og/eller Bekhterevs sykdom;
• tilstedeværelse av kliniske overlappinger;
• tendensen til at disse sykdommene akkumuleres i familier;
• assosiasjon med histokompatibilitetsantigenet HLA-B27.

Det mest karakteristiske kliniske trekket ved familien av seronegative spondyloartropatier er inflammatoriske ryggsmerter. Et annet særtrekk er entesitt, betennelse i festestedene for leddbånd, sener eller leddkapsel til bein. Entesitt regnes som den patogenetisk viktigste, primære lesjonen ved spondyloartropatier, mens synovitt er hovedlesjonen ved revmatoid artritt.

Ofte er utløsende faktor for entesitt en enteseskade eller seneoverbelastning. Entesitt manifesterer seg som smerte under bevegelse som involverer den tilhørende muskelen. Smerten er mer uttalt når den berørte muskelen er anstrengt. Hevelse i omkringliggende vev og palpasjonssmerter i området for den involverte entesen bestemmes. Det vanligste utfallet av entesopati er ossifikasjon av entesen med utvikling av entesofytter.

Gruppen av seronegative spondyloartropatier er heterogen, den inkluderer et stort antall udifferensierte og begrensede former. Selv de nosologiske enhetene som inntar en ledende plass i gruppen er preget av betydelige variasjoner i hyppigheten av utvikling av samme tegn. Dermed forekommer markørantigenet for seronegative spondyloartropatier HLA-B27 med en frekvens på opptil 95 % hos pasienter med Bekhterevs sykdom (AS) og bare i 30 % av tilfellene av enteropatisk artritt. Utviklingen av sakroiliitt korrelerer med bærerskap av HLA-B27 og observeres i 100 % av tilfellene av AS, men bare hos 20 % av pasienter med Crohns sykdom og uspesifikk ulcerøs kolitt. Entesitt, daktylitt og ensidig sakroiliitt er mer patognomoniske for pasienter med reaktiv artritt og PsA.

Sammenlignende kjennetegn ved kliniske trekk ved de viktigste spondyloartropatiene (Kataria R,, Brent L., 2004)

Kliniske trekk	Bekhterevs sykdom	Reaktiv artritt	Psoriasisartritt	Enteropatisk artritt
Alder for sykdomsdebut	Unge mennesker, tenåringer	Unge tenåringer	35–45 år gammel	Noen
Kjønn (mann/kvinne)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90–95 %	80 %	40 %	30 %
Sakroiliitt	100 %, dobbeltsidig	40–60 %, ensidig	40 %, ensidig	20 %, dobbeltsidig
Syndesmofytter	Liten, marginal	Massiv, ikke-marginal	Massiv, ikke-marginal	Liten, marginal
Perifer artritt	Noen ganger asymmetriske underekstremiteter	Vanligvis asymmetriske, nedre lemmer	Vanligvis asymmetriske, alle ledd	Vanligvis asymmetriske, nedre lemmer
Entesitt	Vanligvis	Svært ofte	Svært ofte	Noen ganger
Daktylitt	Ikke typisk	Ofte	Ofte	Ikke typisk
Hudlesjon	Ingen	Sirkulær balanitt, keratoderma	Psoriasis	Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
Negleskade	Ingen	Onykolyse	Onykolyse	Fortykkelse
Øyeskade	Akutt fremre uveitt	Akutt fremre uveitt, konjunktivitt	Kronisk uveitt	Kronisk uveitt
Lesjoner i munnslimhinnen	Magesår	Magesår	Magesår	Magesår
Den vanligste hjerteskaden	Aortisk regurgitasjon, ledningsforstyrrelser	Aortisk regurgitasjon. ledningsforstyrrelser	Aortisk regurgitasjon, ledningsforstyrrelser	Aortisk regurgitasjon
Lungeskade	Fibrose i øvre lapp	Ingen	Ingen	Ingen
Gastrointestinale lesjoner	Ingen	Diaré	Ingen	Crohns sykdom, ulcerøs kolitt
Nyreskade	Amyloidose, IgA-nefropati	Amyloidose	Amyloidose	Nefrolitiasis
Urogenitale lesjoner	Prostatitt	Uretritt, cervisitt	Ingen	Ingen

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hjerteskader ved seronegative spondyloartropatier

Hjerteskader, som vanligvis ikke er den viktigste patologiske manifestasjonen av seronegative spondyloartropatier, er beskrevet ved alle sykdommer i denne gruppen. De mest spesifikke for seronegative spondyloartropatier er hjerteskader i form av isolert aorta-insuffisiens og atrioventrikulær (AV) blokk. Mitralinsuffisiens, myokardiell (systolisk og diastolisk) dysfunksjon, andre rytmeforstyrrelser (sinusbradykardi, atrieflimmer) og perikarditt er også beskrevet.

Varianter av hjerteskader hos pasienter med seronegative spondyloartropatier og deres kliniske betydning

Hjerteskade	Pasienter, %	Klinisk betydning
Myokarddysfunksjon (systolisk og diastolisk)	>10	Sjelden, ikke klinisk signifikant
Ventildysfunksjon	2–10	Krever ofte behandling
Forstyrrelser i ledning	>10	Krever ofte behandling
Perikarditt	<1	Sjelden, ikke klinisk signifikant

Hjertepåvirkning observeres hyppigst ved AS og diagnostiseres, ifølge ulike data, hos 2–30 % av pasientene. Flere studier har vist at hyppigheten av hjertepåvirkning øker med sykdomsvarigheten. Forekomsten av hjertepåvirkning ved andre seronegative spondyloartropatier er lavere og mindre studert.

Patogenesen til hjerteskader ved seronegative spondyloartropatier er ikke klarlagt. Det er imidlertid samlet inn data om deres sammenheng med tilstedeværelsen av HLA-B27-antigenet, en markør for denne gruppen sykdommer, som konsekvent er assosiert med utviklingen av alvorlig isolert aortainsuffisiens og AV-blokk (henholdsvis 67 og 88 %). I flere studier av pasienter med SSA ble hjerteskader kun påvist hos bærere av HLA-B27-antigenet. HLA-B27-antigenet er tilstede hos 15–20 % av menn med permanent pacemaker installert på grunn av AV-blokk, noe som er høyere enn prevalensen i befolkningen som helhet. Tilfeller av AV-blokkutvikling hos pasienter som bærer HLA-B27 og som ikke har ledd- og oftalmologiske symptomer på SSA er beskrevet. Disse observasjonene tillot til og med noen forfattere å foreslå konseptet «HLA-B27-assosiert hjertesykdom» og å betrakte hjerteskader hos pasienter med seronegative spondyloartropatier som symptomer på en separat sykdom.

Histopatologiske forandringer som forekommer i hjertets strukturer ved AS ble beskrevet av Buiktey VN et al. (1973). Deretter ble lignende observasjoner gjort ved andre seronegative spondyloartropatier.

Histopatologiske og patologiske trekk ved hjerteskader ved seronegative spondyloartropatier

Region		Endringer
Aorta		Intimalproliferasjon, fokal destruksjon av elastisk vev med inflammatoriske celler og fibrose, fibrøs fortykkelse av adventitia, dilatasjon
Vasa vasorum i aorta, arterie i sinusknuten, arterie i AV-knuten		Fibromuskulær proliferasjon av intima, perivaskulær infiltrasjon av inflammatoriske celler, utslettende endarteritt
Aortaklaffen		Utvidelse av ringen, fibrose av basen og progressiv forkorting av cuspene, avrunding av den frie kanten av cuspene
Mitralventil		Fibrose i bunnen av den fremre klaffen (pukkelen), utvidelse av annulus sekundært til venstre ventrikkelutvidelse
Ledende system		Utslettende endarteritt i forsynende arterier, fibrose
Myokard		Diffus økning i interstitielt bindevev

Isolert aortaregurgitasjon er beskrevet ved alle seronegative spondyloartropatier. I motsetning til revmatisk aortaregurgitasjon er den aldri ledsaget av stenose. Forekomsten av aortaregurgitasjon ved AS er fra 2 til 12 % av tilfellene, ved Reiters sykdom - omtrent 3 %. Kliniske symptomer er fraværende i de fleste tilfeller. Etterfølgende kirurgisk korreksjon er kun nødvendig for 5–7 % av pasientene. Diagnosen «aortaregurgitasjon» kan mistenkes ved diastolisk bilyd med en myk blåsende klang, og bekreftes med Doppler-ekkokardiografi (DEchoCG).

De fleste pasienter trenger konservativ eller ingen behandling. I sjeldne tilfeller er kirurgisk behandling indisert.

Mitralinsuffisiens er et resultat av subaortisk fibrose i den fremre mitralklaffens blad med begrenset mobilitet ("subaortisk pukkel" eller "subaortisk rygg"). Det er mye mindre vanlig enn aortalesjoner. I litteraturen

Flere tilfeller er beskrevet. Mitralinsuffisiens ved AS kan også utvikles sekundært til aortainsuffisiens som følge av venstre ventrikkeldilatasjon. Diagnostiseres ved hjelp av ekkokardiografi.

Atrioventrikulær blokk er den vanligste hjerteskaden ved SSA, beskrevet ved AS, Reiters sykdom og PsA. Den utvikler seg oftere hos menn. Hos pasienter med AS forekommer intraventrikulær og AV-blokk i 17–30 % av tilfellene. Hos 1–9 % av disse er den trifascikulære blokken brutt. Ved Reiters sykdom forekommer AV-blokk hos 6 % av pasientene, og fullstendig blokk utvikles sjelden (færre enn 20 tilfeller er beskrevet). AV-blokk regnes som en tidlig manifestasjon av Reiters sykdom. Et trekk ved AV-blokker ved seronegative spondyloartropatier er deres forbigående natur. Blokaden ustabile natur forklares med at den primært ikke er basert på fibrotiske forandringer, men på en reversibel inflammatorisk reaksjon. Dette bekreftes også av data fra elektrofysiologisk undersøkelse av hjertet, der det betydelig oftere, selv ved samtidig fascikulære blokader, oppdages en blokk på AV-knutennivå, og ikke i de underliggende seksjonene, hvor fibrøse forandringer er mer sannsynlig å forvente.

Ved fullstendig blokade er installasjon av permanent pacemaker indisert, ved ufullstendig blokade – konservativ behandling. En episode med fullstendig blokade kan ha tilbakefall i mer enn 25 år, men installasjon av pacemaker er fortsatt nødvendig, siden den tolereres godt av pasienter og ikke fører til redusert levealder.

Forekomsten av sinusbradykardi ved seronegative spondyloartropatier er ukjent, men det har blitt oppdaget under aktive elektrofysiologiske studier. Årsaken til sinusknutedysfunksjon er sannsynligvis en reduksjon i lumen i knutearterien som følge av proliferasjon av dens intima. Lignende prosesser har blitt beskrevet ved fortykkelse av aortaroten og arterien i AV-knuten.

Flere tilfeller av atrieflimmer hos pasienter med SSA som ikke hadde andre hjerte- og ekstrakardiale sykdommer er beskrevet. Atrieflimmer kan ikke entydig tolkes som en av manifestasjonene av seronegative spondyloartropatier.

Perikarditt er den sjeldneste av hjertelesjonene som finnes ved SSA. Den finnes som et histopatologisk funn hos mindre enn 1 % av pasientene.

Myokarddysfunksjon (systolisk og diastolisk) er beskrevet i en liten gruppe pasienter med AS og Reiters sykdom. Pasientene hadde ingen andre kardiale manifestasjoner av SSA og ingen sykdommer som kunne føre til myokardskade. Histologisk undersøkelse av myokardiet ble utført hos noen pasienter, som viste en moderat økning i mengden bindevev uten inflammatoriske forandringer og amyloidavsetning.

I de senere årene har problemet med akselerert utvikling av aterosklerose ved SSA blitt studert. Det er innhentet data om økt risiko for aterosklerotiske lesjoner i koronararteriene og utvikling av myokardiskemi hos pasienter med PsA og AS.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klassifiseringsproblemer ved seronegative spondyloartropatier

Det kliniske spekteret av sykdommen viste seg å være mye bredere enn man først trodde, så noen mindre klart definerte former ble klassifisert som udifferensierte spondyloartropatier. Differensiering mellom disse formene, spesielt i de tidlige stadiene, er ikke alltid mulig på grunn av den uklare uttrykkelsen av kliniske trekk, men dette påvirker som regel ikke taktikken for behandlingen.

Klassifisering av seronegative spondyloartropatier (Berlin, 2002)

• A. Bekhterevs sykdom.
• B. Reaktiv artritt, inkludert Reiters sykdom.
• B. Psoriasisartritt.
• G. Enteropatisk artritt assosiert med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt.
• D. Udifferensiert spondylartritt.

I utgangspunktet inkluderte gruppen av seronegative spondyloartropatier også Whipples sykdom, Behcets syndrom og juvenil kronisk artritt. For tiden er disse sykdommene ekskludert fra gruppen av ulike årsaker. Behcets sykdom involverer dermed ikke aksialskjelettet og er ikke assosiert med HLA-B27. Whipples sykdom er sjelden ledsaget av sakroiliitt og spondylitt, data om bærerskap av HLA-B27 i den er motstridende (fra 10 til 28 %), og den påviste infeksiøse naturen skiller sykdommen fra andre spondyloartropatier. I følge den generelle oppfatningen er juvenil kronisk artritt en gruppe heterogene sykdommer, hvorav mange senere utvikler seg til revmatoid artritt, og bare individuelle varianter kan betraktes som forløpere til utvikling av seronegative spondyloartropatier hos voksne. Spørsmålet om hvorvidt det relativt nylig beskrevne BARNO-syndromet, som manifesterer seg som synovitt, pustulose i håndflater og fotsåler, hyperostose, hyppig skade på sternoclavikulære ledd, utvikling av aseptisk osteomyelitt, sakroiliitt, aksial skade på ryggraden med tilstedeværelse av HLA-B27 hos 30-40% av pasientene, tilhører SSA, er fortsatt uavklart.

Diagnose av seronegative spondyloartropatier

I typiske tilfeller, når det er veldefinerte kliniske symptomer, er det ikke et vanskelig problem å klassifisere sykdommen som en SSA. I 1991 utviklet European Spondyloarthritis Study Group de første kliniske retningslinjene for diagnostisering av seronegative spondyloartropatier.

Kriterier fra European Spondyloarthritis Study Group (ESSG, 1941)

Ryggsmerter av inflammatorisk natur eller overveiende asymmetrisk synovitt i leddene i underekstremitetene i kombinasjon med minst ett av følgende symptomer:

• positiv familiehistorie (for AS, psoriasis, akutt fremre uveitt, kronisk inflammatorisk tarmsykdom);
• psoriasis;
• kronisk inflammatorisk tarmsykdom;
• uretritt, cervisitt, akutt diaré 1 måned før leddgikt;
• intermitterende smerter i baken;
• entesopatier;
• bilateral sakroiliitt stadium II-IV eller unilateral stadium III-IV.

Disse kriteriene ble laget som klassifiseringskriterier og kan ikke brukes mye i klinisk praksis, siden sensitiviteten deres hos pasienter med en sykdomshistorie på mindre enn 1 år er opptil 70 %.

Diagnosekriteriene som senere ble utviklet av V. Amor et al. viste større sensitivitet (79–87 %) i ulike studier, til en viss grad på grunn av en reduksjon i spesifisiteten deres (87–90 %). Disse kriteriene lar en evaluere graden av pålitelighet av diagnosen punktvis og gi bedre resultater i diagnostiseringen av udifferensiert spondylartritt og tidlige tilfeller av sykdommen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kriterier for diagnose av seronegative spondyloartropatier (Amor B., 1995)

Kliniske eller anamnestiske tegn:

• Nattsmerter i korsryggen og/eller morgenstivhet i korsryggen - 1 poeng.
• Asymmetrisk oligoartritt - 2 poeng.
• Periodisk smerte i baken - 1-2 poeng.
• Pølseformede fingre og tær - 2 poeng.
• Thalalgi eller andre entesopatier - 2 poeng.
• Irit - 2 poeng.
• Ikke-gonokokk uretritt eller cervisitt mindre enn 1 måned før leddgiktsdebut - 1 poeng.
• Diaré mindre enn 1 måned før leddgiktsdebut - 1 poeng.
• Tilstedeværelse eller tidligere psoriasis, balanitt, kronisk enterokolitt - 2 poeng.

Radiologiske tegn:

• Sakroiliitt (bilateral stadium II eller unilateral stadium III-IV) - 3 poeng.

Genetiske trekk:

• Tilstedeværelse av HLA-B27 og/eller en historie med spondylartritt, reaktiv artritt, psoriasis, uveitt, kronisk enterokolitt hos slektninger - 2 poeng.

Behandlingsfølsomhet:

• Smertelindring innen 48 timer ved bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) og/eller stabilisering ved tidlig tilbakefall - 1 poeng.
• Sykdommen regnes som pålitelig spondylartritt dersom summen av poeng for 12 kriterier er større enn eller lik 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling av seronegative spondyloartropatier

Behandling av Bekhterevs sykdom

For tiden finnes det ingen legemidler som har en signifikant effekt på ossifikasjonsprosessene i ryggsøylen. Den positive effekten på forløpet og prognosen for AS av basiske legemidler som brukes i behandling av andre revmatiske sykdommer (inkludert sulfasalazin og metotreksat) er ikke bevist, så terapeutisk trening kommer først i behandlingen av pasienter. Effektiviteten ved AS, i hvert fall når man analyserer de umiddelbare resultatene (opptil 1 år), er et bevist faktum. Fjernresultater fra studier om dette emnet er ennå ikke tilgjengelige. Som et resultat av en randomisert kontrollert studie ble gruppeprogrammer vist å være mer effektive enn individualiserte. Programmet, bestående av hydroterapeutiske økter i 3 timer to ganger i uken, førte til en forbedring av generelle helseindikatorer og en økning i mobiliteten i korsryggen-thoraxryggraden etter 3 ukers bruk, noe som ble observert i 9 måneder i henhold til objektive og subjektive vurderinger. I samme periode hadde pasientene et redusert behov for NSAIDs.

Av legemidlene som brukes til å behandle AS, har NSAIDs lenge vist seg å være effektive. Det er ingen fordel med behandling med noen bestemt legemiddel. COX-2-hemmere viser effekt som ligner på ikke-selektive legemidler. Det er ukjent om kontinuerlig bruk av NSAIDs har langsiktige fordeler fremfor intermitterende behandling for å forhindre strukturell skade.

Glukokortikoider kan brukes til lokal intraartikulær administrasjon (inkludert i korsbenets ledd). Effektiviteten av systemisk glukokortikoidbehandling ved AS er betydelig lavere enn ved revmatoid artritt. En positiv respons på slik behandling observeres oftere hos pasienter med perifer artritt. Sulfasalazin var, ifølge flere kliniske studier, også kun effektivt ved perifer artritt, og reduserte synovitt og påvirket ikke aksiale lesjoner. Leflunomid viste ubetydelig effekt i forhold til AS i en åpen studie. Effektiviteten av metotreksat er tvilsom og har ikke blitt bevist; det finnes bare få pilotstudier på dette området.

Effektiviteten av intravenøs bruk av bisfosfonater ved AS ble fastslått. Hos pasienter med AS ble det observert en reduksjon i smerter i ryggraden og en viss økning i mobiliteten under behandling med pamidronsyre; en økning i effekten ble oppnådd med en økning i dosen av legemidlet.

De største håpene for behandling av AS er for tiden knyttet til bruk av biologisk aktive midler, spesielt monoklonale anti-TNF-α-antistoffer. Under kliniske studier ble sykdomsmodifiserende egenskaper til minst to legemidler avdekket - infliximab og etanercept. Samtidig hindres den utbredte bruken av disse legemidlene ved AS ikke bare av deres høye kostnader, men også av mangelen på langsiktige data om deres sikkerhet, muligheten for sykdomskontroll og forebygging av strukturelle endringer. I denne forbindelse anbefales det å forskrive disse legemidlene strengt individuelt, og bruke dem med høy ukontrollert aktivitet av den inflammatoriske prosessen.

Behandling av reaktiv artritt

Behandling av reaktiv artritt inkluderer antimikrobielle midler, NSAIDs, glukokortikoider og sykdomsmodifiserende midler. Antibiotika er kun effektive for behandling av akutt reaktiv artritt assosiert med klamydial infeksjon, når det er et fokus på denne infeksjonen. Makrolidantibiotika og fluorokinoloner brukes. Det er nødvendig å behandle pasientens seksuelle partner. Langvarig bruk av antibiotika forbedrer ikke forløpet av reaktiv artritt eller dens manifestasjoner. Antibiotika er ineffektive ved postenterokolittisk artritt.

NSAIDs reduserer inflammatoriske forandringer i ledd, men påvirker ikke forløpet av ekstraartikulære lesjoner. Det er ikke utført store kliniske studier av effekten av NSAIDs hos pasienter med reaktiv artritt.

Glukokortikoider brukes som lokal behandling ved intraartikulær injeksjon og injeksjon i området med berørte enteser. Lokal påføring av glukokortikoider er effektiv ved konjunktivitt, iritt, stomatitt, keratodermi og balanitt. Ved prognostisk ugunstige systemiske manifestasjoner (karditt, nefritt) kan systemisk administrering av legemidler i en kort kur anbefales. Store kontrollerte studier av effekten av lokal og systemisk påføring av glukokortikoider er ikke utført.

Sykdomsmodifiserende midler brukes ved langvarig og kronisk sykdom. Sulfasalazin i en dose på 2 g/dag viste mindre effekt i placebokontrollerte studier. Bruk av sulfasalazin bidro til å redusere inflammatoriske forandringer i leddene, og det var ingen effekt på progresjonen av leddlesjoner. Det finnes ingen kliniske studier av andre sykdomsmodifiserende legemidler for behandling av reaktiv artritt.

Behandling av psoriasisartritt

For å velge behandlingsvolum bestemmes den kliniske og anatomiske varianten av leddsyndromet, tilstedeværelsen av systemiske manifestasjoner, aktivitetsgraden og arten av hudmanifestasjonene av psoriasis.

Medikamentell behandling av psoriasisartritt inkluderer to retninger:

1. bruk av simittmodifiserende legemidler;
2. bruk av sykdomsmodifiserende legemidler.

Symptomdempende legemidler inkluderer NSAIDs og glukokortikoider. Behandlingen av disse legemidlene for psoriasisartritt har en rekke trekk sammenlignet med andre revmatiske sykdommer. Ifølge revmatologisk institutt ved det russiske medisinske vitenskapsakademiet er bruk av glukokortikoider ved psoriasisartritt mindre effektiv enn ved andre revmatiske sykdommer, spesielt revmatoid artritt. Administrering av glukokortikoider intraartikulært eller i de berørte entesene har en mer uttalt positiv effekt enn systemisk bruk. Ifølge VV Badokina kan dette skyldes mange omstendigheter, spesielt den lille deltakelsen av humorale immunforstyrrelser i utviklingen og progresjonen av sykdommen, vanskelighetene med å vurdere aktivitetsgraden til den inflammatoriske prosessen på en tilstrekkelig måte og dermed bestemme indikasjonene for administrering av glukokortikoider, og den ubetydelige alvorlighetsgraden av betennelse i synovialmembranen. Spesifikasjonene ved kroppens respons på glukokortikoider ved psoriasisartritt bestemmes sannsynligvis av den lave tettheten av glukokortikoidreseptorer i vev, samt av forstyrrelsen i interaksjonen mellom glukokortikoider og deres reseptorer. Vanskeligheter med å behandle en sykdom som psoriasisartritt skyldes det faktum at systemisk administrering av glukokortikoider ofte fører til destabilisering av psoriasis med dannelse av mer alvorlige, sløve symptomer forbundet med behandling og med høyere risiko for alvorlig psoriasisartritt (pustuløs psoriasis). Immunpatologiske lidelser som ligger til grunn for patogenesen til psoriasisartritt er hovedmålet for behandling av denne sykdommen med sykdomsmodifiserende legemidler, hvis prinsipper er utviklet og brukt med hell ved de viktigste inflammatoriske sykdommene i ledd og ryggrad.

Sulfasalazin er et av standardlegemidlene i behandlingen av psoriasisartritt. Det forårsaker ikke forverring av dermatose, og hos noen pasienter bidrar det til å lindre psoriasishudforandringer.

De sykdomsmodifiserende egenskapene til metotreksat ved psoriasisartritt er et allment anerkjent faktum. Det utmerker seg ved det gunstigste forholdet mellom effektivitet og toleranse sammenlignet med andre cytotoksiske legemidler. Valget av metotreksat dikteres også av dets høye terapeutiske effektivitet i forhold til hudmanifestasjoner av psoriasis. I behandlingen av psoriasisartritt brukes også sykdomsmodifiserende legemidler som gullpreparater. Målet for dem er makrofager og endotelceller som deltar i forskjellige stadier av den patologiske prosessen, inkludert de tidligste. Gullpreparater hemmer frigjøringen av cytokiner, spesielt IL-1 og IL-8, forbedrer den funksjonelle aktiviteten til nøytrofiler og monocytter som hemmer antigenpresentasjon til T-celler, reduserer infiltrasjonen av T- og B-lymfocytter i synovialmembranen og huden som er påvirket av psoriasis, og hemmer differensieringen av makrofager. En av omstendighetene som kompliserer den utbredte introduksjonen av gullpreparater i den komplekse behandlingen av psoriasisartritt, er deres evne til å forårsake en forverring av psoriasis.

For behandling av psoriasisartritt brukes et relativt nytt legemiddel, leflupomid, en hemmer av pyrimidinsyntese, hvis effektivitet også er bevist i forhold til hudlesjoner og leddsyndrom ved PsA (TOPAS-studien).

Med tanke på den ledende rollen til TNF-α i utviklingen av betennelse ved psoriasisartritt, vies det i moderne revmatologi mye oppmerksomhet til utviklingen av svært effektive biologiske legemidler: kimære monoklonale antistoffer mot TNF-α - infliximab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), pallL-1 (anakinra).

Langtidsbehandling med sykdomsmodifiserende legemidler gjør det mulig å kontrollere aktiviteten til psoriasisartritt og forløpet av de viktigste syndromene, bremser ned sykdomsprogresjonen, bidrar til å opprettholde pasientenes arbeidsevne og forbedrer livskvaliteten. Behandling av psoriasisartritt har sine egne særegne trekk.

Behandling av enteropatisk artritt

Sulfasalazin har vist seg å være effektivt, også i langtidsobservasjoner. Azatioprin, glukokortikoider og metotreksat er også mye brukt. Infliximab har vist høy effektivitet. Studier har blitt utført på NSAIDs som overbevisende har vist at bruken av dem øker tarmpermeabiliteten og dermed kan intensivere den inflammatoriske prosessen i den. Paradoksalt nok er NSAIDs mye brukt hos pasienter med epteropatisk artritt, som vanligvis tolererer dem godt.

Behandling av systemiske manifestasjoner av seronegative spondyloartropatier, inkludert hjerteskader, er underlagt de generelle prinsippene for behandling av det ledende kliniske syndromet (hjertesvikt eller hjerterytme- og ledningsforstyrrelser, etc.).

Problemets historie

Gruppen av seronegative spondyloartropatier ble dannet på 1970-tallet etter en detaljert studie av tilfeller av seronegativ revmatoid artritt. Det viste seg at hos mange pasienter skiller det kliniske bildet av sykdommen seg fra det ved den seropositive varianten; utvikling av spondyloartritt observeres ofte, korsbeinsleddene er påvirket, artritt i de perifere leddene er asymmetrisk, entesitt snarere enn synovitt dominerer, subkutane noduler er fraværende, og det er en familiær predisposisjon for utviklingen av sykdommen. Prognostisk ble disse "formene" vurdert som gunstigere enn andre tilfeller av seronegativ og seropositiv revmatoid artritt. Senere ble det oppdaget en nær assosiativ sammenheng mellom spondyloartritt og bærerskap av histokompatibilitetsantigenet HLA-B27, som er fraværende ved revmatoid artritt.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]