Årsaker til ryggsmerter

Ryggsmerter kan være et resultat av en retroperitoneal sykdom (duodenalsår, aortaaneurisme, kreft i bukspyttkjertelen, ofte med smerter lokalisert i korsryggen av ryggen, men bevegelsen i ryggen fullstendig og ikke forårsake smerte!). Andre årsaker kan inkludere en tumor i ryggraden; infeksjon; smerte assosiert med spondylose eller forårsaket av mekaniske faktorer; lesjon av mellomvirvelskiven, spondylitt, osteoporose, osteomalasi.

Hovedårsakene til ryggsmerter:

1. Degenerativ og strukturelle - osteochondrose, spondylose, spondylarthrosis, skadet og herniated av ryggsøylen, medfødt eller ervervet som et resultat av patologisk brudd spondylolisthesis (legemet forskjøvet vertebra i forhold til en tilstøtende vertebra), spondylolisthesis (defekt interarticular del av ryggbuen i form av ett eller to-sidig spalte), spinal osteohondropatija (Mau Scheuermann sykdom), vertebrale kompresjonsfrakturer, spinal stenose, skade (blødning, sprekker, revner).
2. Metabolisk - Pagets sykdom, osteoporose, andre metabolske beinlesjoner (osteomalakia, ogronose, hyperparathyroidism).
3. Inflammatorisk infeksiøs - spondylitt, sacroiliitis, ankyloserende spondylitt, psoriatisk spondylitt, reaktiv artritt, revmatoid discitis, artritt, ulcerøs kolitt, Crohns sykdom.
4. Infeksiøs - osteomyelitt av ryggraden og bekkenet, spinal tuberkulose, syfilis, paraspinal abscess, abscess av epitelial coccygeal, discitis, epidural abscess, paravertebrale infeksjon.
5. Tumor - metastaser i ryggvirvlene (prostata, bryst, lunge, skjoldbruskkjertelen, nyrene, binyre, melanom), multippel myelom, blodsystemet tumorer (lymfom, leukemi), sjeldne tumor (osteosarkom, osteoid osteom, aneurismal bein cyster, hemangiom et al.), primært ben neoplasme, påvirker ben tumor humoral.
6. Annet - hofteledslesjon (slitasjegikt, revmatoid artritt, aseptisk nekrose, tuberkulose, osteomyelitt), kocciogeni.
7. Tap av ryggmargen - araknoiditt (etter myelitt eller postoperativ periode), epiduritt, svulst, tuberkulose, abscess.
8. Bløtvev patologi - overspennings lumbosacral ryggraden, skader på muskler og leddbånd, myofascial syndrom, senebetennelse, fibromyalgi, polymyalgia rheumatica, ischial bursitt.
9. Sykdommer i indre organer og blodårer - dissekere aneurisme i den abdominale aorta, nyre og urinveiene (steiner, infeksjon, tumor), pankreatitt, peptisk sår, sykdommer i galleveiene, milt, blødning inn i det retroperitoneale vev, retroperitoneal tumor, bekken abscesser, endometriose, inflammatorisk og neoplastiske sykdommer i kvinnelige kjønnsorganene, prostata, prostata cancer.
10. Andre (helvetesild, depresjon, graviditet, simulering).

[1], [2]

Vertebrogen årsaker til ryggsmerter

De vanligste årsakene til ryggsmerter er vertebrogen smerte. De forekommer i en rekke sykdommer, og derfor er nøkkelen til deres vellykkede behandling en nøyaktig diagnose. Under vertebrogen smerte (dorsopati) forstås smerte syndromer i løpet av stammen og ekstremiteter av ikke-vaskulær etiologi forbundet med sykdommer i ryggraden.

Den vanligste årsaken til vertebrogen ryggsmerter er degenerativ-dystrofisk ryggskade:

1. osteokondrose (fremspring eller prolaps av intervertebralskiven, dystrofisk lesjon av intervertebralskiven og tilstøtende vertebrale legemer);
2. spondylarthrose (artros av buet eller fasettled);
3. spondylose (beindannelse under den fremre langsgående ligament).

På grunn av disse endringene i ryggraden kan dystrofisk spondylolistese og sekundær lumbale stenose utvikles. I opprinnelsen til vertebrogen smertesyndrom er funksjonell sammenkobling av de intervertebrale leddene med et sekundært muskeltonisk reflekssyndrom også av stor betydning.

Osteochondrose

Osteochondrose - den vanligste årsaken til akutte ryggsmerter. Årsakene til smerte - degenerative skader på mellomvirvelskiver, noe som videre fører til en endring i mellomvirvel ledd og sener. I lesjoner lumbar intevertebralskiver pulposus (myelinerte) av skiven kjernen gjennom sprekker i annulus fibrosus buler i form av en brokk posterolateral retning mot posterolateral bunter, som er det svakeste, komprimere ryggmargs-nerverøttene. Skive nucleus pulposus kan herniate og mot spinalkanalen, noe som fører til forekomsten av ryggsmerter, nerve rot komprimering, men dette er vanligvis ikke forekommer. Imidlertid, i dette tilfellet, er det en viss risiko for syndromet av kompresjonselementer i cauda equina, som er kjennetegnet ved dump smerte i de øvre deler av hellig og parestesi i setet, kjønnsorganer, eller låret med et samtidig brudd av tarm og blære funksjon.

Nylige studier har vist at radikulær lumbal smerte på grunn av en herniated intervertebral plate i de fleste pasienter forsvinner helt eller svekkes betydelig innen 6-18 måneder. Smerte med osteokondrose oppstår eller forverres etter fysisk anstrengelse (vektløfting eller plagsom sving), svekkes i ro (legger seg ned), sprer seg over baksiden av foten, ledsaget av begrensning av bevegelser. I en historie med slike pasienter er det som regel allerede observert lignende angrep.

Med akutt smerte foreskrives roen i 2-3 uker. Og smertestillende midler: ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, ikke-narkotiske analgetika. Etter reduksjon av smerte anbefales en spesiell øvelsesøvelse, om nødvendig - manuell terapi.

Spondyloarthrosis

Spondyloarthrosis utvikler ofte hos pasienter over 50 år og kan følge med osteokondrose. Store forandringer utvikler seg i de intervertebrale leddene, noe som fører til en markert begrensning av bevegelser. Smerte lokalisert til den lumbale ryggraden paravertebrapno vanligvis matt, verkende, provosert og forsterket ved fysisk eller langvarig statisk belastning (sittende, stående) er svekket i liggende sittende stilling. Røntgen tegn på spondyloarthrose inkluderer:

1. Subchondral sklerose av leddflater;
2. Innsnevring av leddfissur til fullstendig forsvunnelse;
3. Benete vekst i felleszonen, deformering av artikulære prosesser.

I utenlandske studier radiografiske parametere ved spondyloarthrosis ofte evaluert ved Kellgren klassifisering, hvoretter stativet 4 nyanser - fra 1 (ingen osteophytes) til 4 (store osteophytes, sklerose av endeplatene, å redusere høyden av mellomvirvelskiven til utryddelse).

Ved behandling av smertelindring er spesielle øvelser, hydroterapi, manuell terapi foreskrevet.

Spinal stenose

Denne innsnevringen av ryggraden, som fører til iskemi av nerverøttene, og fremmer utviklingen av neurogen lameness. Osteoarthropati av de buede (intervertebrale) leddene og intervertebrale plater fører til innsnevring av ryggraden. Overdreven arbeidsbelastning på funksjonsmessig dårligere intervertebrale skiver kan fremme dannelsen av store osteofytter. Intervertebral ledd er hypertrophied, en voksende osteophyt deformerer dem, og den gule ligamentet tykkere. Som et resultat av disse endringene, smalker rygg- og vertebralåpningene seg. Pasienter klager over permanent smerte i lumbalområdet, som noen ganger antar en bore karakter og utstråler ned i benet (falsk lameness). Smerten øker i å stå og gå.

Spondylolisthesis

Dette er forskyvningen til vertebraen foran den underliggende vertebraen (vanligvis er vertebra L5 skiftet fremre for vertebra S1). Graden av forskyvning er forskjellig. Pasienter klager over smerte som er lokalisert i lumbalområdet, på baksiden av låret og nedre nedre lemmer. Fysisk aktivitet øker smerte. Spondylolistese er en svært vanlig årsak til ryggsmerter hos pasienter under 26 år og kan enkelt diagnostiseres med konvensjonell radiografi. Spondylolyse er en av formene av spondylolistese, hvor det er en defekt i den interartikale delen av vertebralarterien uten forflytning av vertebrae fremre. Det antas at denne feilen skyldes et brudd på osteosynteseprosessene og kan oppdages hos unge idrettsutøvere.

Samtidig, det er andre årsaker til ryggsmerter, som bør huske legen for å unngå medisinske feil. Disse omfatter ikke-infeksiøse, inflammatoriske sykdommer (ankyloserende spondylitt, Reiters syndrom, reumatoid artritt), metabolsk bensykdom (osteoporose, osteomalasi), degenerering av fasett (myke) leddpatologien av iliosakralledd, tumorer i ryggraden og ryggmargen, infeksjoner av ryggsøylen og mellomvirvelskiver (tuberkulose, brucellose, epidural abscess-ny), økende smerter (skoliose), ryggmargsskader og bløtvev syndrom piriformis, innvendig sykdommer nnih myndigheter, ledsaget av den reflekterte smerte, herpes zoster, etc.

Spondyloarthropathies

Spondyloarthropathy refererer til en gruppe sykdommer som er preget av skade på sårets ledd og ledd i ryggraden. Disse inkluderer: ankyloserende spondylitt (Bechterews sykdom), Reiter syndrom, gikt, psoriasisartritt, leddgikt i inflammatoriske tarmsykdommer, reaktiv artritt. Oftere er unge menn syke. Smerte lokalisert, bilateral, oppstår i ro (verre om natten og tidlig om morgenen) og avtar med bevegelse. Om morgenen er felles stivhet notert, noe som ikke varer lenge.

Ondartede neoplasmer

Ondartede neoplasmer (myelom, metastaser i ryggraden, svulster i ryggraden). Alle ondartede neoplasmer kjennetegnes av en konstant, dyp smerte i ryggraden, hvor intensiteten ikke endres innen en dag.

Myelom er en tumor i det bloddannende vevet. Sykdommen begynner vanligvis i en alder av 50-60 år og ledsages av smerter i ryggraden og andre bein. Den uttrykte ødeleggelsen av et ben som følge av utviklingen av en svulst kan føre til spontane brudd.

Metastaser i ryggraden observeres oftest i lunge-, melke- og prostatakreft. Når primære svulster i ryggraden oppstår, oppstår symptomene når tumoren klemmer eller spiser seg i ryggradene. I tillegg til alvorlig smerte, er det en endring i følsomhet, motoriske lidelser, som stadig utvikler seg.

Smerteavlastning hos pasienter med ondartede neoplasmer krever ofte utsettelse av narkotiske analgetika. I begynnelsen av sykdommen er imidlertid bruk av ikke-narkotiske analgetika mulig å lindre smertesyndromet av mild og moderat alvorlighetsgrad.

Infeksjon

Osteomyelitt og spinal tuberkulose, selv om det er relatert til sjeldne sykdommer, bør man likevel ikke glemme at de kan forårsake konstant ryggsmerter som ikke endres i løpet av dagen. Det er også vanlige tegn på sykdommen: feber og rus. Pasienter krever behandling på spesialiserte sykehus.

Brudd på holdning

Årsaken til ryggsmerter kan være et brudd på stillingen. Det skal bemerkes at skoliose alltid er en patologi. Skiltene som bekrefter forekomsten av skoliose inkluderer: synlig deformasjon av rotterprosessene i vertebrae; asymmetri av skuldrene, skulderbladene og foldene til Natalia, som ikke forsvinner i sittestilling; asymmetri av paraspinale muskler; overdreven brystkyphos og deformiteter i sagittalplanet. Lordose har nesten alltid en sekundær karakter og er forårsaket enten av brekningen i bekkenet, eller ved endringer i hofteleddene.

Spinalkurvaturer kan tolkes som funksjonelle eller anatomiske. Funksjonell finnes i muskelkramper eller korte ben i et barn. Anatomiske samme forvrengninger er tegn på medfødt eller oppkjøpt patologi.

Den overvinnelsen av ryggraden skjer i Prader-Willi syndrom, sykdom, Scheuermann Mau (juvenil kyfose), rakitt (ufiksert kyfose på grunn av svakheten av ligament-muskelsystemet), tuberkuløs spondylitt, ryggmargsskader.

Ikke-vertebrale årsaker til ryggsmerter

En av de vanligste årsakene til slike ryggsmerter er myofascial smertsyndrom, noe som kan komplisere nesten alle vertebrogen smerter eller observeres uavhengig av dem. Myofascial smertsyndrom er preget av kroniske smertefornemmelser som forekommer i forskjellige utløserpunkter i muskel og fascialt vev. Dermed klager pasienter på skarpe smerter langs lokale sykdomssoner som ofte bestråler. Denne patologien er noen ganger forvekslet med radikulopati (rotsmerter). Utløsningspunkt områder som oftest lokalisert i de øvre deler av den trapezius på overflaten av extensor musklene i ryggen, i muskelvev av de nedre divisjoner av paravertebrale muskler og setemusklene. Bestemmelsen av årsaken til ryggsmerter er basert på resultatene av den kliniske undersøkelsen, dataene om strålingsdiagnose og andre parakliniske undersøkelsesmetoder.

Fibromyalgi

Fibromyalgi vil mest sannsynlig bli vurdert som en egen nosologisk form med en primær lesjon av muskler. Litterære data indikerer at fibromyalgi kan være medfødt, mer vanlig hos kvinner og kan utvikle seg mot en bakgrunn av fysisk eller følelsesmessig traumer. Pasienter med fibromyalgi klager over diffus smerte, smertefulle soner er bestemt palpasjon, og denne symptomatologien varer minst 3 måneder. En rekke psykiske lidelser kan forekomme hos 25 prosent av pasientene med fibromyalgi.

[3], [4], [5], [6], [7]

Skader på muskler og leddbånd

Etter mindre skader som oppstod under fysisk arbeid, sport, er det konstant overfladisk ryggsmerter, noe som i stor grad forenkles ved lokal anvendelse av smertestillende midler - NSAID (gel) eller deres systemiske inntak. I tillegg til den utprøvde analgetiske effekten har disse legemidlene antiinflammatorisk effekt, noe som forkorter rehabiliteringstiden.

[8], [9]

Kardiovaskulære sykdommer

Brudd på aneurysmen i abdominal aorta eller blødning i retroperitonealt vev manifesteres ved alvorlige ryggsmerter, sammenbrudd, parese og følsomhetsforstyrrelser. I anamnese har pasienter med blødning indikasjoner på å ta antikoagulantia. Spildt blod klemmer ryggsmerter. Begge situasjonene krever akutt sykehusinnleggelse.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Sykdommer i bekkenorganene

Sykdommer i bekkenorganene er ledsaget av smerte i nedre rygg. Kjedelig smerte i nedre rygg er et av de viktigste symptomene på pyelonefrit. Sykdommen utvikler seg spesielt ofte hos gravide, ledsaget av hyppig, smertefull urinering og utseendet av skyet urin, kulderystelser, feber over 38 ° C. Behandling utføres av antibiotika og uroseptika.

Ryggsmerter kan være et ledende symptom på algodismenose og endometriose. Dermed er det nødvendig å være oppmerksom på at dyp, vond, diffus smerte alltid er forbundet med menstruasjonssyklusen. Behandling utføres av en gynekolog. Smerteavlastning brukes til å lindre smerte (NSAID, ikke-narkotisk analgetika).

Ryggsmerter differensiert fra abdominal aortaaneurisme, ektopisk svangerskap, pankreatitt, perforert magesår og duodenalsår, pyelonefritt og urolithiasis, bekken tumorer (for eksempel svulster i setemuskelen), inflammatoriske sykdommer i vedheng hos kvinner.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

"Mekanisk" ryggsmerter

Vertebral kolonnen består av en rekke komplekse ledd mellom ryggvirvlene; svampete disker mellom kroppene deres, som tjener til å absorbere støt, samt fra en rekke fasettledd. Brudd på funksjonen i en hvilken som helst del av ryggraden kan påvirke sin funksjon som helhet, og krampe i vertebrale muskler forsterker kun smerten. Siden mesteparten av tiden er en person i oppreist stilling, virker det betydelige krefter på ryggraden, spesielt under oppgangen; I dette tilfellet kan brudd på platene (deres fibrøse ringer) hos relativt unge mennesker og til og med vertebrale frakturer forekomme hos eldre.

Disc prolaps

Ofte oppstår brudd i lumbaleområdet, spesielt de to siste diskene. I typiske tilfeller, noen dager etter en stor belastning på ryggmuskulaturen i mennesket er det en skarp smerte plutselig (i midjen) ved hoste, nysing eller skarp sving (utbruddet kan være gradvis eller mer). Smerten kan være lokalisert, og kan stråle inn i setet og ned i den nedre korsryggen (lumbago) på foten (fot) - da er snakk om isjias, mens prolabirovannoe plate kjernen komprimerer nerveroten.

Symptomer: Begrensning av bøyning av stammen fremover, noen ganger også begrensning av forlengelse; lateral flexion brytes i mindre grad, men hvis den er brutt, er den ensidig. Når prolaps L5 / S1 plate radicular smerte oppstår i løpet av S, med karakteristisk smerte i leggmuskelen, plantar fleksjon svekkelse, redusert følsomhet (med prikking nål) på den plantare siden av foten og baksiden av leggen og ankelen reflekser avta. Når prolaps L4 / L5 skiven blir brutt forlengelse av tommelen, samt redusert følsomhet over den ytre overflate av foten. Hvis de nedre lumbalskivene forløper i den sentrale retningen, kan ponyhalen klemmes.

I de fleste tilfeller viser pasienten hvile, det anbefales å ligge på en hard overflate, smertestillende midler er effektive. Myelografi og kjernemagnetisk avbildning kan bekrefte diagnosen, men de brukes når dekompresjon blir planlagt ved et laminektomi (for eksempel for å dekomprimere cauda equina) eller når konservativ behandling er ineffektiv, og symptomene uttales.

[25]

Stenose av lumbale vertebral-lateral fordypning

Slitasjegikt i fasettleddene (de eneste synoviale leddene i bakre regionen) kan føre til en generalisert innsnevring av lumbale spinalkanalen eller bare dets laterale utsparinger (fremspring). I motsetning til symptomatologien til skiveforlengelser i lumbale ryggraden, er tegnene på denne innsnevringen som følger.

• Smerte øker med å gå, med smerte og tyngde i ett eller begge ben, noe som gjør at pasienten stopper ("vertebral intermittent claudication"),
• Smerte oppstår når ryggraden er ubent.
• Negativt symptom på Lasega.
• Noen få symptomer på CNS-skade.

Bekreftelse av diagnosen. Computer (CT) myelografi og magnetisk atomtomografi kan visualisere ryggraden.

Behandling. Dekompresjon av spinalkanalen (fjernet ryggen) gir gode resultater dersom ineffektiv NSAID, steroid injeksjon inn i epiduralrommet og iført korsett (for å forhindre økning lumbale lordose i en stående stilling).

Refleks muskel-tonisk og myofascial smerte syndromer

Den hyppigst observerte i klinisk praksis refleks muskulær-tonic og myofascialt syndrom, som vanligvis utvikles innenfor rammen av ikke-spesifikk ryggsmerter, men kan også være til stede ved radiculopathies og interne sykdommer. Ved utviklingen av denne type smerte spiller en ledende rolle lokal muskulær hypertone, som er dannet under påvirkning av langvarig statisk belastning (motor feil stereotypi ubehagelig stilling, rotere misdannelse, refleks muskelspenning på viscerale sykdommer, etc.). Pathognomonic tegn på muskelsmerte syndrom - tilstedeværelsen av triggerpunkter. Diagnostiske kriterier for muskelsmerte syndrom følgende.

1. Hovedkriteriene (alle fem er påkrevd).
   • Klager av lokal smerte.
   • Tilstedeværelsen av en "tett" streng i muskelen under palpasjon.
   • Tilstedeværelsen av et overfølsomhetsområde innenfor den "stramme" strengen.
   • Et karakteristisk mønster av reflektert smerte eller følsomme forstyrrelser.
   • Begrensning av volumet av bevegelser.
2. Tilleggskriterier (en av tre er nødvendig).
   • Reproducerbarhet av smerte eller sensoriske forstyrrelser under stimulering av triggerpunkter.
   • Lokal shudder når palpere utløserpunktet til musklen eller når det injiseres i et utløserpunkt (et "hopp" -symptom).
   • Reduksjon av smerte når strukket eller når det injiseres i muskelen.

Komprimeringsradikopati

Radikulopati er oftest assosiert med kompresjon eller strekking av røttene til ryggnerven på grunn av virkningen av en herniated intervertebral plate eller osteofytter. Smerter er vanligvis overfladiske, lokalisert i innerveringssonen til den berørte roten. Nysing, hosting, belastning på ryggraden intensiverer vanligvis smerten. De mest berørte lumbosakrale røttene (75%, og i de fleste tilfeller - L5 og / eller S1, sjelden - cervikal, ekstremt sjelden - pectorals.

Representasjoner av mekanismene av smerte i lesjonen av nerve rot i de senere år har endret seg betydelig. For tiden er det ingen tvil om at alvorlighetsgraden av smertsyndromet ikke korrelerer med størrelsen på herniationen av den intervertebrale disken. I mange tilfeller viser en pasient med intens smerte under MRR svært små endringer, ikke mindre ofte observere revers situasjonen, det vil si fravær eller minimal alvorlighetsgrad av symptomer med en stor herniated intervertebral plate.

Flere forskjellige mekanismer for smerte forbundet med Herniated platen med radikulopati. I tillegg til direkte mekanisk kompresjon av ryggraden sammen med utseendet av patologiske lesjoner ektopisk aktivitet og overekspresjon av spenningsavhengige natriumkanaler, smerte kan være forbundet med irritasjon nociseptorer intervertebrale skive og andre tilstøtende strukturer (primært den bakre langsgående ligament). I tillegg er en rolle spiller aseptisk inflammatorisk prosess ved hvilken inflammatoriske mediatorer, virker lokalt på de nerveender i vev, er også involvert i genereringen av smerte.

En annen mekanisme for kronisk smerte er sentral sensibilisering - overfølsomhet og aktivitet av sensoriske nevroner i bakre horn. På grunn av senking av terskelen for eksitering av disse nevronene, kan en hvilken som helst bellisøs perifer stimulering føre til generering av smertefulle impulser, som klinisk manifesteres av allodyni.

Nylig har hypotesen om tidlig strukturelle endringer i kroniske smertesyndrom blitt utbredt. Det er vist at intense nociceptive impulser inn i ryggmargen fører til død av spinalinhiberende interkalære nevroner, normalt i konstant tonisk aktivitet og undertrykking av nociceptiv afferensasjon. Med en reduksjon i antallet av disse hemmende nevronene, svekkes deres hemmende effekt på perifere nociceptive nevroner, noe som fører til generasjon av smertefølelse selv i fravær av smertestimuli.

Spesielt bør vektlegges den viktige rollen som genetiske, kulturelle, psykogene og sosiale faktorer i utviklings- og kronisk smertesyndrom, som er beskrevet i detalj i den spesialiserte litteraturen. Alle disse mekanismene gjør det mulig å forklare uoverensstemmelsen mellom smertens intensitet og alvorlighetsgraden av strukturelle forandringer i ryggraden med kronisk smerte i ryggen.

[26]

Fasettsyndrom

En av årsakene til ryggsmerter er patologien til de buede (fasett) leddene, hvor den synoviale kapsel er rikelig innervert. Frekvensen av fasettslangepatologi hos pasienter med smerte og i lumbosakralområdet er 15-40%. Smerte forårsaket av unormal artropati patologi har vanligvis en lokal (parvertebral) natur, men kan bestråle inn i inngangsregionen, langs ryggen og ytre overflaten av låret, inn i coccyx-regionen. Smerte i lumbalområdet styrkes ved forlengelse og rotasjon. Diagnostisk verdi har den positive effekten av blokkering med lokalbedøvelse i området av den berørte bueformede ledd.

[27], [28]

Dysfunksjon av sacroiliac ledd

Dysfunksjon av sacroiliac artikulasjonene er funnet hos 53% av pasientene med ryggsmerter, og i 30% av tilfellene - årsakene til ryggsmerter hos pasienter med MR i herniated intervertebral disks. Smerte fra sacroiliac joint kan bestråles i lysken, inn i dermatom S1 sone. Intensiteten av smerte, som regel, avtar etter turgåing. Smerter er vanligvis mer intense i morgen og reduseres om kvelden. Diagnostisk verdi har den positive effekten av blokkering med lokalbedøvelse i området av sacroiliac joint.

[29], [30], [31]