Ewings sarkom

Ewings sarkom er den nest vanligste beinsvulsten i barndommen.

De første rapportene om denne svulsten tilhører Lucke (1866) og Hildebrandt (1890), men den ble identifisert som en uavhengig nosologisk form av Ewing i 1921. Selv om forfatteren foreslo å kalle den «diffust endoteliom» og senere «endotelmyelom», ble nosologien oppkalt etter forfatteren - Ewings sarkom.

Hva er Ewings sarkom?

Det er i dag akseptert at Ewings sarkom er en ondartet svulst som utvikler seg i bein og stammer fra stromale celler i benmargen. Histologisk er vevet karakterisert av små celler med runde kjerner, men uten merkbare cytoplasmatiske grenser og kjernekonveksitet. WHOs klassifisering av beinsvulster (1993) gir følgende definisjon av denne neoplasmen: "En ondartet svulst med et ganske monomorf histologisk bilde, representert av tett plasserte små celler med en rund kjerne, med dårlig skillebare konturer av cytoplasmaet og uklare nukleoler. I typiske tilfeller er svulstvevet delt av fibrøse lag i striper og fliker med uregelmessig form. Det tette retikulinrammeverket, så karakteristisk for ondartet lymfom, er fraværende i svulsten. Mitoser er sjeldne. Fokus på blødning og nekrose observeres vanligvis."

ICD-10-kode

• C40. Ondartet svulst i bein og leddbrusk i ekstremiteter.
• C41. Ondartet svulst i bein og leddbrusk på andre og uspesifiserte steder.

Epidemiologi

Toppforekomsten forekommer i løpet av det andre tiåret av livet. Forekomsten hos barn under 15 år er 3,4 per 1 000 000 barn. Gutter blir litt oftere syke. Den gjennomsnittlige årlige forekomsten svinger rundt 0,6 tilfeller per 1 million innbyggere. Denne svulsten finnes sjelden hos personer under 5 år og over 30 år, toppforekomsten forekommer i alderen 10–15 år. Forekomsten hos gutter og jenter er relatert til 1,5:1, mens forskjellen mellom forekomsten hos gutter og jenter er minimal i den yngre aldersgruppen og øker med alderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsaker til Ewings sarkom

Den patogenetiske kilden ble ikke fastslått på lenge, inntil denne svulsten ble klassifisert som en neoplasme av ukjent opprinnelse. I lang tid trodde man at Ewings sarkom var en benmetastase av nevroblastom med et uoppdaget primært fokus for denne neoplasmen.

Ewings sarkom er nært assosiert med primitive nevroektodermale svulster. Ved disse sykdommene påvises de samme kromosomale translokasjonene t(ll;22) eller t(21;22), samt overflateproteinet p30/32 mic2 (CD99). Differensialkriteriet er uttrykket av nevrale markører (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Ved Ewings sarkom uttrykkes ikke mer enn én markør, mens det i primitive nevroektodermale svulster uttrykkes to eller flere.

Med de ovennevnte kromosomale translokasjonene dannes EWS/FL11- og EWS/ERG-genene – markører for restsykdom.

Histologisk er Ewings sarkom representert av små runde anaplastiske celler med intraplasmatiske glykogenavleiringer. Immunhistokjemisk påvises en mesenkymal markør (vimentin), og i noen tilfeller nevrale markører (NSE, S100, etc.).

Lesjonen ved Ewings sarkom er oftest lokalisert i diafysen til de lange rørformede beinene. Lårbenet er påvirket i 20–25 % av tilfellene, og i halvparten av tilfellene av sykdommen er hele underekstremitetene berørt. Bekkenbenene utgjør 20 % av alle svulsttilfeller, og i overekstremitetene 15 %. Mindre vanlige lokaliseringer er ryggraden, ribbeina og hodeskallen.

Ewings sarkom er preget av tidlig metastase til lunger, bein og benmarg.

Metastatiske lesjoner observeres i 20–30 % av tilfellene av primære svulster, og mikrometastaser – i 90 %. Metastatiske lesjoner i lymfeknutene forekommer sjelden, noe som gir grunnlag for å anse Ewings sarkom som en primært systemisk sykdom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hvordan manifesterer Ewings sarkom seg?

Oftest er den primære lesjonen lokalisert i bekkenbenet (20 %) og femur (20 %), sjeldnere i tibia (10 %), fibula (10 %), ribbein (10 %), skulderblad (5 %), ryggvirvler (8 %) og humerus (7 %). Skjelettflate bein og diafyser i lange rørformede bein er oftere berørt. Samtidig overstiger ikke hyppigheten av skade på diafysene i lange rørformede bein 20–30 %, noe som ikke tillater oss å vurdere denne lokaliseringen av svulsten som er karakteristisk for denne svulsten. Når diafysen er berørt, kan to typer radiografisk bilde identifiseres: med dannelsen av lagdelt periostitt (fra et patomorfologisk synspunkt er det mer korrekt å kalle det periostea) og med dannelsen av spikuler.

• I det første tilfellet forekommer gjentatte "gjennombrudd" av periosteum av tumorvev, noe som fører til utseendet av et røntgenbilde av lagdelt ("løk") periostitt.
• I det andre tilfellet tar reaktiv beindannelse en retning vinkelrett på beinaksen.

Tilstedeværelsen av en eller annen type røntgenbilde påvirker ikke prognosen for sykdommen.

I 70–80 % av tilfellene med lange rørformede beinlesjoner utvikler Ewings sarkom seg i metadiafyseale soner. I dette tilfellet observeres et klinisk og radiologisk bilde som ligner på det ved osteogen kondrosarkom og MFG av beinet.

Symptomer på Ewings sarkom er uspesifikke. Lokale symptomer i form av hevelse og vevskomprimering dominerer. Smerter på stedet der svulsten utvikler seg blir ofte det første symptomet som fører til et legebesøk. Over tid endres smertens natur fra intermitterende til konstant, og intensiteten øker. Disse symptomene nødvendiggjør differensialdiagnostikk ved osteomyelitt. Hvis nedre ekstremiteter er påvirket, kan det utvikles halthet, og hvis ryggraden er påvirket, kan det utvikles nevrologiske symptomer i form av parese og lammelse av ekstremitetene. Systemiske manifestasjoner (forverring av allmenntilstanden, feber) observeres i avanserte stadier av sykdommen.

Klassifikasjon

En rekke ledende forskere (Soloviev Yu.N., 2002) klassifiserer for tiden Ewings sarkom som en gruppe ondartede små, runde blåcelletumorer. Den inkluderer også nevroblastom, perifert nevroepiteliom, ekstraossøst Ewings sarkom, ondartet småcellet nevroektodermal tumor i den thorakopulmonale regionen hos barn (Askins tumor), primitive nevroektodermale neoplasmer i bløtvev og bein.

Eksistensen av to graderinger kan anses som legitim:

• Ewings sarkom (påvirker bare bein);
• Perifer primitiv nevroektodermal tumor (pPNET) involverer ikke bein.

Histologisk sett danner disse svulstene én gruppe og skiller seg i lokaliseringen av den primære lesjonen i en eller annen type vev. Derfor bør det ofte brukte begrepet «PNET i bein» erstattes med begrepet «Ewings sarkom i bein». Begrepet «Ewings sarkom i bløtvev» er i sin tur også uholdbart. Begrepet «Askins svulst» betyr en svulst med en PNET-histostruktur som utviklet seg i den thorakopulmonale regionen, uten å indikere en vekstkilde i bein eller bløtvev.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostikk

I tillegg til nøye sykehistorie og fysisk undersøkelse, spiller bildediagnostiske studier en viktig rolle i diagnosen av Ewings sarkom.

Radiologisk vurdering utføres etter de samme kriteriene som for osteosarkom. Et karakteristisk radiologisk tegn på Ewings sarkom er en periosteal reaksjon i form av lamellære lag ("løkskall"). Benspikler kan påvises. CT eller MR anbefales for å avklare omfanget av lesjonen og involvering av omkringliggende vev.

Benscintigrafi er viktig i diagnostisering av benmetastaser.

Omtrent 20 % av pasientene har metastaser under den første undersøkelsen. Omtrent halvparten av disse er metastatiske lesjoner i lungene. Omtrent 40 % er multiple metastatiske lesjoner i bein og diffuse metastatiske lesjoner i benmargen. Lymfogene metastaser observeres i omtrent 10 % av tilfellene. CNS-lesjoner er ikke typiske for primærbehandling, men er mulige i avanserte tilfeller.

Ewings sarkom diagnostiseres på samme måte som beinsvulster. Myelogrammet bør være spesielt oppmerksomt: med det kan metastatiske benmargsskader diagnostiseres ved denne svulsten. Økt LDH-aktivitet er mulig i blodserumet, men dette er ikke nødvendig. Økt aktivitet av serumnevronspesifikk enolase (NSE) oppdages hos noen pasienter.

Morfologisk undersøkelse av neoplasmabiopsien, sammen med rutinemessig lysmikroskopi, inkluderer ytterligere diagnostiske prosedyrer, spesielt immunhistokjemi. Det er uvurderlig for å differensiere sykdommen fra andre små runde blåcelletumorer. Cytogenetisk undersøkelse avslører en vedvarende kromosomal translokasjon t(ll;22)(q24:ql2) i de fleste cellelinjer. Dette skiller neoplasmaet fra de fleste andre neoplasmer, der slik konstans av cytogenetiske endringer ikke påvises.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling

Behandling av Ewings sarkom er kompleks: den inkluderer cellegift, strålebehandling og kirurgi. I moderne behandlingsprotokoller brukes vnicristin, alkylerende midler (cyklofosfamid, ifosfamid), topoisomerasehemmere (ztoposid), antracyklinantibiotika (doksorubicin) og aktinomycin-D. Den effektive dosen av strålebehandling er 60 Gy. Ved planlegging av organbevarende kirurgi - 451 rubler.

Pasienter i høyrisikogruppen – med svulster på steder som ikke kan resekteres (ryggraden, bekkenet, hodeskallen), initialt generaliserte neoplasmer, i tilfeller av Ewings sarkom resistens mot standard cellegiftkurer – foreskrives høydose cellegift med benmargstransplantasjon.

Ved lungemetastaser er kirurgisk fjerning indikert.

Hva er prognosen for Ewings sarkom?

Den totale 5-års overlevelsesraten for Ewings sarkom, med programmatisk behandling, er 50–60 %. Dette tallet i høyrisikogruppen, med høydose cellegift og benmargstransplantasjon, er 15–30 %. Prognosen forverres hvis Ewings sarkom er stort, proksimalt lokalisert i lemmet (sammenlignet med distalt), har et høyt LDH-nivå (mer enn 200 IE), er mannlig og er under 17 år. Prognosen er dødelig ved inoperable lungemetastaser, metastaser til bein og lymfeknuter.