Purulente tubo-eggstokkformasjoner

Mikrobiell faktor: I motsetning til purulent salpingitt, som vanligvis er forårsaket av en spesifikk infeksjon, har pasienter med purulent tubo-eggstokkformasjoner en aggressiv assosiativ flora.

Det er to hovedalternativer for utvikling av purulente tubo-eggstokkformasjoner.:

1. kan være resultatet av akutt salpingitt med forsinket eller utilstrekkelig terapi (tredje fase av utviklingen av den inflammatoriske prosessen i henhold til klassifiseringen G.Monif (1982) - akutt salpingo-oophoritt med okklusjon av egglederne og utvikling av tubo-eggstokkformasjoner);
2. dannes hovedsakelig uten å gå gjennom de åpenbare kliniske stadiene av akutt purulent salpingitt.

Et plutselig utbrudd av sykdommer med et uttalt klinisk bilde, generelle og lokale endringer som er karakteristiske for akutt betennelse i de indre kjønnsorganene, forekommer bare hos en av de tre kvinnene som ble syke for første gang. For første gang søker 30% av kvinnene medisinsk hjelp, der betennelse i vedhengene allerede har blitt kronisk.

В det siste tiåret, ifølge mange forfattere, har det vært en overvekt av slettede former for betennelse med fravær av kliniske og laboratorietegn som er typiske for akutt betennelse.

Fører til purulente tubo-eggstokkformasjoner

Mikrobiell faktor: I motsetning til purulent salpingitt, som vanligvis er forårsaket av en spesifikk infeksjon, har pasienter med purulent tubo-eggstokkformasjoner en aggressiv assosiativ flora.

Risikofaktorer

De provoserende faktorene er:

1. VMK.
2. Tidligere operasjoner.
3. Spontan fødsel.

Patogenesen

Det er to hovedalternativer for utvikling av purulente tubo-eggstokkformasjoner.:

1. kan være resultatet av akutt salpingitt med forsinket eller utilstrekkelig terapi (tredje fase av utviklingen av den inflammatoriske prosessen i henhold til klassifiseringen G.Monif (1982) - akutt salpingo-oophoritt med okklusjon av egglederne og utvikling av tubo-eggstokkformasjoner);
2. dannes hovedsakelig uten å gå gjennom de åpenbare kliniske stadiene av akutt purulent salpingitt.

Et plutselig utbrudd av sykdommer med et uttalt klinisk bilde, generelle og lokale endringer som er karakteristiske for akutt betennelse i de indre kjønnsorganene, forekommer bare hos en av de tre kvinnene som ble syke for første gang. For første gang søker 30% av kvinnene medisinsk hjelp, der betennelse i vedhengene allerede har blitt kronisk.

В det siste tiåret, ifølge mange forfattere, har det vært en overvekt av slettede former for betennelse med fravær av kliniske og laboratorietegn som er typiske for akutt betennelse.

Inflammatoriske sykdommer fortsetter i utgangspunktet som primære kroniske og er preget av et langt, tilbakevendende forløp med ekstrem ineffektivitet av behandling..

Symptomer purulente tubo-eggstokkformasjoner

Det viktigste kliniske symptomet i denne kontingenten av pasienter, i tillegg til smerter og feber, er tilstedeværelsen av tegn på opprinnelig alvorlig purulent endogen forgiftning. Purulent leukoré er karakteristisk for pasienter der årsaken til dannelsen av abscesser var fødsel, abort og spiral. De er vanligvis forbundet med tømming av epididymis, men med tilstedeværelse av pågående purulent endometritis.

Det bør bemerkes tilstedeværelsen av alvorlige nevrotiske lidelser, mens sammen med symptomer på spenning (økt irritabilitet) på bakgrunn av forgiftning, oppstår symptomer på CNS -depresjon - svakhet, tretthet, søvn og appetittforstyrrelser.

Det bør også bemerkes at løpet av den purulente prosessen mot bakgrunnen for lUD er spesielt alvorlig, og konservativ (til og med intensiv) behandling er ineffektiv. Fjerning av spiralen, inkludert i de tidligste stadiene av utviklingen av purulent betennelse i livmorhalsene, bidro ikke bare ikke til å lindre betennelse, men forverret ofte tvert imot alvorlighetsgraden av sykdommen.

For pasienter med purulente komplikasjoner etter tidligere operasjoner er følgende kliniske symptomer typiske: tilstedeværelse av forbigående tarmparese, bevaring eller vekst av hovedtegnene på forgiftning mot bakgrunn av intensiv terapi, samt gjenopptakelse etter et kort "lys" intervall.

For fødselspasienter, sammen med endringer i livmorvedheng, er det karakteristiske tegn som indikerer tilstedeværelse av purulent endomyometritis, panmetritt eller hematomer (infiltrater) i parametria eller bakre cystisk vev. Først og fremst er dette tilstedeværelsen av et stort livmor, som åpenbart ikke tilsvarer perioden med normal involvering etter fødselen. Også bemerkelsesverdig er fraværet av en tendens til å danne livmorhalsen, purulent eller putrefaktiv karakter av lochia.

Et av særtrekkene ved det kliniske forløpet av purulente tubo-eggstokkformasjoner er bølgingen av prosessen forbundet med behandlingen, endringer i naturen, formen til det mikrobielle patogenet, samtidig flora, immunstatus og mange andre faktorer.

Perioder med forverring eller aktivering av prosessen hos slike pasienter veksler med perioder med remisjon.

В stadier av remisjon av den inflammatoriske prosessen, kliniske manifestasjoner er milde, av alle symptomene forblir praktisk talt bare mild eller moderat forgiftning.

В stadier av forverring, vises hovedtegnene på akutt purulent betennelse, mens nye komplikasjoner ofte oppstår.

Oftest er en forverring ledsaget av akutt pelvioperitonitt, preget av en forverring av pasientens velvære og generelle tilstand, hypertermi, en økning i forgiftning, smerter i underlivet, svakt positive symptomer på peritoneal irritasjon og andre spesifikke tegn på pelvioperitonitt.

Akutt pelvioperitonitt hos pasienter med purulente tubo-eggstokkformasjoner kan når som helst føre til ytterligere alvorlige komplikasjoner, for eksempel perforering av absessen i tilgrensende organer eller bakterielt sjokk.

Sølt purulent peritonitt hos slike pasienter utvikler seg ekstremt sjelden, siden den kroniske purulente prosessen som regel er begrenset til bekkenhulen på grunn av mange tette vedheft, bukhinne og leddbånd i det lille bekkenet, omentum og tilstøtende organer.

Med purulente vedlegg er det alltid karakteristiske endringer i de tilstøtende delene av tarmen (ødem og hyperemi i slimhinnen, punkterte blødninger, noen ganger i kombinasjon med erosjoner), og allerede i de tidlige stadiene av sykdommen, normal funksjon av forskjellige deler av tarmen er forstyrret. Tarmens endringer (opp til innsnevring av lumen) er i direkte proporsjon med alderen og alvorlighetsgraden av den viktigste inflammatoriske prosessen i livmorvedhengene.

Derfor er en av de viktigste egenskapene ved forløpet av akutt pelvioperitonitt i nærvær av en purulent prosess i vedhengene muligheten for utvikling av alvorlige komplikasjoner i form av perforering av absessen i hule organer med dannelse av fistler . For øyeblikket har nesten en tredjedel av pasientene med kompliserte former for HVRPM enkelt eller flere perforeringer av bekkenabcesser. En enkelt perforering av absessen i tarmen fører som regel ikke til dannelse av en fungerende fistel og defineres ved operasjonen som "purulent-nekrotiske fibrøse destruktive endringer i tarmveggen».

Flere perforeringer i den tilstøtende tarmen fører til dannelse av kjønnsfistler. Det er viktig å understreke at perforering av en abscess i bekkenorganene observeres hos pasienter med et langvarig og tilbakevendende forløp av en purulent prosess i livmorvedhengene. Ifølge våre observasjoner dannes fistler oftest i forskjellige deler av tykktarmen, oftere i den øvre ampullare regionen eller rektosigmoidal vinkel, sjeldnere i cecum og sigmoid kolon. Den intime vedheftet av disse delene av tarmen direkte til kapselen i tubo-ovarian abscess og fravær av et fiberlag mellom dem fører til raskere ødeleggelse av tarmveggen og dannelse av fistler.

Peritoneal-vesikulære fistler er mye mindre vanlige, siden bukhulen i vesicouterinfold og pre-vesikulært vev smelter mye saktere. Slike fistler diagnostiseres oftere på dannelsesstadiet (den såkalte trusselen om perforering i blæren).

Adnexa-vaginale fistler hos alle pasienter oppstår bare som et resultat av instrumentelle manipulasjoner utført for å behandle HVPM (flere punkteringer av bekkenabser, colpotomier).

Pryatkovo-abdominale fistler dannes som regel hos pasienter med bekkenabser i nærvær av et arr på den fremre bukveggen (som et resultat av en tidligere ikke-radikal operasjon hos pasienter med SHRP eller utvikling av purulente komplikasjoner av andre operasjoner ).

Gjennombruddet for absessen inn i det hule organet foregår den såkalte tilstanden "pre-perforering". Det er preget av utseendet til følgende kliniske manifestasjoner:

• forverring av den generelle tilstanden på bakgrunn av remisjon av den eksisterende purulente inflammatoriske prosessen;
• temperaturstigning til 38-39 ° С;
• utseendet av frysninger;
• utseendet av smerter i nedre del av magen av en "pulserende", "rykkende" karakter, hvis intensitet øker betydelig over tid, og de går fra pulserende til permanente;
• utseende av tenesmus, løs avføring (trusselen om perforering i den distale tarmen, sjeldnere i tynntarmen ved siden av absessen);
• utseende av hyppig vannlating, mikrohematuri eller pyuria (trussel om perforering i blæren);
• utseendet av infiltrasjon og smerter i området etter den postoperative suturen.

Med trusselen om perforering ved enhver lokalisering av absessen, gjenspeiler laboratorietester intensivering av infeksjon og en kraftig forverring av den inflammatoriske prosessen, med perforering - kronisk purulent forgiftning.

Tilstedeværelsen av parametritt hos pasienter med purulente tubo-eggstokkformasjoner kan indikeres av følgende kliniske tegn:

• smerter under vannlating, pyuri (fremre parametritt);
• forstoppelse, vanskeligheter med avføring (posterior parametritt);
• nedsatt nyrefunksjon - utseende av urinsyndrom, ødem, redusert urinmengde (lateral parametritt);
• utseendet av infiltrasjon og hyperemi av huden over pupillaget (fremre parametritt);
• periflebitt i den ytre iliacale venen, manifestert av ødem og cyanose i lårets hud, sprengende smerter i beinet (øvre lateral parametritt);
• paranefrit, klinisk i de tidlige stadiene preget av fenomenene psoitt - tvangsposisjonen til pasienten med det adduerte benet (øvre lateral parametritt);
• phlegmon i perinefrisk vev - høy feber, kuldegysninger, alvorlig forgiftning, hevelse i nyrene, utjevning av midjens konturer (øvre lateral parametritt).

Utseendet av smerte i de mesogastriske delene av bukhulen, ledsaget av fenomenene transient tarmparese eller delvis tarmobstruksjon (kvalme, oppkast, avføring), kan indirekte indikere tilstedeværelsen av interintestinale abscesser.

Utseendet på siden av lesjonen av smerter i brystet, smerter i bue og nakke på stedet for projeksjon av phrenic nerve kan tjene som indirekte bevis på dannelsen av en subphrenic abscess.

Perifere blodindekser gjenspeiler stadiet av den inflammatoriske prosessen og dybden av rus. Så hvis de karakteristiske endringene på stadium av akutt betennelse er leukocytose (hovedsakelig på grunn av stikk og unge former for nøytrofiler), en økning i ESR og tilstedeværelsen av et sterkt positivt C-reaktivt protein, deretter i remisjon av den inflammatoriske prosessen, er oppmerksomheten først og fremst rettet mot en nedgang i antall erytrocytter og hemoglobin, lymfopeni med normale parametere for den nøytrofile formelen og økt ESR.

Kliniske trekk ved purulente vedheng i forskjellige aldersperioder

• Hos ungdom:

Det antas at tubo-ovarian abscesser utvikler seg som en komplikasjon av purulent salpingitt hos seksuelt aktive ungdommer. Smerte syndrom er ikke alltid uttrykt, palpasjon og laboratoriedata er knappe (det er ingen leukocytose). En forhøyet ESR og ekkoskopiske data kan hjelpe med diagnosen. Hos ungdomspasienter med dannede tubo-ovarian abscesser, er tegn på akutt betennelse mindre vanlige enn i fravær av inflammatoriske formasjoner i livmorvedhengene (purulent salpingitt). Sykdommen tar ofte et atypisk forløp, noe som fører til utvikling av alvorlige komplikasjoner.

• Under graviditet:

N.Sukcharoen et al. (1992) rapporterer et tilfelle av en høyresidig purulent tubo-eggstokkemasse i store størrelser under en graviditet på 40 uker hos en kvinne som tidligere hadde brukt en spiral i 2 år. Mikrobiologisk undersøkelse avslørte aktinomykose.

P. Laohaburanakit og P. Trevijitsilp (1999) beskrev et tilfelle av peritonitt på grunn av brudd på en tubo-ovarian abscess ved en 32 ukers graviditet. Ekstirpasjon av livmoren med vedlegg ble utført. Den nyfødte og moren hadde ingen postoperative komplikasjoner.

• Postmenopausal:

GHLipscomb og FWLing (1992) beskrev 20 tilfeller av tubo-eggstokkabcesser hos postmenopausale kvinner. 45% av pasientene hadde tidligere intrauterine inngrep, 40% av pasientene hadde en kombinasjon av ondartede og purulente prosesser. Hos 60% av pasientene var abscesser ensidige, hos 55% var det en utpreget limprosess. Hver tredje pasient (35%) fikk en abscessbrudd. Basert på observasjoner konkluderte forfatterne med at diagnosen tubo-eggstokkabser hos postmenopausale kvinner krever mye klinisk erfaring, siden selv brudd på en abscess og utvikling av peritonitt ikke er ledsaget av typiske kliniske tegn, og bare en studie av antall leukocytter i dynamikk gjør det mulig å stille en diagnose. I tillegg er klinisk tenkning tradisjonelt ikke rettet mot å identifisere purulente sykdommer hos postmenopausale pasienter,

Det langvarige løpet av den purulente prosessen ledsages alltid av en dysfunksjon av nesten alle organer, dvs. Mangel på flere organer. Dette gjelder først og fremst de parenkymale organene.

Oftest lider den proteindannende funksjonen til leveren. Med den langvarige eksistensen av purulente tubo-eggstokkformasjoner, utvikler alvorlig dysproteinemi seg med albuminmangel, en økning i globulinfraksjonen av proteinet, en økning i mengden haptoglobin (et protein som er et produkt av depolymerisering av grunnstoffet i stoffet bindevev) og en kraftig reduksjon i albumin / globulin -forholdet (tallene var 0,8 før operasjonen, 0, 72 etter operasjonen og 0,87 ved utskrivning med en hastighet på minst 1,6).

Det forlengede løpet av den purulente prosessen påvirker funksjonen til nyrene og urinsystemet betydelig. Hovedfaktorene som forårsaker nedsatt nyrefunksjon er nedsatt passasje av urin når den nedre tredjedelen av urinlederen er involvert i den inflammatoriske prosessen, forgiftning av kroppen med produkter av purulent vevsforfall og massiv antiobioskopi -behandling for å stoppe den inflammatoriske prosessen uten å ta hensyn til det nefrotoksisk effekt av legemidler. Strukturen til urinlederne i inflammatorisk genese, ifølge forskning (1992), forekommer hos 34% av pasientene med kompliserte former for purulente inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene.

For å vurdere den første svekkelsen av nyrefunksjonen, anser vi det som hensiktsmessig å anvende et slikt konsept som "isolert urinsyndrom" eller "urinsyndrom". Dette begrepet er mye brukt av terapeuter, og angir de første manifestasjonene av nyrepatologi. Isolert urinsyndrom, ifølge noen leger, manifesteres oftest av proteinuri, noen ganger i kombinasjon med mikrohematuri, sylindruri eller leukocyturi, og kan være "... Debut av alvorlig nyreskade med påfølgende tillegg av arteriell hypertensjon og nyresvikt." Imidlertid fortsetter denne typen nyreskade som regel positivt, uten en tendens til rask progresjon, og når den underliggende sykdommen elimineres, forsvinner de helt. På samme tid, selv renal amyloidose, som utviklet seg under septisk infeksjon, kan manifestere seg lenge bare som et urinsyndrom, og det går nesten alltid uten en økning i blodtrykket. Sistnevnte omstendighet forklares av virkningen av slike hypotensive faktorer som infeksjon, rus og feber.

Urinsyndrom hos pasienter med purulente inflammatoriske sykdommer i livmorhalsene uttrykkes i proteinuri opptil 1% (1 g / l), leukocyturi - over 20 i synsfeltet, erytrocyturi (mer enn 5 erytrocytter i synsfeltet) og cylindruria (1-2 granulære og hyalinsylindere i sikte). Hyppigheten av urinsyndrom hos kvinner med purulente lesjoner i livmorvedheng svinger, ifølge våre data, for tiden fra 55,4 til 64%. Til dette skal det legges til at en mer detaljert studie av nyrefunksjonen (ultralyd av nyrene, Zimnitskys, Robert-Tareevs test, radioisotoprenografi) gjør det mulig å avsløre dens første og latente former. Vi avslørte et brudd på funksjonell evne til nyrene hos 77,6% av pasientene med kompliserte former for purulent betennelse.

Basert på det foregående kan det konkluderes med at purulente sykdommer i livmorvedhengene er en polyetiologisk sykdom som forårsaker alvorlige lidelser i homeostasesystemet og parenkymale organer.

[1], [2]

Diagnostikk purulente tubo-eggstokkformasjoner

Hos pasienter med dannede innkapslede abscesser i livmorvedlegg, under vaginal undersøkelse, bør det tas spesiell oppmerksomhet til slike symptomer på sykdommen som konturene til den inflammatoriske formasjonen, dens konsistens, mobilitet, smerte og plassering i bekkenhulen. Purulent dannelse av vedlegg i en akutt inflammatorisk prosess under vaginal undersøkelse er preget av uklare konturer, ujevn konsistens, fullstendig immobilitet og alvorlig ømhet. Videre er det alltid i et enkelt konglomerat med livmoren, som bestemmes og palperes med store vanskeligheter. Størrelsene på de purulente formasjonene av vedleggene er veldig varierende, men i det akutte stadiet av betennelse er de alltid noe større enn de sanne.

I ettergivelsesstadiet har konglomeratet mer tydelige konturer, selv om det er ujevn konsistens og fullstendig immobilitet.

Med samtidig parametritt hos pasienter bestemmes infiltrater med ulik konsistens avhengig av trinnet i prosessen - fra tett tetthet i infiltrasjonstrinnet til ujevnt med mykgjørende områder under suppurasjon; infiltrater kan ha forskjellige størrelser (i alvorlige tilfeller når de ikke bare sideveggene i det lille bekkenet, sakrum og livmor, men sprer seg også til den fremre bukveggen og perinefrisk vev).

Nederlaget til parametrium, først og fremst av dets bakre deler, er spesielt godt oppdaget under rektovaginal undersøkelse, mens graden av involvering av endetarmen i prosessen blir indirekte vurdert (slimhinnen er mobil, begrenset mobil, ubevegelig).

Den viktigste tilleggsdiagnostiske metoden er ekkografi. For tiden identifiseres abscesser ekkografisk tidligere enn klinisk. For pasienter med purulente tubo-eggstokkformasjoner er følgende ekkografiske tegn karakteristiske:

1. Samtidig endomyometrit, manifestert av tilstedeværelsen av flere heterogene ekko-positive strukturer i livmorhulen, tilstedeværelsen av ekko-positive strukturer mer enn 0,5 cm tykke på veggene i livmorhulen, en diffus endring i myometriumets struktur i form av flere inneslutninger av redusert ekkogenitet med uklare konturer (som gjenspeiler tilstedeværelsen av purulent endomyometritis med områder med mikroabsorpsjon)... Hvis endomyometritis har utviklet seg som følge av bruk av lUD, er et prevensjonsmiddel klart definert i livmorhulen.
2. En utpreget limprosess bestemmes i bekkenhulen. I alle tilfeller er patologiske vedlegg festet til livmorens ribbe og bakre vegg. Hos 77,4% av pasientene bestemmes et enkelt konglomerat uten klare konturer i bekkenhulen, bestående av livmor, patologisk formasjon (formasjoner), tarmsløyfer og omentum sveiset til dem.
3. Formen av betennelsesformasjoner med et komplisert forløp er ofte feil, selv om det nærmer seg det ovale.
4. Dimensjonene til formasjonene varierer fra 5 til 18 cm, henholdsvis arealet fra 20 til 270 cm ².
5. Den indre strukturen til purulente inflammatoriske formasjoner er preget av polymorfisme-den er heterogen og representeres av en middels spredt ekko-positiv suspensjon mot bakgrunnen av et økt nivå av lydledningsevne. I ingen tilfelle lyktes vi å ekkoskopisk tydelig skille mellom egglederen og eggstokken i strukturen av tubo-eggstokkformasjon, bare hos 3 pasienter (8,1%) fragmenter av vev som ligner eggstokkvev ble bestemt.
6. Konturene til GVZPM kan representeres av følgende alternativer:
   • ekkopositiv tykk (opptil 1 cm) kapsel med klare konturer;
   • ekkopositiv kapsel med områder med ujevn tykkelse;
   • ekkopositiv kapsel med områder med skarp tynning;
   • utdanning uten tydelige konturer (kapselen kan ikke spores tydelig gjennom hele lengden).
7. Studien av blodtilførselen til purulente tubo-eggstokkformasjoner avslørte fraværet av et vaskulært nettverk i formasjonen. Indikatorene for blodstrøm i eggstokkarterien hadde følgende numeriske verdier for vaskulær motstand: C/D - 5,9 +/- 0,7 og IR - 0,79 +/- 0,08. Videre var det ingen signifikante forskjeller i disse indikatorene i pasientgruppene med tubo-eggstokkformasjoner med og uten abscessperforering i tilstøtende organer.

Metoden for ytterligere kontrast i endetarmen letter i stor grad oppgaven med å diagnostisere bekkenabcesser og lesjoner i de distale tarmene. Ytterligere kontrast i endetarmen under ultralydundersøkelse utføres ved hjelp av en tynnvegget ballong (kondom) festet til en rektalsonde av polyetylen. Umiddelbart før undersøkelsen blir sonden satt inn i endetarmen og avansert under ultralydskontroll til "interessesonen" - oftest den øvre ampullare rektum eller rektosigmoidale seksjon. Deretter fylles ballongen med væske (350-400 ml) med en sprøyte.

De diagnostiske evnene til computertomografi hos pasienter med purulente sykdommer i kjønnsorganene er de høyeste blant alle ikke-invasive forskningsmetoder, informasjonsinnholdet i CT-metoden ved diagnose av abscesser i livmorvedhengene er nær 100%. På grunn av den lave tilgjengeligheten og de høye kostnadene er studien imidlertid indikert for et begrenset antall av de mest alvorlige pasientene - etter tidligere operasjoner eller palliative inngrep, så vel som i nærvær av kliniske tegn på preperforering eller perforering.

På et tomogram er tubo-eggstokkformasjoner definert som ensidige eller tosidige volumetriske patologiske strukturer, hvis form nærmer seg ovale eller runde. Formasjoner grenser til livmoren og forskyver den, har uklare konturer, heterogen struktur og tetthet (fra 16 til 40 Hounsfield -enheter). De inneholder hulrom med redusert tetthet, visuelt og i henhold til densitometrisk analyse som tilsvarer purulent innhold. I våre studier hadde 16,7% av pasientene gassbobler i strukturen av formasjonen. Antall purulente hulrom varierte fra 1 til 5; i noen tilfeller var hulrommene av kommuniserende karakter. Tykkelsen på kapselen varierte fra kraftig fortykket (opptil 1 cm) til tynnet. Hos 92,7% av pasientene ble perifokal betennelse observert - infiltrasjon av cellulose (cellulitt) og involvering av tilstøtende organer i prosessen. På kvartal (24, 4%) av pasientene, ble det oppdaget en liten mengde væske i livmor-rektalrommet. Forstørrelse av lymfeknuter, godt oppdaget av CT, ble funnet hos nesten halvparten av pasientene (41,5%).

I motsetning til akutt purulent salpingitt med purulente tubo-eggstokkformasjoner, gir invasive diagnostiske metoder ikke tilstrekkelig informasjon og har en rekke kontraindikasjoner. En enkelt punktering etterfulgt av kolpotomi og drenering ved aspirasjon-skylling er kun angitt i komplekset av præoperativt preparat for å klargjøre ekssudatets natur, redusere forgiftning og forhindre dannelse av purulente kjønnsfistler.

Det samme gjelder laparoskopi, som i noen tilfeller har kontraindikasjoner og har en lav diagnostisk verdi på grunn av en uttalt adhesjonsinfiltrativ prosess.

Vanskeligheter forårsaket av involvering av forskjellige bekkenorganer i inflammatoriske sykdommer i livmorhalsene, eller komplikasjoner forbundet med produksjonen av selve laparoskopien hos disse pasientene, tvinger gynekologer i noen tilfeller til å bytte til akutt laparotomi, noe som selvfølgelig begrenser bruken av laparoskopi. Så A.A. Yovseev et al. (1998) siterer følgende data: Hos 7 av 18 pasienter (38,9%) "byttet" laparoskopi seg til laparotomi på grunn av alvorlighetsgraden av limprosessen og manglende evne til å undersøke bekkenorganene.

Differensiell diagnose

Med høyresidig lokalisering av purulent tubo-eggstokkformasjon er det nødvendig å utføre differensialdiagnose med appendikulært infiltrat. Så ifølge forskningsdata ble det funnet en appendikulær abscess hos 15% av pasientene som ble operert for gynekologiske sykdommer. Omhyggelig innsamling av anamnese gjør det mulig å mistenke muligheten for en kirurgisk sykdom før operasjonen, men selv med cøliaki i avanserte tilfeller er det vanskelig å finne ut årsaken (høyresidig tubo-eggstokkemasse med sekundær blindtarmbetennelse eller omvendt) . Taktisk sett er dette ikke av grunnleggende betydning, siden et tilstrekkelig volum av kirurgi i begge tilfeller er appendektomi og det tilsvarende gynekologiske volumet av kirurgisk inngrep med påfølgende drenering av bukhulen..

Med en hovedsakelig venstresidig lokalisering av prosessen, bør man huske på muligheten for divertikulitt. Betennelse i Meckels divertikulum er en sjelden sykdom hos unge kvinner som knapt gjenkjennes før den er komplisert av perforering eller fisteldannelse. På grunn av nærheten til venstre eggstokk til sigmoide tykktarmen, er perforering av divertikulum i eggstokken mulig med dannelsen av en tubo-ovarian abscess, som er vanskelig å skille fra den "vanlige". Tilstedeværelsen av et irritabel tarmsymptom samt divertikulose kan hjelpe til med diagnosen.

Når du gjør en differensialdiagnose, er det nødvendig å alltid huske på det primære karsinomet i røret, spesielt i nærvær av tuberkulose i kjønnsorganene..

Tarmens involvering i den inflammatoriske prosessen er ofte ledsaget av dannelse av vedheft og inflammatoriske strikturer med delvis eller (sjeldnere) fullstendig tarmobstruksjon, mens tubo-eggstokkabcesser er vanskelige å skille fra eggstokkreft eller endometriose.

[3], [4], [5], [6], [7],

Behandling purulente tubo-eggstokkformasjoner

Behandling av pasienter med kompliserte former for purulente sykdommer består også av tre hovedkomponenter, men i nærvær av en lukket purulent formasjon av livmorvedheng er den grunnleggende komponenten som bestemmer utfallet av sykdommen kirurgisk behandling.

I de fleste tilfeller er ikke antibiotikabehandling indisert for pasienter med kompliserte former (kronisk purulent-produktiv prosess). Et unntak fra denne regelen er tilstedeværelse hos pasienter med åpenbare kliniske og laboratorietegn på intensivering av infeksjon, inkludert tilstedeværelse av kliniske, laboratorie- og instrumentale symptomer på pre-perforering av abscesser eller generalisering av infeksjon.

I disse tilfellene foreskrives antibiotikabehandling umiddelbart, fortsetter intraoperativt (forebygging av bakteriell sjokk og postoperative komplikasjoner) og i den postoperative perioden.

Følgende medisiner brukes:

• kombinasjoner av beta-laktam-antibiotika med beta-laktamasehemmere-ticarcillin / klavulonsyre (tymentin) i en enkeltdose på 3,1 g, en daglig dose på 12,4 g og en kursdose på 62 g;
• kombinasjoner av lincosamines og aminoglykosider, for eksempel lincomycin + gentamycin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin) (lincomycin i en enkelt dose på 0,6 g, daglig dose på 2,4 g, kursdose på 12 g, clindamycin i en enkelt dose på 0,15 g, en daglig dose på 0,6 g, en kursdose på 3 g, gentamicin i en enkelt dose på 0,08 g, en daglig dose på 0,24 g, en kursdose på 1,2 g), netromycin i en daglig dose på 0,3-0,4 g iv v; kombinasjonen av lincosamines og netromycin er mer effektiv, har færre bivirkninger og tolereres godt av pasienter;
• III-generasjon cefalosporiner eller deres kombinasjoner med nitro-imidazoler, for eksempel cefotaxim (claforan) + metronidazol eller ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaxim i en enkelt dose på 1 g, en daglig dose på 3 g, en dos på 15 g, ceftazidim i en enkelt dose på 1 g, en daglig dose på 3 g, en kursdose på 15 g, metronidazol (metrogil) i en enkelt dose på 0,5 g, en daglig dose på 1,5 g, en kursdose på 4,5 g);
• monoterapi med meropenemer, for eksempel meronem i en enkelt dose på 1 g, en daglig dose på 3 g, en kursdose på 15 g.

Det skal huskes at linkosaminer (bakteriostatikk) og zminoglykosider (skaper en konkurrerende blokk med muskelavslappende midler) ikke kan administreres intraoperativt.

Avgiftningsterapi med infusjonsmedier er av avgjørende betydning for å utføre preparatet før operasjonen.

1. Ved alvorlig forgiftning bør transfusjonsterapi utføres i 7-10 dager (de tre første dagene hver dag og deretter annenhver dag) i et volum på 1500-2000 ml per dag. Med en gjennomsnittlig forgiftningsgrad halveres volumet av daglige transfusjoner (opptil 500-1000 ml per dag).

Infusjonsterapi bør omfatte:

• krystalloider - 5 og 10% oppløsninger av glukose og substitutter, som bidrar til restaurering av energiressurser, samt korrigerere for elektrolyttmetabolisme - isoton natriumkloridløsning, Ringer -Locke løsning, laktasol, ionosteril;
• plasmaskiftende kolloider - reopolyglucin, hemodez, gelatinol. Som en del av infusjonsterapien anbefales det å bruke blyert 6% stivelsesoppløsning HAES -STERIL - 6 i et volum på 500 ml / annenhver dag;
• proteinpreparater - fersk frosset plasma; 5, 10 og 20% albuminløsninger.

2. En forbedring av de reologiske egenskapene til blod blir lettere ved bruk av antiaggreganter (trental, courantil). Sistnevnte tilsettes henholdsvis ved 10 eller 4 ml IV i infusjonsmedier.
3. Begrunnet utnevnelsen av antihistaminer i kombinasjon med beroligende midler.
4. Det anbefales å bruke immunmodulatorer: tymalin eller T-activin 10 mg daglig i 10 dager (for et kurs på 100 mg).
5. По passende indikasjoner er foreskrevet hjerte-, hepatotropiske midler, samt legemidler som forbedrer hjernefunksjonen (hjerteglykosider i en individuell dose, avgjørende for 5-10 мл в/в и nootropil av 5-10 мл в/в).

Effekten av avgiftning og forberedelse av pasienter for kirurgi øker betydelig med evakuering av purulent ekssudat. Drenering bør bare betraktes som et element i et omfattende præoperativt preparat, slik at operasjonen kan utføres under betingelser for remisjon av den inflammatoriske prosessen. Indikasjoner for drenering av palliative operasjoner (punktering eller kolpotomi) hos pasienter med kompliserte former for purulent betennelse er trusselen om abscessperforering i bukhulen eller hulorganet, alvorlig forgiftning og tilstedeværelse av akutt pelvioperitonitt, mot hvilken kirurgisk behandling er minst gunstig..

Det er tilrådelig å utføre kolpotomi bare i tilfeller der det forventes etterfølgende aspirasjon-skylledrenering..

Varigheten av preoperativ forberedelse bør være rent individuell. Remisjonstrinnet av den purulente prosessen anses som optimalt for operasjonen. Ved tilstedeværelse av abscessdannelse i det lille bekkenet, bør intensiv konservativ behandling ikke vare mer enn 10 dager, og med utviklingen av klinikken for trusselen om perforering, ikke mer 12-24 timer, hvis det ikke kan utføres palliativ intervensjon for å eliminere trusselen om perforering.

В i tilfelle akutt indikasjon for operasjon innen 1,5-2 timer er forberedelse før operasjonen. Det inkluderer kateterisering av subklavisk vene og transfusjonsterapi under kontroll av CVP i en mengde på minst 3 200 мл kolloider, proteiner og krystalloider i forholdet 1:1:1.

Indikasjoner for nødhjelp er:

• perforering av en abscess i bukhulen med utvikling av diffus purulent peritonitt (foto 3 i farge inkl..);
• perforering av en abscess i blæren eller dens trussel;
• septisk sjokk.

Во i alle andre tilfeller utføres en planlagt operasjon etter riktig pre -operativ forberedelse i sin helhet. Laparotomi er vist. Den optimale smertelindringsmetoden, som gir fullstendig analgesi med pålitelig neurovegetativ beskyttelse, samt tilstrekkelig avslapning, er kombinert anestesi - en kombinasjon av intubasjonsanestesi med langvarig epiduralbedøvelse.

Volumet av kirurgisk inngrep avhenger av egenskapene til initiering av den purulente prosessen (en ugunstig faktor er utvikling av betennelse mot bakgrunnen til spiralen, etter abort og fødsel på grunn av purulent endomyometritis eller panmetritt som vedvarer selv mot bakgrunn av intensiv preoperativ behandling), dens alvorlighetsgrad (negative faktorer er tilstedeværelsen av bilaterale purulente tubo-eggstokkabser, og også komplikasjoner i form av en uttalt omfattende purulent-destruktiv prosess i det lille bekkenet med flere abscesser og infiltrater i bekken og parametrisk vev, fistler , ekstragenital purulente foci) og pasientens alder.

I mangel av forverrende faktorer utføres organbesparende operasjoner.

Hvis det er umulig å bevare menstruasjons- og reproduksjonsfunksjonene, er det nødvendig å "kjempe" for bevaring av pasientens hormonelle funksjon - utryddelse av livmoren bør utføres, og om mulig etterlate minst en del av det uendrede eggstokk.

Tekniske egenskaper ved å utføre operasjoner i en barsk-infiltrativ prosess.

1. Metoden for å velge snittet i bukveggen er den nedre mediane laparotomi, siden den ikke bare gir tilstrekkelig tilgang til revisjon og kirurgisk inngrep, men også muligheten (for eksempel hvis det er nødvendig å tømme interintestinale og subfrene abscesser, intubasjon av tynntarmen, identifiser kirurgisk patologi) fritt fortsette snittet.
2. Det første og obligatoriske stadiet av enhver operasjon for inflammatoriske formasjoner av livmorvedhengene er restaurering av normale anatomiske forhold mellom mage- og bekkenorganene. Det er tilrådelig å starte separasjonen av adhesjoner med fullstendig frigjøring av den frie kanten av større omentum, som nesten alltid påvirkes av den inflammatoriske prosessen. For å gjøre dette er det nødvendig først å sage bevegelser med hånden og deretter, ved hjelp av en akutt bane, under kontroll av synet, for å skille omentum fra parietal og visceral bukhinne, og deretter fra de berørte vedhengene. Det separerte omentum infiltreres ofte i større eller mindre grad; derfor bør reseksjon i friske vev anses som berettiget. I nærvær av purulent-infiltrativ omentitt med abscessdannelse er reseksjon av omentum i det "friske" vevet obligatorisk. Det bør tas hensyn til behovet for forsiktig hemostase under omentumreseksjon. Det er tilrådelig å ligere stubbene med sin foreløpige suturering, siden når ødemet elimineres, kan trådene skli eller svekkes, noe som vil føre til en alvorlig postoperativ komplikasjon i form av intra-abdominal blødning.
3. Det neste trinnet er frigjøring av inflammatoriske formasjoner fra løkkene i tyktarmen og tynntarmen sveiset til dem. Vi ønsker å henvise spesiell oppmerksomhet fra gynekologiske kirurger til behovet for å skille vedheft kun på en akutt måte. Bruken av gasstamponger og tupffere i slike tilfeller for å frigjøre vedheft fra vedheft er hovedårsaken til traumer i tarmveggen: å fjerne det og noen ganger åpne lumen. Bruk av tynn, lang disseksjonsaks unngår traumer i tarmen hos disse pasientene. Det må understrekes at man ikke bare kan begrenses til separasjonen av tarmsløyfene fra den inflammatoriske formasjonen. For å sikre at det ikke er store og små interloop -tarmabcesser, er det nødvendig å revidere hele tynntarmen. Under operasjonen er det nødvendig med en revisjon av vedlegget.
4. Isolering av purulent dannelse av livmorhalsene fra vedheft bør om mulig begynne fra livmorens bakvegg. Det skal huskes at i de fleste tilfeller er purulente formasjoner av livmorvedhengene "pakket" i det bakre bladet i det brede livmorbåndet, og skilles dermed fra resten av det lille bekkenet og bukhulen. Slik avgrensning skjer på høyre side mot klokken, og til venstre - med klokken. Som et resultat er den inflammatoriske formasjonen pseudo-intraligamentær. I denne forbindelse bør tildelingen av purulente inflammatoriske formasjoner begynne fra livmorens bakre overflate, som om man skulle vikle formasjonen ut på en stump måte i motsatt retning. Inflammatorisk dannelse av høyre vedlegg bør skilles med klokken (fra høyre til venstre), og de venstre - mot klokken (fra venstre til høyre).
5. Det neste trinnet i operasjonen er å bestemme topografien til urinlederne. Ved utryddelse av livmoren under endrede anatomiske forhold (endometriose, tubo-eggstokkformasjoner, atypiske fibroider) i 1,5% tilfeller er urinlederne skadet (fra parietal skade til fullstendig transeksjon eller ligering). Oftere er venstre urinleder skadet, forholdet mellom ensidige og bilaterale skader er 1:6. Intraoperativt gjenkjennes ikke mer enn en tredjedel av alle skader.

Ureteral-genital fistler har alltid en traumatisk opprinnelse, dvs. i alle tilfeller kan vi snakke om brudd på operasjonsteknikken, som den eneste årsaken til denne patologien.

Som du vet, er mageurinlederne lokalisert retroperitonealt.

Urinlederne krysser de vanlige iliaca fartøyene i nærheten av forgreningene, og reiser deretter bakover og sidelengs langs bekkenveggen ned til blæren. Her er urinlederne plassert ved foten av livmorens brede leddbånd bak eggstokkene og rørene, deretter passerer de under livmorens kar og er i avstand fra livmorhalsen med 1,5-2 см. Deretter løper de parallelt med livmorarterien, krysser den og går fremover og oppover, og i krysset med karene og før de kommer inn i blæren, er urinlederne bare kl. 0,8-2,5 см. Videre grenser urinlederne for en kort avstand til skjedeens fremre vegg, og trer deretter inn i blæren i skrå retning og åpnes i hjørnene av Lieto -trekanten. Naturligvis, i forhold til en purulent-infiltrativ prosess, øker risikoen for skade eller ligering av urinlederen mange ganger.

Faren for skade på urinlederen representeres av følgende manipulasjoner:

• dressing a. Hypogastrica,
• trakt-bekken ligament ligering,
• ligering av livmorkar,
• manipulasjoner i parametria,
• separasjon av veggene i skjeden og blæren.

Du bør aldri tvinge utførelsen av hovedstadiene i operasjonen uten obligatorisk forhåndsrevisjon, og noen ganger frigjøring av urinlederen på siden av lesjonen. I slike tilfeller bør operasjonen begynne med disseksjon av livmorens runde leddbånd på siden av de berørte vedleggene (helst lenger fra livmoren) og bred disseksjon av parametrium opp til trakt-bekkenbåndet. Om nødvendig skal leddbåndet krysses og bindes. Bak trakt-bekkenbåndet er urinlederen, som bestemmes av palpasjon eller visuelt. Urinlederen skilles gradvis fra den bakre brosjyren til det brede livmorbåndet mot blæren. Urinlederen skal bare skilles i den håndgripelige inflammatoriske formasjonen, noe som helt utelukker traumer under den påfølgende separasjonen av adhesjoner.

Hvis det er mistanke om ureteral skade, bør operasjonen ikke fortsette uten å være sikker på at målets ureter er ledig. For å gjøre dette, bør du injisere en løsning av metylenblått i en vene. Hvis urinlederen er skadet, vil fargestoffet vises i såret. Korrigering av den oppståtte komplikasjonen utføres intraoperativt.

• Når urinlederen punkteres med en nål, tømmes parametrium.
• Med et parietalsår påføres suturer i tverrgående retning med en tynn catgut, et kateter eller en stent settes inn i urinlederen for å tømme urinen, og parametriumet tømmes.
• Ved kortsiktig ligering eller kompresjon med en klemme (opptil 10 minutter) etter at ligaturen er fjernet, settes et kateter eller en stent inn i urinlederen for å tømme urinen. Parametriumet er tappet. Med en lengre kompresjon blir det skadede området resektert og en ureterocystoanastomose påføres i henhold til antireflux -teknikken til V.I. Krasnopolsky.
• Når urinlederen krysses, påføres ureterocystoanastomose ved bruk av antireflux -teknikken til V.I. Krasnopolsky.

6. Videre utføres operasjonen for å fjerne vedleggene typisk. En av de viktigste er prinsippet om obligatorisk fullstendig fjerning av ødeleggelsesfokuset, dvs. den mest inflammatoriske formasjonen. Uansett hvor forsiktig operasjonen er hos disse pasientene, er det alltid nødvendig å fjerne alt vev i den inflammatoriske formasjonen. Bevaring av selv et lite område av kapselen fører ofte til alvorlige komplikasjoner i den postoperative perioden, tilbakefall av den inflammatoriske prosessen og dannelse av komplekse fistler. Ved purulent betennelse anbefales isolert ligering av leddbåndene med en "omsetning" og deres foreløpige søm med absorberbart suturmateriale.
7. Det er bedre å utføre peritonisering med separate catgut- eller vicrylsuturer med full nedsenking av leddbåndstubbene.

Utryddelse av livmoren hos pasienter med purulente lesjoner av vedhengene er forbundet med store tekniske vanskeligheter. De er forårsaket av alvorlig ødem og infiltrasjon, eller omvendt alvorlige ødeleggende vevsendringer, noe som fører til en atypisk plassering av vaskulære bunter, venøse plexus, deformasjoner og forskyvninger av blæren og urinlederne..

Funksjoner ved utførelse av utryddelse av livmoren i en purulent-infiltrativ prosess.

1. Separasjon av vedheft og mobilisering av livmor og vedlegg utføres i henhold til prinsippene beskrevet ovenfor.
2. Det er tilrådelig å utføre utryddelse av livmoren uten foreløpig disseksjon og ligering av sakro-livmorbånd og livmorkar. For å gjøre dette, etter disseksjon av de runde leddbåndene som tilsvarer trakt-bekkenbåndet, eget ligament i eggstokken og røret (og om nødvendig to trakt-bekkenbånd) og separasjon og forskyvning av blæren langs livmorhalsen så nært som mulig, påføres direkte lange Kocher -klemmer, kardinalbåndene, og deretter sys og ligeres vevet. Manipulasjonen utføres med streng kontroll av blærens topografi. Ytterligere forebygging av traumer i blæren og urinlederne og gir disseksjon av den prevesiske fascia (vanligvis infiltrert) på nivået av de ligerte kardinalbåndene og dens forskyvning sammen med blæren. Manipulasjonen fortsetter så lenge.
3. Spørsmålet om det er tilrådelig å skille urinlederen er kontroversielt..

Utslipp av urinlederen anses som berettiget i de kliniske situasjonene beskrevet nedenfor..

• I nærvær av alvorlige infiltrative prosesser i parametria med nedsatt urinpassasje og utvikling av hydronefrose og hydroureter (i henhold til data fra preoperativ undersøkelse eller intraoperativ revisjon). Tidlig restaurering av urinpassasjen i den postoperative perioden tjener som en profylakse mot inflammatoriske prosesser i calyx-bekken-systemet, og bidrar også til en mer fullstendig evakuering av giftige produkter fra pasientens kropp..
• Med høy risiko for skade på urinlederen i tilfeller der det inflammatoriske infiltratet "trekkes opp" og befinner seg i intervensjonsområdet (først og fremst ved kryssingsnivå med livmorkarene). Ved radikale operasjoner for kreft i kjønnsorganene, når det også er en infiltrativ prosess i parametrium, når intraoperativt traume til urinlederne 3%. Isolering av urinlederen fra infiltratet anbefales å begynne etter disseksjon og ligering av trakt-bekkenbåndet nesten på stedet for utslipp. Det er her det er lettest å finne den uendrede delen av urinlederen, siden vanligvis de parametriske infiltratene som komprimerer urinlederen er plassert i den nedre og ekstremt sjelden i den midterste tredjedelen. Videre bør urinlederen skilles fra den bakre brosjyren til det brede livmorbåndet, hvoretter grensene for infiltrat og ureter blir tydelig synlige,.

4. Omhylling av kuppelen i skjeden utføres med separate eller Z-formede catgut- eller vicrylsuturer med fangst i de fremre suturene plica vesicouterina, а в bak - plica rectouterine и sakro-uterine leddbånd, hvis sistnevnte ikke er fullstendig ødelagt. Innsnevring av vaginalrøret med strammende suturer bør ikke tillates, siden den åpne kuppelen i skjeden er en utmerket naturlig oppsamler og evakuerer av patologisk ekssudat fra bukhulen og parametere i enhver posisjon av pasienten.
5. В tilstander i edematøst, infiltrert og inflammatorisk endret vev, anbefaler vi ikke å påføre en kontinuerlig peritoneal sutur. En slik sutur bryter ofte ut, skader bukhinnen, sikrer ikke tett passform og fullstendig isolasjon av det kirurgiske såret. I denne forbindelse bør separate suturer påføres for peritonisering, og absorberbare ligaturer bør brukes som suturmateriale. Bare parametria er peritonisert, vaginalslangen bør forbli åpen under alle forhold.
6. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot å sy den fremre bukveggen. Med purulente sykdommer, i større eller mindre grad, blir prosessene for regenerering og helbredelse alltid forstyrret, derfor er det fare for delvis og noen ganger fullstendig divergens av suturene og i den påfølgende dannelsen av postoperative brokk i den fremre bukveggen. For pålitelig forebygging av postoperative hendelser i tidlige og postoperative brokk i sen postoperativ periode, er det tilrådelig å sy den fremre bukveggen med separate nylon- eller caproag-suturer gjennom alle lag i to nivåer (peritoneum-aponeurose og subkutant vev-hud). I de tilfellene hvor det er mulig å utføre lag-for-lag-suturering, bør det bare påføres separate nylonsuturer på aponeurosen, og separate silkesuturer skal påføres huden..

For å forhindre bakterieltoksisk sjokk under operasjonen, vises alle pasienter samtidig administrering av antibiotika som virker på de viktigste patogenene.

• Kombinasjoner av penicilliner med beta -laktamasehemmere - for eksempel tymentin, som er en kombinasjon av ticarcillin med klavulansyre i en dose på 3,1 g.

Eller

• Generasjon III cefalosporiner - for eksempel cefotaxim (claforan) i en dose på 2 g eller ceftazidim (fortum) i samme mengde i kombinasjon med metronidazol (metrogil) - 0,5 г.

Eller

• Meropenemer (meronem) i en dose på 1 g (for generalisert infeksjon).

Tilstrekkelig drenering skal sikre fullstendig fjerning av det patologiske substratet fra bukhulen. Følgende metoder for å sette inn dreneringsrørene brukes:

• transvaginal gjennom den åpne kuppelen i skjeden etter utryddelse av livmoren (drenering 11 mm i diameter);
• transvaginal ved hjelp av posterior kolpotomi med bevart livmor (det anbefales å bruke avløp med en diameter på 11 mm).

Optimal vakuummodus i enheten ved tømming av bukhulen - 30-40 см En q. Kunst. Gjennomsnittlig varighet for drenering hos pasienter med peritonitt er 3 dager. Kriteriene for å stoppe drenering er forbedring av pasientens tilstand, restaurering av tarmfunksjonen, lindring av den inflammatoriske prosessen i bukhulen, en tendens til normalisering av kliniske blodprøver og kroppstemperatur. Drenering kan stoppes når vaskevannet er helt klart, lett og uten sediment.

Prinsipper for intensivbehandling i den postoperative perioden.

1. Antibiotisk terapi. Siden årsaksmidlene til purulent-septisk infeksjon er assosiasjoner av mikroorganismer med en overvekt av kolibacillærflora, ikke-spordannende anaerober og gram-positive mikrober, er antibiotika som er valgt bredspektrede legemidler eller kombinasjoner av legemidler som påvirker de viktigste patogenene. Avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen, utføres behandlingen med gjennomsnittlige eller maksimal tillatte enkelt- og daglige doser med streng overholdelse av administrasjonsfrekvensen i 5-7 dager.

Bruk av følgende antibakterielle legemidler eller deres kombinasjoner anbefales:

• kombinasjoner av beta-laktam-antibiotika med beta-laktamasehemmere-ticarcillin / klavulonsyre (tymentin) i en enkelt dose på 3,1 g, daglig dose 12,4 г и kursdose 62 g;
• kombinasjoner av lincosamines og aminoglykosider, for eksempel: lincomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin i en enkelt dose på 0,6 g, en daglig dose på 2,4 g, en kursdose på 12 g;
  • enkeltdose klindamycin 0,15 г, daglig dose 0,6 g, kursdose 3 g;
  • enkeltdose gentamicin 0,08 г, daglig dose 0,24 г, kursdose 1,2 g;
  • netromycin i en enkelt daglig dose 0,3-0,4 г, kursdose 1,5-2,0 г intravenøst;
  • kombinasjonen av antibakterielle legemidler med netilmicin er svært effektiv, mindre giftig og mer behagelig tolerert av pasienter;
• III generasjon cefalosporiner eller deres kombinasjoner med nitroimidazoler, for eksempel:
  • cefotaxim (claforan) + clion (metronidazol) eller ceftazidime (fortum) + clion (metronidazol));
  • cefotaxim (claforan) i en enkelt dose på 1 g, en daglig dose på 3 g, en kursdose på 15 g;
  • ceftazidim (fortum) i en enkeltdose på 1 g, en daglig dose på 3 g, en kursdose på 15 g;
  • klion (metronidazol) i en enkelt dose på 0,5 g, en daglig dose på 1,5 g, en kursdose på 4,5 g;
• monoterapi med meropenem, for eksempel:
  • meronem i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g, kursdose på 15 g.

По slutten av antibiotikabehandlingen, bør alle pasienter utføre korreksjonen av biocenosen med terapeutiske doser av probiotika: laktobakterin eller acylakt 10 doser 3 ganger i kombinasjon med vekststimulerende midler av normal tarmmikroflora, for eksempel hilak forte iht. 40-60 dråper 3 ganger om dagen og enzymer (festal, mezim forte) 1-2 tabletter ved hvert måltid.

2. Tilstrekkelig smertelindring. Den optimale metoden er bruk av langvarig epiduralbedøvelse. Hvis kombinasjonsanestesi av en eller annen grunn ikke er relatert til tilstedeværelsen av kontraindikasjoner, ble utført under operasjonen, bør denne anestesimetoden og behandlingen brukes i den postoperative perioden..

Hvis det er kontraindikasjoner for bruk av DEA -metoden i løpet av de tre første dagene, bør anestesi utføres med narkotiske smertestillende midler med introduksjon med passende mellomrom (4-6-8-12 timer). For å potensere virkningen og redusere behovet for medisiner, bør de kombineres med antihistaminer og beroligende midler..

Det er upassende å sammen foreskrive narkotiske og ikke-narkotiske smertestillende midler, siden den smertestillende effekten av legemidler mot bakgrunn av bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler reduseres kraftig.

3. Infusjonsterapi. For korrigering av flere organforstyrrelser i den postoperative perioden er både kvaliteten på infusjonsmediet og infusjonsvolumet viktig.

Det vises introduksjonen av kolloider (400-1000 ml / dag), proteinpreparater med en hastighet på 1-1,5 g nativt protein / 1 kg kroppsvekt (i en alvorlig prosess kan dosen av proteiner økes til 150- 200 g / dag); resten av volumet erstattes av krystalloider.

Mengden injisert væske, forutsatt at nyrefunksjonen bevares, bør være 35-40 ml / kg kroppsvekt per dag.

Med en økning i kroppstemperatur med 1 grad, bør mengden væske som injiseres per dag økes med 5 ml / kg kroppsvekt. Dermed er den totale mengden injisert væske per dag med normal vannlating på minst 50 ml / t i gjennomsnitt 2,5-3 liter.

Ved alvorlige former for komplikasjoner (peritonitt, sepsis) kan mengden injisert væske økes til 4-6 liter (hypervolemisk modus) ved regulering av vannlating (tvungen diurese). Ved septisk sjokk bør mengden injisert væske ikke overstige mengden utskilt urin med mer enn 800-1000 ml.

Infusjonsmediens natur er lik den som ble brukt i den pre-operative perioden, med unntak av den dominerende bruken i gruppen kolloider av etylert stivelse, som har normovolemiske og antisjokk-effekter.

Som en del av infusjonsterapien anbefales det å bruke blyert 6 og 10% stivelsesoppløsning: HAES-CTERIL-6 eller HAES-STERIL-10 (plasma-substituerende kolloid) i et volum på 500 ml / dag.

For å normalisere mikrosirkulasjonen i infusjonsmedier, er det tilrådelig å legge til trombocytantennende midler (trental, courantil).

4. Tarmstimulering. Tilstrekkelig er "mild", fysiologisk stimulering av tarmen på grunn av bruk, først og fremst, av en epidural blokkering, i den andre, av tilstrekkelig infusjonsterapi i mengden normo- eller mindre hypervolemi, og i den tredje, på grunn av den dominerende bruken av metoklopramidpreparater (cerucal, raglan), som har en regulatorisk effekt på motiliteten i mage -tarmkanalen.

Korrigering av hypokalemi spiller også en viktig rolle i behandlingen av tarmparese. Det er nødvendig å injisere kaliumpreparater under kontroll av innholdet i blodserumet sakte, i fortynnet form, fortrinnsvis i en separat vene. I gjennomsnitt injiseres 6-8 g kalium per dag, med tanke på innholdet i andre løsninger (fersk frosset plasma, hemodez, etc.).

5. Proteasehemmere. Det er tilrådelig å bruke 100 000 U gordox, 75 000 U trasilol eller 30 000 U kontrikal, noe som forbedrer den proteolytiske aktiviteten i blodet og potenserer effekten av antibiotika.
6. Heparinbehandling. Hos alle pasienter, i fravær av kontraindikasjoner, bør heparin brukes i en gjennomsnittlig daglig dose på 10 tusen enheter. (2,5 tusen enheter under huden på magen i navlestrengen) med en gradvis nedgang i dosen og seponering av legemidlet med forbedring av tilstanden og indikatorene for koagulogrammet.
7. Behandling med glukokortikoider er et kontroversielt tema. Det er kjent at prednisolon og dets analoger har en rekke positive egenskaper:
   • undertrykke overdreven dannelse av immunkomplekser med endotoksin;
   • ha en avgiftende effekt på endotoksin;
   • viser en antihistamineffekt;
   • stabilisere cellemembraner;
   • ha en positiv myokardial effekt;
   • redusere alvorlighetsgraden av syndromet ved spredt intravaskulær koagulasjon.

I tillegg har prednisolon en ikke-pyrogen effekt og, mindre enn andre steroidhormoner, hemmer den funksjonelle aktiviteten til nøytrofile. Klinisk erfaring viser at utnevnelsen av prednisolon i en daglig dose på 60-90 mg med en gradvis reduksjon og seponering av legemidlet etter 5-7 dager forbedrer løpet av den postoperative perioden betydelig.

8. ... Bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler med antiinflammatoriske, smertestillende og antiaggregatoriske effekter er patogenetisk underbygget. Legemidlene er foreskrevet etter avskaffelse av antibiotika og heparin. Det anbefales å bruke diklofenak (voltaren), 3 ml / m daglig eller annenhver dag (i løpet av 5 injeksjoner).

Samtidig er det tilrådelig å foreskrive legemidler som akselererer reparasjonsprosesser: Actovegin 5-10 ml IV eller Solcoseryl 4-6 ml IV drypp, deretter 4 ml IM daglig.

9. Behandling av organlidelser med hepatotrope (essensielle, antispasmodika) og kardiologiske midler utføres i henhold til indikasjoner.

Forebygging

Som allerede nevnt, oppstår det overveldende flertallet av kompliserte former for purulente sykdommer i de indre kjønnsorganene på bakgrunn av bruk av lUD, derfor er det hovedreserven for å redusere forekomsten, vi vurderer arbeid i denne retningen, og spesielt:

• utvide bruken av hormonelle og barriere prevensjonsmetoder;
• rimelig risikovurdering av bruk av IUD;
• begrense bruken av lUD hos unge og nulliparøse kvinner;
• begrense bruken av lUD etter fødsel og abort;
• nektet å bruke lUD for kroniske inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene, STI;
• overholdelse av vilkårene for bruk av lUD;
• ekstraksjon av lUD uten curettage av livmorhulen;
• med utviklingen av en inflammatorisk prosess, fjerning av lUD på bakgrunn av antibiotikabehandling uten å skrape livmorhulen (på et sykehus).