Polypose allergisk rhinitt

Polypøs allergisk rhinitt er en manifestasjon av generell allergi i kroppen og er som regel inkludert i konseptet polypøs rhinosinusitt. Polypøs allergisk rhinitt er delt inn i følgende kliniske former:

• flere;
• enslig (enkelt nesepolypp);
• deformerende;
• dobbeltsidig eller ensidig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til polypøs allergisk rhinitt

Årsakene til og patogenesen til polypper allergisk rhinitt gjenspeiles i konseptet til S. V. Ryazantsev (1990), ifølge hvilket dannelsen av polypper i nesehulen krever en kombinasjon av to forhold: tilstedeværelsen av forstyrrelser i biologiske prosesser i kroppen og påvirkningen av miljøfaktorer. Den første tilstanden begynner med forekomsten hos praktisk talt friske mennesker under påvirkning av medfødte eller ervervede biologiske forandringer i immun-, endokrine og autonome nervesystem av visse patomorfologiske og patofysiologiske prosesser som utvikler seg i hele organismen, manifestert i sinus-nesesystemet ved patomorfologiske forandringer som er karakteristiske for allergisk rhinosinusitt. Årsakene til utviklingen av denne patologiske tilstanden kan være både eksoallergener og autoallergi, karakterisert ved et brudd på kroppens immunologiske toleranse for sitt eget vev i neseslimhinnen.

Når man vurderer den patomorfologiske prosessen med polyppdannelse, bør to viktige faktorer tas i betraktning:

• mekanisme for forekomst og utvikling av polypper;
• dens spesifikke lokalisering.

R. Virchow anså polyppen for å være en myxomatøs svulst, men videre forskning viste at denne oppfatningen fra den fremragende patologen var feilaktig, og at nesepolyppen ikke er noe mer enn et produkt av interstitielt ødem i bindevevet i det submukosale laget av neseslimhinnen, noe som fører til godartet degenerasjon av dette laget. Histologiske studier av Leroux og Delarue har vist at polypper er et produkt av degenerasjon av bindevev og kjertelapparatet i neseslimhinnen, og de nyeste studiene (SV Ryazantsev, TI Shustova, MB Samotkin, NM Khmelnitskaya, NP Naumenko, EV Shkabarova, EV Bezrukova, 2002-2003) har vist at stroma i polynøst vev inneholder elementer fra det autonome nervesystemet, hvis funksjonelle tilstand bestemmer permeabiliteten til cellemembraner og homeostasen til de morfologiske strukturene i neseslimhinnen.

Polyppmembranen i nesen har utseendet til et epitellag i neseslimhinnen, som i noen tilfeller kan beholde en normal struktur. I andre tilfeller er den tynnet, og det sylindriske, cilierte epitelet metaplastiseres til et flerlags plateepitel. Sistnevnte fenomen er spesielt vanlig i områder som er utsatt for skade eller betennelse. Samtidig utvikles sklerose av bindevevet i det submukosale laget av polyppmembranen og dets fibrøse degenerasjon. Avhengig av forekomsten av noen av de ovennevnte prosessene, kan polyppen få forskjellige former (peeudoangiomatøs, pseudoødematøs), som noen ganger ligner fibromer, angiomer, papillomer og adenomer i utseende.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på polypøs allergisk rhinitt

De ovennevnte kliniske formene for polypøs allergisk rhinitt finnes sjelden isolert, oftest går de over i hverandre og i retning av forverret klinisk forløp. De observeres vanligvis hos voksne og svært sjelden hos barn. Ubehandlet nesepolypose som oppstår i barndommen fører til en deformert form av denne sykdommen. Bilateral nesepolypose indikerer oftest den såkalte primære allergiske prosessen av atopisk natur, mens inflammatoriske forandringer i bihulene kan forekomme sekundært. Ensidig utvikling av polypper indikerer oftest tilstedeværelsen av en primær inflammatorisk prosess i cellene i etmoideum eller sinus maxillaris. I dette tilfellet oppstår polypøse formasjoner, henholdsvis, enten i luktespalten eller i de fremre delene av den midtre nesegangen. Ved polypøs frontal bihulebetennelse kan polypper prolapsere inn i de fremre delene av den midtre nesegangen. Polypøse forandringer i sinus maxillaris fører til at polypper oppstår i den bakre delen av den midtre nesegangen og prolapsere inn i nasopharynx. Lignende lokalisering av polyppen kan observeres ved sykdommer i de bakre cellene i etmoidbenet og sphenoid sinus.

Polypper vokser gradvis i ulik hastighet. Noen ganger er antallet imponerende, og størrelsen kan nå størrelsen på et kyllingegg. I dette tilfellet kan de falle ut i nesens vestibul eller dukke opp i nesesvelget på nivå med den myke ganen.

Store polypper som sitter fast i nesegangen kan danne sår og forårsake neseblødning. I noen tilfeller, ved kraftig nysing eller å snøre seg, kan slike polypper brekke av og falle ut.

En enkelt (solitær) eller choanal polypp ble først beskrevet av den tyske øre-nese-hals-legen Killian i 1906. Denne formen for polypøs rhinitt kjennetegnes ved prosessens ensidighet og det faktum at polyppen bare forekommer hos voksne og i et enkelt eksemplar, utgangspunktet for veksten er sinus maxillaris, hvor polypøs degenerasjon av neseslimhinnen primært utvikler seg. Som regel, med en choanal polypp, er det alltid polypøs utvekst i den tilsvarende sinus maxillaris.

Kliniske manifestasjoner av nesepolypper har sine egne særegenheter. En typisk manifestasjon av denne formen for nesepolypper er en ventilmekanisme som gjør det vanskelig å puste ut gjennom den tilsvarende halvdelen av nesen. Ved store nesepolypper, når de faller inn i nesesvelget og til og med inn i de øvre delene av svelget, begynner de å forstyrre funksjonen til den myke ganen, noe som påvirker stemmefunksjonen (lukket nese), og forårsaker også brekningsrefleks på grunn av irritasjon av bakveggen i svelget. Samtidig kan låsefunksjonen til den myke ganen svekkes (ved svelging kommer væsken inn i nesehulen), samt funksjonen til det tilsvarende øret. Derfor - tilbaketrekning av trommehinnen på siden av den blokkerte nesen, hørselstap på denne siden, komplikasjoner i form av tubootitt. Noen ganger finnes det enkeltstående polypper som stammer fra sphenoid sinus eller fra kanten av nesen. I sistnevnte tilfelle kan veksten deres rettes både inn i nesehulen og til siden av nesesvelget. I sistnevnte tilfelle er nevnte polypp preget av betydelig tetthet og klassifiseres av noen forfattere som en godartet fibrøs svulst i nesesvelget med et vekstpunkt fra neseslimhinnenes fibrøse vev, hvis morfologiske struktur av slimhinnen avviker fra strukturen i neseslimhinnen.

Alvorlig nesepolypose forekommer hos unge mennesker som ikke har fått rettidig og effektiv behandling.

Utviklingen av polypøs allergisk rhinitt er preget av et langsomt og langt (år og tiår) forløp med karakteristiske konstante tilbakefall som oppstår selv etter en tilsynelatende radikal operasjon. Imidlertid fører det lange forløpet av den polypøse prosessen, noen ganger varig livet ut, aldri til malignitet av polyppene.

Komplikasjoner er delt inn i lokale og generelle. Lokale komplikasjoner inkluderer infeksiøs-allergisk bihulebetennelse, fra mono-, hemi- til pansinusitt, samt lignende sykdommer i hørselsrøret og mellomøret.

De vanligste komplikasjonene er de som oppstår på avstand, og først og fremst i det bronkopulmonale systemet, manifestert av astmatiske kriser eller forverring av bronkial astma, hvis dette gikk forut for forekomsten av nesepolypper. I tillegg kan det ved nesepolypper være forstyrrelser i fordøyelsesorganenes funksjoner, manifestert av oppblåsthet, aerofagi og dyspepsi. Det bør antas at både bronkopulmonale og gastrointestinale "komplikasjoner" av nesepolypper, så vel som polyppen i seg selv, er tilsvarende syndromer av generell allergi i kroppen, og deres lokale manifestasjon skyldes redusert toleranse hos dette organet for allergener.

Diagnose av polypøs allergisk rhinitt

Diagnose av nesepolypper i typiske tilfeller forårsaker ikke vanskeligheter og er basert på de kliniske manifestasjonene av denne sykdommen beskrevet ovenfor. For å avklare dens etiologi (allergenets natur) bør imidlertid en grundig anamnese og passende allergologisk undersøkelse utføres. I tillegg bør alle pasienter, selv med små polypper, gjennomgå en røntgenundersøkelse av bihulene for å utelukke polypper i bihulene.

Differensialdiagnostikk bør utføres mer nøye, siden forekomsten av polypper kan være forårsaket av en smittsom og inflammatorisk prosess lokalisert i bihulene. Polynøs allergisk rhinitt bør også differensieres fra godartede svulster som pedunkulert adenom, myxom, perikoanal polypp, angiom, angiofibrom i nasopharynx, etc. Differensialdiagnostikk av nesepolypper med ondartede svulster er viktig, siden sistnevnte ofte ledsages av dannelsen av polypper som kan maskere svulsten. Derfor sendes materialet som er oppnådd ved kirurgi eller biopsi i alle tilfeller til histologisk undersøkelse.

Prognosen for normalt forløp av polypøs allergisk rhinitt og rettidig og tilstrekkelig lokal og generell behandling er gunstig. Ved polypøs rhinosinusitt blir det imidlertid forsiktighet på grunn av mulige komplikasjoner fra sistnevnte.

[ 8 ]

Behandling av polypøs allergisk rhinitt

Nesepolypper er bare en manifestasjon av en generell sykdom, hvis etiologi og patogenese er så kompleks at behandlingen av polypøs allergisk rhinitt som sådan er redusert til palliativ fjerning av polypper, og kun for visse indikasjoner. Grunnleggende behandling er kampen mot allergier i retningene beskrevet ovenfor, hovedsakelig identifisering av årsaken til allergien, eliminering av den, eliminering av infeksjonsfokus og andre risikofaktorer, bruk av antihistaminer, steroider og andre medisiner for både lokal og generell bruk.

Kirurgisk behandling av polypøs allergisk rhinitt inkluderer ulike metoder for fjerning av polypper, som hovedsakelig bestemmes av polyppenes størrelse og graden av svekkelse av nesepust og luktesans. Ved små polypper som følge av degenerasjon av neseslimhinnen i området rundt den midtre nesegangen, og som ikke forårsaker noen funksjonsnedsettelse, er fjerning ikke indisert. I dette tilfellet bør lokal og generell antiallergisk behandling brukes. Ved tegn på nevrovegetativ rhinitt er kortvarig bruk av slimhinneavsvellende midler akseptabelt. Hvis polypper oppdages i området rundt luftveisspalten, bør man anta tilstedeværelsen av polypøs etmoiditt og gjennomføre en mer grundig undersøkelse av pasienten. Ved polypøs etmoiditt kan kirurgisk inngrep omfatte åpning av etmoidlabyrinten og fjerning av polypøse masser fra cellene, men dette garanterer ikke utelukkelse av tilbakefall.

En indikasjon for kirurgisk inngrep er tilstedeværelsen av store polypper som fyller den felles nesegangen og forårsaker vanskeligheter med nesepust og luktesans (mekanisk anosmi). Og i dette tilfellet bør man ikke strebe etter radikal fjerning av polypper, men begrense seg til kun de største og mest tilgjengelige for effektiv fangst med passende instrument. Hoved- og eneste målet med en slik skånsom metode for polyppfjerning er å gjenopprette nesepust og luktesans.

Hvis polypøs allergisk rhinitt er en konsekvens av purulent betennelse i bihulene, eller selv er årsaken til sistnevnte, er kirurgisk sanering av de tilsvarende bihulene indikert i tillegg til nasal polypotomi. Imidlertid utelukker ikke en slik radikal behandling uten bruk av systemisk antiallergisk terapi tilbakefall av både polypøs allergisk rhinitt og purulent bihulebetennelse i nærvær av generell allergi.

Polypotomiteknikken innebærer bruk av spesialinstrumenter som tillater fjerning av både solitære polypper og små druelignende vegetasjoner. Før polyppfjerningsprosedyren kan premedikasjon brukes, for eksempel beroligende midler og generell anestetika, samt parenteral administrering av difenhydramin (intramuskulært 3-5 ml av en 1 % løsning) og atropinsulfat (subkutant 1 ml av en 0,1 % løsning). På kvelden før operasjonen anbefales det å foreskrive en sovepille og et rensende klyster; på operasjonsdagen er matinntak utelukket. Operasjonen utføres under lokal (overfladisk) anestesi, hvis formål er total anestesi av neseslimhinnen, som uunngåelig kommer i kontakt med det kirurgiske instrumentet under operasjonen. Anestetika som vanligvis brukes er 5 % (10 %) kokainhydrokloridløsning, 1 % (3 %) dikainløsning eller 10 % lidokainløsning, frigjort i en aerosolbeholder. Én dose aerosol inneholder 4,8 mg aktiv substans. For å bedøve neseslimhinnen er 2-3 doser tilstrekkelig, men det bør tas i betraktning at nesepolypper som regel er et hinder for penetrering av aerosol til neseslimhinnen. Derfor anbefales det å smøre neseslimhinnen med et bedøvende stoff ved hjelp av et nesesmøremiddel (bomullsdott) i den innledende fasen av operasjonen, og først etter fjerning av hoveddelen av polyppene, bruk lidokainspray (1-2 doser). For å redusere absorpsjonen av det bedøvende stoffet, forlenge det bedøvende effekten og redusere blødning, tilsettes vanligvis en adrenalinløsning til løsningene (for eksempel 3-5 dråper 0,1% adrenalinhydrokloridløsning per 5 ml kokainløsning).

For å fjerne enslige polypper brukes vanligvis en såkalt pressende eller rivende nesesløyfe.

For å gjøre dette settes løkken inn i den felles nesegangen med et plan parallelt med neseskilleveggen, deretter dreies den 90° ved polyppens nedre pol og settes på polyppen ved hjelp av små vibrasjonsbevegelser slik at den når polyppens base, dvs. stilken. Her strammes løkken, og med en lett rivebevegelse fjernes polyppen fra nesehulen. Noen forfattere foretrekker å bruke en kutteløkke for å kutte av polyppens stilk, noe som reduserer blødningen betydelig både under operasjonen og i den postoperative perioden. I tilfeller der polyppen er vanskelig tilgjengelig på grunn av sin "upraktiske" plassering, endres formen på løkken tilsvarende ved å bøye den, eller andre kirurgiske instrumenter som er passende for det gitte tilfellet, brukes.

Som regel, uavhengig av forekomsten av nesepolypper, forsøkes operasjonen å gjennomføres i ett enkelt inngrep. Imidlertid skapes det ofte, når man fjerner synlige polypper, forutsetninger for prolaps av dypere polypper enten i de dype delene av den indre nesen, eller i maksillærbihulen eller etmoideumlabyrinten. I dette tilfellet kan man på den andre dagen eller noen dager senere se nye polypper i nesehulen. Etter fjerning kan dette gjentas flere ganger, noe som indikerer tilstedeværelsen av et "reservoar" av polypper, vanligvis i maksillærbihulen eller i cellene i etmoideumlabyrinten. Det patognomoniske tegnet på sistnevnte er tilstedeværelsen av den såkalte concha bullosa - en kraftig forstørret beinbase av den midtre nesekonchaen, som er en del av etmoideumlabyrinten.

Det kirurgiske inngrepet fullføres med fremre sløyfe-tamponade i henhold til VI Voyachek med gasbind-tamponger dynket i vaselinolje og en bredspektret antibiotikaløsning. Tampongene fjernes etter 24–48 timer.