Normal menstruasjonssyklus

Menstruasjonssyklusen er en regelmessig tilbakevendende individuell syklisk forandring i reproduksjonssystemet og kroppen som helhet.

Menstruasjonssyklusen er en ekstremt kompleks prosess, og reguleringen utføres av det nevroendokrine systemet. De mest uttalte endringene skjer på fem nivåer i reproduksjonssystemet: i livmoren, eggstokkene, den fremre hypofysen, hypothalamus (hovedsakelig i de buede kjernene i den mediobasale hypothalamus) og i de ekstrahypothalamiske strukturene i sentralnervesystemet. Funksjonen til hvert nivå reguleres av det høyere nivået gjennom en mekanisme med positiv eller negativ tilbakekobling.

Livmorvev er målvev for kjønnssteroidhormoner. Livmorvevsceller inneholder kjerne- og cytoplasmatiske hormonreseptorer, hvor sistnevnte har streng spesifisitet for østradiol, progesteron eller testosteron.

I første halvdel av menstruasjonssyklusen, som, avhengig av den totale varigheten, varer (14±3) dager, er endometriet under overveiende påvirkning av østrogener, som sikrer normale proliferative forandringer i kjertlene, stroma og karene i det funksjonelle laget. Den andre halvdelen av livmorsyklusen er under gestagen påvirkning og varer (14±2) dager. Fasen med avskalling, eller avstøting, av det funksjonelle laget i endometriet skjer på grunn av et fall i titeren av begge kjønnshormonene og varer fra 3 til 6 dager.

Biosyntesen av kjønnssteroider skjer i eggstokkene. Det er nå fastslått at østradiol hovedsakelig produseres i granulosaceller; progesteron - i corpus luteum-celler; androgener - i thecaceller og eggstokkstroma. Kjønnsorganene påvirker ikke bare målorganet - livmoren, men også de sentrale delene av reproduksjonssystemet: hypofysen, hypothalamus og andre deler av sentralnervesystemet.

Eggstokkenes funksjon er igjen under regulatorisk påvirkning av den fremre hypofysen, som produserer gonadotrope hormoner: follikkelstimulerende hormon (FSH), lutropin (luteiniserende hormon, LH) og prolaktin (luteotropisk hormon, LTH). FSH og LH er glukoproteiner, prolaktin er et polypeptid. Funksjonene til disse hormonene er ekstremt brede og komplekse. Spesielt stimulerer FSH veksten og modningen av follikkelen, øker antallet LH-reseptorer i granulosa, og sammen med LH stimulerer det syntesen av østrogener og induserer eggløsning. Dannelsen av corpus luteum utføres under påvirkning av LH. Prolaktin deltar i syntesen av progesteron av corpus luteum. Forskning de siste årene har vist at utskillelsen av LH og FSH skjer i en pulserende modus, hvis rytme avhenger av den funksjonelle aktiviteten til hypofysens sone i hypothalamus. Nervecellene i de buede kjernene i den mediobasale hypothalamus skiller ut gonadotropinfrigjørende hormon (GnRH) i sirkulasjonsmodus, noe som sikrer den tilsvarende rytmen av LH-frigjøring: hyppigere - i den første fasen av menstruasjonssyklusen og sjeldnere - i den andre fasen. Amplituden av gonadotropisk hormonfrigjøring bestemmes hovedsakelig av nivået av østradiol.

Funksjonen til de buede kjernene er ikke autonom; den bestemmes i stor grad av virkningen av nevrotransmittere (biogene aminer og endogene opiater), gjennom hvilke de høyere strukturene i sentralnervesystemet utøver sin innflytelse.

Dermed er menstruasjonssyklusen en kompleks flerleddsprosess, hvis ytre manifestasjon er regelmessig blødning forbundet med avstøting av det funksjonelle laget av endometrium, og essensen er eggløsning av follikkelen og frigjøring av et modent egg klart for befruktning. Dysfunksjon i ethvert nivå av reproduksjonssystemet kan være ledsaget av livmorblødning mot bakgrunnen av anovulasjon (oftere) eller med bevart eggløsning (sjeldnere).

Aldersgrensene for menstruasjonsfunksjoner er menarche og overgangsalder. Sistnevnte, sammen med starten av seksuell aktivitet og eventuell graviditet, vanligvis avbrutt eller forbigått, er knyttet til de såkalte kritiske periodene for kvinnekroppens utvikling. På grunn av den økte belastningen på kvinnekroppen i disse øyeblikkene, er sammenbrudd og svikt i reguleringsmekanismene for de viktigste organene og systemene hyppige, noe som fører til fremvekst eller forverring av tidligere skjulte lidelser i arbeidet deres, utvikling av alvorlige somatiske, endokrine, gynekologiske, psykiske og infeksjonssykdommer.

Sykliske endringer i endometriumet i løpet av menstruasjonssyklusen

Den første dagen med menstruasjonsblødning regnes som den første dagen i menstruasjonssyklusen. Etter menstruasjon inneholder basallaget av endometriet primordiale kjertler og et veldig tynt lag med stromale celler - 1-2 mm. Under påvirkning av østrogener begynner rask vekst av kjertler og stroma på grunn av mitotisk celledeling. Ved slutten av proliferasjonsstadiet, før eggløsning, er tykkelsen på endometriet 12-14 mm. Ultralyd viser tydelig lineariteten til endometriet og bestemmer ofte blodstrømmen ved hjelp av Doppler.

48–72 timer etter eggløsning omdanner økte progesteronnivåer den proliferative fasen av endometrieutviklingen til en sekretorisk fase.

I syklusens sekretoriske fase danner endometriekjertlene karakteristiske glykogenholdige vakuoler. På den 6.-7. dagen etter eggløsning er den sekretoriske aktiviteten til endometriekjertlene maksimal. Denne aktiviteten fortsetter til den 10.-12. dagen etter eggløsning og avtar deretter kraftig. Ved å vite det nøyaktige tidspunktet for eggløsning, er det ved hjelp av en endometriebiopsi mulig å avgjøre om utviklingen av endometrieets sekretoriske fase er normal eller ikke, noe som er av stor betydning for å diagnostisere noen former for infertilitet og spontanabort.

Tradisjonelt ble denne studien utført på den 10.–12. dagen etter eggløsning (25.–26. dagen i menstruasjonssyklusen). For å stille en diagnose – lutealfaseinsuffisiens – kan endometriebiopsi utføres på disse dagene i syklusen. Forskning de siste årene har vist at det er mer informativt å ta en biopsi på den 6.–8. dagen etter eggløsning – implantasjonstidspunktet. Ved implantasjonstidspunktet skjer det svært store endringer i endometriet sammenlignet med andre dager i syklusen. Dette skyldes fremveksten av det såkalte «implantasjonsvinduet». Endringene inkluderer: uttrykk av spesifikke glykoproteiner, adhesjonsmolekyler, forskjellige cytokiner og enzymer.

Ekstremt interessante data ble innhentet av G. Nikas (2000) i en studie av overflatemorfologien til endometriet ved hjelp av skanningselektronmikroskopi. Forfatteren utførte suksessive endometriebiopsier med 48-timers intervaller hos de samme pasientene i en naturlig syklus, etter superovulasjon og i en syklus med syklisk hormonbehandling. I den proliferative fasen av syklusen varierer overflaten til endometriecellene, den er enten langstrakt eller polygonal med minimal strekking, intercellulære hull er knapt synlig, og mikrovilli i cilierte celler er sjeldne. Ved slutten av den proliferative fasen øker antallet villi. I den sekretoriske fasen skjer endringer i celleoverflaten bokstavelig talt time for time. På den 15.-16. dagen av syklusen stikker celleoverflaten ut i den sentrale delen, på den 17. dagen fanger disse fremspringene hele toppen av cellen, og mikrovilliene øker, blir lange og tykke. På den 18.–19. dagen i syklusen avtar mikrovilliene ved å slå seg sammen eller forsvinne, og cellene ser ut til å være dekket av en tynn membran som stiger over celletoppene. På den 20. dagen i syklusen forsvinner nesten villiene, celletoppene når sin maksimale fremspring, mellomrommene mellom cellene øker (et fenomen kalt «pinopod» i engelsk litteratur) – kulminasjonspunktet for utviklingen av det sekretoriske endometriet. Denne perioden kalles «implantasjonsvinduet». På den 21. dagen avtar fremspringene, og små villi dukker opp på celleoverflaten. Membranene rynker seg, cellene begynner å avta. På den 22. dagen øker antallet villi. På den 24. dagen ser cellene kuppelformede ut, med mange korte villi. På den 26. dagen begynner degenerative forandringer, som ender med menstruasjonsblødning på den 28. dagen i syklusen.

Det antas at fremveksten og utviklingen av "implantasjonsvinduet" er synkron i tid med utviklingen av embryoet i unnfangelsessyklusen under en normal menstruasjonssyklus. Ved infertilitet og tidlig graviditetstap kan utviklingen av "implantasjonsvinduet" "ligge foran" eller "hakke etter" embryoets utvikling, noe som kan føre til implantasjonsforstyrrelser og svangerskapsavbrudd.

Prostaglandiners rolle i reproduksjonssystemet

Ifølge mange forskere spiller prostaglandiner en fundamental rolle i menneskets reproduksjonsfunksjon. Prostaglandiner dannes fra fri arakidonsyre ved hydrolyse, og det er to måter de kan dannes på - lipoksygenase (dannelse av leukotriener) og cyklooksygenase-veien - dannelsen av selve prostaglandinene.

De første ekte prostaglandinene PgG2 og PgH, med en halveringstid på omtrent 5 minutter, er som mødre, hvorfra hele prostaglandinfamilien deretter dannes. Den største betydningen av alle prostaglandiner i reproduksjonssystemet tilskrives prostaglandinene E og F20, muligens PgD2.

Ifølge Moncada S. er ikke tromboksan et ekte prostaglandin, i motsetning til prostacyklin, men de er antagonister: virkningen av den ene er rettet mot virkningen av den andre, men normalt bør det være en balanse mellom dem.

Tromboksan A2 er en kraftig vasokonstriktor, Rd12 er en vasodilator. Tromboksan syntetiseres i blodplater, lunger og milt, mens prostacyklin syntetiseres i hjertet, magen og blodårene. Prostacyklin syntetiseres også normalt i lungene, og under påvirkning av stimulering, tromboksan.

Tromboksan A2 stimulerer blodplateadhesjon og -aggregering. Prostacyklin syntetisert i endotelet hemmer blodplateadhesjon og -aggregering, og forhindrer trombedannelse. Når blodårene skades, forstyrres balansen, og det oppstår trombose i det skadede området, men et visst nivå av prostacyklin registreres. Prostaglandiner metaboliseres i lunger, nyrer og lever. Prostaglandiner E og FM metaboliseres hovedsakelig i lungene. På grunn av den korte halveringstiden til prostaglandiner, virker de autokrin/parakrin på dannelsesstedet.

Ifølge Olson DM er glukokortikoider hemmere av prostaglandinsyntese. De forårsaker syntesen av lipokortinproteiner (eller anneksiner), som blokkerer virkningen av fosfolipaser.

Aspirin og indometacin er hemmere av prostaglandinsyntese. Hemmingen utføres av cyklooksygenase-enzymer. Et spesielt trekk ved aspirin er dens langsiktige effekt på blodplater, på deres levetid (8–10 dager). I små doser blokkerer aspirin tromboksansyntesen bare i blodplater, og i store doser prostacyklinproduksjonen i karveggen.

Prostaglandin F2alpha er involvert i regresjonen av corpus luteum hvis graviditet ikke har oppstått. Mekanismen for luteolyse skjer på to måter: den første måten er rask - virkning mot LH på grunn av tap av LH-reseptorer i corpus luteum i eggstokken, dette skjer bare i intakte celler og er et resultat av virkningen av mediatorer som blokkerer LH-reseptorer og aktivering av adenylatcyklase. Langsom respons - på grunn av prolaktins indirekte virkning på LH-reseptorer.

Det finnes bevis for østrogeners rolle - en økning i østrogener fører til en reduksjon i progesteron og en økning i prostaglandin F.

Utenom graviditet inneholder endometriet et visst nivå av prostaglandiner som deltar i avstøtningen av endometriet under menstruasjon. Under graviditet, på grunn av det økte innholdet av progesteron, produserer endometriecellene en sekretorisk komponent som reduserer syntesen av prostaglandin etter implantasjon, og dermed bidrar til å opprettholde graviditeten.

Prostaglandiner spiller en viktig rolle i å opprettholde fosterets sirkulasjon ved å opprettholde vasodilatasjon av ductus arteriosus. Etter fødselen finnes det mekanismer, antagelig i lungene, som fører til lukking av ductus arteriosus. Hvis lukking ikke skjer, fremmer bruk av prostaglandinsyntesehemmeren indometacin lukking av ductus hos mer enn 40 % av premature spedbarn. Prostaglandiner spiller en nøkkelrolle i å mykgjøre livmorhalsen og igangsette fødsel.

Hvilke parametere kjennetegner en normal menstruasjonssyklus?

Først av alt:

• tidspunkt for menark (rettidig, for tidlig, sen);
• regelmessighet (syklusen telles fra den første dagen i neste menstruasjon til begynnelsen av den neste);
• syklusens varighet, som hos de fleste friske kvinner er 21–35 dager;
• blødningsvarighet, som vanligvis varierer fra 3 til 7 dager;
• volum av menstruasjonsblodtap - 60-150 ml;
• smertefulle menstruasjoner;
• dato for siste menstruasjon.

Ethvert avvik i den ene eller den andre retningen av hver av parameterne kan indikere en utviklingsforstyrrelse. Samtidig er disse parameterne bare den eksterne, kvantitative siden av menstruasjonssyklusen og karakteriserer ikke alltid den kvalitative siden - evnen til å oppnå og opprettholde graviditet. Lignende parametere for menstruasjonssyklusen kan finnes hos både kvinner som er i stand til å bli gravide og kvinner som ikke er barnløse. Interne, skjulte parametere for menstruasjonssyklusen, som gjenspeiler dens kvalitative side og først og fremst avsløres ved hjelp av spesielle undersøkelsesmetoder, er: tilstedeværelsen av eggløsning og følgelig den andre fasen av syklusen og fullstendigheten av sistnevnte.

Dermed er den normale menstruasjonssyklusen regelmessig, eggløsningsdyktig og derfor tofaset med en full andre fase.

[ 1 ], [ 2 ]

Forskning på menstruasjonsfunksjon

Når man undersøker gynekologiske pasienter, spesielt de med ulike former for menstruasjonsforstyrrelser, er det nødvendig å være oppmerksom på de faktorene som kan påvirke utviklingen og manifestasjonen av menstruasjonsdysfunksjon.

1. Alder.
2. Generell anamnese: arbeidsforhold, yrkesfarer, arv, somatisk og psykisk utvikling, tidligere sykdommer og operasjoner.
3. Gynekologisk anamnese. Menstruasjonsfunksjon: menark, varighet av etablering, regelmessighet, syklus- og menstruasjonsvarighet, blodtap, smertesyndrom, dato for siste menstruasjon. Reproduksjonsfunksjon: antall graviditeter (fødsler, aborter, spontanaborter, ektopisk graviditet), komplikasjoner under og etter dem. Gynekologiske sykdommer og operasjoner.
4. Sykehistorie: når menstruasjonsuregelmessighetene startet, hva de er, om det ble utført undersøkelse og behandling.
5. Objektiv undersøkelse: høyde, kroppsvekt, kroppsbygning, genetiske stigmaer (medfødte misdannelser, pterygoide folder på halsen, fødselsmerker osv.), tilstanden til hjerte- og respirasjonssystemet, palpasjon av magen. Karakter av hårfarge. Palpasjon av skjoldbruskkjertelen, melkekjertlene (størrelse, form, konsistens, tilstedeværelse og karakter av utflod fra brystvortene).
6. Gynekologisk undersøkelse: kjønnsorganenes struktur, klitoris; hos jomfruer, måling av skjedens lengde med livmorsonde og rektal undersøkelse; vaginal undersøkelse (slimhinnenes tilstand og utflodens art, livmorhalsens form, "pupill"-symptom, størrelse og tilstand av livmor, vedheng og eggstokker).

Funksjonelle diagnostiske tester av eggstokkaktivitet

Basal (rektal) termometri (RT). I en tofasesyklus stiger temperaturen over 37,0 °C i andre halvdel av syklusen, mens den i en enfasesyklus er monotont lav.

Kriterier for en normal menstruasjonssyklus:

• Bifasisk natur gjennom hele menstruasjonssyklusen.
• I den første fasen er rektaltemperaturen under 37,0 °C.
• Under eggløsning kan nivået synke med 0,2–0,3 °C.
• Eggløsningstidspunktene er strengt tatt midt i syklusen eller 1–2 dager senere.
• Rask økning i endetarmstemperatur etter eggløsning over 37,0 °C (innen 1–3 dager).
• Temperaturforskjellen mellom fasene i syklusen er opptil 0,4–0,6 °C.
• Varigheten av den andre fasen er ikke mer enn 14 dager (i en syklus på 28–30 dager).
• Varigheten av økningen i rektal temperatur over 37,0 °C i den andre fasen er minst 9 dager (i en syklus på 28–30 dager).
• Et raskt fall i rektaltemperaturen til under 37,0 °C på kvelden før menstruasjon.

Hvis den primære analysen av rektaltemperatur lar oss vurdere graden av menstruasjonsforstyrrelse (full syklus - insuffisiens i 2. fase - insuffisiens i 1. og 2. fase - anovulatorisk syklus), kan mønsteret av endringer i rektaltemperaturdiagrammet under hormonbehandling tjene til dynamisk overvåking av behandlingseffektivitet og valg av optimal dose og tidspunkt for bruk av legemidler.

Undersøkelse av livmorhalsslim. I menstruasjonssyklusens dynamikk undersøkes parametere som arten av "bregne"-symptomet, fenomenet spenning i livmorhalsslimet og "pupill"-symptomet, kvantitativt vurdert i form av livmorhalsindeksen (livmorhalsnummer). Disse symptomene er mest uttalt midt i syklusen, på tampen av eggløsning.

Kolpocytodiagnostikk er en cytologisk undersøkelse av vaginale utstryk. Dynamikken i endringer i kolpocytolotiske indekser gjenspeiler den totale svingningen i nivået av eggstokkhormoner i kroppen i løpet av syklusen. Metoden gjør det mulig å vurdere nivået av østrogen, gestagen og i noen tilfeller androgenmetning i kroppen.

Histologisk undersøkelse av endometriet (oppnådd ved endometriebiopsi, separat diagnostisk curettage av livmorhalskanalen og livmorhulen) utføres med en bevart syklus på den første dagen av menstruasjonen; med amenoré - på en hvilken som helst dag, dysfunksjonell blødning - bedre i begynnelsen av blødningen (endometriet er bevart).

Bestemmelse av hormonnivåer i blodserum. Blod tas fra en vene om morgenen, på tom mage. Bestemmelse av nivåene av luteiniserende (LH) og follikkelstimulerende (FSH) hormoner er nødvendig ved amenoré eller lang forsinkelse i menstruasjonen for differensialdiagnose av sentrale og ovarielle former for syklusforstyrrelser. Hvis syklusen er bevart, utføres denne studien på 3.-6. dag i menstruasjonssyklusen.

Bestemmelse av prolaktinnivået (PRL) er nødvendig for å utelukke hyppig forekommende hyperprolaktinemisk ovarieinsuffisiens. Hvis syklusen opprettholdes, anbefales det å ta en blodprøve når den har størst økning, etter at corpus luteum-oppblomstringsfasen er full, - på 25.-27. dag i syklusen (ved slutten av økningen i rektal temperatur i 2. fase); ved oligo- og amenoré - med lang forsinkelse. Hvis hyperprolaktinemi oppdages, er neste trinn for å utelukke hypotyreose å bestemme de hormonelle parametrene til skjoldbruskkjertelen - TSH (tyreoidstimulerende hormon), T3 (trijodtyronin), T4 (tyroksin), antistoffer mot tyreoglobulin (AT til TG) og tyreoideaperoksidase (AT til TPO). Blodprøve for disse hormonene tas på en hvilken som helst dag i syklusen.

Østradiolnivåer (E1) bestemmes både i 1. og 2. fase av syklusen for å vurdere graden av østrogenmetning før behandling med eggløsningsstimulerende midler eller for å utelukke hyperøstrogenisme. For å vurdere tilstrekkeligheten av 2. fase av syklusen er det nødvendig å måle progesteronnivået på nytt på dag 19–21 og 24–26 av syklusen.

Nivåene av testosteron (T), kortisol (K), adrenokortikotrop hormon (ACTH), DHEA (dehydroepiandrosteron) og Al (androstendion) undersøkes vanligvis på 5.–7. dag i syklusen som en del av differensialdiagnosen av ulike former for hyperandrogenisme.

Ytterligere hormontester for å vurdere nivået av skade i systemet for regulering av seksuelle funksjoner inkluderer funksjonstester med hormoner (gestagener, østrogener og gestagener, eggløsningsstimulerende midler, LH-RH, TRH, deksametason, etc.).

Moderne metoder for ytterligere laboratorietesting av pasienter med ulike menstruasjonssyklusforstyrrelser inkluderer:

Røntgenundersøkelse av hodeskallen - ved menstruasjonsforstyrrelser for å utelukke en hypofysetumor.

Datamaskin- og magnetisk resonansavbildning - for diagnostisering av hypofysemikroadenomer, påvisning av eggstokk- og binyretumorer.

Synsfeltundersøkelse (i to farger) - for å utelukke suprasellær vekst av hypofysetumoren.

Bestemmelse av karyotypen - ved primær amenoré for å utelukke genetiske abnormiteter.

Instrumentelle forskningsmetoder

Ultralyd av bekkenorganene på 5.-7. dag i syklusen gjør det mulig å fastslå størrelsen og strukturen på livmoren, størrelsen på eggstokkene, identifisere de første stadiene i utviklingen av livmorfibroider, og skille mellom ekte eggstokksvulster og deres cystiske forstørrelse. Metoden gjør det mulig å overvåke follikkelveksten, tilstedeværelsen og tidspunktet for eggløsning. Studien på slutten av syklusen gjør det mulig å diagnostisere hyperplastiske forandringer i endometriet (tykkelse mer enn 10-12 mm).

Ultralyd av skjoldbruskkjertelen lar deg vurdere størrelsen på skjoldbruskkjertelen, tilstedeværelsen av nodulære og cystiske formasjoner, og identifisere tegn som er karakteristiske for kronisk tyreoiditt. Tilstedeværelsen av noduler og cyster er en indikasjon for en punkteringsbiopsi. Spørsmålet om videre behandlingstaktikk avgjøres i samarbeid med en endokrinolog.

Undersøkelse av melkekjertlene er en obligatorisk undersøkelsesmetode for pasienter med menstruasjonsforstyrrelser. Klinisk undersøkelse inkluderer inspeksjon og palpasjon av kjertler, regionale lymfeknuter, kontroll av laktorea og ultralyd. Mammografi utføres på kvinner over 35 år, yngre kvinner - kun etter indikasjon, når nodulære eller cystiske forandringer i kjertlene oppdages under ultralyd. Undersøkelsen utføres på 5.-7. dag med bevart syklus, med amenoré - på en hvilken som helst dag. Aktiviteten til laktorea er mer uttalt mot slutten av syklusen.

Hysterosalpingografi (HSG) er indisert for å utelukke misdannelser i livmoren, sammenvoksninger i livmoren, svulstknuter og hypoplasi i livmoren. Den utføres i første halvdel av den sikrede syklusen i fravær av tegn på infeksjon, endringer i blodprøver, urinprøver eller vaginale utstryk.

Endoskopiske undersøkelsesmetoder

Laparoskopi er indisert for menstruasjonsforstyrrelser, spesielt i kombinasjon med infertilitet, når det er mistanke om organiske forandringer i bekkenorganene eller ved ineffektivitet av langvarig hormonbehandling, samt når det er nødvendig å utføre en ovariebiopsi.

Hysteroskopi er indisert ved menstruasjonsforstyrrelser, infertilitet, menoragi og metroragi, og mistanke om intrauterin patologi basert på ultralyd og hysterosalpingografi (HSG).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]