Nesefraktur

En nesefraktur er en neseskade der integriteten til nesebenpyramiden forstyrres med eller uten forskyvning av beinfragmenter. Nesebenfrakturer eller bruskskade kan forårsake hevelse, smerte, unormal mobilitet, krepitasjon, neseblødning og blåmerker i den periorbitale regionen. Diagnosen stilles vanligvis basert på det kliniske bildet. Behandlingen inkluderer reposisjonering, stabilisering med intern tamponade eller skinne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Ifølge diverse forfattere er 43 til 53 % av ØNH-skader skader på nese og bihuler, oftest observert hos menn i alderen 15–40 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fører til nesefraktur

En brukket nese kan skyldes ulike typer skader:

• innenlands (kriminelt, fall fra egen høyde, fall som følge av et epileptisk anfall eller i beruset tilstand);
• sport (hovedsakelig når man trener boksing, ulike typer kampsport osv.):
• transport (som følge av en trafikkulykke);
• industriell (hovedsakelig på grunn av manglende overholdelse av sikkerhetsforskrifter);
• militære skader.

[ 11 ], [ 12 ]

Patogenesen

Blant ansiktsskjelettets bein er nesebeinene mest utsatt for brudd på grunn av deres sentrale plassering og fremspring over ansiktsoverflaten. Avhengig av skademekanismen er brudd i overkjeven, øyehulene, cribriformplaten og skade på nasolakrimalkanalen mulig.

Et kraftig slag mot den ytre nesen resulterer i brudd i nesebeina, de frontale utløpene i overkjeven, den laterale brusken i nesen og i de fleste tilfeller neseskilleveggen, både i brusk- og beinseksjonen. Den vanligste typen lateral forskyvning av den ytre nesen er ledsaget av en separasjon av suturen mellom nesebeina og de frontale utløpene i overkjeven eller et brudd i nesebeina. Selv om det ikke er noen forskyvning av nesepyramiden, observeres nesten alltid en viss forskyvning av beinfragmentene i forhold til hverandre. I alle tilfeller er det også en viss grad av hevelse, blåmerker og skrubbsår i nesens bløtvev. Ved brudd i neseskilleveggen observeres blåmerker i slimhinnen med mulig ruptur av sistnevnte. Mikrohematomer dannes langs bruddlinjen i neseskilleveggen, noe som kan forårsake et omfattende hematom i neseskilleveggen med abscessdannelse.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomer nesefraktur

Som følge av traumer rapporterer pasienter alltid smerter i neseområdet, som intensiveres ved palpasjon av nesen; i de fleste tilfeller oppdages krepitasjon av beinfragmenter. Ved et kombinert brudd i nesebeina og etmoidlabyrinten dannes subkutant emfysem i periorbitalregionen, noe som bekreftes av tilstedeværelsen av luftkrepitasjon under palpasjon. På grunn av ruptur av neseslimhinnen under traumer oppstår det alltid neseblødninger, som som regel stopper av seg selv. Ved alvorlig skade kan de imidlertid være kraftige, langvarige og tilbakevendende neseblødninger.

Traumatisk deformasjon av nesen kan representeres av en forskyvning av neseryggen til høyre eller venstre (vanligvis til høyre), en senking av neseskråningen til høyre eller venstre (vanligvis til venstre), en senking av beinet og/eller den bruskholdige delen av neseryggen med dannelse av en salformet nese (et "åpen bok"-brudd). Ved et ekstremt kraftig direkte slag er en fullstendig forkalkning av neseryggen mulig, den såkalte pug-nesen.

Ved brudd i den kribriforme platen med ruptur av dura mater oppstår nasal væskesøl, som avsløres når hodet vippes fremover. Samtidig neseblødning kan komplisere diagnosen lekkasje av cerebrospinalvæske. I løpet av den første dagen er symptomet på "dobbel flekk" karakteristisk, uttrykt i utseendet til en ekstern lys ring rundt blodflekken. Etter at neseblødningen stopper, blir utfloden fra nesen med nasal væskesøl lett.

Ansiktsskader resulterer ofte i blødning i øyets fremre kammer (hyphem), forskyvning av øyeeplet (enoftalmos), kompresjon av okulomotoriske muskler ( diplopi ), ledsaget av redusert syn opptil fullstendig tap av syn (amaurosis).

Skjemaer

Avhengig av virkningens styrke og egenskapene til den traumatiske faktoren, dens retning og penetrasjonsdybde, kan neseskader være åpne (med hudskade) eller lukkede (uten hudskade).

Klassifisering av ytre nesedeformiteter:

• rhinoskoliose - lateral forskyvning av nesen;
• rhinokypose - deformasjon av nesen med dannelse av en pukkel;
• rhinolordose - depresjon av neseryggen (sadelnese);
• platyrinin - en bred og relativt kort nese;
• brachyrinia - en overdrevent bred nese.
• leptorhinia - en overdrevent smal (tynn) nese.

Komplikasjoner og konsekvenser

Komplikasjoner inkluderer kosmetiske deformiteter og funksjonell obstruksjon av nesehulen. Septumhematom kan føre til aseptisk nekrose av brusken med påfølgende deformitet. Frakturer i cribriformplaten kan forårsake hjernehinnebetennelse og hjerneabscess.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostikk nesefraktur

Når man samler inn anamnese, finner de ut hvor lenge siden skaden ble pådratt, hvem som påførte den og hvilken gjenstand den ble påført med (hånd, fot, pinne osv.), skadens art (sport, husholdning, transport osv.), alvorlighetsgraden og varigheten av neseblødningen, tilstedeværelsen av bevissthetstap, kvalme og oppkast. I tillegg finner de ut samtidige sykdommer og tilstedeværelsen av neseskader tidligere.

[ 20 ]

Fysisk undersøkelse

Palpasjon av nesebeina avslører smerte, krepitasjon av beinfragmenter, luft og mobilitet av den ytre nesen i beinseksjonen. Graden av hevelse i nesens bløtvev og typen deformasjon av nesepyramiden bestemmes. Anterior rhinoskopi avslører graden av hevelse i neseslimhinnen, plasseringen av slimhinnerupturen i nesens fremre deler og kilden til neseblødning, samt mulig krumning av neseskilleveggen.

[ 21 ]

Laboratorieforskning

Generelle kliniske studier utføres, inkludert en generell blodprøve, urinprøve, biokjemisk blodprøve, EKG og andre metoder. Disse studiene viser graden av blodtap, endringer i andre organer og systemer, noe som kan gjøre justeringer i pasientens behandlingstaktikk.

Påvisning av glukose i neseutflod under undersøkelsen indikerer tilstedeværelse av cerebrospinalvæske, karakteristisk for en cribriform platefraktur med ruptur av dura mater. I dette tilfellet må pasienten behandles på nevrokirurgisk avdeling.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentell forskning

Strålingsmetoder for undersøkelse, som radiografi og spesielt CT, er svært informative ved nesetraumer. Radiografi av nesebeina eller hodeskallen i den laterale projeksjonen avslører alltid tilstedeværelsen av et nesebeinsbrudd: bruddlinjer og forskyvning av beinfragmenter i forhold til hverandre i sagittalplanet er synlige. CT i koronale og aksiale projeksjoner viser mer nøyaktig bruddlinjer og forskyvning av beinfragmenter i forskjellige plan, og avslører også plasseringen av neseskilleveggbruddet med forskyvningsretningen. I tillegg avsløres kombinert skade på veggene i bihulene, øyehulene, hodeskallen, hematosinus, etc.

I noen tilfeller bidrar ultralydsekografi til å avklare omfanget av traumatisk skade.

Endoskopisk undersøkelse av nesehulen muliggjør undersøkelse av de bakre delene av nesehulen og neseskilleveggen. I dette tilfellet observeres mikrohematomlinjer som tilsvarer bruddlinjene i neseskilleveggen, samt rupturer i slimhinnen med blottlegging av brusk eller bein.

Traumer i ansiktsdelen av hodeskallen er ofte ledsaget av blødning i øyelokkene og rundt øyehulen («brillesymptomet»), men dette symptomet kan også være et tegn på et skallebasebrudd, en skade på den kavernøse bihulen. I dette tilfellet er en spinalpunksjon nødvendig for å avklare diagnosen. Et skallebasebrudd kjennetegnes av tilstedeværelsen av blod i cerebrospinalvæsken (subaraknoidal blødning). Et skallebasebrudd mistenkes når pasienten er bevisstløs, sløv, har kramper osv. Dette krever at legen fikserer pasientens hode i forhold til kroppen (det finnes spesielle korsetter), og transporterer pasienten på en hard båre. Selv en røntgenundersøkelse kan ikke gjøres umiddelbart, siden det krever at hodet vris.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Ethvert nesetraume krever konsultasjon med en nevrokirurg for å utelukke eller bekrefte hjernetraume. Dette er spesielt nødvendig ved en alvorlig tilstand hos pasienten med bevissthetstap og andre nevrologiske symptomer.

Ved kombinert skade på orbita og zygomatisk bein er det nødvendig med konsultasjon med en øyelege og kjevekirurg.

Ved neseskade som følge av fall under et epileptisk anfall eller bevissthetstap, er det indisert at man konsulterer en nevrolog.

Ved samtidig patologi i det kardiovaskulære systemet, lungearterien og andre systemer er det nødvendig med konsultasjon med en terapeut, kardiolog, etc.

[ 28 ], [ 29 ]

Screening

Identifisering av personer med traumatiske skader på nesen utføres under hensyntagen til klager over smerte, deformasjoner i neseområdet, anamnesedata (nesetraume) og undersøkelsesdata (hevelse i bløtvev i nesen, deformasjon av den ytre nesen, smerte, krepitasjon av beinfragmenter ved palpasjon).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Differensiell diagnose

Det er nødvendig å skille mellom akutte og konsoliderte brudd i nesebenene, der det er deformasjon av nesepyramiden, men det er ingen hevelse i bløtvev og slimhinne i nesehulen, smerte og krepitasjon av beinfragmenter ved palpasjon.

[ 33 ], [ 34 ]

Behandling nesefraktur

Akuttbehandling består av symptomatisk behandling med forkjølelse og smertelindring. Reposisjonering er kun indisert for brudd med synlig deformasjon av nesen eller med obstruksjon av nesepassene. Grunnlaget for å stoppe reposisjoneringstiltak er gjenoppretting av neseformen eller forbedring av pusten. Derfor utsettes reposisjonering i noen tilfeller i 3–5 dager, noe som lar hevelsen avta. Nesebrudd hos voksne reduseres vanligvis under lokalbedøvelse; generell anestesi er indisert for barn. En stump elevator settes inn i nesegangen og plasseres under det nedtrykte nesebeinet, løftes fremover og til siden, samtidig som man presser på den andre siden av nesen, slik at neseryggen får en posisjon langs midtlinjen. Nesen kan stabiliseres ved å sette inn tamponger i nesepassene (gasbind fuktet med antibiotika), plassere dem høyt i neseforhallen, eller ved ekstern splintring. Intern tamponade fortsetter i 4–7 dager, ekstern splintring – opptil 7–14 dager.

Hvis brusken er skadet, er det ofte ikke nødvendig med reposisjonering. Hvis deformiteten vedvarer etter at hevelsen har avtatt, utføres reposisjonering og skinnelegging under lokalbedøvelse. Et hematom i neseskilleveggen må dreneres umiddelbart for å forhindre infeksjon og brusknekrose. En ødelagt skillevegg er vanskelig å fikse i riktig posisjon og må ofte opereres senere.

Målene med behandling av nesefrakturer er å gjenopprette formen på den ytre nesen og funksjonen til den indre nesen.

[ 35 ]

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

1. Brudd i nesebenene med uttalt ekstern deformasjon.
2. Brudd i nesebeina, kombinert med skade på bihulene, øyehulen og hjernen.
3. Brudd i nesebeina, ledsaget av alvorlige eller tilbakevendende traumatiske neseblødninger.

[ 36 ]

Ikke-medikamentell behandling for en brukket nese

I løpet av de første 5–6 timene etter skaden påføres is på skadeområdet; ved neseblod kan fremre sløyfe- eller bakre nesetamponade brukes.

[ 37 ]

Medikamentell behandling av en brukket nese

Administrering av stivkrampeserum i henhold til ordningen er obligatorisk. Smertestillende midler (metamizolnatrium, tramadol, ketorolak, etc.), beroligende midler (oksazepam, fenobarbital, etc.) er foreskrevet. Generell og lokal antibakteriell terapi, hemostatisk terapi og symptomatiske midler brukes til å bekjempe sårinfeksjon og forhindre sekundære komplikasjoner.

[ 38 ]

Kirurgisk behandling av en brukket nese

Behandlingstaktikken avhenger av skadens art og dybde, alvorlighetsgraden av generelle og nevrologiske symptomer. Ved blåmerker og sår på bløtvev, skrubbsår uten skade på ansiktsskjelettets beinstruktur, utføres primær kirurgisk behandling og blødning stoppes. I dette tilfellet er det nødvendig å strebe etter maksimal bevaring av vev og kun fjerne ikke-levedyktig vev. På grunn av den rikelige blodtilførselen til ansiktet skjer sårheling godt. Primærsutur på nesen (vanligvis kosmetisk) påføres innen 24 timer etter skaden.

Ved brudd i nesebeina med forskyvning av beinfragmenter uten skade på neseskilleveggen og eksterne kosmetiske defekter, er hovedbehandlingsmetoden reposisjonering (reposisjonering) av nesebeina, etterfulgt av intern og, sjeldnere, ekstern fiksering av beinfragmenter. Den optimale metoden anses å være reposisjonering den første dagen, men det kan også utføres innen tre uker etter skaden. Hvis det i henhold til anamnesen og objektiv undersøkelse diagnostiseres en hjernerystelse av grad (hodepine, kvalme, oppkast, svakhet, nevrologiske symptomer), utsettes reposisjoneringen av nesebeina til et senere tidspunkt (etter 5-6 dager).

Nesebeinfragmenter reduseres mens pasienten sitter eller ligger ned ved bruk av topikalbedøvelse (smøring av slimhinnen med en 10 % lidokainløsning, 2 % tetrakainløsning, etc.) eller infiltrasjonsbedøvelse ved injeksjon av en 1 % prokainløsning (2 % lidokainløsning) i en dose på 2–3 ml i bruddområdet.

Reposisjonering av den laterale forskyvningen av den ytre nesen utføres ved den såkalte fingerreposisjoneringsmetoden, dvs. ved å trykke med tommelen på høyre hånd når krumningen er til venstre og tilsvarende venstre hånd når krumningen er til høyre. Kraften fra fingertrykket kan være betydelig. I det øyeblikket fragmentene forskyves til normal posisjon, høres vanligvis en karakteristisk knas.

Ved nedtrykte brudd i nesebeina brukes neseheiser i henhold til Yu.N. Volkov til reposisjonering. Etter tilstrekkelig anestesi settes høyre eller venstre neseheis inn i nesehulen til en forhåndsmålt dybde, og den normale anatomiske posisjonen til neseryggen gjenopprettes ved traksjon fremover og oppover.

Når det diagnostiseres samtidig forskyvning av beinfragmenter bakover og til siden, utføres fingerinstrumentreduksjon ved fremovertrekk med passende elevator, og samtidig reduseres den laterale forskyvningen med tommelen. I mangel av elevatorer utføres reduksjon av nesebenene med rette pinsetter eller klemmer, hvis ender er pakket inn i gasbind eller et gummibånd settes på dem.

Etter reposisjonering av nesebeina er fiksering av beinfragmenter med en nesetamponade noen ganger nødvendig. Indikasjonen for dette er mobiliteten til beinfragmentene, bestemt ved palpasjon. Ved flere brudd i nesebeina er det nødvendig med en sterkere og lengre fiksering, som kan gis med en turunda-tamponade dynket i smeltet parafin (smeltepunkt 50–54 °C) rett før innsetting i nesen. Etter påføring av anestesi tamponeres de øvre og midtre delene av nesehulen; parafinen herder raskt og fikserer nesebeina godt, mens nesepusting kan opprettholdes gjennom de nedre delene av nesen. Parafintampongen fjernes etter 7 dager, men den kan forbli i nesen i opptil 12 dager, noe som er viktig for riktig sammensmelting av fragmentene.

I de fleste tilfeller er et nesebenbrudd kombinert med et neseskilleveggbrudd. Eksisterende metoder for behandling av akutte nesebenbrudd uten å ta hensyn til neseskilleveggbruddet fører til et høyt antall tilfeller av posttraumatisk deformasjon av nesen (14–50 %) og nedsatt nesepust, noe som tvinger pasienter til å søke medisinsk hjelp igjen etter en senere periode.

Denne omstendigheten forklarer den utilstrekkelige effektiviteten av lukket reposisjon av nesebeina som brukes hos pasienter med kombinert brudd i nesebeina og neseskilleveggen, og viser behovet for å utvikle en adekvat algoritme for behandling av pasienter med akutt brudd i nesebeina.

Ved nesetraume ledsaget av deformasjon av den ytre nesen og brudd med krumning av neseskilleveggen, som forstyrrer nesepusten, anbefales det å bruke taktikken med ett-trinns korreksjon av intranasale strukturer og eliminering av kosmetiske defekter i den ytre nesen - akutt rhinoseptoplastikk. Operasjoner utføres vanligvis under endotrakeal anestesi. I første trinn utføres endonasale operasjoner for å gjenopprette nesepusten (forskjellige typer septoplastikk). I andre trinn elimineres kosmetiske defekter i den ytre nesen. Tilgang for kirurgi på den ytre nesen kan være både åpen og lukket: for å eliminere defekter brukes implantasjon av forskjellige materialer (autobrusk, konservert brusk, polymere materialer, silikon, etc.) mye. Nesetraume ledsaget av vedvarende defekter og deformasjoner krever kirurgisk (kosmetisk, plastisk, estetisk) korreksjon, som for tiden utføres på mange øre-nese-hals-klinikker.

[ 39 ], [ 40 ]

Videre forvaltning

Pasienter som har gjennomgått kirurgisk behandling må bli værende på sykehuset i 7–10 dager. Dersom det ikke oppstår neseblod innen 24 timer etter fjerning av tamponger og/eller festing av gipsbandasjer, og resultatet av den kirurgiske behandlingen er tilfredsstillende, kan pasienten skrives ut.

[ 41 ], [ 42 ]

Informasjon til pasienten

Pasienten bør følge en skånsom behandling i en måned etter skaden. Fysisk aktivitet, besøk i badehus eller badstue er utelukket. Det er uønsket å bruke briller i tre uker etter skaden. I noen tilfeller anbefales det å bruke vasokonstriktoriske nesedråper i 7–10 dager etter skaden. Det anbefales å ta Sinupret i henhold til ordningen i en måned etter skaden for å stoppe traumatiske forandringer i neseslimhinnen.

[ 43 ]

Prognose

Et nesebrudd har en gunstig prognose. Ved alvorlig kombinert traume avhenger prognosen av graden av hjerneskade. Den omtrentlige uførhetsperioden for et nesebrudd er 14–28 dager fra skadeøyeblikket.

[ 44 ], [ 45 ]