Middelhavslymfom i tynntarmen: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Ved uttalt dysplasi av lymfoidvev og maligne lymfomer med plasmacytisk differensiering observeres ofte monoklonale gammopatier. I dette tilfellet tilsvarer gammopatienes natur som regel plasmacellesekresjonen i feltet der lymfomet utvikler seg.

Blant paraproteinemiske hemoblastoser som selektivt påvirker tynntarmen, er den vanligste Seligmann-lymfom, beskrevet av ham og medforfattere i 1968. Navnene på denne sykdommen som finnes i litteraturen karakteriserer dens heterogene symptomer: "Seligmann-lymfom", "tarmform av tung a-kjedesykdom", "primært lymfom i øvre tynntarm", "Midtøsten-lymfom", "Middelhavslymfom"; i henhold til WHOs nomenklatur - "immunoproliferativ sykdom i tynntarmen".

Til tross for den detaljerte beskrivelsen av tilfeller med et unikt klinisk og morfologisk bilde, finnes det ingen etablerte synspunkter på etiologien og patogenesen til dette lymfomet i litteraturen. Eksisterende hypoteser er basert på den mulige rollen til langvarig lokal antigenstimulering av tynntarmen av mikroorganismer i områder med høy forekomst av tarminfeksjoner, samt på pasientenes genetiske predisposisjon, virkningen av et onkogent virus som ligner i struktur på genet som kontrollerer syntesen av IgA.

Denne sykdommen forekommer hovedsakelig i 2. og 3. tiår av livet, hos menn - 1,7 ganger oftere enn hos kvinner.

Patologien er basert på primær desorganisering i B-celle-lymfocytopoiesesystemet med karakteristisk overdreven infiltrasjon av tynntarmslimhinnen (sjeldnere organer der IgA også syntetiseres - nasofarynks, bronkier) med celler der patologisk immunglobulin bestemmes. Forstyrrelse av proteinsyntese uttrykkes i fullstendig fravær av lette α- og beta-kjeder av immunglobulin i molekylets struktur og dannelse av defekte tunge α-kjeder som mangler Fd-fragmentet. Lignende endringer observeres også i regionale lymfeknuter. Bare 10-25 % av de beskrevne lymfomene forekommer med forekomst av en monoklonal IgA-komponent i blodet. Denne egenskapen lar oss betrakte denne sykdommen som en av tre immunkjemiske varianter av tungkjedesykdom: α-kjeder (Seligmann), mye mindre vanlige sykdommer i y-kjeder (Franklin) og ft-kjeder (Forte).

I det første stadiet dominerer symptomer på nedsatt absorpsjon. Pasientene klager over løs avføring 10–15 ganger daglig, magesmerter, kvalme og oppkast. Disse symptomene har vært observert i flere måneder før de oppsøker lege. Huden er blek, litt flassende, akrocyanose og alvorlig utmattelse er tilstede. Vektunderskuddet er 13–27 kg. Cervikale, aksillære og inguinale lymfeknuter er i noen tilfeller litt forstørret. Leveren er ikke forstørret. I isolerte observasjoner er milten involvert i prosessen med sin svake forstørrelse. Palpasjon avslører smerter i alle deler av magen, spesielt rundt navlen. Magen er oppblåst, det er en "deigaktig" følelse under armen. Cecum er hoven av gasser, rumlende og plaskelyder høres. Avføringen er flytende, mørkegrønn, opptil 2500 g per dag. I perifert blod - moderat anemi, trombocytopeni opptil 9x10 ¹¹ /l, antallet leukocytter varierer (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) avhengig av den ledsagende betennelsen. ESR akselereres til 25-54 mm/t. Mengden totalt protein er fra 24,5 til 59,6 g/l; albuminer - 40-45%; globuliner: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, beta - 15-16,7%, y - 15-22,2%; blodkalium - 2,5-3,7; natrium - 120-126 mmol/l. I en immunologisk studie av perifere blodlymfocytter - en moderat reduksjon i antall T-celler og en økning i B-lymfocytter.

Under røntgenundersøkelse, mot bakgrunnen av utvidede folder i jejunums slimhinne, er spredte flere uklare, stedvis sammenflettede runde og ovale fyllingsdefekter med en diameter på 0,5–0,8 cm synlige, noe som skaper et nodulært relieff. Stedvis kan tarmen være krampaktig sammentrukket, og forstørrede regionale lymfeknuter kan danne små fordypninger i tarmveggen.

Under endoskopisk undersøkelse er slimhinnen i tolvfingertarmen og de første delene av jejunum løs og rødgrå.

Ved bestemmelse av immunglobuliner ved hjelp av radial immunodiffusjonsmetoden kan en reduksjon i IgG og IgM og en signifikant økning i IgA opptil 4400 x 10³ ^IE /l påvises. Imidlertid vil en studie med monospesifikt serum til IgA indikere en moderat mengde normalt IgA og en betydelig mengde av dets defekte monomerer - tunge kjeder, som kan være heterogene i elektroforetisk mobilitet og molekylvekt. Frie α-kjeder, så vel som deres forbindelser, kan bestemmes i duodenalinnhold, spytt, avføring og urin.

Histologisk undersøkelse av en biopsi av tynntarmslimhinnen avslører utjevning av villi, kompresjon av kryptene, infiltrasjon av det rette laget av celler med varierende grad av plasmadannelse, steder av modne plasmaceller, steder i infiltratet er det celler som ikke har klare tegn på differensiering, i cytoplasmaet som det finnes krystalloide inneslutninger av, hvis natur ikke er bestemt. Endringer i lymfeknutene kan være ganske varierte: i den innledende fasen er bildet av reaktiv hyperplasi av lymfoidvev med et økt antall plasmaceller, senere, med gjentatte biopsier, går folliklernes mønster tapt, immunoblaster begynner å dominere blant små lymfocytter, noe som, på bakgrunn av proliferasjon av kapillærer i de parakortikale sonene, skaper et bilde som ligner angioimmunoblastisk lymfadenopati. Karakteristisk for denne varianten av lymfom er tilstedeværelsen av særegne celleformer blant lymfocytter, plasmablaster og immunoblaster, noen ganger lik Pirogov-Langhans-, Sezary-celler og Berezovsky-Sternberg-celler, noe som i noen tilfeller fører til feilaktig diagnose av lymfogranulomatose eller retikulosarkom. Overvekten av immunoblaster med åpenbare tegn på kjerneatypi indikerer utvikling av immunoblastisk lymfosarkom. I slimhinnen i tynntarmen og lymfeknutene bestemmes også intercellulære amorfe eller krystalloide inklusjoner som er karakteristiske for tungkjedesykdom, som oppfatter og ikke oppfatter hematoksylin, med en positiv PAS-reaksjon.

Behandling av isolerte former for tynntarmslymfom innebærer fjerning av det tumorberørte segmentet i friskt vev. Tilgjengelig erfaring med behandling av denne sykdommen indikerer imidlertid en betydelig terapeutisk effekt ved langvarig bruk av tetracyklin i opptil 1 år eller mer. Hvis behandlingen startes i stadium I av sykdommen, kan remisjon oppnås over flere år. Mekanismen bak denne effekten er fortsatt uklar. I tillegg anbefales vinkristin, cyklofosfamid og prednisolon i kombinasjon med dem. Langvarig bruk av glukokortikoider alene forårsaker ikke remisjon.

Når sykdommen utvikler seg til II «blast»-stadium, når lymfosarkomceller infiltrerer tarmveggen og sprer seg til alle lag, øker risikoen for perforasjon av tarmveggen og peritonitt. Generalisering av svulsten til de perifere lymfeknutene dikterer behovet for en behandlingsmetode i henhold til ordninger beregnet for høygradige maligne lymfomer.

Sykdomsforløpet er ledsaget av uttalte degenerative forandringer i de indre organene, noe som bidrar til utviklingen av smittsomme komplikasjoner (abscessing av lungebetennelse, betennelse i hjernemembranene, hemorragisk syndrom), som er dødsårsakene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]