Medfødt klumpfot

Medfødt klumpfot (equino-cava-varus deformitet) er en av de vanligste utviklingsfeilene i muskel- og skjelettsystemet, som ifølge diverse forfattere står for 4 til 20 % av alle deformiteter.

ICD-10-kode

Q66. Medfødte misdannelser i foten.

Epidemiologi

Deformasjonen er arvelig hos 30 % av pasientene. Klumpfot finnes oftest hos gutter. Fødselsraten for barn med medfødt klumpfot er 0,1–0,4 %, mens det i 10–30 % av tilfellene er en kombinasjon med medfødt hofteluksasjon, torticollis, syndaktyli og manglende lukking av den harde og bløte ganen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hva forårsaker medfødt klumpfot?

Medfødt klumpfot utvikler seg som et resultat av påvirkningen av endogene og eksogene patologiske faktorer (fusjon av amnion med embryooverflaten og trykk fra fostervannstrådene, navlestrengen, livmormusklene; toksikose under graviditet, virusinfeksjon, toksoplasmose, toksiske effekter, vitaminmangel, etc.) under embryogenesen og den tidlige fosterutviklingsperioden.

Det finnes ulike teorier om opprinnelsen til equino-cava-varus fotdeformitet – mekanisk, embryonal, nevrogen. Ifølge en rekke forskere er klumpfot en arvelig sykdom forårsaket av genmutasjon. De fleste forfattere mener at nervesystemet – forstyrrelse av nerveimpulsledning og muskeldystoni – spiller en ledende rolle i patogenesen av medfødte fotdeformiteter og påfølgende tilbakefall etter kirurgisk behandling.

Medfødt klumpfot kan både være en uavhengig utviklingsdefekt og følge en rekke systemiske sykdommer, som artrogrypose, diastrofisk dysplasi, Freeman-Sheldon syndrom, Larsens syndrom, og også ha et nevrologisk grunnlag i utviklingsdefekter i lumbosakralryggraden, alvorlig spondylomyelodysplasi.

Hvordan manifesterer medfødt klumpfot seg?

Medfødt klumpfot manifesteres av endringer i leddflatene på beinene i ankelleddet, spesielt talus, leddkapsel og ligamentapparat, sener og muskler - deres forkortelse, underutvikling, forskyvning av festepunkter.

Feil fotposisjon hos et barn bestemmes fra fødselen. Deformasjonen i medfødt klumpfot består av følgende komponenter:

• plantarfleksjon av foten (pes equinus);
• supinasjon - rotasjon av plantarflaten innover med senking av ytterkanten (pes varus);
• adduksjon av den fremre delen (pes adductus);
• økning av fotens langsgående bue (pes excavates).

Med alderen øker klumpfoten, det er hypotrofi av leggmusklene, indre torsjon av leggbeinene, hypertrofi av den ytre malleolen, fremspring av talushodet fra den ytre dorsale siden av foten, en kraftig reduksjon av den indre malleolen, varusavvik av tærne. På grunn av fotdeformasjon begynner barn å gå sent. Medfødt klumpfot kjennetegnes av en typisk gange med støtte på den dorsale ytre overflaten av foten, med ensidig deformasjon - halthet, med tosidig - en gang med små skritt, vaggende hos barn 1,5-2 år, hos eldre barn - med å tråkke over den motsatte deformerte foten. I alderen 7-9 år begynner barn å klage over rask tretthet og smerter mens de går. Det er ekstremt vanskelig å gi dem ortopediske sko.

Avhengig av muligheten for å utføre passiv korreksjon av fotdeformitet, skilles følgende grader av medfødt klumpfot:

• I grad (mild) - deformasjonskomponentene er lett bøyelige og kan elimineres uten mye anstrengelse;
• II grad (moderat alvorlighetsgrad) - bevegelser i ankelleddet er begrenset; under korreksjon oppdages fjærende motstand, hovedsakelig fra bløtvevet, noe som forhindrer eliminering av noen komponenter i deformasjonen;
• Grad III (alvorlig) – bevegelser i ankelleddet og foten er sterkt begrenset, korrigering av deformiteten for hånd er umulig.

Klassifisering av medfødt klumpfot

Klumpfot kan være enten tosidig eller ensidig. Ved ensidig klumpfot observeres en forkortelse av foten på opptil 2 cm, noen ganger opptil 4 cm. I ungdomsårene utvikles en forkortelse av leggen, noen ganger krevende korreksjon av lengden.

Strukturen til deformasjonen er adduksjon av den fremre delen, varusdeformasjon av den bakre delen, equinusposisjon av talus og calcaneus, supinasjon av hele foten og en økning av den langsgående buen (cavusdeformasjon), som bestemmer det latinske navnet på patologien - equino-cava-varus deformasjon av foten.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hvordan gjenkjennes medfødt klumpfot?

Undersøkelsen starter med en generell undersøkelse av barnet. Medfødt klumpfot kombineres ofte med lidelser i muskel- og skjelettsystemet - medfødt eller anlagt torticollis, dysplasi i hofteleddene av varierende alvorlighetsgrad, dysplasi i lumbosakralryggraden. Medfødte bånd på leggen finnes hos 0,1 % av pasientene.

Under den første undersøkelsen legges det vekt på barnets hodes posisjon i forhold til skjelettaksen, forekomst av retraksjoner, telangiektasier i korsryggen, graden av abduksjon og rotasjonsbevegelser i hofteleddene. Det er også nødvendig å merke seg forekomst av torsjon av skinnbena.

Hvis det er avvik fra normen, anbefales ytterligere undersøkelse - ultralyd av nakke-, korsrygg- og hofteleddene.

Ved nedsatt funksjon av fingerekstensorene, hypotrofi av musklene i leggryggen og foten, er en nevrologisk undersøkelse nødvendig, supplert med elektromyografi av musklene i underekstremitetene.

Ulike klassifiseringer har blitt foreslått for å bestemme alvorlighetsgraden av deformasjon, men den mest praktiske er klassifiseringen til F.R. Bogdanov.

• Typisk form - mild, moderat og alvorlig.
• Den forverrede formen er klumpfot med fostervannsbånd, artrogrypose, akondroplasi, medfødte defekter i fotens og leggens bein, uttalt torsjon av leggens bein og nevrogen form for deformasjon.
• Tilbakevendende form - klumpfot som utvikler seg etter behandling av forverret eller alvorlig grad av klumpfot.

Den presenterte typiske formen for medfødt klumpfot bør differensieres fra atypiske ved artrogrypose, fostervannsbånd i beinet og spina bifida aperta ved myelodysplasi.

• Ved artrogrypose, sammen med fotdeformiteten av klumpfottypen fra fødselen, noteres kontrakturer og deformasjoner av kne- og hofteleddene, ofte med hofteforskyvning, fleksjonskontrakturer i øvre lem, oftere i håndleddsleddet.
• Fostervannsbånd dannes når amnionen smelter sammen med forskjellige deler av fosteret, noe som ofte forårsaker spontane amputasjoner av lemmer eller for eksempel danner dype sirkulære tilbaketrekninger og deformasjoner av den distale delen (på skinnebenet, som klumpfot) med funksjonelle og trofiske forstyrrelser i skinnebensområdet.
• Ved spina bifida aperta, ledsaget av spinalhernie og myelodysplasi, dannes en klumpfotlignende deformasjon som følge av slapp lammelse eller parese av underekstremiteten. Nevrologiske symptomer (hyporerefleksi, hypotoni med muskelhypotrofi i lemmet) og dysfunksjon i bekkenorganene oppdages.

Hvordan korrigere medfødt klumpfot?

Ikke-medikamentell behandling

Medfødt klumpfot bør korrigeres fra de første dagene av et barns liv ved hjelp av konservative metoder. Grunnlaget for konservativ behandling er manuell korrigering av deformasjonen og opprettholdelse av den oppnådde korreksjonen. Manuell korrigering av deformasjonen består av følgende handlinger:

• omskolering av gymnastikk, massasje for klumpfot;
• sekvensiell korreksjon av komponentene i fotdeformasjon: adduksjon, supinasjon og equinus.

Ved mild deformasjon utføres korrigerende gymnastikk før barnet mates i 3–5 minutter, og avsluttes med massasje av leggen og foten, gjentatt 3–4 ganger daglig. Etter gymnastikken holdes foten i korrigert posisjon med en myk bandasje av flanellstoff (bandasjens lengde er 1,5–2 m, bredden er 5–6 cm) i henhold til Fink-Ettingen-metoden. Den av og til forekommende cyanosen i fingrene skal forsvinne etter 5–7 minutter. Ellers bør lemmet bandasjeres igjen, og bandasjens viklinger løsnes.

Ved moderat og alvorlig grad av deformasjon bør ovennevnte treningsterapi for klumpfot brukes som et forberedende trinn for behandling med trinnvis korrigerende gips. Behandling av klumpfot utføres av en ortopedisk lege på klinikken, fra to ukers alder. Den første gipsstøvelgipsen påføres fra tåspissene til kneleddet uten korrigering av deformasjonen. Deretter, ved hvert gipsskifte etter 7–10 dager, elimineres supinasjon og adduksjon konsekvent, deretter plantarfleksjon av foten.

For å korrigere klumpfot legges barnet på magen, beinet bøyes i kneleddet og fikseres med den ene hånden ved hælen og den nedre tredjedelen av leggen. Med den andre hånden utføres korreksjonen med en lett, ikke-voldelig bevegelse, mens man sakte og gradvis strekker bløtvevet og leddbåndene. En gipsavstøpning påføres beinet med et bomullsgasefor. Gipsbandasjen dreies fritt, i sirkelbevegelser mot deformasjonsretningen, fra utsiden av foten til dorsalflaten og innover med nøye modellering av bandasjen. Det er viktig å overvåke fingrenes tilstand. Eliminering av deformasjonen oppnås etter 10-15 trinn, avhengig av graden av klumpfot. Deretter, i hyperkorreksjonsposisjon av foten, påføres en gipsstøvel i 3-4 måneder, som byttes månedlig. Etter fjerning av gipsstøvelen anbefales massasje, terapeutiske øvelser, fysioterapi (varme bad, parafin- eller ozokerittpåføring). Sko for klumpfot ser ut som om de har en pronatorpolstring over hele såleoverflaten. For å holde foten i den korrigerte posisjonen, settes en gips- eller polymermateriale (for eksempel polywick) på om natten.

Umiddelbart etter utskrivelse fra fødesykehuset må barnet sendes til en spesialisert institusjon hvor det vil bli utført trinnvise gipskorrigeringer for å korrigere fotdeformiteten.

Behandling som startes så tidlig som mulig har betydelig større sjanse for å oppnå fullstendig korrigering av foten konservativt enn utsatt behandling.

Kirurgisk behandling

Indikasjoner

Hvis konservativ behandling mislykkes hos barn eldre enn 6 måneder, samt i tilfeller av sen behandling, er kirurgisk behandling indikert - tenoligamental-tokalsulotomi i henhold til TS Zatsepins metode.

Teknikk for drift

En hemostatisk og hemostoppende turniquet festes til den nedre tredjedelen av låret. Operasjonen utføres gjennom fire snitt:

• et 2–3 cm langt hudsnitt langs fotens plantar-mediale overflate. Plantaraponeurosen bestemmes ved palpasjon, hvor assistenten strekker den og presser mot hodet på metatarsalbenet og hælen. En rillet sonde settes inn under plantaraponeurosen, og en fasciotomi utføres med en skalpell. Nodale katgut-suturer påføres huden;
• Et 4 cm langt hudsnitt langs fotens mediale overflate over hodet på det første metatarsale beinet. Senen i abduktormuskelen mobiliseres og forlenges i en Z-form. Nodale katgut-suturer påføres huden:
• Et hudsnitt som strekker seg fra midten av den mediale plantarflaten på foten gjennom midten av den indre malleolen til den midtre tredjedelen av leggen. Huden mobiliseres. Lakunarligamentet dissekeres, og senen i skjeden til den bakre tibialmuskelen og den lange fleksoren på fingrene åpnes langs en rillet sonde. En Z-formet forlengelse av senene i disse musklene utføres. De mediale, bakre (nøye - den vaskulære nervebunten) og fremre ligamentene i supratalar- og subtalarleddene dissekeres med en skalpell. Såret sutureres ikke.
• Et 6–8 cm langt hudsnitt utover fra akillessenen (forsiktig mot saphena parvel). Huden mobiliseres. Seneskjoldet åpnes langs sonden, og en Z-formet forlengelse av akillessenen utføres i sagittalplanet, slik at den ytre halvdelen av senen blir igjen ved hælen. Den dissekerte senen trekkes tilbake, og det dype bladet av beinets fascia åpnes i sårets dybde langs midtlinjen. Senen til den lange fleksoren på pekefingeren mobiliseres.

Følg distalt langs senen (forsiktig - innover den vaskulære nervebunten), disseker de bakre leddbåndene i supratalar- og subtalarleddene. Foten bringes til midtposisjon med lemmet strukket ut i kneleddet og holdes i denne posisjonen. Nodale suturer festes til de forlengede senene. Tourniquet fjernes. Nodale catgut-suturer festes til seneskjeden, subkutant fett og hud.

Komplikasjoner

Det er nødvendig å strebe etter å etterlate en bredere "hudbro" mellom det tredje og fjerde snittet, siden med en smal klaff og dens utvidede mobilisering er nekrose mulig i den postoperative perioden.

Noen klinikker bruker en modifisert teknikk. Operasjonen utføres fra ett snitt. Den starter over hodet på det første metatarsale beinet, går langs grensen mot fotens plantarflate til projeksjonen av calcaneus og deretter opp langs projeksjonen av den vaskulære nervebunten (midten mellom den indre malleolus og akillessenen). Huden og den vaskulære nervebunten mobiliseres. Sistnevnte tas på gummiholdere.

Deretter forlenges de ovennevnte muskelsenene og supratalar- og subtalarleddene åpnes. Deformasjonen elimineres. Operasjonen fullføres som beskrevet ovenfor. Den foreslåtte operasjonsmetoden muliggjør en bred åpning av det kirurgiske feltet og unngår skade på vaskulære nervestrukturer på foten og leggen. I den postoperative perioden forsvinner risikoen for nekrose av "hudbroen" mellom ankelen og akillessenen.

En aseptisk gasbindplaster påføres. En sirkulær gipsavstøpning påføres fra foten til den midtre tredjedelen av låret. Gipsen skjæres langs forsiden. Etter at stingene er fjernet, påføres en solid gipsavstøpning på den 12. til 14. dagen. En måned etter operasjonen erstattes gipsen med en gipsstøvel, som tillater bevegelse i kneleddet. Den totale perioden med immobilisering i gips er 4 måneder. Senere får barnet skinner og gjennomgår rehabiliteringskurs (massasje, treningsterapi, fysioterapi).

Tidlig konservativ behandling gir opptil 90 % gunstige resultater. Fullstendig helbredelse av en patologi som medfødt klumpfot kan bedømmes tidligst etter 5 år. Oppfølging fra lege er nødvendig i opptil 7–14 år.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]