Intrauterin lungebetennelse

Intrauterin lungebetennelse er en akutt infeksjonssykdom hos fosteret og nyfødte; den oppstår som et resultat av intrauterin infeksjon og påvirker luftveiene i lungene, inkludert alveolarrommene og interstitiet.

Sykdommen kan være en av manifestasjonene av en medfødt generalisert infeksjonsprosess, som forekommer med hepatosplenomegali, utslett på hud og slimhinner, skade på sentralnervesystemet og andre symptomer på en medfødt infeksjon: korioretinitt (med røde hunder og toksoplasmose); beinforandringer (med syfilis), etc. Det er mulig at intrauterin lungebetennelse oppstår som en uavhengig sykdom forårsaket av intrauterin infeksjon i fosterets lunger.

Forekomsten av intrauterin lungebetennelse er 1,79 per 1000 levendefødte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker intrauterin lungebetennelse?

Årsaken til utviklingen av intrauterin lungebetennelse avhenger av infeksjonsveiene.

Ved hematogen transplacental infeksjon hos fosteret er lungebetennelse oftest forårsaket av TORCH-infeksjonspatogener: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (røde hunder), Cytomegalovirus hominis (cytomegalovirus), herpes simplex-virus (herpes simplex-virus), samt Treponema pallidum og Listeria monocytogenes. Vanligvis er intrauterin lungebetennelse i slike tilfeller en del av en medfødt generalisert infeksjonsprosess og utvikler seg i løpet av de første 72 timene av livet.

De viktigste patogenene for intrauterin lungebetennelse som utviklet seg som følge av intranatal infeksjon anses å være mikroorganismer som koloniserer mors kjønnsorganer: gruppe B streptokokker, C. trachomatis, gramnegative enterobakterier (E. coli, Klebsiella spp.). Mindre vanlige er sykdommer forårsaket av Mycoplasma spp. og Ureaplasma urealyticum.

Gruppe B-streptokokker er den vanligste (omtrent 50 % av tilfellene) årsaken til medfødt lungebetennelse. Ifølge utenlandske forskere finnes de hos 15–25 % av gravide kvinner (med hovedsakelig kolonisering av mage-tarmkanalen og urogenitallet), noe som i omtrent 1 % av tilfellene fører til intranatal infeksjon hos fosteret. Risikoen for infeksjon øker betydelig med lang vannfri periode under fødsel, feber hos mor, utvikling av korioamnionitt og prematur fødsel. Intrauterin lungebetennelse er hovedsakelig forårsaket av serovarer I og II. Gruppe B-streptokokker serovar III spiller rollen som forårsakende agenser for intrauterin lungebetennelse mye sjeldnere, og sykdommen utvikler seg vanligvis i den andre leveuken og er erverves.

Listeria monocytogenes kan forårsake intrauterin lungebetennelse. De finnes ganske ofte i upasteurisert melk og meieriprodukter, spesielt rømme og mykoster. Hos praktisk talt friske personer forårsaker de vanligvis ikke sykdommer. Listeriose finnes hovedsakelig hos gravide kvinner med immunsvikt, deres fostre og nyfødte. Avkom smittes fra mødre som følge av vertikal overføring av infeksjonen ved listeriose korioamnionitt, respiratorisk (influensalignende) eller intestinal listeriose hos gravide kvinner.

Gramnegative bakterier (E. coli, Klebsiella spp., stafylokokker) er sjelden årsaken til intrauterin lungebetennelse.

C. trachomatis er en obligat intracellulær parasitt som overføres seksuelt. Ifølge russiske forskere har nesten 26 % av kvinner i fødsel tegn på aktiv infeksjon, som kan forårsake infeksjon hos barnet. Etter infeksjon utvikler klamydial infeksjon i luftveiene seg i 13–33,3 % av tilfellene, og intrauterin lungebetennelse – i 10–20 %.

Rollen til U. urealyticum i etiologien til intrauterin lungebetennelse har lenge vært tvilsom. Data samlet inn de siste årene indikerer imidlertid at dette patogenet er i stand til å forårsake sykdommer hos nyfødte.

Genitale mykoplasmer (M. hominis) forårsaker bare lungebetennelse hos en spesiell pasientgruppe: ekstremt premature spedbarn og nyfødte som får immunsuppressiv behandling.

De fleste intrauterine lungebetennelser utvikler seg i løpet av de første 3–6 levedagene, med unntak av mykoplasma (7 dager) og klamydial (3–6 uker).

Hos svært premature spedbarn som veier mindre enn 1500 g, kan lungebetennelse være forårsaket av Cytomegalovirus hominis (cytomegalovirus), Herpes simplex-virus (herpes simplex-virus), Varicella zoster-virus (vannkoppevirus) og Enterovirus (enterovirus).

Risikofaktorer

• Infeksjonssykdommer hos moren under graviditet (skade på urinveiene, tarmene, vaginitt, vulvovaginitt, etc.).
• Feber hos en kvinne i fødsel.
• Chorioamnionitt, cervicitt, vaginitt, endometritt hos kvinner i fødsel.
• Intrauterin føtal hypoksi, asfyksi under fødsel.
• Aspirasjonssyndrom (spesielt mekoniumaspirasjonssyndrom hos nyfødte).
• Prematuritet, respiratorisk distresssyndrom (RDS), nedsatt hjerte-lungetilpasning.

Hvordan utvikler intrauterin lungebetennelse seg?

Følgende spiller en viktig rolle i utviklingen av intrauterin lungebetennelse:

• smittsomme og inflammatoriske sykdommer i morens urinveier og reproduksjonssystemer (endometritt, etc.);
• fosterets svangerskapsmodenhet, tilstanden til det overflateaktive systemet og det bronkopulmonale apparatet, misdannelser i bronkialtreet, tidligere intrauterin hypoksi, kvelning under fødsel, aspirasjon av mekonium, fostervann, etc. Sykdommen utvikler seg som et resultat av hematogen introduksjon av patogenet i de siste dagene eller ukene av svangerskapet eller som et resultat av infeksjon i lungene når fostervann kommer inn i dem (infisert med endometritt, korioamnionitt, etc.), eller når infisert innhold i fødselskanalen aspireres.

Prematuritet, SDR, nedsatt kardiopulmonal tilpasning og føtal hypoksi bidrar til utviklingen av den infeksjonsfulle prosessen på grunn av den funksjonelle, morfologiske og immunologiske umodenheten i lungevevet.

I alle tilfeller oppdages bilateral lungeskade (både alveoler og interstitium). Det forårsaker hyperkapni, hypoksemi, blandet acidose og hypoksi etter fødselen, forverring av surfaktantsyntese, noe som forårsaker atelektase, parenkymatøst lungeødem og økt intrapulmonalt trykk. Som et resultat av progressiv hypoksi, acidose og mikrosirkulasjonsforstyrrelser utvikles multiorgansvikt svært raskt (først hjerte-lunge, deretter andre organer).

Intrauterin lungebetennelse forårsaket av gruppe B-streptokokker er karakterisert av en kombinasjon av luftveisforstyrrelser og hyalinmembransykdom. To mekanismer anses å være av primær betydning i dannelsen av disse:

• mikroorganismer som påvirker alveolære pneumocytter og endotelceller i kapillærene, forårsaker utskillelse av plasmaproteiner i alveolene med påfølgende avsetning av fibrin og dannelse av hyalinmembraner;
• Immunkomplekser bestående av komplementkomponent C3 og fibrin-klumper skader lungevev.

Vanligvis utvikles det i løpet av de første 24 timene av livet en inflammatorisk reaksjon i lungenes interstitielle vev, og det dannes flere små, diffust lokaliserte atelektaser.

Symptomer på intrauterin lungebetennelse

Hos den nyfødte observeres kortpustethet, inkludering av brystmusklene i pusteprosessen, apnéanfall og cyanose, samt skummende utflod fra munnen allerede fra de første levetimene. Silverman-vurderingen er 4–6 poeng. Økende sløvhet, blek hud (ofte med et cyanotisk skjær), takykardi og en økning i leverstørrelse observeres. Sklerem og blødninger utvikler seg ofte. Lungebetennelse ledsages av en markant forverring av allmenntilstanden: barnet blir sløvt eller rastløst, appetitten reduseres, det oppstår oppstøt, oppkast, flatulens, tarmproblemer, symptomer på kardiovaskulær insuffisiens og dysfunksjon i sentralnervesystemet.

Hos premature spedbarn er det kliniske bildet preget av dominans av symptomer på sentralnervesystemdepresjon, økende respirasjonssvikt (periorbital og perioral cyanose, forekomst av apnéanfall); et fall i kroppsvekt observeres.

Lungebetennelse forårsaket av gruppe B-streptokokker utvikler seg primært hos premature spedbarn, oftest i løpet av de første 24–72 timene av livet. Økende dyspné og forstyrrelser i respirasjonsrytmen (apné, gisp) observeres. Karakteristisk er forekomsten av hvesing og støyende utånding, oppblåsthet og redusert elastisitet i brystet, diffus cyanose og progressiv hypoksemi. Røntgenundersøkelse avslører symptomer på luftbronkografi, et retikulært-nodulært nettverk (på grunn av flere små atelektaser) og inflammatorisk infiltrasjon av interstitiet.

Lungebetennelse forårsaket av ikke-negative bakterier er alvorlig: med feber, apné, hemodynamiske forstyrrelser, respiratorisk distresssyndrom, pulmonal hypertensjon, infeksiøst toksisk sjokk. Røntgenundersøkelse avslører tegn som ligner på hyalinmembransyndrom - utseendet til et retikulært-nodulært nettverk.

Intrauterin lungebetennelse forårsaket av listeriose har ingen kliniske eller radiologiske trekk.

Klamydia intrauterin lungebetennelse utvikler seg vanligvis i 3.–6. leveuke. I halvparten av tilfellene innledes den av konjunktivitt (den oppdages på 5.–15. dag). Den er karakterisert ved fravær av feber, subakutt lavsymptomdebut og tørr, uproduktiv hoste (staccatohoste), bronkoobstruktivt syndrom.

Det er ingen toksikose. Fysisk undersøkelse viser mindre forandringer i lungene. Røntgenbilder viser bilateral diffus ujevn infiltrasjon med en overvekt av den interstitielle komponenten. Generell perifer blodanalyse viser noen ganger moderat eosinofili.

Ureaplasma intrauterin lungebetennelse forekommer vanligvis i andre leveuke hos barn født av mødre med den spesifiserte infeksjonen. Langsom utvikling av det kliniske bildet er karakteristisk. Det kanskje eneste typiske symptomet er vedvarende uproduktiv hoste. Radiologiske trekk er også fraværende, noe som avslører bilateral lungeskade med infiltrative ujevne fokale skygger. Endringer i den generelle analysen av perifert blod kan være fraværende.

Diagnose av intrauterin lungebetennelse

Grunnlaget for å stille en diagnose er følgende: identifisering av risikofaktorer for utvikling av intrauterin lungebetennelse i mors sykehistorie, økende dyspné fra de første levetimene (>50 per minutt), økning i kroppstemperatur >38,5 °C, typiske radiologiske funn.

Fysisk undersøkelse. Perkusjon avslører noen ganger trommebetennelse i rotsonene, forkorting av perkusjonslyden i de nedre, nedre ytre delene av lungene; auskultasjon avslører krepitasjon og fine boblende raler. Det bør imidlertid bemerkes at de ovennevnte auskultasjonsfenomenene oftest forekommer på 4.-7. dag av sykdommen, og forkorting av perkusjonslyden hos små barn er noen ganger helt fraværende.

Røntgen av brystkassen. Diagnosen bekreftes ved å oppdage følgende endringer:

• spredt peribronkial fokal infiltrasjon;
• fokale skygger mot bakgrunnen av et forsterket bronkovaskulært mønster og emfysematøst oppblåste lungefelt.

Generell analyse av perifert blod. Intrauterin lungebetennelse viser vanligvis en økning (>10-12x10 ⁹ /l) eller reduksjon (<3x10 ⁹ /l) i antall leukocytter; en økning i antall nøytrofiler, en økning i deres indeks (forholdet mellom antall umodne celler og det totale antallet nøytrofiler, normalverdien er <0,2), en forskyvning i leukocyttformelen til venstre; trombocytopeni.

Biokjemisk analyse og studie av blodets syre-base-balanse. Sykdommen er karakterisert ved blandet acidose, redusert oksygenmetning i blodet. Resultatene av biokjemiske blodprøver viser en moderat økning i aktiviteten til leverenzymer, kreatinin- og ureakonsentrasjoner, og endringer i blodets elektrolyttsammensetning.

Bakteriologiske (bronkial aspiratkultur, IFI, PCR), virologiske (IFI, PCR) og serologiske studier (påvisning av antistoffer mot virus, bakterier, klamydia, mykoplasma). Gruppe B-streptokokker isoleres noen ganger fra blod og cerebrospinalvæske hos et sykt barn (sistnevnte er mulig hvis intrauterin lungebetennelse er ledsaget av utvikling av streptokokkmeningitt). En raskere, mer informativ og sensitiv metode er påvisning av streptokokkantigener i blod og cerebrospinalvæske. Påvisning av bakterier eller deres antigener i urin og avføring har ingen diagnostisk verdi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Differensialdiagnostikk

Når det oppstår mistanke om intrauterin lungebetennelse, utføres differensialdiagnostikk umiddelbart, siden det kliniske bildet ligner på andre sykdommer som avviker i behandlingstaktikk:

• SDR på grunn av mangel på overflateaktivt middel;
• mekoniumaspirasjon;
• pneumothorax;
• medfødte misdannelser i lungene og andre organer i brystet (lobar emfysem, Wilson-Mikity syndrom, lungekolobom, diafragmatisk brokk);
• tymom.

For differensialdiagnostikk er anamnesedata av stor betydning (prematuritet, ugunstig fødselsforløp, fødselskvelning, lav Apgar-skåre, høy Silverman-skåre). Resultatene av røntgenbilder av thorax spiller imidlertid en avgjørende rolle, og gjør det mulig å differensiere de ovennevnte tilstandene med høy grad av pålitelighet. Om nødvendig (for eksempel ved mekoniumaspirasjon komplisert av lungebetennelse), bør røntgenbilder av thorax utføres dynamisk med intervaller på 1-3 dager. I alvorlige tilfeller, hos barn på mekanisk ventilasjon, anbefales det, sammen med røntgenundersøkelse, å utføre cytologisk og mikrobiologisk undersøkelse av trakeobronkial aspirat.

Resultatene av perifere blodprøver spiller en støttende rolle, men en økning eller reduksjon i antall leukocytter, en nøytrofilindeks >0,3 indikerer en infeksiøs prosess.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av intrauterin lungebetennelse

Generelle prinsipper - etablering av et beskyttende regime: premature babyer må plasseres i en medisinsk kuvøse (inkubator) og forsynes med en ekstra tilførsel av oksygenblanding (15-40%), temperatur og fuktighet bestemmes avhengig av barnets modenhet.

Valg av fôringsmetode (volum, hyppighet og metode) utføres i samsvar med tilstandens alvorlighetsgrad, samtidig patologi, organismens modenhet, med tanke på alvorlighetsgraden av suge- og svelgerefleksene. Morsmelk gis absolutt preferanse. Hvis naturlig ernæring er umulig, foreskrives parenteral ernæring. Blandingsvolumet justeres under hensyntagen til tap fra feber, kortpustethet, oppkast og diaré.

Oksygenbehandling er en obligatorisk del av behandlingen av intrauterin lungebetennelse; den utføres i samsvar med tilstanden til barnets respirasjonsfunksjon.

Antibakteriell behandling

Tidligst mulig (på stadiet av presumptiv diagnose) forskrivning av empirisk antibakteriell terapi er hovedtypen behandling for intrauterin lungebetennelse.

Sykdommens særegenheter, som manifesterte seg i løpet av de første 6 levedagene, gjør kombinasjonen av ampicillin med aminoglykosider (netilmicin eller amikacin) til det foretrukne legemidlet. Hvis det ikke er noen effekt innen 48 timer fra behandlingsstart, brukes tredjegenerasjons cefalosporiner (cefotaxim, ceftriakson), muligens i kombinasjon med aminoglykosider.

Gruppe B-streptokokker er følsomme for aminopenicilliner, de fleste cefalosporiner (unntaket er cefoksitin: resistens mot det oppdages noen ganger). Virkningen av beta-laktamer forsterkes av aminoglykosider. Gitt det ovennevnte er den vanligste behandlingsregimen for mistenkt lungebetennelse forårsaket av gruppe B-streptokokker en kombinasjon av ampicillin med amikacin eller netilmicin (cefotaksim eller cefuroksim kan brukes i stedet for et beta-laktam-legemiddel).

De viktigste legemidlene for behandling av intrauterin lungebetennelse, bestemmelse av dose og administrasjonshyppighet avhengig av pasientens alder og kroppsvekt

Antibiotika	Administrasjonsveier	0–4 uker, kroppsvekt <1200 g	Første uke		Barn 7 dager og eldre
			Kroppsvekt 1200–2000 g	Kroppsvekt >2000 g	Kroppsvekt 1200–2000 g	Kroppsvekt >2000 g
Aminoglykosider
Amikacin	Intravenøs, intramuskulær	18 mg/kg i 1 uke hver 48. time, deretter 15 mg/kg hver 36. time	18 mg/kg hver 36. time	15 mg/kg hver 24. time	15 mg/kg hver 24. time	15 mg/kg hver 24. time
Gentamicin Tobramycin Netilmicin	Intravenøs, intramuskulær	5 mg i 1 uke hver 48. time, deretter 4 mg hver 36. time	4,5 mg hver 36. time	4 mg hver 24. time	4 mg hver 24. time	4 mg hver 24. time
Glykopeptider
Vankomycin	Intravenøst	15 mg/kg hver 24. time	10–15 mg/kg hver 12.–18. time	10–15 mg/kg hver 8.–12. time	10–15 mg/kg hver 8.–12. time	10–15 mg/kg hver 6.–8. time
Makrolider
Erytromycin	Reg OS	10 mg/kg hver 12. time	10 mg/kg hver 12. time	10 mg/kg hver 12. time	10 mg/kg hver 8. time	10 mg/kg hver 8. time
Oksazolidinoner
Linezolid	Intravenøst	10 mg/kg hver 8.–12. time	10 mg/kg hver 8.–12. time	10 mg/kg hver 8.–12. time	10 mg/kg hver 8. time	10 mg/kg hver 8. time

Penicilliner
Ampicillin	Intravenøs, intramuskulær	25–50 mg/kg hver 12. time	25–50 mg/kg hver 12. time	25–50 mg/kg hver 8. time	25–50 mg/kg hver 8. time	25–50 mg/kg hver 6. time
Oksacillin	Intravenøs, intramuskulær	25 mg/kg hver 12. time	25–50 mg/kg hver 12. time	25–50 mg/kg hver 8. time	25–50 mg/kg hver 8. time	25–50 mg/kg hver 6. time
Cefalosporiner av andre generasjon
Cefuroksim	Intravenøs, intramuskulær	25–50 mg/kg hver 12. time	25–50 mg/kg hver 12. time	25–50 mg/kg hver 8. eller 12. time	25–50 mg/kg hver 8. time	25–50 mg/kg hver 8. time
Cefalosporiner av tredje generasjon
Cefotaksim	Intravenøs, intramuskulær	50 mg/kg hver 12. time	50 mg/kg hver 12. time	50 mg/kg hver 8. eller 12. time	50 mg/kg hver 8. time	50 mg/kg hver 6. eller 8. time
Ceftazidim	Intravenøs, intramuskulær	30–50 mg/kg hver 12. time	30–50 mg/kg hver 12. time	30–50 mg/kg hver 8. eller 12. time	50 mg/kg hver 8. time	50 mg/kg hver 8. time
Ceftriakson	Intravenøs, intramuskulær	50 mg/kg hver 24. time	50 mg/kg hver 24. time	50 mg/kg hver 24. time	50 mg/kg hver 24. time	50–75 mg/kg hver 24. time

Behandling av listeriose intrauterin lungebetennelse - ampicillin i kombinasjon med aminoglykosider (netilmicin, amikacin).

Hvis lungebetennelse er forårsaket av andre patogener (som helst bør bevises med ytterligere forskningsmetoder), brukes alternative grupper av antibakterielle legemidler:

• gramnegative bakterier - tredje generasjons cefalosporiner (cefotaxim, ceftriakson, ceftazidim) alene eller i kombinasjon med aminoglykosider;
• stafylokokker - oksacillin, vankomycin eller linezolid alene eller i kombinasjon med aminoglykosider (amikacin, netilmicin).

Mykoplasmer, ureaplasmer og klamydia er ikke følsomme for ampicillin og aminoglykosider; i slike tilfeller er administrering av makrolider oralt (spiramycin, azitromycin) eller intravenøst (erytromycin) indisert.

Dessverre krever det en viss tid å identifisere patogenet, og derfor anbefales det å umiddelbart bruke et makrolidantibiotikum når man behandler premature babyer med høyrisikofaktorer for utvikling av en atypisk inflammatorisk prosess i lungene (abort; kronisk salpingo-ooforitt, diagnostisert infeksjon i urogenitalsystemet hos moren), sammen med beta-laktamer og aminoglykosider.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Immunterapi

Intrauterin lungebetennelse, spesielt hos premature babyer, utvikler seg alltid mot bakgrunn av forbigående humoral immunsvikt, derfor er immunterapi obligatorisk i alvorlige tilfeller (sammen med antibiotika) - så tidlig som mulig (på 1.-3. behandlingsdag) administreres humane immunglobuliner (pentaglobin er best).

Legemidlene foreskrives daglig eller annenhver dag i standarddoser (500-800 mg/kg kroppsvekt), den obligatoriske minimumskuren er 2-3 administreringer, om nødvendig økes den til 5. Målet med behandlingen er å øke konsentrasjonen i pasientens blod >800 mg%. Intraglobin og oktagam har god effekt ved alvorlig intrauterin lungebetennelse på sykehus. Innenlandsk immunglobulin for intravenøs administrering skiller seg ikke vesentlig i effektivitet fra utenlandske analoger, men forårsaker oftere bivirkninger (allergiske utslett, hypertermi).

En rekke forskere anbefaler å foreskrive licopid i perioden med avtagende symptomer på akutt toksisose.

Symptomatisk behandling

Valg av legemidler for symptomatisk behandling avhenger av sykdommens manifestasjoner, men mukolytika brukes nesten alltid, og ambroxol anses som det beste. Det flyter opp bronkiale sekresjoner, og øker også syntesen av overflateaktivt middel av andreordens alveocytter og bremser nedbrytningen. Avhengig av barnets tilstand administreres legemidlet oralt eller ved inhalasjon gjennom en forstøver eller spacer.

Referanser

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostovoy AV, et al. Luftveislidelser // Neonatologi: Nasjonale retningslinjer / Under generell redaksjon av NN Volodin. - M.: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygina GA Intrauterin pneumoni // Rasjonell farmakoterapi av barnesykdommer: Veiledning for leger / Red. AA Baranov, HN Volodin, GA Samsygina. - M.: Littera, 2007. - Bok 1.

Shabalov NP Neonatologi. - T. 1. - M.: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Behandling av luftveisinfeksjoner. - Philadelphia, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]