Kutan vaskulitt: symptomer, diagnose, behandling

Kutan vaskulitt er en gruppe sykdommer der betennelse påvirker hudens blodårer, noe som fører til et karakteristisk utslett, smerte, hevelse og noen ganger sår. Små kar i dermis er oftest berørt, noe som forårsaker hevede, lilla lesjoner, bullae eller nekrose, men mellomstore kar er også av og til involvert. De fleste episoder med begrenset kutan involvering er selvbegrensende innen uker, men noen tilfeller kommer tilbake eller signaliserer en systemisk sykdom. [1]

Kutan vaskulitt kan være primær, når årsaken er ukjent, eller sekundær til infeksjon, medikamentreaksjon, autoimmun sykdom eller neoplasme. Det er viktig å skille kutan begrenset vaskulitt fra systemisk vaskulitt, ettersom behandlingsstrategiene og risikoen for komplikasjoner er forskjellige. [2]

Nøkkelen til diagnose er en kombinasjon av klinisk presentasjon, fersk biopsi og direkte immunofluorescens, samt grunnleggende screening for indre organpåvirkning. Tidlig identifisering av medikamentutløsere og infeksjoner påvirker utfallet betydelig og unngår opptrapping av behandlingen. [3]

Moderne behandling er basert på en trinnvis tilnærming: eliminering av den underliggende årsaken og støttende tiltak, etterfulgt av lokal og systemisk antiinflammatorisk behandling; ved tilbakefall, kolkisin, dapson, hydroksyklorokin, immunmodulatorer, og i tilfeller av resistent sykdom, biologiske midler. Valget avhenger av dybden og omfanget av lesjonen, smerte, sår og tegn på systemisk involvering. [4]

Kode i henhold til ICD-10 og ICD-11

I den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, tiende revisjon, er kutan vaskulitt klassifisert under blokk L95, «Vaskulitt begrenset til hud», som bruker koder for å spesifisere type og plassering, inkludert alternativet «uspesifisert». Dette er praktisk for regnskaps- og refusjonsformål, men en enkelt kode er ikke tilstrekkelig for kliniske beslutninger – morfologi og en systematisk vurdering er nødvendig. [5]

I den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, ellevte revisjon, presenteres kutane vaskulitter i seksjon EF40, med separate oppføringer for vaskulitt i små kar, lokaliserte lesjoner, urtikarialignende vaskulitt og andre avklaringer. Noen nosologier er krysslistet i seksjonene om systemiske vaskulitter og immunkomplekslidelser, noe som gjenspeiler mangfoldet av kliniske fenotyper. [6]

Tabell 1. ICD-10- og ICD-11-koder for kutan vaskulitt

Klassifikator	Kode	Navn
ICD-10	L95.9	Vaskulitt begrenset til huden, uspesifisert
ICD-10	L95.0 L95.1 L95.8	Undertyper av kutan begrenset vaskulitt i henhold til klinisk presentasjon
ICD-11	EF40.1	Vaskulitt som påvirker små hudkar
ICD-11	EF40.10	Urtikarialignende vaskulitt
ICD-11	EF40.2 EF40.Z	Lokalisert kutan vaskulitt og uspesifiserte varianter

Epidemiologi

Forekomsten av kutan vaskulitt i små kar varierer fra 15 til 38 tilfeller per 1 000 000 personer per år i henhold til observasjonsdata og oversikter. Noen populasjonsbaserte studier gir estimater på omtrent 45 per 1 000 000, noe som delvis skyldes inklusjonskriterier og tilgjengelighet av biopsier. Prevalensen er anslått til å være mellom 2,7 og 29,7 per 1 000 000.[7]

Sykdommen forekommer i alle aldre, oftest hos voksne over 16 år; hos barn er den immunoglobulin A-assosierte varianten med systemiske manifestasjoner mer typisk. Kjønnsforholdet er nesten likt, selv om det i noen kohorter observeres en liten mannlig overvekt. [8]

Ifølge pasientregistre og opplæringsmateriell fra spesialiserte fond diagnostiseres omtrent 38–55 tilfeller per 1 000 000 voksne årlig, hvor en betydelig andel av sykdommen er begrenset til huden og godartet. [9]

Tilbakefall observeres hos noen pasienter, spesielt ved fortsatt eksponering for det som utløser sykdommen eller ved kronisk venøs insuffisiens i underekstremitetene; sesongmessige variasjoner og fysisk aktivitet i varmt vær har moderat innflytelse. [10]

Årsaker

Det vanlige endepunktet er betennelse i karveggen og leukocytoklasi, men veiene som fører til dette er forskjellige. Direkte skade på karveggen av smittestoffer, antistoffmediert skade og komplementaktivering med avsetning av immunkomplekser i postkapillære venuler skilles ut. [11]

Legemiddelreaksjoner er en vanlig årsak til kutan vaskulitt. Debut er vanligvis 7–10 dager etter oppstart av et nytt legemiddel; systemiske antibiotika, diuretika, antiepileptika, allopurinol, orale antikoagulantia og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler er ofte involvert. Seponering av det mistenkte legemidlet er et viktig trinn i behandlingen. [12]

Infeksjoner er assosiert med kutan vaskulitt gjennom dannelsen av sirkulerende immunkomplekser. Streptokokkinfeksjoner, hepatitt B og C, humant immunsviktvirus og noen arbovirus er spesielt viktige. Ved mistanke om endokarditt kreves det aktivt søk etter kilden. [13]

Autoimmune sykdommer og maligniteter fungerer noen ganger som bakgrunn, og øker produksjonen av antistoffer og høyviskøse proteiner. I en betydelig andel av tilfellene forblir årsaken uidentifisert, og denne varianten regnes som primær kutan vaskulitt. [14]

Risikofaktorer

Risikofaktorer inkluderer høy alder, polymorbiditet og polyfarmasi, kroniske infeksjonsfokus, viral hepatitt, systemiske autoimmune sykdommer og kronisk venøs insuffisiens i underekstremitetene. Disse faktorene øker sannsynligheten for en utløsende faktor og et alvorlig sykdomsforløp. [15]

Mekaniske og hemodynamiske tilstander i underekstremitetene skilles separat: gravitasjonspåvirket blodtrykk, kulde, vasokonstriktormedisiner, åreknuter, økt blodviskositet og fibrinavsetning – alt dette øker avsetningen av inflammatoriske mediatorer på karveggen. [16]

Individuelle legemiddelrisikoer inkluderer nylig oppstart eller doseøkning av potensielt forårsakende agenser; legemiddelkombinasjoner og tilstedeværelse av viral hepatitt er også viktige. En detaljert legemiddelhistorie er viktig. [17]

Gjentatte episoder er vanligere hos pasienter med en uavklart utløser og ved systemisk vaskulitt; noen opplever sesongmessige forverringer etter langvarig gange i varmen. [18]

Tabell 2. Risikofaktorer og evidensgrunnlag

Faktor	Hvorfor øker det risikoen?	Kommentar
Alderdom og polyfarmasi	Flere potensielle rusmiddelutløsere	Gjennomgang av medisiner er obligatorisk
Kroniske infeksjoner	Immunkomplekser og vedvarende immunaktivering	Screening for streptokokker og hepatitt
Venøs insuffisiens	Stagnasjon, avsetning av inflammatoriske mediatorer	Kompresjon og heving av lemmer
Autoimmune sykdommer	Autoantistoffer mot vev og kar	Utvidet immunscreening er nødvendig

Patogenese

I den kutant begrensede varianten er immunkompleksskade på postkapillære venuler med komplementaktivering, nøytrofilkjemotaksi, proteasefrigjøring og fibrinoiddannelse mest typisk. Histologisk tilsvarer dette leukocytoklasi og erytrocytt-ekstravasasjon. [19]

Immunresponsen utløses av en rekke antigener, som kan komme fra smittestoffer, legemidler eller endogene proteiner i autoimmune sykdommer og svulster. Avsetning av immunkomplekser og aktivering av komplement forklarer smerte, hevelse og purpura. [20]

Ved urtikarialignende vaskulitt er perivaskulære infiltrater og hypokomplementemi betydelig hos noen pasienter; klinisk vedvarer elementene i mer enn 24 timer og etterlater pigmentering. Dette gjør det likt kronisk spontan urtikaria, men krever annen behandling. [21]

Inkluderingen av immunoglobulin A, kryoglobuliner og antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer danner spesielle kliniske og patologiske subtyper, hvor hudmanifestasjoner fungerer som en markør for mulig skade på andre organer, spesielt nyrer og lunger. [22]

Symptomer

Det vanligste symptomet er hevet purpura på leggene og lårene, noen ganger med petekkier, bullae, nekrose og overfladiske sår. Pasienter beskriver ofte svie, kløe og ømhet, som forverres om kvelden eller etter langvarig gange. [23]

Urtikarialignende lesjoner, erytematøse flekker og papler, ødem og lokal hyperestesi er mulig. Etter at prosessen avtar, får huden ofte en oransjebrun farge på grunn av hemosiderinavsetning, som kan vedvare i uker eller måneder. [24]

Systemiske symptomer inkluderer feber, artralgi, lymfadenopati, magesmerter og blod i urinen. Forekomsten av disse symptomene krever omfattende diagnostisk utredning for systemisk vaskulitt eller en sekundær årsak. [25]

Hos noen pasienter er forløpet tilbakevendende med «bølger» av nye elementer i løpet av uker; etter at utløseren er eliminert, forlenges intervallene mellom utbruddene. [26]

Klassifisering, former og stadier

Klinisk og patologisk skilles det mellom kutan vaskulitt i små kar, urtikarialignende vaskulitt, kutan polyarteritt nodosa og andre sjeldne former. Biopsimorfologi og direkte immunofluorescensresultater er viktige for å skille mellom varianter og utelukke systemisk involvering. [27]

Avhengig av dybden av lesjonen skilles det mellom overfladisk kutan vaskulitt av postkapillære venoler og dypere former som involverer mellomstore kar, som er assosiert med noduler, vesikler og sår. Dette bestemmer ofte smerteintensiteten og risikoen for nekrose. [28]

Immunologiske fenotyper inkluderer varianter med immunoglobulin A, kryoglobuliner, komplementavhengige former og kutane manifestasjoner av antinøytrofil cytoplasmisk antistoff-assosiert vaskulitt. Den kutane varianten er vanligvis godartet. [29]

Stadiene i én episode er: tidlig inflammatorisk med forekomst av purpura, deretter progresjon til blemmer og nekrose i alvorlige tilfeller, etterfulgt av reparasjon med pigmentering. Varigheten av én syklus er vanligvis 2–3 uker. [30]

Tabell 3. Arbeidsklassifisering av kutane vaskulitter

Base	Undertyper	Kliniske markører
Etter kaliber	Små hudkar	Palpabel purpura, overfladiske blemmer
Etter kaliber	Mellomstore fartøy	Noder, vesikler, dype sår
I immunologi	Immunglobulin A, kryoglobuliner, komplement	Immunglobulinavsetning i direkte immunofluorescens
På grunn av årsaken	Medikamentindusert, infeksiøs, autoimmun, idiopatisk	Forbindelse med utløseren, tilbakefall

Komplikasjoner og konsekvenser

Lokale komplikasjoner inkluderer sårinfeksjon, cellulitt, kroniske trofiske sår og arrdannelse. Risikoen er høyere hos pasienter med dyp nekrose, diabetes mellitus og venøs insuffisiens. [31]

Systemiske konsekvenser bestemmes av den primære nosologien: ved immunoglobulin A-assosiert variant er nyrepatologi mulig, ved kryoglobulinemi skade på perifere nerver og hud med nekrose. Dette krever tverrfaglig overvåking. [32]

Psykososiale effekter inkluderer smerte, kløe, søvnforstyrrelser, aktivitetsbegrensning, angst for hudens utseende; god informasjon og symptomkontroll forbedrer den daglige funksjonen betydelig. [33]

Når du skal oppsøke lege

Umiddelbar evaluering er nødvendig ved blodig urin, nye alvorlige magesmerter, sår med svart skorpe, brystsmerter, kortpustethet, økende svakhet eller feber. Disse tegnene kan indikere en systemisk prosess. [34]

En rutinemessig dermatologisk konsultasjon er indisert for enhver ny forhøyet purpura, spesielt på leggene, for utslett som varer i mer enn 2 uker, for tilbakefall og for bruk av nye medisiner. Tidlig biopsi forbedrer diagnostisk nøyaktighet. [35]

En ny konsultasjon er nødvendig dersom det ikke er noen effekt av å seponere det mistenkte legemidlet og den grunnleggende behandlingen, samt ved tilbakefall etter trening og varme – for å revurdere diagnose og behandling. [36]

Tabell 4. Røde flagg og anbefalte tiltak

Skilt	Handling
Hematuri, ødem, økt kreatinin	Ta urin- og blodprøver snarest, og henvis til nefrolog
Sterke magesmerter, blod i avføringen	Akutt visualisering og sykehusinnleggelse som indisert
Nekrotiske sår, rask økning i smerte	Hasteundersøkelse, biopsi, oppstart av systemisk behandling
Feber, kortpustethet, hemoptyse	Utelukkelse av systemisk vaskulitt og infeksjon

Diagnostikk

Det første trinnet er en detaljert sykehistorie med medisiner de siste fire ukene, infeksjoner, samtidige autoimmune sykdommer og neoplasmer, etterfulgt av en hudundersøkelse og bestemmelse av tilstedeværelsen av systemiske symptomer. Målet er å avgjøre om prosessen er begrenset til huden og om det finnes en klar utløser. [37]

Gullstandarden for bekreftelse er en biopsi av en fersk svulst med en diameter på 4 mm, helst innen 24–48 timer etter debut, med histologi og direkte immunofluorescens. Dette muliggjør visualisering av leukocytoklasi, fibrinoidnekrose og avsetning av immunglobuliner og komplement. [38]

Grunnleggende tester inkluderer fullstendig blodtelling, lever- og nyrefunksjonstester, urinanalyse, erytrocytters sedimentasjonsrate og C-reaktivt protein, serologi for hepatitt B og C og humant immunsviktvirusinfeksjon, antistreptokokkantistoffer, komplement, kryoglobuliner, antinøytrofile cytoplasmatiske antistoffer og antinukleære antistoffer. Omfanget bestemmes av klinikken. [39]

Ved mistanke om systemisk aktivitet utføres røntgenbilde av thorax, ekkokardiografi (hvis det er risiko for endokarditt) og konsultasjon med relevante spesialister. Ved medikamentell behandling er kontrollert seponering av det mistenkte agens viktig. [40]

Tabell 5. Diagnostisk minimum og formål med forskningen

Studere	For hva
Fersk elementbiopsi med direkte immunofluorescens	Bekreftelse av vaskulitt, immunmønster
Fullstendig blodtelling, biokjemi	Betennelse, organfunksjon
Generell urinanalyse	Tidlig oppdagelse av nyreskade
Hepatittserologi, antistreptokokkantistoffer	Søk etter smittsomme utløsere
Komplement, kryoglobuliner, autoantistoffer	Immunologisk profilering

Differensialdiagnose

Det er viktig å skille kutan vaskulitt fra vaskulopatier der de viktigste mekanismene er trombose og iskemi uten uttalt betennelse, slik som levende vakulopati. Snittets morfologi og konteksten av symptomene spiller en nøkkelrolle. [41]

Et lignende bilde kan gis ved kronisk spontan urtikaria, urtikarialignende vaskulitt, hudinfeksjoner, steroidpurpura, vaskulitt ved systemisk lupus erythematosus og Sjøgrens syndrom, sår ved arteriopati og nevropati. [42]

Spesiell oppmerksomhet rettes mot den kutane formen av polyarteritt nodosa og kutane manifestasjoner av antinøytrofil cytoplasmisk antistoff-assosiert vaskulitt, fordi behandlingstaktikkene er fundamentalt forskjellige og krever en vurdering av vitale organer. [43]

Tabell 6. Hva som skiller hovedalternativene i resepsjonen

Tilstand	Tips	Bekreftelse
Kutan vaskulitt i små kar	Palpabel purpura, skinneben	Biopsi, direkte immunofluorescens
Urtikarialignende vaskulitt	Elementer > 24 timer, pigmentering	Biopsi, komplement
Kutan polyarteritt nodosa	Noder, vesikler, dype sår	Dyp biopsi
Vaskulopati	Marmorering, trombose	Koagulogram, ingen betennelse

Behandling

Det første trinnet er å eliminere årsaken og iverksette støttende tiltak: seponering av mistenkt medisinering, behandling av infeksjonen, hvile, løfting av bena, elastisk kompresjon, hudpleie, smertelindring og kløestillende medisiner. Dette er ofte tilstrekkelig for regresjon innen 2–4 uker. [44]

Lokal behandling inkluderer potente topiske glukokortikosteroider for betente plakk og fuktighetsregulerende sårbandasjer for erosjoner og magesår. Dette reduserer smerte og akselererer epitelisering i overfladiske lesjoner. [45]

Ved alvorlig betennelse eller omfattende utslett brukes en kort kur med systemisk prednisolon på omtrent 0,5 milligram per kilogram per dag, med en gradvis dosereduksjon over 3–6 uker. Målet er å raskt undertrykke aktiviteten og forhindre kronisk sykdom. [46]

Kolkisin i en dose på 0,5–0,6 milligram to ganger daglig og dapson i en dose på 50–100 milligram per dag med blodmåling og glukose-6-fosfat dehydrogenase-mangel er effektive for å forebygge tilbakefall og i tilfeller av tilbakevendende sykdom. [47]

Andrelinjealternativer inkluderer hydroksyklorokin og minocyklin for hudbegrensede varianter, spesielt med artralgi og urtikarieelementer, med tanke på oftalmologisk og hematologisk overvåking. [48]

Ved alvorlige eller kronisk tilbakevendende tilfeller, magesår og smertesyndrom, vurderes immunmodulatorer: metotreksat, azatioprin, mykofenolatmofetil, ciklosporin, med individuell dosevalg og sikkerhetsovervåking. [49]

I resistente tilfeller, spesielt ved systemiske fenotyper, brukes rituximab og intravenøst immunglobulin i spesialiserte sentre. Avgjørelsen krever en tverrfaglig vurdering og utelukkelse av aktiv infeksjon. [50]

Hvis kutan vaskulitt er en del av systemisk vaskulitt assosiert med antinøytrofil cytoplasmisk antistoff, er remisjonsinduksjon basert på en kombinasjon av glukokortikosteroider med rituximab eller cyklofosfamid, med en rask reduksjon i prednisolondosen til omtrent 5 milligram innen måned 4–5. Dette reduserer bivirkninger uten tap av effekt. [51]

Nøkkelen til suksess er smertekontroll, nøye sårbehandling og infeksjonsforebygging, inkludert topiske antiseptika etter behov, samt tidlig, tolererbar fysisk aktivitet og psykoedukasjon av pasienten. Regelmessig revurdering av diagnosen er viktig ved hvert tilbakefall. [52]

Tabell 7. Behandlingstrinn for kutan vaskulitt

Skritt	Hva driver vi med?	Når skal man klatre opp den neste
Støttende	Avtrekkeravlastning, hvile, beinheving, kompresjon, hudpleie	Ingen fremgang på 1–2 uker, smerter, magesår
Lokalt og kort systemisk kurs	Topiske steroider, kortvarig systemisk prednisolon	Tilbakefall, steroidavhengighet
Steroidsparende	Kolkisin eller dapson, hydroksyklorokin, minocyklin	Mangel på kontroll, magesår
Immunmodulatorer	Metotreksat, azatioprin, mykofenolat, ciklosporin	Motstandsdyktig kurs
Biologisk og immunoglobulin	Rituximab, intravenøst immunglobulin	Refraktære, systemiske fenotyper

Forebygging

Det er umulig å forhindre kutan vaskulitt fullstendig, men risikoen for tilbakefall kan reduseres: unngå den identifiserte medikamentutløseren, behandle infeksjoner raskt, normaliser kroppsvekt og åreknuter, begrens lange turer og ståing i varmen. [53]

Støttende tiltak inkluderer elastisk kompresjon av underbena, heving av bena, hudpleie med mykgjørende midler og beskyttelse mot skader. Disse enkle trinnene reduserer hevelse, kløe og alvorlighetsgraden av purpura. [54]

For pasienter med immunoglobulin A og kryoglobulin-assosierte former er det viktig å gjennomgå dispensærobservasjon og kontroll av laboratorieparametre, avtalt med spesialiserte spesialister. [55]

Prognose

Ved den idiopatiske kutanbegrensede varianten er prognosen gunstig: de fleste episodene avtar i løpet av uker eller måneder, selv om pigmenteringen kan vedvare lenger. Gjentatte anfall er mulige, men blir vanligvis sjeldnere etter at utløseren er eliminert. [56]

Prognosen for systemiske fenotyper bestemmes av organskade. Tidlig diagnose og bruk av steroidsparende strategier reduserer kumulativ behandlingsrisiko og forbedrer overlevelse. [57]

Livskvaliteten forbedres ved aktiv behandling av smerte og kløe, og ved å informere pasienten om tegn som krever øyeblikkelig legehjelp. [58]

Vanlige spørsmål

Er det smittsomt? Nei, kutan vaskulitt overføres ikke fra person til person. Infeksjonen kan bare være en utløsende faktor for immunresponsen, ikke årsaken til selve sykdommen. [59]

Er det mulig å trene? Moderat aktivitet er gunstig, men under en forverring er det best å redusere belastningen, unngå lange turer og ståing i varmen, og bruke kompresjon. Du bør gå tilbake til din tidligere rutine etter at betennelsen har avtatt. [60]

Er en diett nødvendig? Det finnes ingen spesifikk «vaskulittdiett», men hvis det oppstår reaksjoner på legemidler eller mat, er det viktig å eliminere den identifiserte utløseren og opprettholde en generelt betennelsesdempende livsstil. [61]

Er bruk av glukokortikosteroider farlig? Kortvarig bruk er vanligvis trygt hvis dosen kontrolleres og trappes ned gradvis. Hvis langtidsbehandling er nødvendig, foretrekkes steroidsparende strategier. [62]

Hvordan skiller kutan vaskulitt seg fra vaskulopati? Vaskulitt er betennelse i karveggen, mens vaskulopati primært er trombose og iskemi uten betydelig betennelse; biopsi og kliniske laboratoriedata bidrar til å differensiere. [63]

Når skal man vurdere en systemisk prosess? Hvis det er blod i urinen, magesmerter, feber, kortpustethet, hemoptyse, plutselig vekttap, langvarig progresjon eller manglende respons på grunnleggende tiltak, er det nødvendig å utvide undersøkelsen og involvere spesialiserte spesialister. [64]