Fruktosemetabolismeforstyrrelse (fruktosuri) hos barn: symptomer, diagnose, behandling

ICD-10-kode

• E74.1 Forstyrrelser i fruktosemetabolismen.
• E74.4 Forstyrrelser i pyruvatmetabolisme og glukoneogenese.

Epidemiologi

Fruktosuri: homozygot frekvens er 1 av 130 000.

Arvelig fruktoseintoleranse: forekomsten av sykdommen er 1 av 18 000 levendefødte i England og 1 av 29 600 levendefødte i Tyskland.

Fruktose 1,6-bifosfatase-mangel: en sjelden arvelig metabolsk lidelse.

Klassifikasjon

Det finnes tre kjente arvelige lidelser i fruktosemetabolismen hos mennesker. Fruktosuri (fruktokinasemangel) er en asymptomatisk tilstand assosiert med forhøyede nivåer av fruktose i urinen; arvelig fruktoseintoleranse (aldolase B-mangel); og fruktose-1,6-bifosfatasemangel, som også klassifiseres som en glukoneogenesedefekt.

Årsaker til fruktosuri

Fruktosuri arves autosomalt recessivt. Ketoheksokinase (KHK) -genet er kartlagt til kromosom 2p23.3-23.2.

Arvelig fruktoseintoleranse

En autosomal recessiv sykdom forårsaket av mutasjoner i aldolase B-genet. Aldolase B-genet (ALDOB) er kartlagt til kromosom 9q22.3. Omtrent 30 forskjellige mutasjoner er beskrevet, de vanligste er missense-mutasjonene A150P, A175D og N335K, som til sammen står for omtrent 80 % av mutante alleler; blant russiske pasienter - mer enn 90 %.

Fruktose-1,6-bifosfatase-mangel

En autosomal recessiv lidelse forårsaket av mutasjoner i fruktose-1,6-bisfosfatasegenet. Fruktose-1,6-bisfosfatasegenet (FBP1) er kartlagt til kromosom 9q22.2-q22.3. Mer enn 20 forskjellige mutasjoner er beskrevet. c.961insG -mutasjonen forekommer med høy frekvens i Japan (46 % av mutante alleler).

Patogenesen av fruktosuri

Fruktosuri

10–20 % av uspaltet fruktose skilles ut uendret i urinen, hvorav mesteparten omdannes til fruktose-6-fosfat via en alternativ metabolsk vei. Denne reaksjonen katalyseres av ketoheksokinase (fruktokinase).

Arvelig fruktoseintoleranse

Sykdommen er assosiert med en mangel på det andre enzymet som er involvert i fruktosemetabolismen, aldolase B. Defekten fører til akkumulering av fruktose-1-fosfat, som hemmer glukoseproduksjonen (glukoneogenese og glykogenolyse) og forårsaker hypoglykemi. Fruktoseinntak fører til en økning i laktatkonsentrasjonen, som hemmer renal tubulær sekresjon av urater, noe som fører til hyperurikemi, forverret av uttømming av intrahepatisk fosfat og akselerert nedbrytning av adeninnukleotider.

Fruktose-1,6-bifosfatase-mangel

Mangel på nøkkelenzymet i glukoneogenese forstyrrer dannelsen av glukose fra forløpere, inkludert fruktose, så det normale nivået av glukose i blodplasmaet i denne patologien avhenger av direkte inntak av glukose, galaktose og nedbrytning av leverglykogen. Hypoglykemi i nyfødtperioden er assosiert med et høyt behov for glukoneogenese, siden glykogennivået hos nyfødte er lavt. Sekundære biokjemiske endringer: økt konsentrasjon av laktat, pyruvat, alanin og glyserol i blodet.

Symptomer på fruktosuri

Fruktosuri har ingen kliniske manifestasjoner.

Arvelig fruktoseintoleranse

De første symptomene på sykdommen er forbundet med inntak av store mengder fruktose, sukrose eller sorbitol. Jo yngre barnet er og jo mer fruktose som er inntatt, desto mer alvorlige er de kliniske manifestasjonene. Sykdommen kan begynne med akutt metabolsk dekompensasjon og føre til død på grunn av akutt lever- og nyresvikt. I et mer godartet forløp er de første tegnene på sykdommen apati, sløvhet, døsighet, kvalme, oppkast, økt svette og noen ganger hypoglykemisk koma. I løpet av denne perioden indikerer laboratorietester akutt leversvikt og generalisert dysfunksjon av nyresystemet. Hvis diagnosen ikke stilles og en diett ikke foreskrives, utvikles kronisk leversvikt, hepatomegali, gulsott, blodproppsforstyrrelser og ødem. Hypoglykemi er inkonstant og observeres bare umiddelbart etter inntak av fruktose. Milde former av sykdommen er beskrevet, som manifesterer seg ved en økning i leverstørrelsen og veksthemming i skolealder og hos voksne. På grunn av det faktum at pasienter ikke tolererer søt mat godt, begrenser de forbruket på egenhånd, slik at pasienter med fruktosemi nesten aldri utvikler karies.

Fruktose-1,6-bifosfatase-mangel

Hos omtrent halvparten av pasientene manifesterer sykdommen seg i løpet av de første 5 levedagene med hyperventilasjonssyndrom og alvorlig metabolsk acidose på grunn av økte laktatnivåer og hypoglykemi. Død kan inntreffe i løpet av de første levedagene av apné mot bakgrunn av alvorlig metabolsk acidose. Anfall av metabolsk ketoacidose kan forekomme som et Reye-lignende syndrom, de provoseres av sult, interkurrente infeksjoner eller gastrointestinal dysfunksjon. De er ledsaget av spisevegring, oppkast, diaré, episoder med søvnighet, forstyrrelser i respirasjonsrytmen, takykardi og muskelhypotensjon, og det oppstår en økning i leverstørrelsen. Under anfall av metabolsk dekompensasjon øker laktatkonsentrasjonen (noen ganger opptil 15-25 mM), pH-nivået synker og laktat/pyruat-forholdet og alanininnholdet øker; hypoglykemi og noen ganger hyperketonemi observeres. Som ved arvelig fruktoseintoleranse er administrering av fruktoseløsninger kontraindisert og kan være dødelig. I løpet av den interiktale perioden klager ikke pasientene, selv om metabolsk acidose kan vedvare. Toleransen for faste øker med alderen. Med riktig diagnose og rettidig behandling er prognosen gunstig.

Diagnostikk

Fruktosuri

Som regel oppdages lidelsen tilfeldig under standard urinscreening for tilstedeværelse av sukkerarter og tynnsjiktskromatografi av monosakkarider.

Arvelig fruktoseintoleranse

Standard biokjemiske studier viser forhøyede nivåer av levertransaminaser og bilirubin i blodet, generalisert aminoaciduri og metabolsk acidose. Fruktosebelastningstester anbefales ikke, da de kan føre til alvorlige komplikasjoner. Hovedmetoden for å bekrefte diagnosen er DNA-diagnostikk.

Fruktose-1,6-bifosfatase-mangel

Hovedmetoden for å bekrefte diagnosen er DNA-diagnostikk. Det er også mulig å bestemme enzymaktiviteten i en leverbiopsi.

Differensialdiagnostikk

Fruktosuri: med arvelig fruktoseintoleranse.

Arvelig fruktoseintoleranse: differensialdiagnose bør stilles ved arvelige metabolske sykdommer ledsaget av tidlig skade på mage-tarmkanalen og/eller leveren: fruktose-1,6-bifosfatase-mangel, tyrosinemi type I, glykogenose type Ia, Ib, ctl-antitrypsin-mangel; ved organisk aciduri ledsaget av melkesyreacidose, samt pylorusstenose, gastroøsofageal refluks, i eldre alder - ved Wilson-Konovalovs sykdom.

Fruktose-1,6-bifosfatase-mangel: differensialdiagnose bør utføres ved pyruvatmetabolismeforstyrrelser, mitokondrielle respirasjonskjededefekter, leverformer for glykogenose og fettsyre-beta-oksidasjonsdefekter som oppstår som Reyes syndrom.

Behandling av fruktosuri og prognose

Fruktosuri

Prognosen er gunstig, og behandling er ikke nødvendig.

Arvelig fruktoseintoleranse

Ved mistanke om denne sykdommen bør alle produkter som inneholder fruktose, sukrose og sorbitol umiddelbart utelukkes. Det bør huskes at sorbitol og fruktose kan være tilstede i noen medisiner (febernedsettende sirup, immunglobulinløsninger, etc.). Sukrose bør erstattes med glukose, maltose eller maisstivelse. Etter at barnet er satt på diett, forsvinner alle manifestasjoner av sykdommen raskt, med unntak av hepatomelia, som kan vedvare i flere måneder eller år etter behandlingsstart. Hvis dietten følges, er prognosen gunstig.

Fruktose-1,6-bifosfatase-mangel

Ved akutt metabolsk dekompensasjon er intravenøs administrering av 20 % glukose og natriumbikarbonat nødvendig for å kontrollere metabolsk acidose og hypoglykemi. Utenom kriser anbefales det å unngå faste og følge en diett med begrenset fruktose/sukrose, erstatte deler av fettet i kosten med karbohydrater og begrense proteininntaket. Ved interkurrente infeksjoner anbefales hyppig mating med sakte absorbert karbohydrat (rå stivelse). I fravær av stressfaktorer som fører til metabolsk dekompensasjon, opplever ikke pasientene betydelige kliniske lidelser.

Fastetoleransen øker med alderen. Mange eldre pasienter er overvektige fordi de har vært vant til et bestemt kosthold siden barndommen. Prognosen er gunstig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]