Nevrodermatitt

Nevrodermatitt tilhører gruppen allergiske dermatoser og er den vanligste hudsykdommen.

Karakterisert av utslett på huden av nodulære (papulære) elementer, tilbøyelige til å slå seg sammen og danne fokus for infiltrasjon og lichenifisering, ledsaget av alvorlig kløe.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

I de siste tiårene har forekomsten hatt en tendens til å øke. Andelen av denne sykdommen hos pasienter i alle aldersgrupper som søker poliklinisk behandling for hudsykdommer er omtrent 30 %, og blant de som er innlagt på dermatologiske sykehus – opptil 70 %. Denne sykdommen har et kronisk forløp, kommer ofte tilbake, er en av hovedårsakene til midlertidig uførhet og kan forårsake uførhet hos pasienter.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fører til nevrodermatitt

Det er en multifaktoriell, kronisk, tilbakevendende inflammatorisk sykdom, i utviklingen av hvilken de viktigste faktorene er funksjonelle forstyrrelser i nervesystemet, immunforstyrrelser og allergiske reaksjoner, samt arvelig predisposisjon.

Årsaken til nevrodermatitt er ikke endelig fastslått. I følge moderne konsepter er det en genetisk bestemt sykdom med multifaktoriell arv av predisposisjon for allergiske reaksjoner. Betydningen av genetiske faktorer bekreftes av den høye frekvensen av sykdommen blant nære slektninger og hos monozygote tvillinger. I følge immunogenetisk forskning er allergisk dermatose pålitelig assosiert med HLA B-12 og DR4.

Uttrykket av genetisk predisposisjon for allergier bestemmes av ulike miljøpåvirkninger – utløsende faktorer. Det er mat, innånding, ytre irritanter, psyko-emosjonelle og andre faktorer. Kontakt med disse faktorene kan forekomme både i hverdagen og under produksjonsforhold (profesjonelle faktorer).

Forverring av hudprosessen på grunn av bruk av matvarer (melk, egg, svinekjøtt, fjærkre, krabber, kaviar, honning, søtsaker, bær og frukt, alkohol, krydder, smakstilsetninger, etc.). Sykdommen observeres hos mer enn 90 % av barn og 70 % av voksne. Som regel oppdages polyvalent følsomhet. Barn har en sesongmessig økning i følsomhet for matvarer. Med alderen blir rollen til inhalerte allergener i utviklingen av dermatitt mer merkbar: husstøv, ullhår, bomull, fuglefjær, mugg, parfyme, maling, samt ull, pels, syntetiske og andre stoffer. Ugunstige værforhold forverrer forløpet av den patologiske tilstanden.

Psykoemosjonelt stress bidrar til forverring av allergisk dermatose hos nesten en tredjedel av pasientene. Blant andre faktorer bemerkes endokrine forandringer (graviditet, menstruasjonsuregelmessigheter), medisiner (antibiotika), forebyggende vaksinasjoner, etc. Av stor betydning for dem er fokus på kronisk infeksjon i ØNH-organene, fordøyelses- og urogenitalsystemet, samt bakteriell kolonisering av huden. Aktivering av disse fokusene fører ofte til en forverring av den underliggende sykdommen.

I patogenesen av nevrodermatitt, så vel som eksem, spiller dysfunksjoner i immunsystemet, det sentrale og det autonome nervesystemet en ledende rolle. Grunnlaget for immunforstyrrelser er en reduksjon i antall og funksjonell aktivitet av T-lymfocytter, hovedsakelig T-suppressorer, som regulerer syntesen av immunoglobulin E av B-lymfocytter. IgE binder seg til blodbasofiler og mastceller, som begynner å produsere histamin, noe som forårsaker utvikling av GNT.

Forstyrrelser i nervesystemet er representert ved nevropsykiatriske (depresjon, emosjonell labilitet, aggressivitet) og vegetative-vaskulære lidelser (blekhet og tørrhet i huden). I tillegg er allergisk dermatose kombinert med uttalt hvit dermografi.

Nedsatt mikrovaskulær tonus kombineres med endringer i hudens reologiske egenskaper, noe som fører til forstyrrelse av hudens og slimhinnenes struktur og barrierefunksjon, økt permeabilitet for antigener av ulik art, og bidrar til utviklingen av infeksjonskomplikasjoner. Immunforstyrrelser fører til polyvalent sensibilisering, som ligger til grunn for atopi (merkelig sykdom), som forstås som økt følsomhet i kroppen for ulike irritanter. Derfor har disse pasientene ofte en kombinasjon av nevrodemitt med andre atopiske, hovedsakelig luftveissykdommer: vasomotorisk rhinitt, bronkial astma, høysnue, migrene, etc.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogenesen

Nevrodermatitt kjennetegnes av uttalt ensartet akantose med forlengelse av epiteliale prosesser; spongiose uten vesikeldannelse: det granulære laget er svakt uttrykt eller fraværende, hyperkeratose, noen ganger alternerende med parakeratose. Det er et moderat perivaskulært infiltrat i dermis.

Den begrensede formen har akantose, papillomatose med uttalt hyperkeratose. I papillærlaget av dermis og i den øvre delen oppdages fokale, hovedsakelig perivaskulære infiltrater, bestående av lymfocytter med en blanding av fibroblaster, samt fibrose. Noen ganger ligner bildet psoriasis. I noen tilfeller påtreffes områder med svampiose og intracellulært ødem, noe som ligner kontaktdermatitt. Prolifererende celler er ganske store, og med konvensjonelle fargemetoder kan de forveksles med atypiske celler observert ved soppmykose. I slike tilfeller bidrar kliniske data til å stille riktig diagnose.

Den diffuse formen for nevrodermatitt i ferske foci har akantose, ødem i dermis, noen ganger spongiose og eksocytose, som ved eksem. I dermis - perivaskulære infiltrater av lymfocytter med en blanding av nøytrofile granulocytter. I eldre foci, i tillegg til akantose, uttrykkes hyperkeratose og parakeratose, noen ganger spongiose. I dermis - utvidelse av kapillærer med hevelse av endotelet, rundt hvilke små infiltrater av lymfohistiocytisk natur med en blanding av et betydelig antall fibroblaster er synlige. I den sentrale delen av lesjonen oppdages ikke pigment i basallaget, mens i dets perifere deler, spesielt i gamle lichenifiserte foci, er mengden melanin økt.

Hos voksne pasienter overveier endringer i dermis endringer i epidermis. Det histologiske bildet i epidermis ligner på generalisert eksfoliativ dermatitt eller erytrodermi, ettersom det observeres varierende grader av akantose med forlengelse av epidermale utvekster og deres forgrening, migrasjon av lymfocytter og nøytrofile granulocytter, foci av parakeratose, men det er ingen vesikler. I dermis observeres ødem i kapillærveggene med hevelse i endotelet, noen ganger hyalinose. Elastiske og kollagenfibre er uten signifikante endringer. I den kroniske prosessen er infiltrasjon ubetydelig, fibrose observeres.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Histogenese

En av faktorene som predisponerer for utvikling av atopi anses å være medfødt forbigående immunsvikt. I pasientenes hud ble det funnet en reduksjon i antall Langerhans-celler og en reduksjon i uttrykket av HLA-DR-antigener på dem, samt en økning i andelen Langerhans-celler med IgE-reseptorer. Av immunforstyrrelsene observeres et økt nivå av IgE i blodserumet, som antas å være genetisk bestemt, selv om dette tegnet ikke observeres hos alle pasienter med nevrodemitt, en mangel på T-lymfopitter, spesielt de med suppressoregenskaper, sannsynligvis på grunn av en defekt i beta-adrenerge reseptorer. Antallet B-celler er normalt, men det er en liten økning i andelen B-lymfocytter som bærer reseptorer for Fc-fragmentet av IgE. Nøytrofilkjemotaksi, funksjonen til naturlige drepere og produksjonen av interleukin-1 av monocytter hos pasienter er redusert sammenlignet med kontrollobservasjoner. Tilstedeværelsen av en defekt i immunsystemet er tilsynelatende en av hovedårsakene til pasientenes mottakelighet for infeksjonssykdommer. Den patogenetiske betydningen av ikke-bakteriell allergi mot allergener av infeksiøs opprinnelse er vist. Nevrovegetative lidelser gis både etiologisk og forverrende betydning i løpet av sykdomsforløpet. Sykdommen er karakterisert ved en reduksjon i innholdet av prostaglandinforløpere i blodserumet, en reduksjon i cAMP-nivået i leukocytter på grunn av en defekt i beta-adrenerge reseptorer, samt som et resultat av økt fosfodiesteraseaktivitet. Det antas at en konsekvens av et redusert cAMP-nivå kan være en økt frigjøring av inflammatoriske mediatorer fra leukocytter, inkludert histamin, som gjennom H2-reseptoren forårsaker en reduksjon i den funksjonelle aktiviteten til T-lymfocytter. Dette kan forklare hyperproduksjonen av IgE. En assosiasjon med noen histokompatibilitetsantistoffer er funnet: HLA-A1, A9, B12, D24, DR1, DR7, etc. I følge PM Alieva (1993) er DR5-antigenet en risikofaktor for utviklingen av denne patologiske tilstanden, og DR4- og DRw6-antigenene er resistensfaktorer. De fleste forfattere anser de begrensede og diffuse formene for å være en uavhengig sykdom, men påvisningen av immunfenomener som er karakteristiske for atopisk dermatitt hos pasienter med begrenset allergodermatose, fraværet av forskjeller i fordelingen av histokompatibilitetsantigener hos pasienter med ulik forekomst av prosessen, og likheten i forstyrrelsen av biogen aminmetabolisme, lar oss betrakte de diffuse og begrensede formene som en manifestasjon av en patologisk tilstand.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Symptomer nevrodermatitt

Nevrodermatitt i den første aldersperioden begynner ved 2-3 måneders alder og varer til 2 år. Kjennetegnene er:

• forbindelse med fordøyelsesstimuli (introduksjon av komplementærmat);
• spesifikk lokalisering (ansikt, kragesone, ytre overflate av lemmene);
• akutt og subakutt natur av lesjonen med en tendens til ekssudative forandringer.

Et obligatorisk tegn på den første menstruasjonen er lokaliseringen av lesjonen på kinnene. Primære utslett kjennetegnes av erytematøse-ødematøse og erytematøse-plateepitelutslett, papler, vesikler, utslett og skorper – det såkalte infantile eksemet. Deretter sprer prosessen seg gradvis til kragesonen (smekkesonen) og øvre lemmer. I løpet av det andre leveåret avtar eksudative fenomener hos barnet og erstattes av forekomsten av små polygonale skinnende papler, ledsaget av kløe. I tillegg har utslettene en tendens til å være begrensede og er lokalisert i området rundt ankler, håndledd, albuer og nakkefolder.

Nevrodermatitt i den andre aldersperioden (fra 2 år til puberteten) er preget av:

• lokalisering av prosessen i folder;
• kronisk natur av betennelse;
• utvikling av sekundære forandringer (dyskromi);
• manifestasjoner av vegetativ dystoni;
• bølgelignende og sesongmessige natur av strømmen;
• respons på mange provoserende faktorer og reduksjon av fordøyelseshypersensitivitet.

Typiske lokaliseringer av lesjoner i denne alderen er albuehullet, håndryggen og området rundt håndleddsleddene, knehevehullet og området rundt ankelleddene, foldene bak ørene, nakken og overkroppen. Denne sykdommen har et typisk morfologisk element - en papel, hvis utseende innledes av alvorlig kløe. På grunn av grupperingen av papler infiltreres huden i foldene, med en markant økning i mønsteret (lichenifisering). Fargen på foci er stillestående rød. Foci for lichenifisering blir grovere, dyskromatiske.

Ved slutten av den andre perioden utvikler det seg et "atonisk ansikt" - hyperpigmentering og fremheving av foldene i øyelokkområdet, noe som gir barnet et "trett utseende". Andre områder av huden endres også, men uten klinisk uttrykt betennelse (tørrhet, matthet, klilignende avskalling, dyskromi, infiltrasjon). Sykdommen er preget av sesongmessighet i forløpet og består av utvikling av forverringer i høst-vinterperioden og en betydelig forbedring eller oppløsning av prosessen om sommeren, spesielt i sør.

De særegne trekkene ved den tredje aldersperioden (pubertets- og voksenlivets faser) er:

• endringer i lokaliseringen av lesjoner:
• uttalt infiltrativ natur av lesjonene.
• mindre merkbar reaksjon på allergener:
• uklar sesongmessighet av eksaserbasjoner.

Foldlesjonene erstattes av endringer i huden i ansiktet, nakken, overkroppen og lemmene. Den nasolabiale trekanten er involvert i prosessen. Betennelsen har en stillestående-cyanotisk fargetone. Huden er infiltrert, lichenifisert med flere biopsierisper og hemoragiske skorper.

Det bør understrekes at nevrodermatitt har et ledende klinisk tegn i alle aldersperioder - kløe, som vedvarer lenge selv etter at hudlesjonene er forsvunnet. Kløeintensiteten er høy (biopsi av ZKD), med anfall om natten.

Begrenset nevrodermatitt er mer vanlig hos voksne menn og kjennetegnes av tilstedeværelsen av en eller flere plakklignende lesjoner i forskjellige størrelser og former på huden på halsen, kjønnsorganene (anogenitalområdet), albuene og kneheisfoldene. Plakkene er plassert symmetrisk, relativt tydelig avgrenset fra den upåvirkede huden av en herpigmentert sone. I lesjonsområdet er huden tørr, infiltrert, med et markert mønster, mer uttalt i midten. I periferien av lesjonene er det små (med et knappenålshode) polygonale flate papler med en skinnende overflate av brunrød eller rosa farge.

Ved uttalt infiltrasjon og lichenifisering oppstår vorteaktige hyperpigmenterte foci. Sykdomsutbruddet er vanligvis forbundet med psykoemosjonelle eller nevroendokrine lidelser. Pasientene plages av intens kløe. Hvit dermografi observeres hos de som lider av ulike former for denne allergiske dermatosen.

[ 24 ], [ 25 ]

Skjemaer

Det skilles mellom: diffus, begrenset (kronisk lichenvitiligo) og Brocas nevrodermatitt, eller atopisk dermatitt (i henhold til WHO-klassifiseringen).

Atopisk dermatitt rammer oftest kvinner (forholdet mellom syke kvinner og menn er 2:1). Det skilles mellom tre aldersperioder i løpet av sykdomsforløpet.

Begrenset nevrodermatitt (syn.: lichen simplex chronicus Vidal, dermatitis lichenoides pruriens Neisser) manifesterer seg klinisk ved en eller flere svært kløende, tørre plakk, hovedsakelig lokalisert på de posterolaterale overflatene av halsen, i området rundt hudfoldene og omgitt av små papulære elementer og lett pigmentering, som gradvis går over i normal hud. Noen ganger utvikler depigmentering seg på ripestedene. Ved uttalt infiltrasjon og lichenifisering kan hypertrofiske, vortelignende lesjoner forekomme. Sjeldne varianter inkluderer depigmentert, lineær, moniliform, dekalving, psoriasisformet form, kjempelichenifisering av Pautrier.

Diffus nevrodermatitt (syn.: prurigo ordinær Darier, prurigo diatese Besnier, atopisk dermatitt, endogent eksem, konstitusjonelt eksem, atopisk allergisk dermatose) er en mer alvorlig patologisk tilstand enn begrenset nevrodermatitt, med mer uttalt hudbetennelse, kløe, større forekomst av prosessen, noen ganger opptar den hele huden som erytrodermi. Huden på øyelokk, lepper, hender og føtter er ofte påvirket. I motsetning til den begrensede formen utvikler den seg hovedsakelig i barndommen, ofte kombinert med andre manifestasjoner av atopi, noe som i disse tilfellene gir grunnlag for å betrakte denne sykdommen som atopisk allergisk dermatose. Noen ganger oppdages grå stær (Andogsky syndrom), ofte - vanlig iktyose. Hos barn kan hudlesjoner av den eksematiserte allergiske dermatosetypen være en manifestasjon av Wiskott-Aldrich syndrom, arvet recessivt knyttet til X-kromosomet og manifestert i tillegg ved trombocytopeni, blødning, dysglobulinemi, økt risiko for å utvikle infeksjons- og ondartede sykdommer, først og fremst i det lymfohistiocytiske systemet.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Nevrodermatitt kompliseres av tilbakevendende bakterielle, virus- og soppinfeksjoner, spesielt hos personer som har brukt hormonelle salver i lang tid. Bakterielle komplikasjoner inkluderer follikulitt, furunkulose, impetigo og hidradenitt. Årsaken til disse komplikasjonene er vanligvis Staphylococcus aureus, sjeldnere Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus alba eller Streptococcus, som er kilden til kronisk infeksjon. Utviklingen av komplikasjoner er ledsaget av frysninger, økt kroppstemperatur, svette, økt hyperemi og kløe. De perifere lymfeknutene er forstørrede og smertefrie.

En av de alvorligste komplikasjonene som kan følge med sykdommen er Kaposis eksem herpetiformis, hvis dødelighet blant barn varierer fra 1,6 til 30 %. Den forårsakende agensen er herpes simplex-virus, hovedsakelig type 1, som forårsaker skade på øvre luftveier og huden rundt nese og munn. Mindre vanlig er type 2-virus, som påvirker slimhinnen og huden i kjønnsorganene. Sykdommen debuterer akutt 5-7 dager etter kontakt med en pasient med herpes simplex og manifesterer seg ved frysninger, økning i kroppstemperatur til 40 °C, svakhet, svimmelhet og utmattelse. Etter 1-3 dager dukker det opp et utslett av små, knappenålsstore blemmer fylt med serøs, sjeldnere hemoragisk innhold. Senere blir blemmene til pustler og får et typisk utseende med en navlefordypning i midten. Under utviklingen av elementer dannes blødende erosjoner, hvis overflate er dekket av hemoragiske skorper. Pasientens ansikt får et "maskelignende" utseende. Skadene på slimhinnene oppstår som aftøs stomatitt, konjunktivitt, keratokonjunktivitt.

Kaposis eksem kan kompliseres av utviklingen av streptokokk- og stafylodermi, lungebetennelse, mellomørebetennelse og sepsis. Etter 10–14 dager begynner utslettet å avta, og etterlater små overfladiske arr i stedet.

Soppkomplikasjoner inkluderer candida cheilitt, onychia og paronyki. I sjeldne tilfeller kompliseres nevrodermatitt av atopisk katarakt, som utvikler seg hos ikke mer enn 1 % av pasientene (Andogsky syndrom).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostikk nevrodermatitt

En hudlege diagnostiserer nevrodermatitt ved å undersøke den berørte huden. For å utelukke andre sykdommer kan han eller hun ta en prøve av den berørte huden for en hudbiopsi.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Differensiell diagnose

Nevrodermatitt må differensieres fra kronisk eksem, lichen planus og nodulær kløe. Kronisk eksem er karakterisert ved ekte polymorfisme av utslettelementer, representert av mikrovesikler, mikroerosjoner, mikroskorper med uttalt væsking i form av "serøse brønner" ledsaget av kløe. Denne allergiske dermatosen er karakterisert ved kløe, som går forut for forekomsten av papulært utslett. Eksem er også karakterisert ved lokalisering av lesjoner på begrensede områder av huden. Dermografi ved eksem er rød, mens den ved denne allergiske dermatosen er hvit.

Lichen planus er karakterisert av spredte polygonale lilla papler med en navlestreng i midten, plassert på den indre overflaten av de øvre lemmene, den fremre overflaten av leggene og overkroppen. Noen ganger påvirkes slimhinnene i munnhulen og kjønnsorganene. Når paplene smøres med vegetabilsk olje, avsløres et nettmønster (Wickhams nett).

Nodulær og nodulær kløe er preget av et utslett av halvkuleformede papler som ikke er tilbøyelige til å slå seg sammen og gruppere seg og er ledsaget av alvorlig kløe.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Behandling nevrodermatitt

Det er vanskelig å nevne en patologisk tilstand der presis og tålmodig implementering av alle forebyggende og terapeutiske anbefalinger ville være viktigere enn ved nevrodemitt. I tillegg bør det understrekes at behandlingen ikke bør være avventende («det vil gå over med alderen») og maskerende (kun foreskrive antihistaminer og hormonelle salver).

Nevrodermatitt må behandles i henhold til følgende prinsipper:

• Enterosorpsjon ved bruk av polyfenan, enterosorbent, aktivt kull. Diuretika (triampur, veroshpiron). Fastedager (1–2 dager i uken). Forskrivning av lavmolekylære midler og plasmasubstitutter (hemodez, rheopolyglucin, etc.).
• Nevrodermatitt krever behandling av foci av kronisk bakteriell og parasittisk infeksjon.
• Restaurering av svekkede funksjoner i mage-tarmkanalen med normalisering av fordøyelse og absorpsjon (avhengig av de oppdagede avvikene). Korrigering av dysbakterier med antibiotika, stafylokokkbakteriofager, laktobakterier, bifidumbakterier, bifikol. Ved enzymmangel (i henhold til koprogramdata) - pepsidin, pankreatin, panzinorm, mezim-forte, festal, digestal. Ved biliær dyskinesi - no-shpa, papaverin, platifillin, halidor, solsikkeolje, magnesiumsulfat, maissilkeavkok, xylitol, sorbitol.
• En uspesifikk hyposensibiliserende effekt gis av kosthold, antihistaminer (zaditen, tavegil, suprastin, fenkarol, etc.), foreskrevet i korte kurer.
• Ved immunsvikt brukes natriumnukleinat, metyluracil og T-aktivin. Vitamin A, C, PP og gruppe B brukes som uspesifikke stimulanter.
• For å korrigere forstyrrelser i sentralnervesystemet og det autonome nervesystemet brukes pyrroxan butyroxan, stugeron (cinnarizin), valeriantinktur og beroligende midler (imenam, seduxen).
• For å gjenopprette hemokoagulasjonsforstyrrelser og mikrosirkulasjon brukes infusjonsbehandling (hemodez, rheopolyglucin), trental, curantil, complamin.
• For å gjenopprette binyrenes funksjon, foreskrives etimizol, ammoniumkloridløsning, glyseram og induktotermi på binyreområdet for de som har vært syke lenge.
• Pastaer og salver (sink, dermatol, ASD 3. fraksjon, bjørketjære) brukes som utvortes behandling. Det anbefales ikke å bruke hormonelle, spesielt ikke på ansiktshuden.
• Ultrafiolett bestråling ved bruk av en skånsom teknikk (i suberytemale doser), d'Arsonval-strømmer, induktotermi på binyrene, diatermi på de cervikale sympatiske nodene.
• Pasienter med alvorlige former for allergisk dermatose anbefales å gjennomgå selektiv fototerapi (PUVA-behandling), hyperbar oksygenering og ultrafiolett bestråling av blodet.
• Sanatorium- og feriestedbehandling. Pasienter anbefales helioterapi på sørlige kystferiesteder, Matsesta og andre sulfidbehandlinger og bad.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Klinisk undersøkelse

Pasienter med alle kliniske sykdomsformer må gjennomgå medisinsk undersøkelse. Ved yrkesveiledning av pasienter er det nødvendig å ta hensyn til kontraindikasjoner for yrker forbundet med langvarig og overdreven emosjonell stress, kontakt med inhalasjonsmidler (parfyme, farmasøytisk, kjemisk, konfektproduksjon), mekaniske og kjemiske irritanter (tekstil, pelsbedrifter, frisører) og sterke fysiske påvirkninger (støy, kjøling).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Prognose

Begrenset nevrodermatitt har en gunstigere prognose enn diffus nevrodermatitt, selv om prosessen i sistnevnte tilfelle går tilbake med alderen hos de fleste pasienter, og noen ganger forblir i form av fokale manifestasjoner som håndeksem. Noen forfattere peker på en mulig sammenheng mellom sykdommen og Sezary syndrom.

[ 59 ]