Duodenal sondering av galleblæren

Inntil nylig var den vanligste metoden for å undersøke gallegangene duodenal intubasjon, som innebærer å føre en sonde inn i tolvfingertarmen for å få tak i innholdet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikasjoner for prosedyren

Denne studien brukes i diagnostisering av sykdommer i galleblæren og gallegangene, tolvfingertarmen. På grunn av den utbredte bruken av endoskopi og ultralyd brukes imidlertid denne metoden sjeldnere for tiden. Innholdet i tolvfingertarmen er en blanding av galle, bukspyttkjertel- og tolvfingertarmsekresjoner med en liten mengde magesaft.

Flertrinns fraksjonell duodenalsondering muliggjør utvinning av galle fra den felles gallegangen, galleblæren og de intrahepatiske gallegangene med påfølgende biokjemisk og mikroskopisk undersøkelse. I tillegg gir denne metoden en idé om den funksjonelle tilstanden til galleblæren og gallegangene.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Forberedelse

Før sonden settes inn, bør det tas en vattpinne fra svelget for bakteriologisk undersøkelse, deretter bør pasienten skylle munnhulen med en desinfiserende løsning for å redusere muligheten for at mikroflora fra munnhulen kommer inn i gallepartiene. Duodenalsonden settes inn i tolvfingertarmen om morgenen på tom mage. Det er mer å foretrekke å bruke et tokanalsrør NA Skuya for separat ekstraksjon av mage- og tolvfingertarminnhold. Den ene kanalen i sonden er plassert i magen, den andre i tolvfingertarmen. Magesaft bør kontinuerlig ekstraheres med en sprøyte eller vakuumenhet, siden gallen blir uklar når saltsyre fra magesaften kommer inn i tolvfingertarmen. I tillegg stimulerer saltsyre bukspyttkjertelsekresjon og galleutskillelse på grunn av frigjøring av sekretin og kolecystokinin-pankreozyminhormoner.

Hvis en tokanalssonde ikke er tilgjengelig, bør en enkanals duodenalsonde brukes.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Enheten for å utføre prosedyren

Undersøkelsen utføres best med en tokanalssonde med en metalloliv med hull i enden. Det er 3 merker på sonden: i en avstand på 45 cm (avstanden fra fortennene til den subkardiale delen av magen), 80 cm (avstanden til den store duodenalpapillen).

Fraksjonell duodenal intubasjon (FDS) har følgende fordeler fremfor konvensjonell duodenal intubasjon:

• lar deg få en klarere forståelse av den funksjonelle tilstanden til galleblæren og gallegangene;
• lar deg diagnostisere typen dyskinesi i galleblæren.

Teknikk duodenal sondering

Innsamling av galle fra duodenalinnholdet utføres i nummererte reagensrør hvert 5. minutt.

Det er 5 faser med fraksjonell duodenalsondering.

• 1 - koledokochusfasen - begynner etter at sondeoliven er plassert i tolvfingertarmen (vinkelen på den synkende og nedre horisontale delen). I løpet av denne perioden er Oddi-sfinkteren i en avslappet tilstand, og en del av gjennomsiktig lys gul galle frigjøres fra den felles gallegangen (d. choledochus) som følge av irritasjon av tolvfingertarmen av sondeoliven.

Tiden galle skilles ut og volumet tas i betraktning.

Fase 1 gjenspeiler den basale utskillelsen av galle (utenfor fordøyelsen) og den delvis funksjonelle tilstanden til Oddi-sfinkteren.

Normalt skilles 15–20 ml galle ut innen 10–15 minutter (ifølge noen data – innen 20–40 minutter).

Etter at gallesekresjonen i tolvfingertarmen er avsluttet, introduseres en varm 33 % magnesiumsulfatløsning, oppvarmet til 37 °C, sakte gjennom tolvfingertarmen i løpet av 5–7 minutter – 30 ml eller 5 % – 50 ml.

Som respons på introduksjonen av stimulusen lukkes Oddis lukkemuskel refleksivt og forblir lukket gjennom den andre fasen av sonderingen.

• Fase 2 – lukket Oddi-sfinkter (latentfasen av gallesekresjon) – gjenspeiler tiden fra introduksjonen av den kolecystokinetiske løsningen til forekomsten av gallefarget sekresjon. På dette tidspunktet skilles ikke galle ut. Denne fasen karakteriserer det kolestatiske trykket i galleveiene, galleblærens beredskap til å tømmes og dens tonus.

Normalt varer fasen med den lukkede Oddi-sfinkteren 3–6 minutter.

Hvis galle oppstår før 3 minutter, indikerer dette hypotensjon av Oddi-sfinkteren. En økning i tiden den lukkede Oddi-sfinkteren har vart i mer enn 6 minutter indikerer en økning i tonus eller en mekanisk hindring av galleutstrømningen. For å løse problemet med endringenes art, kan 10 ml varm (oppvarmet til 37 °C) 1 % novokainløsning administreres gjennom en sonde. Hvis gallen dukker opp lysegul etter dette, indikerer en spasme i Oddi-sfinkteren (novokain lindrer spasmen). Hvis gallen ikke frigjøres innen 15 minutter etter administrering av novokain, kan pasienten få en halv nitroglyserintablett under tungen, og hvis det ikke er noen effekt, kan et kolekinetisk middel (20 ml vegetabilsk olje eller 50 ml av en 40 % glukoseløsning, xylitol) injiseres igjen gjennom en sonde inn i tolvfingertarmen. Hvis det ikke kommer galle etter dette, bør probens plassering i tolvfingertarmen kontrolleres radiologisk, og hvis proben er riktig plassert, kan man antas stenose i området ved d. choledochus.

• Fase 3 - A-galle (cystisk kanalfase) - begynner med åpningen av Oddis lukkemuskel og tilsynekomsten av lys galle A inntil frigjøring av mørk konsentrert galle fra galleblæren.

Normalt varer denne perioden 3–6 minutter, hvor 3–5 ml lett galle frigjøres fra gallegangene i gallegangen og gallegangene i fellesgangen.

Denne fasen gjenspeiler tilstanden til disse kanalene. En økning i tiden for fase 3 over 7 minutter indikerer en økning i tonus i Lutkens lukkemuskel (den er lokalisert ved overgangen fra galleblærehalsen til galleblærekanalen) eller hypotensjon i galleblæren.

Galleblærehypotensjon kan bare diskuteres etter å ha sammenlignet data fra stadium III og IV.

Galle fra fase 1, 2 og 3 utgjør den klassiske del A av konvensjonell (ikke-fraksjonell) duodenalsondering.

• Fase 4 - galleblære (cystisk galle, B-gallefase) - karakteriserer avslapning av Lutkens lukkemuskel og tømming av galleblæren.

Fase 4 begynner med åpningen av Lutkens lukkemuskel og tilsynekomsten av mørk olivenfarget konsentrert galle og slutter når utskillelsen av denne gallen stopper.

Utskillelsen av galleblæregalle er i utgangspunktet veldig intens (4 ml per minutt), og avtar deretter gradvis.

Normalt tar det 20–30 minutter for galleblæren å tømmes, og i løpet av denne tiden frigjøres det i gjennomsnitt 30–60 ml mørk olivenfarget galleblæregalle (ved kromatisk sondering farges gallen blågrønn).

Intermitterende utskillelse av galleblæregalle indikerer dyssynergisme i Lutkens og Oddi-sfinktrene. En økning i tiden for galleutskillelse (mer enn 30 minutter) og en økning i mengden på mer enn 60–85 ml indikerer hypotensjon i galleblæren. Hvis varigheten av fase 4 er mindre enn 20 minutter og mindre enn 30 ml galle skilles ut, indikerer dette hyperton dyskinesi i galleblæren.

• Fase 5 – fasen med levergalle-C – inntreffer etter at B-gallesekresjonen er avsluttet. Fase 5 begynner med utskillelse av gyllen galle (hepatisk). Denne fasen karakteriserer leverens eksokrine funksjon. I løpet av de første 15 minuttene skilles levergalle intensivt ut (1 ml eller mer per minutt), deretter blir utskillelsen monoton (0,5–1 ml per minutt). Signifikant utskillelse av levergalle i fase 5, spesielt i de første 5–10 minuttene (>7,5 ml/5 min), indikerer aktiviteten til Mirizzis lukkemuskel, som er plassert i den distale delen av levergangen og forhindrer retrograd bevegelse av galle under sammentrekning av galleblæren.

Galle - Det anbefales å samle den i 1 time eller mer, studere dynamikken i utskillelsen, og prøve å få tak i gjenværende galleblæregalle uten å gjeninnføre en galleblæreirritant.

Gjentatt sammentrekning av galleblæren oppstår vanligvis 2–3 timer etter at irritanten er introdusert. Dessverre fullføres duodenal intubasjon i praksis 10–15 minutter etter at levergalle har dukket opp.

• Mange foreslår å skille mellom fase 6 – fasen med gjenværende galle fra galleblæren. Som angitt ovenfor, trekker galleblæren seg sammen igjen 2–3 timer etter at irritanten er introdusert.

Normalt varer fase 6 5–12 minutter, og i løpet av denne tiden skilles det ut 10–15 ml mørk olivenfarget galleblæregalle.

Noen forskere foreslår å ikke vente 2–3 timer, men å introdusere et irritasjonsmiddel kort tid etter at levergalle er tatt (etter 15–20 minutter) for å være sikker på fullstendig tømming av galleblæren. Hvis galleblæren får ytterligere mengder (resterende) galle i løpet av denne perioden, indikerer det ufullstendig tømming av galleblæren under den første sammentrekningen og dermed hypotensjon.

Normal ytelse

For en mer detaljert studie av funksjonen til lukkemuskelapparatet i galleveiene, anbefales det å studere gallesekresjonen grafisk, med volumet av oppnådd galle uttrykt i ml, og tiden for gallesekresjonen i minutter.

Det foreslås å bestemme en rekke indikatorer på gallesekresjon:

• Hastigheten av galleutskillelse fra blæren (reflekterer effektiviteten av gallefrigjøring fra blæren) beregnes ved hjelp av formelen:

H=Y/T, hvor H er hastigheten på gallesekresjonen fra galleblæren; V er volumet av galleblæregalle (B-delen) i ml; T er tiden for gallesekresjon i minutter. Normalt er hastigheten på gallesekresjonen omtrent 2,5 ml/min;

• Evakueringsindeksen er en indikator på galleblærens motoriske funksjon og bestemmes av formelen:

IE = H/Vостат*100 %. IE er evakueringsindeksen; H er hastigheten på gallesekresjonen fra galleblæren; Vостат er restvolumet av galleblæregalle i ml. Normalt er evakueringsindeksen omtrent 30 %;

• Den effektive frigjøringen av galle fra leveren bestemmes av formelen:

EVL = V-andelen av galle C i løpet av 1 time i ml / 60 min, hvor EVL er den effektive frigjøringen av levergalle. Normalt er EVL omtrent 1–1,5 ml/min;

• Leverens sekretoriske trykkindeks beregnes ved hjelp av formelen:

Indeksen for sekretorisk trykk i leveren = EEJ/H * 100 %, hvor EEJ er den effektive frigjøringen av levergalle; H er utskillelseshastigheten av levergalle fra blæren (effektiv frigjøring av galle fra blæren). Normalt er indeksen for sekretorisk trykk i leveren omtrent 59–60 %.

Fraksjonell duodenalsondering kan gjøres kromatisk. For dette formålet tar pasienten 0,2 g metylenblått i en gelatinkapsel oralt dagen før duodenalsondering klokken 21.00, 2 timer etter siste måltid. Neste morgen klokken 9.00 (dvs. 12 timer etter inntak av fargestoffet) utføres fraksjonell sondering. Metylenblått, som har blitt absorbert i tarmen, går inn i leveren med blodomløpet og reduseres i den, og blir til en fargeløs leukoforbindelse. Deretter, etter å ha kommet inn i galleblæren, oksideres det misfargede metylenblått, blir til et kromogen og farger galleblæregallen blågrønn. Dette gjør at man trygt kan skille galleblæregalle fra andre faser av galle som beholder sin normale farge.

Gallen som oppnås under duodenal intubasjon undersøkes biokjemisk, mikroskopisk og bakterioskopisk; dens fysiske egenskaper og floraens følsomhet for antibiotika bestemmes.

Galle bør undersøkes umiddelbart etter innsamling, siden gallesyrene den inneholder raskt ødelegger dannede elementer. Galle bør leveres varm til laboratoriet (reagensrør med galle plasseres i en krukke med varmt vann), slik at lamblia lettere kan oppdages under mikroskopi (i kald galle mister de sin motoriske aktivitet).

Endringer i duodenalsonderingsparametere (del "B"), karakteristisk for kronisk kolecystitt

1. Tilstedeværelsen av et stort antall leukocytter, spesielt deteksjon av klynger av disse. Spørsmålet om den diagnostiske verdien av å detektere leukocytter i galle som et tegn på en inflammatorisk prosess er ikke endelig avgjort. Leukocytter kan komme inn i enhver del av tolvfingertarmens innhold fra slimhinnen i munnhulen, magen og tolvfingertarmen. Leukocytoider, celler i det sylindriske epitelet i tolvfingertarmen som har transformert seg til store runde celler som ligner leukocytter under påvirkning av magnesiumsulfat, blir ofte forvekslet med leukocytter. I tillegg bør det tas hensyn til at leukocytter raskt fordøyes av galle, noe som selvfølgelig reduserer deres diagnostiske verdi.

I denne forbindelse antas det for tiden at påvisning av leukocytter i del B bare er et tegn på en inflammatorisk prosess hvis følgende forhold er tilstede:

• hvis antallet leukocytter er veldig høyt. For å identifisere leukocytter bør man bruke Romanovsky-Giemsa-farging, og også utføre en cytokjemisk studie av peroksidaseinnholdet i cellene. Leukocytter gir en positiv reaksjon på myeloperoksidase, leukocytoider gjør ikke det;
• hvis det finnes ansamlinger av leukocytter og søyleepitelceller i slimflak (slim beskytter leukocytter mot gallens fordøyelsesvirkning);
• hvis påvisning av leukocytter i galle er ledsaget av andre kliniske og laboratoriemessige tegn på kronisk kolecystitt.

Påvisning av leukocytter gis ikke diagnostisk verdi. For å påvise leukocytter og andre celler i galle, bør minst 15–20 preparater undersøkes under et mikroskop.

2. Visuell undersøkelse av galle avslører dens uttalte turbiditet, flak og slim. Hos en frisk person er alle deler av gallen gjennomsiktige og inneholder ikke patologiske urenheter.
3. Påvisning av et stort antall søyleepitelceller i galle. Det er kjent at tre typer søyleepitel kan påvises i galle: lite epitel i de intrahepatiske gallegangene - ved kolangitt (i del "C"); forlenget epitel i den vanlige gallegangen når den er betent (del "A"); bredt epitel i galleblæren ved kolecystitt.

Kronisk kolecystitt kjennetegnes ved påvisning av et stort antall søyleepitelceller (for det meste brede) i galleblærens galle. De søyleepitelcellene finnes ikke bare som individuelle celler, men også i klynger (lag) på 25–35 celler.

4. Reduksjon i pH-verdien i galleblæregalle. Galleblæregalle har normalt en pH på 6,5–7,5. Ved inflammatoriske sykdommer i gallesystemet blir reaksjonen sur. Ifølge forskere kan pH-verdien i galleblæregalle være 4,0–5,5 ved forverring av kronisk kolecystitt.
5. Utseendet av kolesterol- og kalsiumbilirubinatkrystaller. Kronisk kolecystitt er karakterisert ved forekomsten av kolesterol- og kalsiumbilirubinatkrystaller. Påvisning av et stort antall av dem indikerer destabilisering av gallens kolloidale struktur (dyscrinia). Når konglomerater av disse krystallene og slim oppstår, kan man snakke om gallens litogene egenskaper, dannelsen av mikrolitter og en særegen transformasjon av ikke-kalkuløs kolecystitt til kalkløs. Sammen med mikrolitter finnes ofte "sand" - små korn i forskjellige størrelser og farger (fargeløse, lysbrytende, brune), kun gjenkjennelige under et mikroskop, som befinner seg i slimflak.
6. Redusert relativ tetthet av galleblæregalle. Normalt er den relative tettheten av galleblæregalle 0,016–1,035 kg/l. Ved alvorlig forverring av kronisk kolecystitt observeres en reduksjon i den relative tettheten av galleblæregalle på grunn av fortynning av den med inflammatorisk ekssudat.
7. Endringer i den biokjemiske sammensetningen av galle. Galle er en kompleks kolloidal løsning som inneholder kolesterol, bilirubin, fosfolipider, gallesyrer og deres salter, mineraler, proteiner, slimete stoffer og enzymer.

Under en forverring av kronisk kolecystitt endres den biokjemiske sammensetningen av galle:

• mengden mucin-stoffer som reagerer med DPA-reagenset øker, noe som øker aktiviteten til DPA-reaksjonen betydelig;
• innholdet av glykoproteiner (heksosaminer, sialinsyrer, fukoser) i galle øker med 2-3 ganger;
• innholdet av gallesyrer synker;
• kolat-kolesterolforholdet (forholdet mellom innholdet av gallesyrer i galle og kolesterolnivået i den) synker;
• innholdet av lipoprotein (lipid)-komplekset synker.

Lipoprotein-makromolekylært kompleks er en kompleks forbindelse som dannes i leveren, og som inkluderer hovedkomponentene i galle: gallesyrer, fosfolipider, kolesterol, bilirubin, protein, gruppert rundt lipoproteinkjerner for å danne et makromolekylært kompleks. Lipoproteinkomplekset sikrer kolloidal stabilitet av galle og dens flyt fra leveren til tarmen. Gallefosfolipider danner miceller med kolesterol, og gallesyrer stabiliserer dem og omdanner kolesterol til en løselig form;

• innholdet av fibrinogen og dets metabolske produkter i galleblærens galle øker kraftig;
• proteinokoli observeres - økt utskillelse av serumproteiner (hovedsakelig albuminer) i galle med en samtidig reduksjon i innholdet av sekretorisk immunoglobulin A.

8. Økt innhold av lipidperoksider i galleblærens galle.

Økningen i mengden lipidperoksider i galle er en konsekvens av den kraftige aktiveringen av frie radikaler i lipider. Nivået av lipidperoksider korrelerer tydelig med alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen i galleblæren.

9. Bakteriologisk undersøkelse av galle. Formålet med bakteriologisk undersøkelse av galle er å oppdage bakterieflora og bestemme dens følsomhet for antibakterielle midler. Studien har diagnostisk verdi hvis antallet bakterier overstiger 100 000 i 1 ml galle.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]