Difteri i svelget

Difteri er en akutt infeksjonssykdom som oppstår med symptomer på rus, en betennelsesprosess i svelget, halsen, sjeldnere i strupehodet, luftrøret, nesen og andre organer med dannelse av plakk som fusjonerer med det nekrotiske vevet i de berørte slimhinnene.

I giftige former påvirkes hjertet og det perifere nervesystemet.

Den første som beskrev de kliniske tegnene på difteri var den syriske legen Aretaeus fra Canpadocia i det første århundre e.Kr., og i flere århundrer ble difteri kalt «syrisk sykdom» eller «syriske magesår». På 1600-tallet ble difteri kalt «garatillo» (hengemannsløkke), siden sykdommen ofte endte med kvelningsdød. I Italia, fra 1618, var difteri kjent som «sykdom i luftveiene» eller «kvelningssykdom». Trakeotomi ble allerede brukt for å redde pasienter. Difteri i strupehodet begynte å bli kalt «kupp» på 1700-tallet. I 1826 ga den franske legen Bretonneau en fullstendig beskrivelse av de kliniske manifestasjonene av difteri, som han kalte «difteriitt», og bemerket identiteten til den difteritiske og kruppøse filmen og beviste at kvelning ved difteri er assosiert med at barnets strupehode er smalt. Han utviklet også trakeotomi. Hans student A. Trousseau kalte, basert på observasjoner gjort under difteriepidemien i Paris i 1846, denne sykdommen «difteri», noe som understreket viktigheten av de generelle fenomenene til denne akutte infeksjonssykdommen. I 1883 oppdaget E. Klebs difteripatogenet i seksjoner av difterifilm, og i 1884 isolerte F. Loffler det i renkultur. I 1888 oppnådde P. Roux og N. Jersen et spesifikt toksin, og i 1890 oppdaget II Orlovsky et antitoksin i blodet til en syk person, og til slutt, i 1892, Ya. Yu. Bardakh og E. Bering oppnådde uavhengig av hverandre et antitoksisk antidifteri-serum, som spilte en stor rolle i forebyggingen av denne sykdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi av faryngeal difteri

Kilden til smittestoffet er en person som er syk med difteri eller en bærer av den toksigene bakterien Corynebacterium diphtheriae. Infeksjonen overføres via luftbårne dråper: når man hoster, nyser eller snakker, kommer patogenet inn i miljøet sammen med dråper av spytt, oppspytt og slim. Patogenet er svært motstandsdyktig i det ytre miljøet, så smitte kan oppstå gjennom forskjellige gjenstander som pasienten har forurenset (sengetøy, servise, leker osv.). Pasienten blir smittsom i de siste dagene av inkubasjonsperioden og fortsetter å være det gjennom hele sykdomsperioden inntil vedkommende er frigjort fra patogenet.

I løpet av de siste 3–4 tiårene har forekomsten av difteri og hyppigheten av toksigen bakteriebæring i det tidligere Sovjetunionen og Russland sunket kraftig på grunn av implementeringen av forebyggende massevaksinasjoner, men isolerte utbrudd av denne sykdommen forekommer fortsatt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Årsak til difteri i svelget

Det forårsakende agenset for difteri er Corynebacterium diphtheriae, som produserer et toksin som har en uttalt nevrotropisk effekt, og som også påvirker slimhinnen og det submukøse laget i forskjellige hule organer. Det finnes også ikke-toksogene difteribasiller som ikke er farlige for mennesker.

Patogenese og patologisk anatomi

Inngangspunktet for patogener er vanligvis de øvre luftveiene, men de kan trenge gjennom huden, kjønnsorganene, øynene osv. På stedet for introduksjonen av difteri-corynebakterien dukker det opp et fibrinøst betennelsessenter, hvorfra giftstoffet som frigjøres av patogenet kommer inn i kroppen. Prosessen involverer nærliggende lymfeknuter, som øker i størrelse. I den toksiske formen oppstår ødem i subkutant vev. Etter å ha lidd av difteri utvikles spesifikk immunitet.

Symptomer på difteri i svelget

Inkubasjonsperioden er fra 2 til 10 dager, oftere 5 dager. Avhengig av lokaliseringen av prosessen, observeres et bredt utvalg av kliniske former for sykdommen. Det er vanlig å skille mellom difteri i svelget, nesen, strupehodet, luftrøret, bronkiene, øynene, de ytre kjønnsorganene, etc.

Difteri i svelget er den vanligste formen for sykdommen. Den kan være lokalisert, utbredt og giftig.

Lokalisert difteri i svelget er preget av milde symptomer på rus. Ifølge diverse forfattere var hyppigheten av denne typen difteri i første halvdel av 1900-tallet 70–80 %. Sykdommen begynner med generell uvelhet, svakhet, dårlig appetitt og en økning i kroppstemperatur til 38 °C. I henhold til alvorlighetsgraden av den lokale prosessen er lokalisert difteri i svelget delt inn i membranøs, isolert og katarralform.

I den membranøse formen oppdages en liten økning i tonsillære (øvre cervikale) lymfeknuter, moderat smertefulle ved palpasjon. Slimhinnen i svelget er svakt eller moderat hyperemisk, hovedsakelig i området rundt mandlene. Sistnevnte er forstørrede, også svakt hyperemiske, det er lite eller ingen smerte ved svelging. Et belegg dukker opp på mandlene, som i de første timene av sykdommen ligner et tykt spindelvev. Ved slutten av den første eller den andre dagen får belegget egenskapene som er karakteristiske for difteri: det blir gråhvitt eller skittengrått, sjeldnere gult med en glatt, skinnende overflate og tydelig definerte kanter, er hovedsakelig lokalisert på de konvekse overflatene av mandlene, stikker ut over overflaten av slimhinnen, er tett sammenvokst med det underliggende vevet, fjernes med vanskelighet, i stedet dukker det opp små punktblødninger (symptom på blodig dugg), har alltid en fibrinøs karakter.

I den insulære formen finnes plakk som er tett sammenvokst med det underliggende vevet på lett hyperemiske mandler.

Den katarrale formen for lokalisert difteri i svelget manifesterer seg ved moderat forstørrelse av mandlene og mild hyperemi i slimhinnen som dekker dem. I dette tilfellet er symptomene på generell rus uttrykt ubetydelig eller fraværende, kroppstemperaturen er lav. Ofte forveksles denne formen for difteri med vulgær katarral tonsillitt og gjenkjennes kun på grunnlag av en bakteriologisk undersøkelse av et smør tatt fra overflaten av mandlene eller med progresjon av kliniske manifestasjoner av difteri.

Etter administrering av antidifteri-serum for lokalisert difteri i svelget, skjer en rask forbedring av pasientens generelle tilstand innen 24 timer, kroppstemperaturen går tilbake til normalen, plakket blir løsere, og svelget forsvinner i løpet av 2-3 dager. Uten bruk av serum kan lokalisert difteri i svelget utvikle seg: plakk øker, og denne kliniske formen kan gå over til følgende - utbredt eller toksisk. Spontan heling kan forekomme ved de mildeste formene for difteri i svelget (katarral og insulær). Ved membranøs form utvikles det ofte komplikasjoner i ubehandlede tilfeller (milde kardiovaskulære lidelser, isolert parese av toksisk natur, som parese av den bløte ganen, noen ganger mild polyradikuloneuritt).

Generalisert difteri i svelget utgjorde 3–5 % av alle farynxlesjoner i forrige århundre. Symptomer på generell rus er mer uttalt enn ved lokalisert difteri i svelget: generell svakhet øker med tegn på apati, appetitten er tapt, spontan smerte og smerter ved svelging er moderate, slimhinnen i svelget er mer hyperemisk enn ved lokalisert difteri i svelget, ødemet er mer betydelig. Karakteristiske filmaktige plakk sprer seg til andre deler av svelget, svelget og drøvelen.

I ubehandlede tilfeller eller ved sen serumadministrasjon observeres oftere komplikasjoner som er karakteristiske for difteri. For tiden er utbredt difteri i svelget sjelden.

Toksisk difteri i svelget utvikler seg noen ganger fra lokalisert difteri i svelget, men oftere forekommer det helt fra begynnelsen og får uttalte tegn på generell rus. Det rammer oftest barn i alderen 3 til 7 år. De alvorligste formene forekommer i denne alderen. Difteri-kupp ved giftig difteri i svelget forekommer hovedsakelig hos barn i alderen 1-3 år, men forekomsten er ikke utelukket i eldre alder og til og med hos voksne.

Klinisk forløp av difteri i svelget

Toksisk difteri i svelget når vanligvis full utvikling på 2.-3. dag, og symptomene kan utvikle seg i ytterligere 1-2 dager, til tross for administrering av store doser antidifteri-serum, hvoretter symptomene begynner å avta. Det begynner voldsomt med høy kroppstemperatur (39-40 °C), gjentatt oppkast kan observeres. Pulsen er rask, trådlignende, pusten er rask, overfladisk, ansiktet er blekt. Generell svakhet, sløvhet, apati, sjeldnere agitasjon og delirium observeres. Lymfeknuter i mandlene er betydelig forstørret, smertefulle; ødem i subkutant vev dukker opp rundt dem, som noen ganger sprer seg over en betydelig avstand (ned til brystvortene, ryggen - til øvre del av ryggen, opp - til kinnet). Ødemet er mykt, deigete, smertefritt, danner 2-3 eller flere tykke folder på halsen. Huden over ødemet er uendret.

Et av de tidligste og mest karakteristiske tegnene på giftig difteri i svelget er hevelse i bløtvevet i svelget, noe som aldri forekommer i så uttalt grad ved vulgær faryngitt og betennelse i mandlene. Noen ganger, med slik hevelse, lukker vevet i mandlene og den bløte ganen seg, og etterlater nesten ingen klaring; pusten blir støyende, minner om snorking under søvn, stemmen er nasal, med endret klangfarge, og det er sterkt vanskelig å spise. Hyperemi i slimhinnen i svelget er ofte av kongestiv natur med et skarpt uttrykt blåaktig skjær, men kan også være lysere. Plakk i de første timene er tynt, spindelvevlignende, deretter tettere, skittent grått, og sprer seg raskt utover mandlene til den bløte og harde ganen, sideveggene i svelget. Ofte sprer prosessen seg til nesesvelget; i dette tilfellet er munnen åpen, pusten blir snorking, og rikelig serøs glassaktig utflod fra nesen dukker opp, noe som irriterer huden i området rundt nesevestibulen og overleppen.

Toksisk difteri i svelget, avhengig av omfanget av subkutant ødem (som fungerer som et klassifiseringskriterium), som korrelerer i størrelse med alvorlighetsgraden av sykdommen, er delt inn i tre grader avhengig av ødemets spredning: I - til den andre cervikale folden, II - til kragebeinet og III - under kragebeinet. De mest alvorlige tegnene på generell rus, som når en soporøs tilstand, observeres ved giftig difteri i svelget grad III.

Avhengig av alvorlighetsgraden av russyndromet og graden av uttrykk av patomorfologiske endringer, er giftig difteri i svelget delt inn i subtoksiske, hypertoksiske og hemorragiske former.

I den subtoksiske formen opptrer de ovennevnte symptomene i redusert form. Hypertoksisk difteri begynner voldsomt med høy kroppstemperatur, gjentatt oppkast, delirium og kramper. Samtidig kan lokale manifestasjoner av difteri være moderate. I denne formen overveier fenomenet generell rus over morfologiske endringer; adynami, tåkete bevissthet, uttalt svakhet i hjerteaktiviteten med hemodynamiske forstyrrelser, stupor, overgang til koma observeres. Døden inntreffer innen de første 2-3 dagene.

Den hemoragiske formen kjennetegnes av at det kliniske bildet av giftig difteri (vanligvis stadium III) inkluderer hemoragiske fenomener. Plakkene får en hemoragisk fargetone, er gjennomvåt av lysert blod, blødninger under huden, nese-, svelg-, spiserørs-, mage-, tarm-, livmor- og andre blødninger oppstår. Som regel ender sykdommen med døden med denne formen, selv til tross for rettidig og korrekt behandling.

Komplikasjoner av difteri i svelget forekommer hovedsakelig i sin toksiske form. Disse inkluderer myokarditt (svakhet i hjerteaktivitet, endringer i EKG, PCG, etc.), mono- og polynevritt, manifestert av periodisk forekommende lammelse av den myke ganen (åpen nesetale, flytende mat som kommer inn i nesen), øyemuskler (strabismus, diplopi), muskler i lemmer og overkropp, samt nefrotoksisk syndrom (protein i urinen, uremi, nyreødem). Ofte, med alvorlige former for difteri, utvikles lungebetennelse, vanligvis av streptokokk-etiologi.

Difteri hos voksne har ofte et atypisk forløp og ligner lakunær tonsillitt, noe som ofte villeder den behandlende legen og kompliserer diagnosen. Hos voksne kan også en toksisk form for difteri forekomme.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnose av difteri i svelget

Diagnosen stilles på grunnlag av det kliniske bildet (generelle og lokale fenomener), mens det i alle tilfeller av vulgær angina utføres en bakteriologisk undersøkelse for tilstedeværelse av difteri corynebacterium i utstryk og filmer. Påvisningen, selv med en typisk forekommende banal angina (muligens bærerskap av bakterier), tvinger oss til å tolke sistnevnte som difteri i svelget med alle påfølgende antiepidemiske og terapeutiske tiltak. Materiale fra svelget tas med en steril bomullspinne på grensen mellom det berørte området og den friske slimhinnen, på tom mage eller 2 timer etter å ha spist. Når difteri corynebacterium isoleres, bestemmes dens toksigenisitet.

Differensialdiagnostikk av difteri i svelget er av usedvanlig betydning, siden ikke bare pasientens helse, men også andres helse avhenger av dens grundighet. Under moderne forhold med planlagt immunisering av befolkningen forekommer difteri som regel ikke i klassiske former, men "maskerer" seg ofte som banale former for betennelse i mandlene, samtidig som den er en kilde til massiv spredning av difteri corynebacterium. Difteri skiller seg fra falsk-membranøs betennelse i mandlene, spesielt difteri (difteri er en stor gruppe mikroorganismer som tilhører slekten Corynebaclerium, som ligner i morfologiske og kulturelle egenskaper på det forårsakende agenset til difteri; hos mennesker isoleres de oftest fra neseslimhinnen, hvor de, sammen med hvite stafylokokker, er den dominerende mikrobiotaen) og pneumokokk-etiologi; fra Simanovsky-Plaut-Vincent angina, herpetisk angina i sårfasen, lakunær angina, faryngeale forandringer i skarlagensfeber i de første 2-3 dagene av sykdommen før forekomsten av eksantematøse utslett eller med forandringer i svelget i den giftige formen av skarlagensfeber, angina i blodsykdommer, syfilitiske forandringer i svelget, mykose i svelget, etc.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av difteri i svelget

Behandling av difteri i svelget utføres på et sykehus for infeksjonssykdommer. Hovedmetoden er introduksjon av antitoksisk serum mot difteri. V.P. Lebedev (1989) anbefaler å administrere serumet ved hjelp av en modifisert Bezredka-metode: først injiseres 0,1 ml subkutant, etter 30 minutter - 0,2 ml og etter 1-1 '/t - den resterende dosen intramuskulært (i den ytre øvre kvadranten av setemusklene eller i de fremre lårmusklene). Serumet doseres i antitoksiske enheter (AU). Mengden administrert legemiddel avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og tiden som har gått fra sykdomsdebut (total dose over 2-4 dager): 10 000-30 000 AU for den lokaliserte formen; 100 000-350 000 AU for den toksiske formen. Ved toksiske former foreskrives avgiftningsbehandling (intravenøs plasma, hemodese i kombinasjon med 10 % glukoseløsning, reopolyglucin), samt legemidler som forbedrer hjerteaktiviteten, kokarboksylase, B-vitaminer og kortikosteroider. Ved ødem i laryngofarynks og larynx som truer med kvelning, anbefales det å utføre forebyggende trakealintubasjon eller trakeotomi uten å vente på kvelning. For tiden oppstår behovet for disse tiltakene ekstremt sjelden, men det er nødvendig å skape forhold for deres nødimplementering.

Antibiotika foreskrives til barn med krupp komplisert av lungebetennelse, mellomørebetennelse og andre komplikasjoner forårsaket av en annen mikrobiota.

Forebygging av difteri i svelget

Forebygging av difteri i utviklede land er planlagt og utføres i samsvar med gjeldende forskrift om obligatorisk kalendervaksinasjon av alle barn. For å identifisere utskillere (bærere) av difteri-corynebacterium, skal personer og barn (søkere) som kommer inn på barnehjem (barnehjem, internatskoler, spesielle barnehjem for barn med sykdommer i sentralnervesystemet, sanatorier for barn med tuberkuloseforgiftning) underkastes bakteriologisk undersøkelse. Når det gjelder bærere av difteri-corynebacterium og personer som har hatt kontakt med en pasient med difteri, iverksettes tiltak i henhold til relevante instruksjoner fra Helsedepartementet. Sluttdesinfeksjon utføres ved difteriutbrudd.

Prognose for difteri i svelget

Utfallet av difteri avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad, pasientens alder, tidspunktet for introduksjon av antitoksisk serum mot difteri og hvor korrekt behandlingen er. Ved slutten av 1900-tallet har dødeligheten av difteri, takket være masseaktiv immunisering mot difteri, sunket kraftig, og tilfellene av difteri som oppstår, takket være spesifikk, antibakteriell og generell terapeutisk moderne behandling, forekommer i milde og subtoksiske former.