Hypofysesvikt

Tidligere ble en av hovedårsakene til hypofysen ansett for å være iskemisk nekrose i hypofysen (hypofysenekrose som utviklet seg som følge av massiv postpartum blødning og vaskulær kollaps - Sheehan syndrom; hypofysenekrose som oppsto som følge av postpartum sepsis - Simmonds syndrom; nylig har begrepet "Simmonds-Sheehan syndrom" ofte blitt brukt). I de siste tiårene, på grunn av forbedringen av fødselshjelp, har denne årsaken til hypofysen forekommet betydelig oftere. Iskemisk nekrose i hypofysen kan også utvikle seg mot bakgrunn av sykdommer som diabetes mellitus, temporal arteritt, sigdcelleanemi, eklampsi, alvorlig vitaminmangel. Hos disse pasientene forsvinner imidlertid fenomenet hypofysen som regel og utvikler seg sjelden.

Det er også nødvendig å huske på en slik mulig årsak til hypofyse som hemokromatose, der adenohypofysens funksjon reduseres i nesten halvparten av tilfellene og er et resultat av jernavsetning i hypofysen. Hypopytuitarisme kan ganske sjelden være forårsaket av immunologiske lidelser, som ved pernisiøs anemi. En av de vanligste årsakene til hypofyse er volumetriske prosesser som påvirker hypofysen. Disse er primære svulster lokalisert i sella turcica (kromofobadenom, kraniofaryngeom); parasellære svulster (meningeomer, gliomer i synsnerven); aneurismer i de intrakranielle grenene av den indre halspulsåren. Derfor må en lege som støter på et klinisk bilde av hypofyse først utelukke en volumetrisk prosess og bestemme dens natur. Tegn på hypofyse er også mulig ved blødning i hypofysen mot bakgrunnen av en svulstprosess. En av de vanligste årsakene til panhypopituitarisme er tidligere strålebehandling av nasofarynx og sella turcica, samt nevrokirurgisk inngrep.

Tidligere klassiske årsaker til hypopituitarisme, som tuberkulose og syfilis, er ekstremt sjeldne for tiden. Hypopituitarisme kan forekomme ved kronisk nyresvikt. De er imidlertid sjeldne, ikke tydelig uttrykt og manifesterer seg vanligvis bare ved en reduksjon i gonadotropinfunksjonen. Ofte er det ikke mulig å identifisere en spesifikk årsak til hypopituitarisme, og da brukes begrepet "idiopatisk hypopituitarisme". I disse tilfellene forekommer autosomale eller X-bundne recessive varianter av primær hypopituitarisme noen ganger, men sporadiske tilfeller er også mulige.

Syndromet med den "tomme" sella turcica tilskrives også årsakene til primær hypofyse. Vi mener imidlertid at en slik tolkning er for entydig. Ved syndromet med den "tomme" sella turcica avhenger hormonelle endringer som regel ikke så mye av hypofysen, men er et resultat av en mangel på hypothalamus' stimulerende påvirkninger. Fra vårt synspunkt kan hypofyse ved dette syndromet være av både primær og sekundær art.

Årsakene til sekundær hypofyse bør deles inn i to grupper, hvorav den første er mindre vanlig.

1. Ødeleggelse av hypofysen på grunn av traume (brudd i hodeskallens base), når den komprimeres av en parasellær svulst eller aneurisme, eller når den er skadet som følge av nevrokirurgisk inngrep.
2. Skade på hypothalamus og andre deler av sentralnervesystemet.

Tumorårsaker til sekundær hypofyse (primær, metastatisk, lymfomer, leukemi) er ganske sjeldne, men de bør utelukkes først. Det er også nødvendig å huske på slike sjeldne sykdommer som sarkoidose, infiltrative lesjoner i hypothalamus ved lipidavsetningssykdom, traumatiske lesjoner - alvorlige hodeskader; som regel hos pasienter med langvarig koma; toksiske lesjoner (vinkristin). Mye oftere støter legen på hypofyse forårsaket av tidligere bruk av hormonelle legemidler, primært langvarig behandling med glukokortikoider og kjønnssteroider, langvarig bruk av p-piller.

Idiopatiske former for sekundær hypofyse observeres, ofte medfødte eller familiære, og påvirker ofte utskillelsen av ett eller to hormoner, ofte forbigående. Mest sannsynlig er det i slike tilfeller, som er ganske vanlige, en konstitusjonell biokjemisk defekt i hypothalamus-hypofyseregionen, som dekompenseres under påvirkning av ulike miljøpåvirkninger. Ofte kan det kliniske bildet av hypothalamisk hypofyse være en konsekvens av både akutt og kronisk stress og være reversibelt. En av variantene av kronisk stress kan være en eller annen nevrotisk tilstand, ofte opptredende med en reduksjon i kroppsvekt og anorektiske reaksjoner. Med en betydelig endring i kroppsvekt oppstår det som regel tegn på hypofyse. Dette er også observert i det kakektiske stadiet av nervøs anoreksi. Imidlertid indikerer tegn på hypothalamisk dysfunksjon som var tilstede før sykdomsutbruddet eller oppsto før betydelig vekttap, samt mangel på gjenoppretting av menstruasjonssyklusen hos en rekke pasienter etter normalisering av kroppsvekt, at ved nervøs anoreksi er noen manifestasjoner av hypofyse ikke assosiert med vekttap, men har en annen genese. Kanskje slike pasienter har en konstitusjonell predisposisjon for hypothalamisk dysfunksjon.

Manifestasjoner av hypothalamisk hypofyse ved fedme er heller ikke utelukkende assosiert med overvekt. Spesielt korrelerer ikke amenoré alltid med vektøkning og går ofte forut for fedme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenesen av hypofyse

Det skilles mellom primær hypofyse, som er en konsekvens av fravær eller svekkelse av utskillelsen av hormonelle celler i hypofysen, og sekundær hypofyse, forårsaket av en mangel på hypothalamus' stimulerende effekter på utskillelsen av hypofysehormoner.

Forstyrrelse av de stimulerende effektene på hypofysen oppstår som et resultat av forstyrrelse av vaskulære eller nevrale forbindelser med hjernen på nivået av hypofysestilken, hypothalamus eller ekstrahypothalamiske områder i sentralnervesystemet.

Følgelig, ved sekundær hypofysesykdom, er mangelen på utskillelse av hormoner fra den fremre hypofysen et resultat av fravær eller tilsvarende reduksjon i frigjøringsfaktorer, og reduksjonen i utskillelse av hormoner fra den bakre hypofysen er et resultat av fravær av syntese og aksonal transport av hormonet fra dannelsesstedet i den fremre hypothalamus.

Symptomer på hypofyse

Symptomer på hypopituitarisme er ekstremt varierte og spenner fra latente former, som praktisk talt ikke har noen klare kliniske manifestasjoner, til uttalt panhypopituitarisme. Innenfor rammen av hypopituitarisme finnes det former med isolert mangel på ett eller annet hormon, noe som følgelig gjenspeiles i kliniske symptomer.

Symptomer på panhypopituitarisme bestemmes av gonadotropinmangel med hypogonadisme; skjoldbruskkjertelinsuffisiens forårsaket av redusert TSH-sekresjon; ACTH-mangel, manifestert av redusert binyrebarkfunksjon; redusert STH-funksjon, som manifesterer seg som nedsatt karbohydrattoleranse på grunn av hypoinsulinemi og veksthemming hos barn; hypoprolaktinemi, som manifesterer seg som fravær av amming etter fødsel.

Alle de listede manifestasjonene av panhypopituitarisme er tilstede samtidig. Den første som observeres er en reduksjon i STH-funksjonen, deretter hypogonadisme. Mangel på ACTH og TSH utvikler seg i senere stadier av sykdommen. Tidligere ble det antatt at det ledende tegnet på panhypopituitarisme var kakeksi. Det er nå slått fast at kakeksi ikke bare ikke er det viktigste, men heller ikke nødvendigvis forekommende symptomet.

Det bør huskes at panhypopituitarisme kan forekomme mot bakgrunn av normal og til og med litt økt kroppsvekt (ved alvorlig kakeksi er det nødvendig å utelukke somatiske sykdommer, sykdommer i de primære endokrine kjertlene, og hos unge pasienter - nervøs anoreksi). Det kliniske bildet er preget av pasientenes senile utseende, ansiktets mongoloide karakter tiltrekker seg oppmerksomhet, huden mister turgor, håret på hodet blir grått tidlig og faller raskt av; kjønnshår og hår i armhulene reduseres betydelig eller forsvinner helt. Sprø negler observeres, akrocyanose utvikler seg ofte. En tendens til bradykaria, redusert blodtrykk avsløres, tilfeller av ortostatisk hypotensjon er ikke uvanlig.

Ved undersøkelse av de indre organene avdekkes splanchnomykose, så lever og milt palperes vanligvis ikke. Gonadene og de ytre kjønnsorganene atrofierer hos pasienter av begge kjønn. Hos menn atrofierer prostata, og hos kvinner melkekjertlene. Amenoré, impotens hos menn og redusert seksuell lyst hos pasienter av begge kjønn er karakteristisk.

Moderat anemi utvikles ofte, vanligvis normocytisk, men noen ganger hypokrom eller makrocytisk. Relativ leukopeni observeres ofte. Psykisk retardasjon, apati og redusert motivasjon er karakteristiske for endringer i den mentale sfæren. En tendens til hypoglykemiske reaksjoner er påvist. Innenfor rammen av panhypopituitarisme oppdages ofte det kliniske bildet av diabetes insipidus.

Isolert ACTH-mangel manifesterer seg med symptomer som er karakteristiske for redusert binyrebarkfunksjon. Generell svakhet, postural hypotensjon, dehydrering, kvalme og en tendens til hypoglykemiske tilstander kommer til uttrykk. Hos pasienter med isolert ACTH-mangel kan hypoglykemi være det eneste tegnet på sykdommen. I motsetning til primær binyrebarkhypofunksjon er hyperpigmentering ekstremt sjelden. Dessuten er depigmentering og en reduksjon i graden av solbruning med solstråling karakteristisk. ACTH-sekresjon forsvinner vanligvis ikke helt, og de tilsvarende symptomene på sykdommen ved sykdomsutbruddet kan bare oppstå i perioder med ulike typer stress. Libido avtar, hår faller av i armhulene og kjønnsbenet.

Isolert mangel på tyreoidstimulerende hormon (ved TSH-mangel - sekundær hypotyreose, ved initial mangel på tyreotropinfrigjørende faktor - tertiær hypotyreose). Kliniske manifestasjoner: hypotyreosebilde i form av nedsatt kuldetoleranse, forstoppelse, tørr og blek hud, nedgang i mentale prosesser, bradykari, heshet. Ekte myksødem er ekstremt sjelden; både økning og reduksjon av menstruasjonsblødning er mulig. Pseudohypoparatyreose observeres noen ganger.

Isolert gonadotropinmangel hos kvinner manifesteres av amenoré, atrofi av brystkjertlene, tørr hud, redusert vaginalsekresjon, redusert libido; hos menn - ved krymping av testiklene, redusert libido og potens, langsom hårvekst i de tilsvarende områdene av kroppen, redusert muskelstyrke, eunuchoid utseende.

Isolert veksthormonmangel hos voksne er ikke ledsaget av signifikante kliniske symptomer. Kun nedsatt karbohydrattoleranse er observert. Veksthormonmangel hos barn er ledsaget av vekstretardasjon. Kliniske manifestasjoner av fastende hypoglykemi er vanlige i alle aldre, noe som blir et permanent syndrom med samtidig ACTH-mangel.

Isolert prolaktinmangel er preget av en enkelt klinisk manifestasjon - fravær av postpartum amming.

Isolert mangel på vasopressin (ADH) kjennetegnes av det kliniske bildet av diabetes insipidus.

Differensialdiagnose utføres primært ved hormonmangel forårsaket av primær hypofunksjon av de perifere endokrine kjertlene. I dette tilfellet er det svært viktig å bestemme initialnivåene av sekresjon av et bestemt tropisk hormon, og utføre tester med stimulering og undertrykkelse av dets sekresjon. I ung alder er differensialdiagnose ved nervøs anoreksi svært viktig. Nervøs anoreksi er karakterisert ved tilstedeværelsen av dysmorfofobe opplevelser, tiltak som tar sikte på å redusere kroppsvekt. Ved nervøs anoreksi er pasientene som regel aktive i en betydelig periode (før stadiet med alvorlig kakeksi), har ikke asteniske plager, er svært mobile, energiske og effektive. De beholder hår i armhulene og kjønnsbenet. Hjertebank, økt svette er karakteristisk, vegetative paroksysmer av ulik art observeres, inkludert sympatoadrenal. Det er betydelige vanskeligheter med differensialdiagnose i kakeksistadiet. Imidlertid hjelper en grundig analyse av sykdomsforløpet, identifisering av stadiene, med diagnosen. I de fleste tilfeller, ved alvorlig kakeksi og utelukkelse av primær somatisk lidelse og hypofunksjon av de perifere endokrine kjertlene, er det nødvendig med en konsultasjon med en psykiater.

Behandling av hypofyse

Taktikken for den terapeutiske tilnærmingen bør først og fremst bestemmes av arten av den patologiske prosessen som forårsaket primær eller sekundær hypofyse. Hormonbehandling foreskrives etter obligatorisk konsultasjon med endokrinologer; den planlegges avhengig av den klinisk påviste mangelen på et bestemt hypofysehormon. Ved ACTH-mangel brukes derfor glukokortikoider - kortison og hydrokortison. Prednisolon eller prednison kan brukes. Noen ganger blir hormonbehandling bare nødvendig i perioder med stress. Spørsmålet om hvorvidt det er tilrådelig å foreskrive glukokortikoidbehandling avgjøres på grunnlag av graden av reduksjon i det initiale nivået av kortisol eller ved brudd på dets respons på stimulering.

Behandling av diabetes insipidus. Pasienter med TSH-mangel bør behandles på samme måte som pasienter med primær hypotyreose. Trijodtyronin og tyroksin brukes vanligvis. TRH-administrasjon kan ha god terapeutisk effekt. Østrogenbehandling brukes ved hypogonadisme.

Veksthormonmangel behandles kun i tilfeller av alvorlig veksthemming hos barn i puberteten, vanligvis ved bruk av somatotropin.

Strålebehandling brukes kun når svulstens opprinnelse er bevist; den erstatter eller komplementerer kirurgisk behandling.

Behandling av latente og godartede former for hypofyse bør ikke starte med hormonbehandling. I den innledende fasen av behandlingen anbefales det å foreskrive midler som, gjennom nevrotransmittere, påvirker nivået av frigjørende faktorer og hemmende faktorer i hypothalamus, og reduserer kroppens stresstilgjengelighet. Dette refererer til slike midler som nootropil, obzidan, klonidin. Det finnes rapporter om den normaliserende effekten av fenobarbital og nevroleptika på hypothalamus-hypofysesystemet. Man bør ikke glemme at nevrotiske lidelser, hovedsakelig av angstdepressiv karakter, kan være ledsaget av anorektiske reaksjoner, kvalme, oppkast; dette fører noen ganger til en betydelig reduksjon i kroppsvekt. Som regel kan tegn på hypothalamusinsuffisiens spores i anamnesen til disse pasientene. Signifikant vekttap og utvikling av et psykopatologisk syndrom kan føre til utvikling av fullstendig eller delvis hypofyse, mot bakgrunn av hvilken den underliggende nevrotiske sykdommen oppstår. I slike tilfeller bør behandlingen ikke starte med hormonbehandling, siden normalisering av psykopatologiske lidelser og økning i kroppsvekt som følge av psykotropisk terapi kan føre til en betydelig reduksjon i fenomenet hypofyse. Psykotropisk terapi bør velges individuelt; kriteriet for valg av legemiddel bør være arten av det psykopatologiske syndromet.